L integrazione fra i Servizi Sanitari e i Servizi Sociali nella Regione Veneto

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1 L integrazione fra i Servizi Sanitari e i Servizi Sociali nella Regione Veneto dott. Antonella Pinzauti Direttore Servizi Sociali e della Funzione Territoriale Azienda Ulss n. 5 Ovest Vicentino antonella.pinzauti@ulss5.it Bra, 16 marzo Cenni storici Principi Luoghi e strumenti Misurazione del sistema Luoghi innovativi Strumenti innovativi

2 1. Cenni storici

3 Cenni storici L integrazione socio-sanitaria In Veneto l integrazione socio-sanitaria inizia prima, nel 1982 (LR 55/ Norme per l esercizio delle funzioni in materia di assistenza sociale ) Concetti chiave: complesso di servizi sociali coordinati e integrati sul territorio con i servizi sanitari di base funzioni e le prestazioni socio-assistenziali che devono essere assicurate dai Comuni, a mezzo dell Associazione dei Comuni (che diventerà poi ULSS e Azienda ULSS). complessità delle problematiche gestione unitaria in ambito territoriale più ampio del Comune

4 Cenni storici L integrazione socio-sanitaria Le scelte strategiche nel Veneto in materia di integrazione SS. Aziende ULSS con il Direttore dei Servizi sociali (oggi anche della Funzione Territoriale). Integrazione delle politiche sanitarie, sociosanitarie e sociali. Integrazione operativa tra i soggetti istituzionali. Integrazione operativa tra i servizi sanitari, socio-sanitari e sociali. Integrazione pubblico-privato. Modalità di raggiungimento dell obiettivo attraverso la delega dai Comuni all ULSS.

5 2. I principi guida Il PSSR

6 Principi guida Capisaldi della nuova programmazione Coerenza con i bisogni espressi nel contesto veneto. Garanzia di erogazione uniforme dei LEA sul territorio regionale. Conferma del modello veneto di integrazione sociosanitaria. Valorizzazione delle migliori pratiche sviluppate localmente. Correlazione tra responsabilità, risorse disponibili ed azioni di miglioramento dell appropriatezza.

7 Principi guida Obiettivi e principi guida Centralità della persona sicurezza per il paziente, qualità dell assistenza, Progetti Assistenziali Individualizzati, percorsi. Equità garanzia di uniformità ed appropriatezza assistenziale. Umanizzazione accoglienza, accessibilità, relazione, semplificazione delle procedure. Integrazione Socio-Sanitaria Ospedale-Territorio, realtà locali Responsabilizzazione rendere conto di quanto e come viene organizzato, offerto ed erogato.

8 Principi guida Fondamentale: la continuità dell assistenza Continuità relazionale. Conoscere il paziente come persona, nel tempo. Continuità informativa. Conoscere e gestire le informazioni sugli eventi. Continuità gestionale (manageriale). Collegare le attività degli erogatori. Il percorso assistenziale Raggiungere i bisogni dove si manifestano

9 Principi guida Come sono cambiati i profili di bisogno Invecchiamento Cronicità e comorbilità Disabilità - - In Veneto il 2% è ultra 65enne e il 1% è ultra 75enne L indice di vecchiaia (139,8%) indica un rapporto di 7 ultra 65enni ogni 5 soggetti con meno di 15 anni Il 26% della popolazione del Veneto ha almeno una esenzione per patologia: il 65% degli ultra 65enni è esente per almeno una patologia cronica. Il 15% ha almeno 2 patologie co-presenti; il 7% ne ha almeno In Veneto si stima che il 25,4% dei soggetti tra i 7584 anni presenti disabilità il 57,2% degli ultra 85enni presenta disabilità Crescente bisogno di presa in carico dei pazienti cronici e necessità di continuità dell assistenza. Fonte: elaborazioni su dati ISTAT, Datawarehouse Sanità Regione del Veneto e su dati Adjusted Clinical Groups (*)

10 3.Luoghi e strumenti dell integrazione Il Distretto Socio Sanitario Il Piano di Zona Il PAL

11 Il Distretto. Luogo dell integrazione sociosanitaria nello sviluppo delle servizi distrettuali, implementando connessioni funzionali con le altre Macro-strutture aziendali, nonché con le strutture del privato accreditato e con la rete degli attori locali; nella responsabilità di mettere a disposizione tutte le risorse affinché il medico/pediatra di famiglia possa esercitare il proprio ruolo di referente principale per l assistito, garantendo una risposta

12 Il Piano di Zona Strumento di programmazione delle politiche sociali e socio-sanitarie locali, in coerenza con le linee di indirizzo regionali Ha una durata di cinque anni ( ) La titolarità è in capo ai Comuni e alla Regione attraverso le Aziende Ulss

13 Il Pal (Piano Attuativo Locale) Strumento unico di pianificazione sanitaria locale più capillare sul territorio, includente sia il Piano di Zona che il Piano Attuativo Locale delle Cure Primarie. L orientamento è di pervenire alla definizione di uno strumento di

14 4. Misurazione del sistema: Efficienza - Efficacia Economicità Integrazione scolastica alunni con disabilità Integrazione

15 INTEGRAZIONE SCOLASTICA ALUNNI CON DISABILITA E F F I C I E N Z A Razionalizzazione impiego delle risorse umane Uniformità delle procedure per l accesso al servizio Presa in carico specialistica che elabora, monitora e verifica il progetto di intervento con possibilità di ri-orientare il programma sulla centralità dell utente Flessibilità delle risorse umane in quanto disponibili su larga scala (revisione

16 INTEGRAZIONE SCOLASTICA ALUNNI CON DISABILITA E F F I C A C I A Uniformità domanda della valutazione della Garanzia di erogazione uniforme della risposta assistenziale (livelli uniformi di assistenza sulla scorta di indicatori di valutazione comuni)

17 INTEGRAZIONE SCOLASTICA ALUNNI CON DISABILITA E C O N O M I C I T A Gara unica per gestione prestazione dà come risultato acquisti più competitivi Ottimizzazione impiego risorse umane Sostenibilità del sistema: la valutazione specialistica si coniuga con la disponibilità delle risorse (sistema solidale).

18 INTEGRAZIONE LAVORATIVA E F F I C I E N Z A Programmazione a lungo termine con il territorio (Azienda, Comuni, Servizi per l Impiego, Scuole ) Valorizzazione delle migliori pratiche sviluppate localmente E F F I C A C I A Valorizzazione delle potenzialità della persona fragile Semplificazione delle procedure Perseguimento di politiche E attive C O (no intervento assistenziale) N O M Coerenza con i I bisogni C espressi I T A

19 INTEGRAZIONE SOCIALE PERSONE CON DISABILITA (semiresidenzialità) E F F I C I E N Z A Diversificazione delle unità di offerta sulla scorta dei bisogni espressi da un territorio più vasto e articolato Appropriatezza della E F F I C A C I A prestazione quale conseguenza della diversificazione dell offerta Miglioramento della qualità della vita (meno farmaci, meno ospedalizzazione, meno cure specialistiche) Integrazione territoriale come risorsa per il mantenimento di un adeguato livello di qualità di vita Perseguimento di politiche attive (no intervento assistenziale) E C O N O M Coerenza con i bisogni espressi I C I T A

20 5. I luoghi dell integrazione Luoghi innovativi tra ospedale e territorio: le cure intermedie

21 Luoghi Raggiungere i bisogni ovunque si manifestino DOMICILIO (contesto di vita) 3 PL acuti,5 PL post acuti ASSISTENZA PRIMARIA STRUTTURE RESIDENZIALI CURE PALLIATIVE ASSISTENZA SPECIALISTICA CURE DOMICILIARI STRUTTURE DI RICOVERO INTERMEDIE (H di Comunità, Hospice e URT) 1,2 PL O SP E D A L E

22 22 Luoghi Posti letto ospedalieri ANNO PL Posti letto per pazienti extraregione

23 Luoghi Cure intermedie. Sostegno alla deospedalizzazione e supporto alla domiciliarità RILEVAZIONE DELL' ESISTENTE AZIENDE ULSS n.1 ULSS n.2 ULSS n.3 ULSS n.4 ULSS n.5 ULSS n.6 ULSS n.7 ULSS n.8 ULSS n.9 ULSS n.1 ULSS n.12 ULSS n.13 ULSS n.14 ULSS n.15 ULSS n.16 ULSS n.17 ULSS n.18 ULSS n.19 ULSS n.2 ULSS n.21 ULSS n.22 To t a le CTRP CENTRI e x a r t 2 6 e str uttur e a s s im ila t e HOSP ICE OSP EDALE DI COMUNITÀ UNITÀ RIABILITATIVA TERRITORIALE( **) n p l a va le n za in t e r a zie n d a le ( a t t iva t i) n p l a va le n za in t e r a zie n d a le ( a t t iva t i) n p l a t t iva t i( *) n p l a t t iva t i( *) n p l a t t iva t i( *), 6 posti per 1. abitanti = 338 posti letto Pop > 42 a nni ( ISTAT ) P ROGRAMMAZIONE n p l co m p le s s ivi p r o gr a m m a t i Da attivare nel triennio posti St a n d a r d p er 1. a b it. > 4 2 a n n i (*) il numer o dei pl a t t iva t i è der iva t o da l r a ppor t o r e giona le "Monit or a g gio e ver ifica St r ut t ur e Residenzia li Ext r a ospeda lier e" (giugno 211) Allegato E DGR 2122 del 212 STRUTTURE DI RICOVERO INTERMEDIE (**) il numer o di pl a t t iva t i cla ssifica t i nella t ipologia di Unit à Ria bilit a t ive Te r r it or ia li compr ende i pl cosiddet t i di RSA a va lenza r ia bilit a t iva e i pl SAPA 1,2 n p l d a a t t iva r e

24 Luoghi Cure intermedie. Traiettorie prognostiche e focus sulla funzionalità Ospedale di Comunità Unità di Riabilitazione Territoriale Hospice Pazienti Pazienti con: Non sono un - le cui funzioni/abilità perse sono - aspettativa di vita inferiore a 6 mesi; recuperabili - completamento di tutte le indagini parcheggio né un - che hanno già effettuato riabilitazione diagnostiche ed esclusione di terapie intensiva ma necessitano di proseguire il volte alla guarigione della malattia; pre-ingresso trattamento. in - indice di Karnofsky uguale od inferiore evolutivo (es. Parkinson) con grave a 5 residenzialità- cronico ma disabilità residua che necessita di periodo Sono il luogo del riabilitazione/adattamento un trampolinodi di contrasto lancio verso il all allettamento e Obiettivo:domicilio Obiettivo: Obiettivo: immobilizzazione. stabilizzazione, riattivazione e palliazione e Non sono riattivazione/e riabilitazione qualità della vita lungodegenze palliazione Pazienti con - perdita di alcune funzioni (es. ADL) ma con 3 raiettorie prognostiche: - le funzioni perse sono recuperabili - alcune funzioni sono perse, ma devo far adattare il paziente (e la famiglia) - la malattia ha una prognosi infausta, e necessita di cure palliative

25 Luoghi OdC: Obiettivo riduzione degenza media Obiettivo : ridurre la degenza media a < 24 giorni 28,8

26 Luoghi OdC. Quale esito alla dimissione? % esito Obiettivo: nel 212 aumentare i rientri a domicilio (55%) e diminuire i ricoveri ripetuti sotto il 1%

27 Luoghi OdC: quale provenienza? Dettaglio provenienza % per Hospice nel 213 > 65% proviene dall ospedale dopo un ricovero inappropriato Obiettivo : aumentare gli ingressi da domicilio del 1% per diminuire i ricoveri inappropriati

28 Luoghi Impegnativa di cura domiciliare PANIERE DELLA DOMICILIARITA A quale bisogno assistenziale risponde Basso (famiglie che assistono persone non autosufficienti) Medio (persone con disturbo comportamentale) Alto (gravissimo con dipendenza vitale) Numero utenti Entità del contributo Budget ( ) 19. (verso 18.) 12 euro mensili 28 milioni 4. (dal con SVAMA elevata) 4 euro mensili 27,5 milioni 8 Fino a 1. euro mensili 1 milioni Disabili 3. Da 25 a 7 mensili 8,5 milioni Disabili (vita indipendente) 1. Fino a 1. mensili 7 milioni Sollievo Assistenza tutelare (svolta dai Comuni) TOTALE 7 milioni euro mensili 2 milioni 18 MILIONI

29 Luoghi Domiciliarità: tre evidenze

30 Luoghi RESIDENZIALITA DOMICILIARITA Confronto tra le ULSS del Veneto

31 Luoghi Residenzialità e Domiciliarità: in Italia (25-27) Libro bianco del SSR della Regione del Veneto - Le politiche socio-sanitarie. 211 NNA. Network Non Autosufficienza Rapporto 29

32 Luoghi Retta standard dei Centri diurni per le persone con disabilità L ANALISI LA SOLUZIONE (DAL 215)

33 Luoghi Nuovo riparto del Fondo regionale per la Non Autosufficienza

34 6. Strumenti per l integrazione ACG e COT I flussi informativi Le risorse finanziarie Strumenti di

35 Strumenti Il progetto ACG: 3 obiettivi chiave Stratificare la popolazione che è molto eterogenea. Migliorare l esperienza di cura del paziente. Misurare l efficienza per recuperare risorse per coloro che più ne hanno bisogno.

36 Strumenti Fonti di dati usati per classificare con il sistema ACG Diagnosi da registro esenzioni ticket (ICD9) Diagnosi di dimissione ICD9CM) Database salute mentale Pronto Soccorso (ICD9CM) Database MMG Ricoveri ospedalieri (ICD1) persona (campione di 2.) ICD9 Diagnosi da UVMD e ADI (International Classification for Primary Care-ICPC) Database registro malattie rare (ICD 9) Farmaceutica (ATC) Costi (da drg, tariffe e costo farmaci)

37 Strumenti La piramide del rischio: il case mix della popolazione COT Palliazione Coordinamento cure Case management Coordinamento cure desease/case management PDTA desease management Cure primarie organizzate Diagnostica differenziale Promozione salute screening Carico assistenziale 1 1% 3% Carico Assistenziale 5 17 % Carico Assistenziale 2,4 18,7 % Carico Assistenziale,9 41 % Carico Assistenziale,3 19,2 % Carico Assistenziale Carico assistenziale indicato con riferimento al rischio base = 1

38 Strumenti ACG: Grouper di popolazione per carico di malattia e utilizzo di risorse sanitarie 2% 75%

39 Strumenti Raccoglie, decodifica e classifica il problema/bisogno espresso e favorisce l emersione di quello inespresso Attiva le risorse più appropriate, di programmazione e attuazione dei processi integrati, presenti nella rete assistenziale Coordina e monitora le transizioni da un luogo di cura all altro o da un livello clinico/assistenziale La Centrale Operativa Territoriale

40 Strumenti I flussi nella non autosufficienza DISABILI

41 41 Strumenti Il Fascicolo SOCIO-sanitario come strumento di connessione. PROGETTO ADAPT - STRUMENTO INFORMATICO PER LA GESTIONE DEL PAI Strumento di connessione/ricomposizione (non di gestione) collegamento l anagrafe regionale e con il fascicolo (socio)sanitario elettronico, per la lettura dei dati già conosciuti dal sistema di presa in carico e per il caricamento dei dati di valutazione sociosanitaria (SVaMA, ecc) possibilità di redazione di una scheda di selezione/spunta e inserimento di valori delle singole componenti delle prestazioni, con lo scopo di ricomporre in un unico documento (stampabile) le sintesi dei bisogni rilevati, la descrizione delle prestazioni programmate, la valorizzazione anche per stima delle stesse e del budget (pubblico per attore, e della famiglia) per farvi fronte. Questi valori possono quindi essere riaggregati per attore, per territorio, per tipologia assistenziale, in genere per ogni tipo di indicatore che possa essere utile per la futura programmazione. Le informazioni provenienti dagli strumenti informatici gestionali devono poi essere ricondotte nel FSSE, ed eventualmente incrociate per una verifica sull utente, oltre che essere lette in forma aggregata a livello di sistema.

42 42 Strumenti Il governo delle risorse quale strumento di connessione Residenzialità Anziani ; 64% Residenzialità Disabili ; 9% Gestione accentrata ; 1% Domiciliarità ; 14% Centri Diurni per Disabili ; 11%

43 43 Strumenti Stima della spesa pubblica per il settore sociosanitario Fondo nazionale per la NA 45 ml 215 LA E R R E O N P O I M Z O A C T I N R E M M FRA

44 L integrazione fra i Servizi Sanitari e i Servizi Sociali nella Regione Veneto dott.ssa Antonella Pinzauti Direttore Servizi Sociali e della Funzione Territoriale Azienda Ulss n. 5 Ovest Vicentino antonella.pinzauti@ulss5.it Bra, 16 marzo 215 Grazie per l attenzione