Fabbisogno assistenziale e insorgenza di eventi avversi in terapia intensiva: i risultati di un indagine

Transcript

1 172 ASSIST INFERM RIC 2011; 30: Alberto Lucchini, 1 Milva Peruta, 2 Raffaella Canella, 3 Stefano Elli, 1 Giorgia Sanvito, 1 Cristina De Angelis, 1 Veronica Villani, 1 Stefania Vanini, 1 Barbara Rolli, 1 Herman Bondi, 1 Roberto Gariboldi, 1 Simona Vimercati, 1 Domenica Sartori, 4 Anna Maria Raimondi 4 1 Terapia intensiva generale, A.O.S. Gerardo, Monza/Università degli Studi di Milano-Bicocca 2 Terapia Intensiva, A.O. Bolognini, Seriate (Bergamo) 3 Blocco Operatorio, Presidio di Carate Brianza, A.O. Ospedale civile di Vimercate (Monza e Brianza) 4 SITRA, A.O.S. Gerardo, Monza Fabbisogno assistenziale e insorgenza di eventi avversi in terapia intensiva: i risultati di un indagine Riassunto. Introduzione. Gli eventi avversi possono dipendere dal carico di lavoro e dal numero di infermieri presenti in turno rispetto al fabbisogno assistenziale dei pazienti. Obiettivo. Verificare l associazione tra incidenza di eventi avversi e dotazione organica inferiore rispetto al fabbisogno, stimato utilizzando il sistema di rilevazione NAS (nursing activities score). Metodo. Sono stati selezionati 240 pazienti, ricoverati dal 15 dicembre 2009 al 9 maggio 2010 in una terapia intensiva polivalente. È stato rilevato il peso assistenziale/die per paziente utilizzando il NAS. Il dato è stato poi correlato con la reale presenza di infermieri/die, il tasso di occupazione letti ed il numero di eventi avversi registrati. Risultati. Su una popolazione di 240 pazienti, per un periodo di osservazione di 145 giorni, si sono verificati 45 eventi avversi. Nei giorni con eventi, la differenza tra fabbisogno ideale determinato dal NAS e reale si è attestato a -7.68% (±8.84); nei giorni senza eventi la differenza è stata di 0.44% (±7.96) (p ). Nei giorni con eventi si è verificato un deficit di (±127) minuti di assistenza per paziente; nei giorni senza eventi un eccesso di minuti di assistenza pari a 6.40 (±115) minuti/paziente. Il NAS medio dei pazienti con eventi è risultato (±10.00), per quelli senza eventi: (±13.83) (p=0.001). Conclusioni. Gli eventi avversi si sono verificati prevalentemente quando la differenza tra assistenza necessaria secondo il NAS e assistenza erogata dagli infermieri presenti era maggiore. Parole chiave: evento avverso, NAS, terapia intensiva, fabbisogno, dotazione organica. Summary. Number of nurses and adverse events: the results of a study. Introduction. Adverse events may be related to an higher workload and a lower nurse staffing level compared to patients needs. Objective. To assess the association between adverse events and lower nurse staffing level compared to patients workload, measured with the Nursing Activity Score (NAS). Method. The daily workload of patients admitted to the Intensive Care Unit of San Gerardo Hospital (Monza) from December 15, 2009 to May 9, 2010 was measured with the NAS. The scores were correlated with the number of nurses on shift over 24 hours, the bed occupancy rate and the adverse events occurred. Results. Out of a population of 240 patients for a follow-up period of 145 days, 45 adverse events were observed. In the days with events the difference between ideal and actual nurses requirement amounted to -7.68% (±8.84). On days without events, the difference was 0.44% (±7.96) (p value ). In the days with events patients received less minutes of care than needed (±127), and on days without events an excess of minutes of care 6.40 (±115) minutes /patient. The average NAS score of patients with events was (±10.00); (±13.83) of those without events (p=0.001). Conclusions. In the period observed adverse events occurred mainly when the difference between patients workload according to NAS and minutes of care provided by nurses on shift was higher. Key words: adverse events, NAS, intensive care, workload.

2 173 INTRODUZIONE LE VOCI ED I PUNTEGGI DEL NAS Negli ultimi 10 anni sono stati pubblicati numerosi studi, 1-4 prevalentemente retrospettivi, che hanno valutato la relazione tra appropriatezza degli organici infermieristici, mortalità delle persone assistite ed insorgenza di eventi avversi. Uno degli aspetti che incide sull appropriatezza dell organico, oltre al livello di formazione del personale (numero di infermieri con formazione secondaria e/o specialistica) è il numero di infermieri disponibili per la gestione della turnistica. Quando il numero di infermieri non è sufficiente rispetto al carico di lavoro, specialmente in realtà dove il rapporto infermiere/paziente è maggiore di 1 a 5, la mortalità e gli eventi avversi aumentano. 1-2, 4 Una caratteristica del sistema di turnazione infermieristica in Italia è la staticità. Nella maggior parte delle unità operative le presenze giornaliere degli infermieri sono programmate ad inizio mese in base al numero di posti letto disponibili, indipendentemente dal valore di occupazione dei letti o dal livello di assistenza infermieristica richiesto dalle persone assistite. Il sistema regionale di accreditamento dei posti letto di terapia intensiva inoltre, non pone distinzione tra letti di terapia intensiva ad elevata complessità (si pensi ad esempio alle necessità legate all'assistenza di un paziente politraumatizzato) ed i letti a bassa complessità (recovery room postoperatoria). Il Giviti Gruppo italiano per la valutazione degli interventi in terapia intensiva 5 suggerisce infatti di misurare le disponibilità giornaliere di personale (infermieristico e medico) per identificare, in base all'assistenza erogabile, quanti letti ad elevata e ridotta complessità si possano gestire con le risorse disponibili. Lo strumento più recente per definire il fabbisogno infermieristico in terapia intensiva è il NAS (Nursing Activites Score) 6 che ha un sistema di punteggio articolato in diverse voci che corrispondono ad attività infermieristiche dirette o indirette. Le 23 voci ed i punteggi sono riportati nel Riquadro Monitoraggio e titolazione (scelta tra tre item da 4.5 a 19.6 punti) 2. Indagini di laboratorio, biochimiche e microbiologiche: Medicinali, farmaci esclusi: Procedure igieniche (scelta tra tre item da 4.1 a 20 punti) 5. Cura di drenaggi, tutti (tranne sondino gastrico): La mobilizzazione e il posizionamento, comprese procedure quali: trasportare il paziente; mobilizzazione del paziente; movimentazione dal letto alla sedia; postura prona (scelta tra tre item da 5.5 q 17 punti) 7. Assistenza e cura dei parenti e del paziente, comprese le telefonate, interviste, consulenza (scelta tra tre item da 4 a 32 punti) 8. Gestione amministrativa (scelta tra tre item da 4.1 a 30 punti) 9. Supporto ventilatorio: qualsiasi forma di ventilazione meccanica/ventilazione assistita con o senza pressione positiva di fine espirazione, con o senza miorilassanti, respirazione spontanea, con o senza tubo endotracheale, ossigeno supplementare con qualsiasi metodo: Cura delle vie respiratorie artificiale: tubo endotracheale o cannula tracheostomica: Trattamento per migliorare la funzionalità polmonare: fisioterapia del torace, spirometria di incentivazione, terapia inalatoria, broncoaspirazione: Farmaci vasoattivi (non tener conto del tipo e della dose): Terapia infusiva maggiore di 3 lt/m 2 superficie corporea/die: Presenza catetere di swan-ganz: Rianimazioncardio-polmonare dopo arresto nelle ultime 24 ore: Emofiltrazione continua, tecniche di dialisi: Diuresi oraria: Misurazione della pressione intracranica: Trattamento di acidosi metabolica/alcalosi complicate: Nutrizione parenterale totale: Nutrizione enterale: Intervento/i specifici in terapia intensiva: 2.8 (Intubazione endotracheale, inserimento di pace-maker, cardioversione, endoscopia, chirurgia d emergenza nelle precedenti 24 ore, lavanda gastrica) 23. Interventi specifici al di fuori delle unità di terapia intensiva, interventi chirurgici o procedure diagnostiche: 1.9 Nelle voci 1, 4, 6, 7, e 8 va selezionata una sola voce (a, b o c). La somma delle voci fornisce il totale del punteggio. RIQUADRO 1

3 174 OBIETTIVI MATERIALI E METODI Il NAS esprime un valore in percentuale: 100 punti (100% del tempo) indicano che il rapporto paziente/infermiere richiesto è di 1/1. È un punteggio affidabile, consente la definizione del fabbisogno di infermieri in rapporto al carico di lavoro (numero / complessità pazienti da assistere) e permette l assegnazione appropriata delle risorse. In una precedente pubblicazione 7 è stato analizzato con il NAS il peso assistenziale dei pazienti ricoverati in una terapia intensiva polivalente. L'organico infermieristico, anche se determinato sui risultati del NAS, viene però allocato ad inizio mese, stabilendo una turnistica mensile, indipendentemente dal peso giornaliero delle persone realmente ricoverate. Pur avendo un organico appropriato alla popolazione media ricoverata durante l'anno, è però possibile che in alcune giornate le risorse infermieristiche siano insufficienti per le necessità delle persone ricoverate, o all'opposto, sovradimensionate. Per verificare se questo disequilibrio possa avere ripercussioni sulla sicurezza del paziente, sono stati analizzati dati ricavabili dal report aziendale che traccia l'insorgenza degli eventi avversi con il punteggio NAS dei pazienti ricoverati in una determinata finestra temporale. Come suggerito dal Ministero della Salute 8 il Risk management per essere efficace deve interessare tutte le aree in cui l'errore si può manifestare durante il processo clinico assistenziale ed i sistemi di reporting rappresentano uno strumento indispensabile per aumentare la conoscenza delle cause e dei fattori. Il sistema di reporting aziendale è costituito da una piattaforma software dove l'operatore può inserire anonimamente l'evento avverso che si è verificato, per poter identificare cause ed effetti e le relative azioni correttive. OBIETTIVO Verificare se l incidenza degli eventi avversi in terapia intensiva, sia associata ad una ridotta presenza infermieristica rispetto al fabbisogno stimato con il NAS. Lo studio è di tipo osservazionale ed è stato svolto presso l UO di Rianimazione Generale dell Ospedale S. Gerardo di Monza. Nel reparto dal lunedì a sabato ore 14.00, ci sono 10 posti letto (2 dedicati all attività di monitoraggio post-operatorio); dalle del sabato e la domenica 8 letti. Il numero di infermieri previsti non viene modificato in base al tasso di occupazione o alla gravità dei pazienti: dal lunedì al sabato sono presenti 7 infermieri dalle 7 alle 14.00, 6 dalle alle 21 e 5 dalle alle 7.00 e dal sabato alle di domenica rispettivamente 6, 5 e 4. Per ogni paziente ricoverato è stato registrato il NAS/die (alle ore 6.00) mediante l utilizzo del punteggio all interno della cartella clinica integrata informatizzata. È stato registrato il tasso di occupazione/die, misurato con la modalità utilizzata in azienda (registrazione dei presenti alle ore 24.00). È stata predisposta una scheda di monitoraggio nella cartella clinica, per la registrazione di eventi avversi composta, da 4 campi: data/ora in cui si è determinato l evento, paziente (cognome nome) a cui è accaduto, classificazione dell evento, breve descrizione della dinamica dell evento. Per lo studio sono stati registrati i seguenti eventi avversi: dislocazione accidentale catetere (provocata dal paziente), dislocazione accidentale drenaggio (provocata dal paziente), estubazione accidentale (prodotta dal paziente), lesione da pressione legata ad errato posizionamento dei device (tubi, circuiti, errato posizionamento), errato set-up apparecchiature biomedicali, errore di terapia farmacologica (con questa voce sono stati registrati gli errori nella preparazione del farmaco, nella scelta della corretta via di somministrazione e conservazione/gestione; ad esempio in caso di fotosensibilità della molecola o necessità di mantere determinate temperature di conservazione). Gli eventi sono stati selezionati perché associati al carico di lavoro infermieristico 9-10 e perché nelle politiche aziendali vengono associati a procedure di cui è responsabile l infermiere. Non sono stati registrati i near misses. Le estubazioni e dislocazioni di presidi prodotte dal paziente (da anni nella nostra unità operativa non si verificano questi eventi provocati dagli infermieri) si verificano quando, anche a causa del carico di lavoro, l infermiere non è fisicamente presente al letto del paziente.

4 175 RISULTATI Il periodo di osservazione è stato di 145 giorni, dal 15 dicembre 2009 al 9 maggio La Tabella 1 illustra i dati sulla popolazione osservata e il numero di eventi nei giorni di osservazione. Tabella 1. Informazioni generali sui pazienti osservati. N (%) Pazienti osservati 240 Età media (DS) (±17.73) Range anni 1-93 Patologia medica 95 (39.6) Patologia chirurgica in urgenza 45 (18.8) Recovery room 100 (41.7) Numero eventi avversi 45 Giorni con eventi 40 Occupazione media periodo studio 77% (range ) Un rapporto infermiere/paziente di 0.55 indica che in media vi era circa mezzo infermiere per ogni persona assistita. In Tabella 4 viene illustrato il punteggio NAS/medio dei pazienti ricoverati, poi indicizzato con l occupazione/die (NAS medio moltiplicato per la percentuale di occupazione letti). L indicizzazione del NAS con l occupazione serve a bilanciare il peso assistenziale dei pazienti con l occupazione reale. Il rapporto per turno, esprime il rapporto medio nelle 24 ore tra infermieri e pazienti nei giorni in studio. La differenza tra il fabbisogno ideale di infermieri calcolato con il NAS I 45 eventi rilevati nel periodo di studio, sono descritti in Tabella 2. Tabella 2. Eventi avversi registrati. Tabella 3. Media dati pazienti presenti e risorsa infermieristica presente nei 3 turni. Eventi N (%) Dislocazione accidentale catetere 20 (44.4) (provocata dal paziente) Errore terapia farmacologica 9 (20.0) Lesione da pressione legata ad errato 6 (13.3) posizionamento dei device Dislocazione accidentale drenaggio 4 (8.9) (provocata dal paziente) Estubazione accidentale 3 (6.7) (autoprodotta dal paziente) Errato set-up apparecchiature biomedicali 3 (6.7) La Tabella 3 riporta i dati medi relativi al numero di pazienti presenti, la media-die degli eventi verificatisi e il numero di infermieri presenti in reparto. ed indicizzato con l occupazione e gli infermieri realmente in servizio nel periodo di studio (presenza fisse degli infermieri come da turnistica mensile) indica l appropriatezza dell organico. Le presenze programmate in caso di assenza improvvisa per malattia sono state rispettate grazie al servizio di pronta disponibilità attivato dall Azienda. Un valore 0 indica una presenza infermieristica mediamente proporzionata alla popolazione da assistere; un valore positivo identifica un rapporto infermiere paziente superiore alla necessità assistenziale, un valore negativo, inferiore. paz/die eventi die infermieri / infermieri presenti per turno rapporto turno inferm/paz Media (DS) 7.51 (1.19) 0.49 (0.56) 5.54 (0.34) 6.13 (0.51) 5.79 (0.37) 4.70 (0.46) 0.55 (0.03) Range / /0.6 Tabella 4. Fabbisogno assistenziale teorico versus reale calcolato con il NAS. NAS medio/die NAS medio/presenze rapporto per turno differenza tra fabbisogno pazienti ideale (NAS)/presenze Media (DS) (7.68) (10.01) (3.39) 0.42 (8.86) Range 46.23/ / / /21.70

5 176 Prendendo ad esempio un infermiere che deve assistere due pazienti in una camera da due letti, se sono presenti due pazienti con punteggio NAS di 50, la differenza tra NAS reale ( / 2 = 50) e il rapporto infermiere paziente 1:2 (50%) sarà zero. Nel periodo osservato, la dotazione infermieristica risulta appropriata per la popolazione assistita (0.42). Il range però varia da (in alcune giornate era disponibile per ogni paziente il 20% circa in più di risorsa infermieristica) a (per ogni paziente vi era un deficit del 27% del tempo assistenziale). Un paziente in rapporto 1 a 1 (100% del tempo) necessita di 1440 minuti di assistenza (60 minuti x 24 ore), quindi un rapporto di 0.42 equivale ad un eccesso medio di 6 minuti di assistenza per paziente, quindi una differenza di equivale a un eccesso medio di 312 minuti per paziente e ad una carenza media di 402 minuti per paziente. La Tabella 5 riporta la differenza tra fabbisogno ideale calcolato col NAS e presenza reale nelle giornate in cui si sono verificati eventi avversi rispetto a quelle in cui non si sono verificati, ed il fabbisogno espresso in minutaggio assistenziale in base al NAS. Tabella 5. Dati giorni con eventi versus giorni senza eventi. Differenza NAS-occupazione per paziente* giorni con eventi giorni senza eventi P Value Media (DS) (8.84) 0.44 (7.96) Range / /21,70 Differenza minuti di assistenza per paziente Media (DS) -111 (127) 6 (115) Range -403/ /312 NAS Pazienti con eventi NAS Pazienti senza eventi Media (DS) (10.00) (13.83) Range *differenza tra fabbisogno calcolato con il NAS e indicizzato con il tasso di occupazione ed infermieri presenti. Nei giorni con eventi si è registrato un deficit di punteggio NAS per paziente pari a 7.68%. Utilizzando il procedimento descritto nelle righe precedenti e sviluppando la proporzione rispetto ai minuti di assistenza si possono ricavare i minuti di assistenza indicati in Tabella 5. La Figura 1 illustra l andamento della differenza tra personale necessario in base al NAS e personale presente nel periodo di studio; i giorni in cui si sono verificati eventi sono identificati con il simbolo quadrato. In 34 giornate su 40 in cui si sono verificati eventi, mediamente erano presenti meno infermieri rispetto al fabbisogno assistenziale delle persone ricoverate. Si sono verificati i seguenti eventi: 1 paziente ha avuto 4 eventi di cui 3 nella stessa giornata. 4 pazienti hanno avuto 3 eventi avversi ciascuno; 3 pazienti su 4 si sono procurati rimozione accidentale di catetere nella stessa giornata ad orari diversi o il giorno successivo. 5 pazienti hanno avuto 2 eventi avversi ciascuno. 1 paziente si è accidentalmente rimosso il catetere due volte nello stesso giorno. 9 pazienti hanno avuto 1 singolo evento avverso. La distribuzione oraria degli eventi è stata la seguente: 19 eventi nella fascia e 26 nella fascia DISCUSSIONE Gli eventi avversi si sono verificati prevalentemente nei giorni in cui era maggiore la differenza tra il fabbisogno assistenziale richiesto dai pazienti ricoverati e la risorsa infermieristica presente. In media però la dotazione organica è sempre globalmente appropriata al fab-

6 177 Figura 1. Valori quotidiani della differenza tra fabbisogno ideale (NAS/occupazione) e le presenze infermieristiche. I giorni in cui si sono sviluppati eventi sono evidenziati con il simbolo quadrato. a bisogno delle persone ricoverate. Purtroppo gli infermieri sono allocati su una base rigida, che non prevede un aumento o una riduzione della presenza quando cambia il peso dei pazienti ricoverati. Infatti, in alcuni giorni l organico risulta sovrastimato ed in altri sottostimato rispetto al fabbisogno calcolato con il NAS. Il ripetersi dell evento avverso sullo stesso paziente pone l accento, oltre che sulla differenza tra infermieri presenti e teoricamente necessari, anche sul corretto passaggio delle informazioni, sulla esperienza professionale degli operatori in servizio, sul confort garantito al paziente, sulla adeguata analgesia/sedazione. Un recente studio 11 ha mostrato risultati molto simili ai nostri, per una gestione non appropriata della terapia farmacologica, su una popolazione sovrapponibile a quella di questo lavoro, sia per indice di carico assistenziale, sia per il rapporto medio infermiere/paziente. I due eventi avversi legati al carico di lavoro infermieristico sono stati l ipoglicemia (<50mg/dlL) e l ipopotassiemia (<3mEq/L). Gli autori concludono riportando che gli eventi avversi legati alla terapia farmacologica hanno una incidenza maggiore all aumentare della gravità clinica del paziente ed al carico di lavoro infermieristico. Peraltro in un inchiesta sugli infermieri degli ospedali di Portland e Seattle, l 85% ritiene che la principale causa di eventi avversi sia l eccesso di carico i lavoro ed un rapporto sfavorevole infermieri/pazienti. 12 La riduzione del numero di infermieri ha implicazioni importanti per la qualità dell assistenza e la sicurezza dei pazienti Blegen 18 riporta che negli ospedali con tagli del personale del 7.5% o superiori si osservano tassi più elevati di mortalità. Tarnow-Mordi 19 analizzando retrospettivamente la mortalità dei pazienti in una terapia intensiva, ha dimostrato un associazione significativa tra mortalità e carico di lavoro (dopo avere corretto i dati di mortalità per diversi fattori, quali la gravità dei pazienti, il numero di posti letto occupati, l ammissione di giorno o di notte ed il numero di infermieri presenti sul turno). Gli autori sostengono che le variazioni di mortalità possono essere in parte spiegate dall eccesso di carico di lavoro. Anche lo studio di Thorens 20 ha documentato che, con l aumento del numero e della qualifica del personale infermieristico, si verifica una riduzione statisticamente significativa della durata della ventilazione meccanica. Purtroppo, in particolare in area critica, il fabbisogno assistenziale può subire brusche variazioni e non esiste un rapporto fisso infermiere/paziente in grado di evitare eventi avversi. 13 Il fattore chiave è un organico infermieristico appropriato alla popolazione da assistere, ma dinamico nella gestione quotidiana dei turni. 14 Viene sconsigliato il ricorso al lavoro straordinario come risorsa per coprire il fabbisogno assistenziale nelle giornate in cui c è un deficit di risorsa infermieristica. 15 L utilizzo del NAS ha permesso di valutare co-

7 178 me l organico fosse mediamente appropriato alle necessità assistenziali. L insorgenza degli eventi avversi descritti nello studio indica che oltre ad una corretta definizione dell organico di reparto, diventa importante una flessibilità organizzativa in grado di modulare le presenze infermieristiche in funzione delle effettive richieste assistenziali. È ipotizzabile che il numero di eventi registrato nel nostro studio possa essere maggiore in contesti dove l organico sia già sottodimensionato a causa dei crescenti tagli di personale legati alla riduzione del tetto di spesa sanitaria nazionale. Sarebbe utile estendere queste rilevazioni a più terapie intensive, con organici e tipologie di pazienti diverse. Un limite del lavoro è non aver registrato la presenza di altri operatori quali medici rianimatori, specializzandi, studenti del corso di laurea o del master in scienze infermieristiche di terapia intensiva. Un altro limite è non aver tenuto conto dello skill mix degli infermieri presenti in reparto: il peso che il NAS attribuisce alle attività infermieristiche non tiene conto del livello di esperienza e di preparazione dell operatore. Queste variabili hanno un peso potenzialmente importante nella prevenzione degli eventi avversi. 21 CONCLUSIONI I risultati di questo lavoro hanno influenzato l organizzazione della nostra terapia intensiva, soprattutto nelle giornate in cui il fabbisogno assistenziale è inferiore rispetto alle presenze programmate. In caso di fabbisogno basso, le presenze vengono ridotte: il risparmio di ore lavorate prodotto con questa strategia, permette di potenziare i turni nelle situazioni in cui il fabbisogno assistenziale eccede le risorse disponibili. Oltre la competenza ed alla preparazione degli operatori (formazione specifica, esperienza professionale, manualità nelle diverse procedure) risultano fondamentali una dotazione organica adeguata al carico di lavoro (monitoraggio quotidiano del peso assistenziale dei pazienti ricoverati e calcolo dell indice di occupazione) e la flessibilità delle presenze infermieristiche (programmazione mensile statica versus modulazione delle presenze giornaliere in base al fabbisogno assistenziale rilevato quotidianamente). BIBLIOGRAFIA 1. Needleman J, Buerhaus P, Pankratz VS, Leibson CL, Stevens SR, Harris M. Nurse staffing and inpatient hospital mortality. N Engl J Med 2011; 364: Needleman J, Buerhaus P, Mattke S, Stewart M, Zelevinsky K. Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. N Engl J Med 2002; 346: Iken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout and job dissatisfaction. JAMA 2002; 288: Tarnow-Mordi WO, Hau C, Warden A. Hospital mortality in relation to staff workload: a 4-year study in an adult intensive-care unit. Lancet 2000; 356: Iapichino G, Radrizzani D, Rossi C, Pezzi A, Anghileri A, Boffelli S, et al. Proposal of a flexible structural organizing model for the Intensive Care Units. Minerva Anestesiol 2007; 73: Miranda DR, Nap R, de Rijk A, Schaufeli W, Iapichino G and TISS Working Group. Nursing Activities Score. Crit Care Med 2003; 31: Lucchini A, Chinello V, Lollo V, De Filippis C, Schena M, Elli S, et al. The implementation of NEMS and NAS systems to assess the nursing staffing levels in a polyvalent intensive care unit. Assist Inferm Ric 2008; 27: Risk management in Sanità. Il problema degli errori. Ministero della Salute-Dipartimento della Qualità-Direzione Generale della Programmazione Sanitaria-Ufficio III. Roma, marzo Pearson A, Pallas LO, Thomson D, Doucette E, Tucker D, Wiechula R, et al. Systematic review of evidence on the impact of nursing workload and staffing on establishing healthy work environments. Int J Evid Based Health 2006; 4: Kane RL, Shamliyan TA, Mueller C, Duval S, Wilt TJ. The association of registered nurse staffing levels and patient outcomes: systematic review and meta-analysis. Med Care 2007; 45: Seynaeve S, Verbrugghe W, Claes B, Vandenplas D, Reyntiens D, Jorens PG. Adverse drug events in intensive care units: a cross-sectional study of prevalence and risk factors. Am J Crit Care 2011; 20: e Mahmood A, Chaudhury H, Valente M. Nurses' perceptions of how physical environment affects medication errors in acute care settings. Appl Nurs Res 2011; 24: Lang TA, Hodge M, Olson V, Romano PS, Kravitz RL. Nurse-patient ratios: a systematic review on the effects of nurse staffing on patient, nurse employee, and hospital outcomes. J Nurs Adm 2004; 34:

8 Patrician PA, Loan L, McCarthy M, Fridman M, Donaldson N, Bingham M, et al. The association of shiftlevel nurse staffing with adverse patient events. J Nurs Adm 2011; 41: Olds DM, Clarke SP. The effect of work hours on adverse events and errors in health care. J Safety Res 2010; 41: Krapohl GL, Larson E. The impact of unlicensed assistive personnel on nursing care delivery. Nurs Econ 1996; 14: Verran JA. Quality of care, organizational variables and nursing staffing. Nurs Res 1998; 47: Blegen MA, Goode CJ, Reed L. Nurse staffing and patients outcomes. Nurs Res 1998; 47: Tarnow-Mordi WO, Hau C, Warden A, Shearer AJ. Hospital mortality in relation to staff workload: a 4-year study in an adult intensive-care unit. Lancet 2000; 356: Thorens JB, Kaelin RM, Jolliet P, Chevrolet JC. Influence of the quality of nursing on the duration of weaning from mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med 1995; 23: Cotterill-Walker SM. Where is the evidence that master's level nursing education makes a difference to patient care? A literature review. Nurse Educ Today 2012; 32: