OTALGIA diagnosi e cura: il ruolo del MMG ed il ricorso al pronto soccorso

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1 AZIENDA SANITARIA LOCALE DI LODI AZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI LODI MEDICI di MEDICINA GENERALE OTALGIA diagnosi e cura: il ruolo del MMG ed il ricorso al pronto soccorso DICEMBRE

2 FINALITA La necessità di razionalizzare gli accessi al Pronto Soccorso, permettendo un corretto utilizzo dei servizi di Emergenza - Urgenza, può essere affrontata attraverso la sempre più attenta gestione dei pazienti sul territorio. A tale scopo, in ottemperanza a quanto indicato nella DGR X/1185 del 20/12/2013 all allegato Regolamentazione degli accessi in Pronto Soccorso, l ASL di Lodi ha costituito un gruppo di lavoro con la partecipazione degli Specialisti Otorinolaringoiatri della A.O. di Lodi ed i rappresentanti dei MMG, che ha definito un percorso di diagnosi e cura dell otalgia, una della più comuni cause di accesso inadeguato al Pronto Soccorso. Il gruppo di lavoro, pur evidenziando che la quasi totalità degli accessi in P.S. per questa sintomatologia sono autopresentazioni dei cittadini, riconosce l importanza che il MMG può ricoprire in tutti quei casi in cui, essendo il paziente è già in cura per la comparsa della sintomatologia, può essere indirizzato al più appropriato set terapeutico secondo il percorso qui delineato. Il presente documento è rivolto ai MMG e di Continuità Assistenziale che, operando sul territorio, possono intercettare ed orientare i loro assistiti verso il corretto utilizzo dei servizi di Emergenza - Urgenza e specialistici in generale. Otalgia Con il termine otalgia s intende un dolore a sede auricolare. L otalgia può essere primitiva se la causa ha sede nell orecchio (es. otite media o otite esterna); riferita o riflessa (dolore irradiato all orecchio) se la causa del dolore risiede altrove (es. tonsilla, orofaringe, articolazione temporo-mandibolare, denti etc.). Il dolore causato per esempio da una tonsillite acuta o da una flogosi dell articolazione temporo-mandibolare è irradiato all orecchio attraverso fibre sensitive comuni che fanno parte del nervo vago (X), del glossofaringeo (IX), del nervo facciale (VII), o del trigemino (V). Tutti questi nervi, oltre alle prime 2 radici nervose del plesso cervicale contribuiscono all innervazione sensitiva dell orecchio medio (cassa timpanica, membrana timpanica) e esterno (condotto uditivo esterno e padiglione auricolare). Le principali cause di otalgia primitiva Di seguito vengono elencate tutte le principali cause di otalgia: otite esterna, otite esterna maligna, otite da corpo estraneo o tappo di cerume, otite da Herpes Zoster oticus, da tumore maligno del condotto uditivo esterno, otite media flogistica, otite media baro-traumatica, otomastoidite. Tra tutte queste affezioni quelle di stretta pertinenza del MMG e del Medico di Continuità Assistenziale) per le quali è indicato un primo trattamento al domicilio sono: l otite esterna e l otite media acuta. Verranno pertanto qui riportati i suggerimenti che supportino i Medici del territorio nella diagnosi e terapia di tali quadri clinici, rimandando ad una valutazione dello Specialista ORL le situazioni di dubbio diagnostico o che non rispondo alla terapia qui suggerita. 1. Otite esterna: infezione del condotto uditivo esterno (c.u.e.) e/o del padiglione auricolare, generalmente causata dall utilizzo improprio di cotton fioc o dispositivi simili, 2

3 specie se associato a contatto con acque contaminate (mare, fiumi, piscina). Il cerume ha un azione antibatterica contribuendo a creare un ambiente acidofilo. La sua continua rimozione associata al microtrauma locale ripetuto favorisce la penetrazione di germi patogeni ( per lo più batteri gram-) nel derma e la conseguente flogosi acuta localizzata (foruncolo del condotto) o diffusa (dermatite del padiglione e/o del condotto uditivo esterno). Cause favorenti sono: diabete mellito, immunodepressione, clima caldo umido, scarsa igiene personale. 1.a La sintomatologia è caratterizzata da intenso dolore auricolare esacerbato dalla pressione sul trago o dallo stiramento del padiglione auricolare, edema e stenosi del condotto uditivo esterno e talvolta otorrea sierosa o purulenta. Vi è quasi sempre sensazione di ovattamento auricolare legato all edema dei tessuti molli. Il dolore è talvolta irradiato a metà viso. 1.b La terapia è medica e si basa sempre sull instillazione di gocce antibiotiche (generalmente a base di chinolonici o aminoglicosidi come neomicina e tobramicina, spesso associati a steroidi) e antidolorifici. La terapia va protratta per almeno 7 gg. E fatto divieto assoluto di bagnare l orecchio fino a completa guarigione dell infezione. Raramente è necessaria la terapia antibiotica sistemica. Se all otite esterna si associa una perforazione timpanica sarebbe meglio utilizzare gocce antibiotiche senza aminoglicosidi per via della loro ototossicità, anche se in questi casi il rischio di danno all orecchio interno è in realtà quasi nullo. Le gocce vanno instillate nel condotto uditivo esterno almeno tre volte al dì a dosi piene (riempire il condotto uditivo esterno.). Va quindi applicato un tamponcino di garza o cotone all imbocco del c.u.e. per evitare che le gocce fuoriescano. La garzina va rimossa dopo circa mezz ora e si lascia l orecchio libero fino all applicazione successiva. La terapia medica sarà più efficace se associata a rimozione di eventuali secrezione e detriti presenti nel condotto uditivo esterno tramite otomicroscopia da effettuarsi da parte dello Specialista. Se l otite esterna non si risolve in un tempo congruo con la terapia antibiotica locale è meglio inviare il paziente allo specialista per un adeguato approfondimento diagnostico. 2. Otite media: è un processo infiammatorio che coinvolge la membrana timpanica, gli spazi retrostanti (cassa timpanica) e la mastoide. Spesso consegue a un forte raffreddore che determina l accumulo di secrezioni muco-catarrali nella cassa timpanica e nella cellularità mastoidea. Il ristagno di queste secrezioni è un terreno di coltura ideale per i batteri che provocano il processo flogistico acuto, favoriti dallo stato di immunodebilitazione causato a sua volta dall infezione virale di partenza (raffreddore o influenza). Nel 27% dei casi si evidenzia contemporanea presenza di virus e batteri (streptococco pneumoniae 20/35%, haemophilus influenzae 20/30%, nessun batterio 20/30%). Il ripetersi frequente di otiti medie acute può portare alla perforazione timpanica (otite media cronica) o a forme particolarmente gravi di otite cronica come l otite media cronica colesteatomatosa. Nell età infantile l ipertrofia del tessuto linfatico adeno-tonsillare e le particolari condizioni anatomiche tubo-timpaniche favoriscono in molti casi il ristagno di muco nell orecchio medio e la risalita di batteri rinofaringei attraverso la tuba di Eustacchio nel mesotimpano, condizioni ideali per il cronico persistere di secrezioni mucose mesotimpaniche (cosiddetto glue ear o otite collosa o secretiva cronica). Questo dato, oltre al fatto di trascorrere in comunità (asili, scuole) gran parte della giornata, spiega il frequente ripetersi di otiti acute nell infanzia. 3

4 Si distinguono almeno 4 tipi principali di otite media cronica (OMC): semplice (perforazione timpanica), timpanosclerotica (caratterizzata dalla presenza di placche calcifiche che interessano il timpano e/o la catena ossiculare), colesteatomatosa (otite evolutiva e pericolosa per le possibili complicanze extra e intracraniche: paralisi facciale, sordità profonda, vertigini, meningite etc), granulomatosa. 2.a I sintomi dell otite media acuta sono: dolore intenso, non esacerbato dalla pressione sul trago o dai movimenti del padiglione auricolare e spesso otorrea muco-purulenta se vi è perforazione timpanica. Il forte dolore è causato dallo stiramento della membrana timpanica per la pressione crescente dell essudato purulento mesotimpanico. Non appena il timpano si perfora il dolore diminuisce notevolmente o scompare del tutto. 2.b Terapia: il MMG potrà iniziare un trattamento antibiotico sistemico ad ampio spettro (generalmente amoxicillina - ac. Clavulanico) da protrarsi per almeno 7 gg. In caso di riacutizzazione di otite media cronica (perforazione timpanica, colesteatoma o altro) è opportuno inviare direttamente il paziente dallo specialista per gli opportuni accertamenti diagnostici (otomicroscopia, audiometria ed eventualmente Tomografia Computerizzata dell osso temporale) e la terapia idonea. 3 Otite esterna maligna: è una forma rara ma particolarmente grave di otite esterna che colpisce generalmente persone anziane, immunodefedate o soggetti diabetici scompensati. L otite esterna maligna o necrotizzante (OEM) è gravata ancora oggi da mortalità significativa (15-40%, a seconda dei casi e dell estensione dell infezione). L agente patogeno è generalmente lo pseudomonas aeruginosa, seguono per frequenza altri germi Gram- (Proteus, Klebsiella) e funghi. Il sospetto diagnostico deve insorgere nei casi in cui il dolore è cronico, intenso e persistente, con periodiche esacerbazioni nonostante la comune antibioticoterapia locale. Il dolore è spesso associato a otorrea sierosa o siero ematica e all otoscopia è presente quasi sempre una granulazione nel pavimento del condotto uditivo esterno, a livello della giunzione osteo-cartilaginea del c.u.e. Il sospetto di questa grave patologia impone una valutazione ORL e quasi sempre un ricovero ospedaliero per le opportune indagini e terapie. La diagnosi circostanziata e la terapia sono di competenza Specialistica 4 Tappo di Cerume o Corpo estraneo nel condotto uditivo esterno. L otalgia può essere causata dalla presenza di corpi estranei volontariamente o accidentalmente finiti nel condotto uditivo esterno: frammenti di cotone, insetti, piccole parti di giocattoli (se si tratta di bambini). L esame otomicroscopio permette quasi sempre di asportare agevolmente il corpo estraneo. Nel caso di bambini è spesso necessaria una sedazione. 5 Herpes zooster oticus (sindrome di Ramsay-Hunt). E un infiammazione del padiglione auricolare causata dalla riattivazione del virus varicella-zooster, presente nel ganglio genicolato a livello latente cronico dopo che si è contratta la varicella. In occasione di malattie o stati di immunodepressione può verificarsi l attivazione del virus e la comparsa di una grave paralisi facciale preceduta di qualche giorno dalla comparsa di vescicole nel padiglione auricolare, arrossamento e dolore intenso all orecchio. La prognosi in questi casi è legata alla precocità della diagnosi e della conseguente terapia antivirale specifica (aciclovir, valaciclovir, brivudina etc.) 6 Tumore maligno del c.u.e: La maggior parte dei tumori maligni del condotto uditivo esterno sono carcinomi squamocellulari.la sintomatologia può far confondere con un infezione acuta o cronica dell orecchio. L inefficacia della terapia antibiotica locale e/o sistemica deve far nascere il sospetto e la necessità di una biopsia cutanea in ambiente ospedaliero. 4

5 7 L otite media baro-traumatica è di solito causata da una brusca variazione di pressione all esterno dell orecchio non compensata da un adeguata variazione pressoria mesotimpanica, come si verifica al decollo o all atterraggio di un volo aereo, a causa di un insufficienza tubarica. La membrana timpanica viene stirata verso l interno (depressione endotimpanica) o verso l esterno, con conseguente attivazione delle fibre dolorifiche. La stessa situazione si può verificare durante un immersione subacquea in caso di insufficienza tubarica e mancata compensazione. Nel caso il dato anamnestico faccia sorgere il sospetto di una lesione baro-traumatica deve essere richiesta una valutazione Specialistica ORL 8 Otomastoidite acuta (ascesso sub-periosteo): Infiammazione acuta dell orecchio medio e della mastoide, causata da germi particolarmente aggressivi come lo staffilococco aureo o lo streptococco pneumoniae. E più frequentemente nei bambini. Si manifesta con un edema marcato della regione retro-auricolare (mastoide) che determina la lateralizzazione del padiglione auricolare. Si associa a dolore e otorrea mucopurulenta. La cura è inizialmente medica e si basa sull utilizzo di antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa (per cui è indicato il ricovero ospedaliero). In caso di scarsa efficacia della terapia antibiotica si ricorre alla timpanocentesi e in casi estremi alla mastoidectomia. L otalgia riflessa o secondaria L orecchio esterno e medio condividono l innervazione sensitiva con altre strutture anatomiche come: il cavo orale e l orofaringe, il naso e il rinofaringe, l ipofaringe e l esofago, la mandibola, i denti e la faccia, attraverso rami dei nervi vago (X), glossofaringeo (IX), trigemino (V), Facciale (VII), I e II branca del plesso cervicale (C2, C3). Pertanto una patologia di tali strutture può causare un dolore riferito all orecchio (otalgia riflessa o secondaria) del tutto simile al dolore provocato da un otite. In alcuni casi l otalgia può essere espressione di una patologia tumorale maligna faringo - laringea o orofaringea per cui, esclusa la patogenesi otogena dell otalgia e la mancanza di segni di otite esterna o otite media, si dovrà mantenere un atteggiamento clinico sospettoso e approfondire la ricerca delle possibili cause con esami adeguati previo valutazione Specialistica. Infiammazione articolazione temporo-mandibolare (sindrome di Costen). L artralgia temporo-mandibolare (ATM) può simulare un otite acuta o cronica per la localizzazione del dolore alla regione auricolare o periauricolare. Il dolore s irradi spesso a tutto l emiviso e al cranio. La dolorabilità masticatoria evocata dalla digitopressione sul condilo mandibolare interessato è un segno tipico di flogosi dell Articolazione Temporo Mandibolare. Altre cause: faringo-tonsillite acuta, afte mucosa cavo orale, neoplasie orofaringee, cavo orale, neoplasie ipofaringee, parotite acuta, neoplasie maligne della ghiandola parotide. Invio urgente al Pronto Soccorso I casi di invio urgente al P.S. dovrebbero limitarsi alla comparsa di otalgia associata a : 1. vertigini improvvise o otorrea o ipoacusia 2. cefalea, febbre, diplopia (possibili complicanze endocraniche: meningite, tromboflebite seno sigmoide, idrocefalo otitico, ascesso cerebrale-cerebellare) 3. Paralisi facciale o di altri nervi cranici (possibile colesteatoma invasivo, otite esterna maligna, osteomielite base cranica) Nei casi in cui un primo trattamento medico come sopra consigliato non ha ottenuto risultati positivi è necessaria una valutazione specialistica ORL con richiesta di urgenza differita ( bollino verde). 5

6 Tabella riassuntiva OTALGIA Otalgia primitiva Otalgia riflessa Otite esterna Flogosi ATM (sindr. Costen) Otite esterna maligna Faringo-tonsillite acuta Herpes zooster oticus (sindr. Ramsey-Hunt) Neoplasia c.u.e. Corpo estraneo c.u.e. Tappo di cerume Otite media acuta/cronica riacutizzata Mastoidite Afte mucosa cavo orale Neoplasie cavo orale e orofaringe (tonsilla palatina, palato molle, lingua, trigono retro-molare) Neoplasie ipofaringo-laringee Parotite acuta Neoplasie parotidee N.B. La diagnosi di otalgia riflessa deve essere una diagnosi di esclusione, occorre pertanto eseguire un accurata valutazione otorinolaringoiatrica per escludere le principali cause di otalgia primitiva Appendice 1 OTALGIA Assenza di dolore alla pressione sul trago o ai movimenti del padiglione auricolare Dolore alla pressione sul trago e/o ai movimenti del padiglione auricolare Verosimile otite media acuta Inizia terapia antibiotica locale e sistemica. Astensione assoluta del contatto con l'acqua Verosimile otite esterna Inizia terapia antibiotica locale. Astensione assoluta del contatto con l'acqua Se beneficio scarso o nullo dopo 7 gg di terapia consulto specialistico ORL ambulatoriale (urgenza differita) 6

7 Ricordare che: L esame audiometrico va SEMPRE eseguito dopo una visita otoiatria che valuti la pervietà del condotto uditivo esterno. L otalgia dipende quasi sempre da una patologia dell orecchio (otalgia primaria) se è presente uno o più dei seguenti segni e/o sintomi : ipoacusia, otorrea mucopurulenta o ematica, vertigini, storia di pregresse otiti, edema e arrossamento del padiglione auricolare e/o del condotto uditivo esterno. La diagnosi di otalgia riflessa presuppone un accurata valutazione otorinolaringoiatrica e l esclusione di patologie dell orecchio esterno o medio. L otalgia può essere l espressione clinica di una grave patologia con sede distante dall orecchio come una neoplasia ipofaringo-laringea o tonsillare o linguale. Situazioni oggigiorno abbastanza frequenti come il reflusso gastro-esofageo, il digrignare i denti (bruxismo) la mal occlusione dentale possono essere di per sé causa di otalgia riflessa. Bibliografia: - Bailey Byron J., Johnson Jonas T., Newlands Shawn D.: Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 4th Edition Lippincott Williams & Wilkins - Brackmann Derald E., Shelton Clough, Arriaga Moises A. : Otologic Surgery, 3 ed., Saunders Philippe Romanet, Jacques Magnan, Christian Dubreuil, Patrice Tran Ba Huy: L'otite cronique: Congres de la Societè Francaise d'oto-rhino-laryngologie, 2005 Gruppo di lavoro: Medici di Medicina Generale : dott. PIETRO BELLONI - Distretto del Basso Lodigiano Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi: dott. VITTORIO ACHILLI Responsabile USC-ORL ASL di Lodi: dott. GIUSEPPE MONTICELLI Resp. USC Ass. Specialistica - Dip. Cure Primarie dott. PASQUALE GIAMETTA Resp. USS Noc Dip. Pac 7