Lo screening del cancro colorettale: stato attuale dei programmi in Italia

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1 Lo screening del cancro colorettale: stato attuale dei programmi in Italia La diffusione della prevenzione di popolazione per il cancro colorettale è una conquista recente, secondaria agli atti programmatori europei e italiani. La diffusione dei programmi di screening comporta che oltre il 50% della popolazione target (età tra 50 e 69 anni) risieda in AL con programmi attivi, anche se la proporzione di inviti è circa del 20%. I soggetti sottoposti a sceening con OF sono stati nel 2007 circa : sono stati identificati carcinomi (41% stadio I). Le principali criticità riguardano i forti ritardi nelle regioni meridionali e i carichi di lavoro critici per i servizi di endoscopia. We present the main results of the Italian screening programmes for colorectal cancer. By the end of the 2007, about 50% of people aged were residing in areas covered by organized screening programmes. The majority of programmes employ the faecal occult blood test (FOBT), while some have adopted the flexible sigmoidoscopy once in a lifetime, or a combination of both. Overall, about were screened using FOBT and cancer were diagnosed (41% stage I). Main performance differences persist across the country and only few screening programmes are activated in the outh of Italy and Islands. Parole chiave: cancro colorettale, screening, prevenzione, organizzazione dei servizi Key words: colorectal cancer, massscreening, prevention - - Antonio Federici Marco Zappa - Direzione della Prevenzione Ministero del Lavoro, della alute e delle Politiche ociali -Osservatorio Nazionale creening di Roma Introduzione La prevenzione secondaria rivolta alla popolazione italiana a rischio per carcinoma colorettale è una conquista recente. Essa origina, in effetti, dalla Raccomandazione Europea del 2003 (1). A seguito di tale raccomandazione si sono rapidamente verificati tre importanti atti: L emissione da parte dell allora Ministero della alute di Raccomandazioni sull attuazione di programmi di screening (P) basati su evidenze (2). In questo documento di consenso i P sono definiti nelle loro caratteristiche di percorso (profilo di assistenza) (3) e vengono identificati come test di primo livello, per la prevenzione del rischio generico per età di cancro colorettale, la ricerca del sangue occulto fecale (OF) o la rettosigmoidoscopia (R). La colonscopia totale è l esame di secondo livello. L inserimento dei P di popolazione per i tumori di mammella, cervice uterina e colonretto nel Piano Nazionale della Prevenzione Il varo del Piano Nazionale creening per incentivare e rafforzare infrastrutture regionali di coordinamento e per l attuazione delle azioni centrali a supporto dei P regionali; fra queste ultime è di particolare rilievo quella relativa al istema Informativo creening. 171

2 Materiali e metodi fig. 2: andamento dell adesione all invito a eseguire la ricerca del sangue occulto fecale, per fasce di età e precedente comportamento rispetto al programma di screening I dati sono tratti dal sistema informativo screening, gestito su commissione del Ministero dall Osservatorio Nazionale creening (ON). ono prodotti dalle AL e inviati ai centri regionali di coordinamento screening per una prima validazione; sono successivamente inviati dalle Regioni all ON e da questo ulteriormente valutati e successivamente pubblicati (4). I dati sono raccolti su base annuale e utilizzati per il calcolo degli indicatori definiti nelle linee guida; una rilevazione semestrale avviene per i soli dati su inviti e adesione. 172 Antonio Federici et al > creening CCR: lo stato dei programmi in Italia Risultati I risultati ottenuti sono raggruppabili in alcuni item principali. Copertura I programmi di screening si stanno diffondendo in Italia (figura 1) tanto che, nel 2007, erano residenti in AL con programmi attivi persone. Tuttavia, si registra un grave ritardo in diverse regioni, soprattutto meridionali-insulari, dove l attività di screening è complessivamente episodica. Adesione L adesione si approssima agli standard definiti dalle linee guida con una media nazionale del 46.3% (10 fig. 1: popolazione di anni residente in aree con programmi di screening attivo (espressa come percentuale del totale della popolazione target) percentile 33% - 90 percentile 66%); circa il 60% dei programmi ottiene un adesione superiore al 45%. Nelle zone dove i programmi sono più consolidati e sono attivi da più anni si può rilevare una fidelizzazione con un adesione maggiore per chi ha già aderito in passato (figura 2). Risultati dei test a) La ricerca del OF è risultata positiva nel 5.6% degli individui aderenti al primo round (tabella 1); gli standard riportati sono quelli delle linee guida di riferimento e sono stati individuati al fine di bilanciare al meglio i benefici e i possibili danni (falsi positivi per neoplasia). b) Il 78.7% dei soggetti positivi ha accettato di eseguire la colonscopia nei centri di riferimento dello screening (10 percentile 66.4; 90 percentile 92.6); la media è quindi inferiore agli standard di riferimento (accettabile 85%, desiderabile 90%) (tabella 2). Il 92.6% delle colonscopie è stato condotto sino al cieco; la percentuale di completamento (figura 3 e tabella 2) è in linea di massima inferiore nelle regioni con maggiore attività. Il tasso di complicazioni registrato in 40/72 programmi è stato: 0.08% per le perforazioni, 0.55% per i sanguinamenti. ono state riportate serie difficoltà a garantire in tempi brevi la colonscopia ai soggetti con OF positivo: la colonscopia è stata effettuata entro trenta giorni dall esecuzione del OF solo nel 41% dei casi, mentre il 23,9% delle persone ha dovuto attendere più di due mesi; solo il 13% dei programmi ha soddisfatto lo standard accettabile: >90% entro trenta giorni. c) Nel 2007 sono stati identificati carcinomi colorettali e adenomi avanzati; lo stadio al-

3 Round tab. 1: screening mediante OF. Risultati al primo round per tutte le regioni attive e nei round successivi solo per le regioni pertinenti (Veneto, Toscana, Lombardia, Emilia-Romagna, Piemonte Valle d Aosta). ono riportati i valori: della media, del 10 e 90 percentile; degli standard definiti nelle linee guida Media 10 percentile 90 percentile tandard accettabile tandard desiderabile Primo <6 <5 uccessivi <4.5 <3.5 UL tab. 2: numero di soggetti risultati positivi alla ricerca del sangue occulto fecale, percentuali di adesione alla colonscopia e numero di colonscopie eseguite Pazienti sottoposti a screening of % adesione alla colonscopia Nr. colonscopie eseguite ABRUZZO , CAMPANIA , E-ROMAGNA LAZIO , LOMBARDIA , MARCHE , PIEMONTE , TOCANA , TRENTINO AA UMBRIA , V. D AOTA , VENETO , ITALIA fig. 3: colonscopie complete. Per l Italia nel suo complesso sono presenti, in media, il 10 e il 90 percentile 173

4 174 Antonio Federici et al > creening CCR: lo stato dei programmi in Italia la diagnosi è riportato nella tabella 3. Nella tabella 4 è riportata la quota di lesioni con trattamento esclusivamente endoscopico, ed emerge come saliente la grande variabilità di gestione, soprattutto degli adenomi cancerizzati (10-90 percentile: 0-83%). Il tasso di identificazione (detection rate) al primo round è risultato essere del 12.2 per adenomi avanzati e del 2.7 per carcinoma (figura 4). Le caratteristiche organizzative dei P permettono anche di valutare il valore predittivo positivo del OF positivo per la colonscopia che è stato, al primo round, del 29.9% per gli adenomi avanzati e del 6.1% per il carcinoma (figura 5). d) In 7 AL sono attivi programmi basati sull uso della R come primo livello, con un popolazione target residente di persone, un attività di invito nel 2007 del 66.4% e un adesione del 27.7%. La detection rate è stata del 12.5 per adenomi, del 58.4 per gli adenomi avanzati e del 4.4 per il carcinoma. Il VPP per carcinoma prossimale è stato del 4.4. Discussione Vi sono importanti differenze tra i programmi di screening colorettale attivi in Italia: Quella principale riguarda il test di primo livello offerto alla popolazione: le Raccomandazioni hanno identificato come supportati da evidenze di efficacia sia l utilizzo del OF sia quello della R. Ciò tadio tab. 4: quota di lesioni con trattamento esclusivamente endoscopico (dati relativi a 54/72 programmi) Media 2007 poteva preludere a una programmazione regionale differenziata, ma si è verificata invece una sostanziale uniformità di approccio a favore dell invito a fare il test del sangue occulto fecale. Infatti, nel 2007 sono stati effettuati screening su di soggetti col OF, sulla base di una schedula biennale, e su soggetti con la R sulla base di una schedula non definitiva (2,4). tab. 3: distribuzione per stadio alla diagnosi delle lesioni identificate nei programmi di screening negli anni 2006 (solo primo round) e 2007 (anche secondo round per le regioni pertinenti) creening 2007 creening 2006 (nr.=1.533) Primi esami (nr.=1.517) Esami successivi (nr.=238) I 41% 37% 41% I* 13% 21% 15% II 21% 18% 20% III-IV 25% 25% 25% percentile Adenomi cancerizzati 41,9% 0 83,6% Adenomi avanzati 96,5% 91,6-100% fig. 4: tasso di identificazione di carcinomi, adenomi avanzati e adenomi iniziali per soggetti esaminati

5 fig. 5: Valore Predittivo Positivo della ricerca del sangue occulto fecale risultata positiva alla colonscopia. è riportato il VPP per carcinoma e adenomi avanzati relativi al primo round e round successivi. Conseguentemente il panel delle regioni di riferimento non è equivalente Il veloce (ancorché incompleto e gravemente disomogeneo per regioni) sviluppo del programma di screening in Italia, si inserisce in un più vasto panorama europeo. Nel 2008 il First Report on the Implementation of the Council Recommendation on Cancer creening (6) ha evidenziato un generale positivo aumento di tali attività e ha ribadito l importanza di proseguire nella loro implementazione. In questo contesto l Italia si pone tra le nazioni con i migliori risultati di estensione. In conclusione, nonostante i gravi limiti lo stato di attuazione dello screening colorettale in Italia si configura come una risposta di rilievo ai bisogni della popolazione e come una risorsa importante per rispondere alla sfida che il burden del cancro pone all Europa (7). Una seconda differenza riguarda le fasce d età target coinvolte. Per i programmi OF l invito allo screening inizia (per tutti i programmi, tranne uno) a 50 anni, mentre il limite superiore è fissato quasi sempre a 69 o 70 anni, ma talora anche a 74 o 75 anni (in accordo alle Raccomandazioni europee). I programmi Corrispondenza Antonio Federici R invitano invece una singola coorte d età, per la Direzione Generale della Prevenzione anitaria maggior parte i 58enni, in due casi i 60enni. Ministero del Lavoro, della alute Le principali criticità riguardano: e delle Politiche ociali Viale Ribotta Roma L estensione incompleta dei programmi e, in particolare, il grave ritardo nel meridione. Questo rilievo che, federiciantonio@libero.it an.federici@sanita.it Tel dai dati preliminari del 2008 non sembra radicalmente cambiato (pur con un ulteriore complessiva crescita delle attività), rivela criticità nella capacità programmatoria regionale e gravi mancanze nel rispetto dei Livelli Essenziali di Assistenza (5). Bibliografia essenziale Al di là della segnalazione episodica, sia l adesione alla colonscopia (esame di approfondimento) sia i 1. Council Recommendation on Cancer creening del tempi di attesa, sia l aumento delle colonscopie incomplete con la crescita del numero di esami ese- 2/12/2003 OJ L 327,16/12/ Raccomandazioni per la pianificazione e l esecuzione degli screening di popolazione per la prevenzione del cancro della guiti, testimoniano che esiste un problema dei carichi mammella, del cancro della cervice uterina e del cancro di lavoro delle endoscopie: i servizi di endoscopia infatti sono in sofferenza ed è evidente che saranno intro_legislazione. del colon retto Federici A (a cura di). creening. Profilo complesso di necessari interventi ulteriori di tipo strutturale. assistenza Il Pensiero cientifico Ed. Nonostante tali limiti, bisogna notare che il P per il 4. Osservatorio nazionale creening. Rapporto ON. cancro colorettale può essere senza dubbio visto come osservatorionazionalescreening.it/pubblicazioni-7.php. un successo del sistema sanitario italiano, degli operatori di screening e degli endoscopisti che hanno, sin da 5. Livelli Essenziali di Assistenza. Accordo Conferenza tato- Regioni 29/11/2001.O. G.U. 19 (23 gennaio 2002). 6. First Report della European Commission- Directorate-General subito, mostrato interesse e grandemente collaborato a for Health & Consumers Cancer creening in the European un intervento di sanità pubblica sostanzialmente nuovo. Union - Report on the Implementation of the Council Parte saliente di questo quadro è il programma nazionale di retraining che, avviato a livello nazionale median- reducing the burden of cancer 2876th Employment, ocial Recommendation on Cancer creening. 7. Council of The European Union. Council Conclusions on te la collaborazione tra Ministero, società scientifiche e Policy, Health And Consumer Affairs Council Meeting ON, è attualmente in corso in molte regioni. Luxembourg, 10 June