Aspetti neurobiologici della risposta al trauma

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1 Esperienze fortemente traumatiche possono portare ad un blocco della memoria esplicita con un inibizione delle funzioni dell ippocampo (Siegel, 1995a). In questi casi alcuni elementi dell'esperienza vengono registrati a livello implicito, ma non daranno luogo a ricordi di tipo esplicito. Si può verificare una dissociazione tra memoria implicita ed esplicita con una compromissione della memoria autobiografica nei confronti dell'evento amnesia psicogena. Il ricordo dell'evento è invece integro e può comprendere elementi comportamentali come impulsi alla fuga e reazioni emozionali, sensazioni corporee e immagini correlate al trauma (Siegel, 1995a; 1996a).

2 Gli individui in cui si verifica una dissociazione di questo tipo hanno maggiore probabilità di sviluppare un disturdo post-traumatico da stress (Koopman et al., 1994; Yehuda, McFarlane, 1995). Uno stato di stress persistente può indurre alterazioni anatomopatologiche a livello dell ippocampo, con una riduzione del suo volume (Bremner et al., 1995), che possono portare a una cronica compromissione dei processi della memoria esplicita e dell apprendimento. Il trauma psicologico che compromette le attività della memoria esplicita ha effetti negativi anche sulla capacità dell'individuo di consolidare il ricordo dell'esperienza. Processi di dissociazione o la proibizione di parlare con altri dell'evento traumatico come spesso si verifica nei casi di abuso, possono determinare un blocco dei meccanismi di consolidamento corticale.

3 Un disturbo della coscienza autonoetica dovuto ad un trauma non risolto può portare alcuni individui ad essere sommersi da ricordi impliciti estremamente coinvolgenti, durante i quali perdono le forme di controllo tipiche della memoria episodica, e si sentono non come se stessero ricordando intensamente un evento del passato ma come se lo stessero vivendo in quel preciso momento (Siegel, 1995a); Altri hanno una conoscenza di un avvenimento traumatico che non si accompagna a un senso di sé: hanno solo una consapevolezza noetica dell esperienza.

4 Asimmetria degli emisferi cerebrali nei processi di registrazione e richiamo dei ricordi: la corteccia frontale sinistra svolgerebbe un ruolo dominante nei processi di registrazione dei ricordi episodici, mentre quella destra nel richiamo (Tulving et al., 1994; Wheeler et al., 1997). Studi su pazienti rilevano la presenza di una significativa asimmetria nell attività dei due emisferi, con una dominanza eccessiva dell emisfero destro. Un anormale simmetria cerebrale associata ad alterazioni nello sviluppo del corpo calloso è riscontrata anche nei bambini traumatizzati (Teicher et al., 1997). Una cooperazione bilaterale dei due emisferi potrebbe essere necessaria per i ricordi, e il mancato consolidamento delle memorie che si riferiscono a eventi traumatici potrebbe avere un ruolo cruciale nei traumi non risolti.

5 Circuito dello stress comprende attivazione dell asse ipotalamo-ipofisi-corticosurrene (sistema neuroendocrino di risposta allo stress) e aree cerebrali attivate nei processi mnestici ippocampo, amigdala e corteccia prefrontale. Queste strutture cerebrali svolgono un ruolo nella valutazione di una situazione con la conseguente selezione di una risposta programmata (corteccia prefrontale), sia in riferimento al contenuto emotivo (amigdala) che a quello legato alle esperienze passate (ippocampo e corteccia prefrontale) dell evento. Studi retrospettivi su soggetti adulti con storia di abusi e maltrattamenti precoci, hanno dimostrato cambiamenti di lungo termine sia nella funzionalità dell asse HPA sia nella morfologia ippocampale e nel funzionamento mnestico legato all area ippocampale (Bremner, Vermetten, 2001).

6 La risposta di stress avviene in termini fisiologici, attraverso tipiche sequenze di modificazioni neuroendocricne (HPA) manifestandosi come risposta aspecifica (Selye, 1956); Le emozioni svolgono una mediazione nella decodifica ed elaborazione delle informazioni ambientali (Lazarus, 1966). L attivazione fisiologica diviene reazione psicofisiologica, dal momento che, accanto agli stimoli ambientali, il processamento cognitivo delle emozioni ha un ruolo determinante nell adattamento determinato dalla presenza dello stress. Di conseguenza la risposta diventa specifica, traducendosi nelle strategie di coping dell individuo.

7 Lo stress psicologico ha un rapporto strettamente dialettico tra le condizioni ambientali di stress (stressors) e le caratteristiche del soggetto. Tre caratteristiche degli stressors: Natura: stimoli fisici o di natura interpersonale; Timing: il periodo evolutivo nella storia dell individuo in cui agisce lo stressor. In età evolutiva è necessario considerare questa caratteristica in relazione non solo alla fase di sviluppo, ma anche al periodo critico che il bambino attraversa. Durata: la sporadicità (stress acuto) opposta alla continuità (stress cronico) nel corso del tempo dell azione dello stressors. La risposta a stress acuti ha un valore altamente adattivo consentendo all individuo di affrontare la minaccia, la cronicizzazione di queste risposte che si osserva negli stress cronici tende a comportare conseguenze negative a livello fisiologico.

8 PTSD: ASPETTI SINTOMATOLOGICI La sperimentazione del trauma, attraverso ricordi, sogni angoscianti, incubi notturni, flashback dal carattere intrusivo e ricorrente, episodi dissociativi durante i quali la persona sente e agisce, a livello percettivo e affettivo, come se stesse vivendo l evento; L evitamento di tutte le situazioni che rievocano il ricordo traumatico, fino all amnesia dissociativa, e l appiattimento delle risposte affettive, che comportano un senso di distacco e di estraniamento, indifferenza, ritiro sociale e riduzione degli interessi; L ipertattivazione, difficoltà a modulare il livello di arousal anche di fronte a sollecitazioni ambientali di lieve entità, con la presenza di irritabilità e scoppi di collera improvvisi, ipervigilanza e risposte di allarme, alterazioni del sonno, disturbi di concentrazione e memoria.

9 in età evolutiva L appiattimento dell affettività può comportare nell infanzia anche un arresto o distorsione del processo evolutivo, attraverso l isolamento sociale, una gamma limitata di affetti, la riduzione della capacità di gioco e la perdita temporanea di competenze già acquisite (linguaggio, controllo sfinterico). L iperattività può manifestarsi attraverso terrori notturni con risvegli, pianto inconsolabile e manifestazioni neurovegetative, difficoltà ad andare a letto e del sonno, difficoltà di attenzione e concentrazione, ipervigilanza e risposte di allarme esagerate. Altri sintomi: aggressività verso i pari, gli adulti o gli animali, ansie di separazione, paura del buio o di andare al bagno da soli, comportamenti autolesivi, sessuali o aggressivi non adeguati all età.

10 in età evolutiva La fase di sviluppo è importante nel modulare il tipo di risposta all evento traumatico; Studi hanno mostrato come nel periodo successivo al trauma i bambini più piccoli (prescolari) mostrino una maggiore vulnerabilità a sintomi depressivi, mentre quelli più grandi appaiano caratterizzati da sintomatologia prevalentemente di tipo esternalizzante (McDermott e Palmer, 2002). Le reazioni psichiche e neurofisiologiche alla traumaticità degli eventi possono essere esacerbate o in parte attenuate dalla presenza di fattori di rischio o protettivi importanti nell ambiente del bambino, primo tra tutti il contesto relazionale di accudimento (Scheeringa et al., 2004).

11 in età evolutiva Trauma complesso: bambini che hanno fatto esperienza di eventi traumatici molteplici, cronici e prolungati, soprattutto di natura interpersonale e a esordio precoce, spesso nel loro sistema di accudimento primario (Cook, Spinazzola, Ford et al.,2005). Questa nuova diagnosi muove dall assunto che esposizioni molteplici a trauma interpersonale comportino chiari e prevedibili conseguenze su diverse aree di funzionamento, con effetti del trauma complesso su sette aree di funzionamento del bambino: attaccamento, livello biologico, regolazione dell affetto, dissociazione, controllo del comportamento, cognizione, senso del Sé.

12 La corteccia prefrontale determina l inclusione o l esclusione di informazione salienti ai fini dello stabilirsi di comportamenti orientati allo scopo, del processamento di informazioni ed eventi potenzialmente traumatici, è coinvolta nei processi di recupero di informazioni, in particolar modo nel richiamo della sequenza temporale e della fonte dei ricordi.

13 L amigdala ha un profondo coinvolgimento nella valutazione del significato emotivo degli eventi (in particolare rabbia, aggressività e paura); ha connessioni con la corteccia prefrontale che veicolano informazioni circa il contenuto emotivo ed affettivo degli eventi; interagisce con l ippocampo, modulando affettivamente le informazioni immagazzinate. L ippocampo è coinvolto nei processi di apprendimento e memoria, specificatamente per la formazione e il recupero delle memorie episodiche, ovvero la capacità umana di ricordare il quando (componente temporale) e il dove (componente spaziale) degli eventi (Tulving, 2002).

14 bibliografia Cicchetti D., Toth S. (a cura di) «Risk, trauma, and memory». In Development and Psychopathology, 10, 4, Cook A., Spinazzola J., Ford J., Lanktree C., Blauustein M., Cloitre M., DeRosa R., Hubbard R., Kagan R., Liautaud J., Mallah K., Olafson E., van Der Kolk B. (2005), «Complex trauma in children and adolescents». In Psychiatric Annals, 35,5. Siegel D.J. La mente relazionale. Neurobiologia dell esperienza interpersonale. Tr.it. Raffaello Cortina, Milano Siegel D.J. «Memory: an overview with emphasis on the developmental, interpersonal, and neurobiological aspects» In Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 2001, pp Siegel D.J. (a cura di) Norton Series on Interpersonal Neurobiology. Norton Professional Books, W.W. Norton, NewYork. Devinski O. «Right cerebral hemisphere dominance for a sense of corporeal and emotional self». In Epilepsy and Behavior, 1,2000, pp Ochs E., Capps L. Living Narrative. Harvard University Press, Cambridge Siegel D.J., Nurcombe B., «The development of perception,cognition, and memory». In Lewis M. (a cura di), Child and Adolescent Psichiatry: A Comprehensive Textbook, Lippincott, Baltimore Van der Kolk B.A. (2005) «Developmental trauma disorder: Toward a rational diagnosis for children with complex trauma histories». In Psychiatric Annals, 35,5. Wheeler M.A., Stuss D.T., Tulving E, «Toward a theory of episodic memory: the frontal lobes and autonoetic consciousness». In Psychological Bullettin, 121, 1997, pp