RICERCA SU TAMPONI AURICOLARI E CAMPIONI ASSOCIATI

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1 METODO STANDARD NAZIONALE RICERCA SU TAMPONI AURICOLARI E CAMPIONI ASSOCIATI BSOP 1 Emesso dalla Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Specialist and Reference Microbiology Division Riferimento no: 71 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 1 di 13

2 STATO DEI METODI STANDARD NAZIONALI I Metodi Standard Nazionali, che includono le standard operating procedures (SOPs), algoritmi e linee guida, promuovono l adozione di elevati livelli di qualità, contribuendo ad assicurare la possibilità di confronto delle informazioni diagnostiche ottenute in laboratori diversi Ciò consente la standardizzazione della sorveglianza sostenuta dalla ricerca, sviluppo e verifica, promovendo nello stesso tempo la salute pubblica e la fiducia del paziente nelle proprie strutture sanitarie. I metodi sono ben referenziati e rappresentano un buon standard minimo per la microbiologia clinica e per la salute pubblica. Comunque, utilizzando i Metodi Standard Nazionali, i laboratori dovranno tenere in considerazione le esigenze locali e potranno intraprendere ricerche addizionali. I metodi forniscono inoltre un punto di riferimento per un loro ulteriore sviluppo. I Metodi Standard Nazionali sono stati sviluppati, revisionati ed aggiornati con una procedura aperta di consenso ove le opinioni di tutti i partecipanti sono state tenute in adeguata considerazione ed i documenti elaborati riflettono il consenso della maggior parte degli stessi. I rappresentanti di alcune organizzazioni professionali, incluse quelle il cui logo appare sulla prima pagina, sono membri dei gruppi di lavoro che sviluppano i Metodi Nazionali Standard. L inclusione del logo di una organizzazione nella prima pagina implica sostegno agli obiettivi ed al processo di preparazione dei metodi standard. I componenti di queste organizzazioni scientifiche hanno partecipato allo sviluppo dei Metodi Nazionali Standard ma le loro opinioni personali non rispecchiano necessariamente quelle dell organizzazione di cui sono membri. L elenco attuale delle organizzazioni professionali partecipanti può essere ottenuto tramite all indirizzo standards@hpa.org.uk. Le prestazioni dei metodi standard sono condizionate dalla qualità di reagenti, strumentazione, procedure commerciali o prove messe a punto in loco. I laboratori dovrebbero assicurare che queste siano state validate e dimostrate idonee allo scopo prefissato. Devono essere adottate procedure di controllo di qualità interno ed esterno. Nonostante siano state osservate le più scrupolose attenzioni nella preparazione di questa pubblicazione, la Health Protection Agency o qualsiasi organizzazione di sostegno non può essere ritenuta responsabile dell accuratezza o dell utilizzo o di qualsiasi conseguenza derivante dall uso o da modifiche delle informazioni contenute in questo documento. Queste procedure sono intese solamente come una risorsa generale per i professionisti che esercitano in questo settore, operanti nel Regno Unito, pertanto si dovrà ricorrere ad altri consulenti quando ritenuto necessario. Se si apportano modifiche a questa pubblicazione, si deve porre in evidenza dove sono state apportate modifiche al documento originale. La Health Protection Agency (HPA) dovrà essere menzionata in ogni circostanza. La Health Protection Agency è una organizzazione indipendente che ha lo scopo di proteggere la salute della popolazione. Ad essa confluiscono esperienze professionali già appartenenti ad organizzazioni ufficiali. Maggiori informazioni riferibili alla HPA possono essere ottenute al sito La Health Protection Agency è un organizzazione che mira ad essere completamente in accordo con le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza 1. Maggiori dettagli possono essere ottenuti dal sito web. Contributi allo sviluppo dei documenti possono essere forniti contattando l indirizzo standards@hpa.org.uk. Per cortesia prendere nota che la bibliografia è attualmente formattata con il software Reference Manager. Se si modifica o si cancella il testo senza avere installato nel computer il Reference Manager, la bibliografia non sarà aggiornata automaticamente. Riferimento suggerito per questo documento: Health Protection Agency (2004). Investigation of ear swabs and associated specimens. National Standard Method BSOP 1 Emissione 7. Riferimento no: 71 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 2 di 13

3 INDICE STATO DEI METODI NAZIONALI STANDARD INDICE PROCEDURA DI MODIFICA SCOPO DEL DOCUMENTO INTRODUZIONE CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA RACCOLTA DEL CAMPIONE TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE PROCEDURA ANALITICA SUL CAMPIONE PRELIEVO DEL CAMPIONE TEMPO OTTIMALE PER IL PRELIEVO DEL CAMPIONE TIPO DI CAMPIONE APPROPRIATO E METODO DI PRELIEVO QUANTITA E NUMERO APPROPRIATO DI CAMPIONI TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE TEMPO FRA PRELIEVO DEL CAMPIONE E PROCEDURA ANALITICA ACCORGIMENTI PARTICOLARI PER RIDURRE IL DETERIORAMENTO PROCEDURA SUL CAMPIONE SELEZIONE DELLA PROVA ASPETTO MICROSCOPIA COLTURA E MODALITA DI RICERCA IDENTIFICAZIONE PROVE DI SENSIBILITA AGLI ANTIMICROBICI PROCEDURA DI REFERTAZIONE MICROSCOPIA COLTURA PROVE DI SENSIBILITA' AGLI ANTIMICROBICI SEGNALAZIONI ALLA HPA (LOCALE ED AI SERVIZI NAZIONALI ED AL CENTRO CDSC PER LE INFEZIONI) BIBLIOGRAFIA Riferimento no: 71 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 3 di 13

4 PROCEDURA DI MODIFICA Documento di riferimento controllato BSOP 1 Titolo del documento controllato Procedura Operativa Standard per la ricerca su tamponi auricolari e campioni associati Ciascun documento controllato possiede una registrazione separata con le correzioni specificate in modo dettagliato in questa Procedura di Modifica. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la standards@hpa.org.uk. Sull emissione di pagine nuove o rivedute ciascun documento controllato deve essere aggiornato dal proprietario del Laboratorio Modifica Numero/ Data 8/ Emissione no. Scartata Inserita Emissione no Pagina Sessione(i) interessate Modifica 2 Prima pagina Stato del Documento Ridisegnata Revisionato 4 Pagina della procedura di modifica Ridisegnata Riferimento no: 71 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 4 di 13

5 PROCEDURE OPERATIVE STANDARD PER LE RICERCHE SU TAMPONI AURICOLARI E CAMPIONI ASSOCIATI Tipo di campione: Tampone auricolare Secrezione dell orecchio medio SCOPO DEL DOCUMENTO Questo documento descrive l indagine batteriologica dei tamponi auricolari e dei campioni associati. INTRODUZIONE Le infezioni dell orecchio possono essere suddivise in otite esterna e otite media 2. Otite esterna Di solito, l infezione del canale auditivo esterno assomiglia all infezione cutanea ed a quella dei tessuti molli in sedi diverse. Comunque, si riscontrano differenze significative. Il canale ha un lume ristretto e pertanto i materiali estranei ed i fluidi che vi penetrano possono restare intrappolati, determinando irritazione e macerazione dei tessuti superficiali. L otite esterna può essere classificata in alcune categorie acuta localizzata, acuta diffusa, cronica, ed invasiva (maligna) sebbene, eccetto per la forma invasiva, queste siano raramente differenziate come tali nella pratica clinica. Otite acuta localizzata esterna L otite acuta localizzata esterna è generalmente causata dallo Staphylococcus aureus e può manifestarsi come foruncolo o formazione pustolosa del follicolo pilifero. L erisipela causata dallo Streptococco di gruppo A può essere riscontrato nella conca e nel canale. Otite acuta diffusa esterna L otite acuta diffusa esterna è una comune malattia nell adulto con frequenti infezioni ricorrenti 3. E nota anche come orecchio del nuotatore e si riscontra principalmente in condizioni di calore umido. Numerosi batteri possono causare l infezione; quelli di più frequente riscontro sono la Pseudomonas aeruginosa e lo S. aureus 4. Nelle infezioni polimicrobiche sono frequentemente associati gli anaerobi. Gli anaerobi associati alle infezioni dell orecchio provengono di solito dall orofaringe 3. Otite cronica esterna L otite cronica esterna è conseguente alla colonizzazione da "coliformi" e funghi, ed è meglio trattata con la pulizia locale che con la terapia antibiotica. Otite maligna esterna La condizione clinica più importante da diagnosticare è l otite esterna invasiva (maligna). L otite maligna esterna è una grave infezione di tipo necrotizzante che diffonde dall epitelio squamoso del canale ai tessuti circostanti, vasi sanguigni, cartilagine e tessuto osseo. I soggetti a rischio includono diabetici, anziani e pazienti immunocompromessi. E una condizione a rischio letale con possibilità di interessamento neurologico e paralisi del nervo facciale. E quasi sempre causata da P. aeruginosa 5. Riferimento no: 71 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 5 di 13

6 Otite media Si definisce otite media acuta la coesistenza di liquido nell orecchio medio e segni e sintomi di malattia acuta. Può manifestarsi quando la flora orofaringea risale la tromba di Eustacchio e non viene eliminata dai meccanismi di difesa dell orecchio medio. L otite media è una malattia comune nei bambini con frequenti recrudescenze infettive. Può essere importante trattare l otite media in funzione delle complicanze che includono la perdita dell udito che comporta effetti sfavorevoli nello sviluppo dell uso della parola e del comportamento del bambino 3. Il ruolo del trattamento antibiotico alla prima manifestazione dell infezione è un argomento controverso in quanto la maggior parte delle infezioni sono di origine virale. In ogni modo, se la membrana timpanica è perforata, possono essere isolati i comuni batteri che causano l otite media, quali lo Streptococcus pneumoniae e l Haemophilus influenzae. Spesso i ceppi di S. pneumoniae, manifestano una ridotta sensibilità alla penicillina 6. Altri agenti eziologici meno comuni includono S. aureus, S. pyogenes e Moraxella catarrhalis. Il trattamento sintomatico è consigliato come intervento iniziale a cui può fare seguito una terapia antibiotica nei confronti delle infezioni che recidivano 7,8. Sebbene negli adulti non si manifesti di frequente, i microrganismi causali ed il trattamento terapeutico sono sovrapponibili a quelli pediatrici 9,10. Un tampone auricolare esterno non è utile nella ricerca dell otite media a meno che non sia presente una perforazione della membrana timpanica. E raramente giustificata la timpanocentesi per raccogliere la secrezione dell orecchio medio. Otite media acuta infettiva Si definisce otite media acuta infettiva la coesistenza di liquido nell orecchio medio e segni e sintomi di malattia acuta. Questo evento si realizza quando la flora dell orofaringe penetra nella tuba di Eustacchio e non è eliminata dai meccanismi di difesa dell orecchio medio. I microrganismi che causano l infezione sono S.pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis. Casi meno frequenti sono causati da S. pyogenes, S. aureus, e bacilli Gram negativi 9, Il virus respiratorio sinciziale ed i virus parainfluenzali possono essere isolati da effusioni dell orecchio medio e possono assumere un ruolo nell eziologia dell otite media specialmente nei bambini. Otite media cronica suppurativa Le infezioni suppurative croniche sono altamente distruenti, persistenti e possono produrre lesioni irreversibili quali la perdita dell udito. Gli isolati di comune riscontro sono batteri anaerobi Gram negativi, S. aureus e specie Pseudomonas 14. P. aeruginosa di solito colonizza il canale auricolare e solo raramente è isolata dall orecchio medio. Infezioni micotiche L infezione micotica del canale auricolare esterno dell orecchio è superficiale, di tipo cronico o subacuto. Si può manifestare una parziale sordità per occlusione del canale da ife. I funghi associati all infezione dell orecchio appartengono alle specie Aspergillus, Scedosporium apiospermum (Pseudallescheria boydii) ed altre muffe o lieviti. Altri microrganismi Patogeni non usuali quale Alloicoccus otitidis 15, 16 e le specie corineiformi sono state isolate in coltura pura da fluidi prelevati da timpanocentesi, suggerendo che questi microrganismi possano essere responsabili di otite media. Lo screening di sorveglianza dei neonati può includere un tampone auricolare (consultare BSOP 23). La timpanocentesi non deve essere eseguita. Riferimento no: 71 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 6 di 13

7 1.0 CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA RACCOLTA DEL CAMPIONE N/D 1.2 TRASPORTO E CONSERV AZIONE DELCAMPIONE Tamponi Sacchetti di plastica chiusi Secrezione orecchio medio Contenitore impermeabile sterile in sacchetto di plastica chiuso 1.3 PROCEDURA ANALITICA SUL CAMPIONE Livello di contenimento 2 Tutte le manipolazioni che si ritiene possano generare aerosol infettivi devono essere eseguite in cabina microbiologica di sicurezza, luogo isolato o altrimenti adeguatamente protetto Fare riferimento alle vigenti linee guida sulla sicurezza per la manipolazione di tutti i microrganismi riportati in questa SOP Le linee guida precedentemente esplicitate devono essere supplementate con la COSHH locale e con la valutazione del rischio E essenziale l adeguamento alle regolamentazioni della posta e del trasporto 2.0 RACCOLTA DEI CAMPIONI 2.1 TEMPO OTTIMALE DI PRELIEVO DEL CAMPIONE Prima della terapia antimicrobica se possibile Quando è presente pus o essudato 2.2 TIPO DI CAMPIONE E METODO DI PRELIEVO APPROPRIATI Raccogliere con tampone pus od essudato Per ricerca di infezioni fungine, si preferisce lo scraping del materiale dal canale auricolare sebbene possono essere utilizzati anche i tamponi 2.3 QUANTITA ADEGUATA E NUMERO APPROPRIATO DI CAMPIONI N/D Riferimento no: 71 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 7 di 13

8 3.0 TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE 3.1 TEMPO FRA PRELIEVO DEL CAMPIONE E PROCEDURA ANALITICA I campioni devono essere trasportati e processati il più presto possibile 3.2 ACCORGIMENTI SPECIALI PER RIDURRE IL DETERIORAMENTO I tamponi devono essere inviati in terreno di trasporto di Amies con carbone 28 Se la procedura è ritardata la refrigerazione è preferibile alla conservazione a temperatura ambiente. Si devono evitare ritardi superiori a 48 ore. 4.0 PROCEDURA SUL CAMPIONE 4.1 SELEZIONE DELLA PROVA N/D 4.2 ASPETTO N/D 4.3 MICROSCOPIA Colorazione Gram dello striscio dell effusione auricolare se ottenuta Utilizzando una pipetta sterile deporre una goccia di liquido su un vetrino da microscopio pulito Diffondere questo materiale con un ansa sterile per ottenere uno striscio sottile per la colorazione di Gram Nota 1: Il metodo per la procedura di colorazione è riportato in una SOP separata ( BSOP SP 8) 4.4 COLTURA E RICERCHE Pretrattamento N/D Procedura sul campione Tamponi Inoculare ciascuna piastra con il tampone (consultare BSOP 54) Diffondere l inoculo con un ansa sterile per ottenere colonie separate I tamponi prelevati dal nasofaringe in corso di infezione auricolari non sono appropriati e dovrebbero essere scartati in accordo a protocolli locali Effusione dall orecchio medio Inoculare ciascuna piastra di agar con il campione utilizzando una pipetta sterile (consultare BSOP 54) Diffondere l inoculo con un ansa sterile per ottenere colonie separate Riferimento no: 71 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 8 di 13

9 4.4.3 Terreni di coltura, condizioni e microrganismi Aspetti clinici/ condizioni Terreni standard Incubazione Temp C Atmosfera Tempo Lettura colture Microrganismo (i) ricercati Tutti i tamponi: Otite esterna Otite media Agar cioccolato con bacitracina* % CO ore giornaliera H. influenzae M. catarrahalis S. pneumoniae Possono essere significativi altri microrganismi da crescite pure Agar selettivo Stafil/strepto aria ore giornaliera Streptococchi di gruppo A di Lancefield Agar neomicina per anaerobi esigenti con disco di metronidazol o da 5µg S. aureus anaerobica ore 40 ore Anaerobi Agar CLED aria ore 16 ore Enterobacteriaceae Pseudomonas Agar aria ore 40 ore Funghi Sabouraud Effusioni orecchio medio Agar cioccolato Agar per anaerobi esigenti con disco di metronidazol o da 5µg % CO ore giornaliera Qualsiasi microrganismo anaerobica ore 40 ore Anaerobi 5 giorni e 5 giorni Terreni opzionali Incubazione Lettura colture Microrganismo (i) ricercati Temp C Atmosfera Tempo Agar sangue % CO ore giornaliera M. catarrahalis S. pneumonite * si può aggiungere un disco di bacitracina da 10 unità o bacitracina incorporata nell agar 29 Nota 2: se si usa l agar cioccolato con bacitracina incorporata nell agar usare anche una piastra di agar sangue incubato con 5 10% CO 2 per l isolamento di M. catarrahalis e S. pneumoniae l incubazione può essere protratta per 5 giorni. In questi casi le piastre dovrebbero essere lette a 40 ore e poi lasciate nell incubatore/termostato fino al quinto giorno. Alcuni patogeni opportunisti richiedono incubazioni prolungate. Riferimento no: 71 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 9 di 13

10 4.5 IDENTIFICAZIONE Livello minimo in laboratorio Anaerobi Livello anaerobi Coliformi Livello coliformi Funghi Livello genere H. influenzae Livello specie Streptococchi β emolitici Livello gruppo di Lancefield M. catarrhalis Livello specie Neisseria Livello specie Pseudomonas Livello pseudomonas S. aureus Livello specie S. pneumoniae Livello specie Lieviti Livello lieviti I microrganismi possono essere successivamente identificati su indicazione clinica od epidemiologica Inviare al Laboratorio al di Riferimento Funghi che richiedono identificazione e/o prove di sensibilità Isolati in corso di epidemie e quando indicato per approfondimenti epidemiologici Microrganismi con insolite o inattese resistenze, ove sussista un problema di laboratorio o clinico od anomalie che richiedano approfondimenti 4.6 PROVE DI SENSIBILITA AGLI ANTIMICROBICI Fare riferimento alla SOP sulle prove di sensibilità (BSOP 45) 5.0 PROCEDURE DI REFERTAZIONE 5.1 MICROSCOPIA Effusione orecchio medio segnalare i globuli bianchi ed i microrganismi osservati Tempo di risposta dell esame microscopico Quando disponibili i risultati microscopici urgenti devono essere comunicati per telefono od inviati per via elettronica Referto scritto, ore 5.2 COLTURE Refertare i microrganismi isolati clinicamente significativi o Refertare altri tipi di crescita, come crescite non significative o Refertare assenza di crescita Tempo di refertazione delle colture Quando disponibili i risultati clinicamente urgenti delle colture devono essere comunicati per telefono od inviati per via elettronica. Referto scritto, ore, segnalando, se appropriato, che verrà inviato un referto successivo Riferimento no: 71 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 10 di 13

11 5.3 PROVE DI SENSIBILITA AGLI ANTIMICROBICI Refertare le sensibilità come clinicamente suggerito 6.0 SEGNALAZIONI ALLA HPA 30 (LOCALE ED AI SERVIZI NAZIONALI ED AL CENTRO CDSC PER LE INFEZIONI) Fare riferimento a: Singola SOP per l identificazione del microrganismo Pubblicazioni della Health Protection Agency: Reporting to the CDR: A guide for laboratories" Hospital infection control: Guidance on the control of infection in hospital Memorandum locale di informazione Linee guida attuali del CDSC e indicazioni del COSURV Linee guida locali Riferimento no: 71 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 11 di 13

12 BIBLIOGRAFIA 1. The Caldicott Committee. Report on the review of patient-identifiable information London, Department of Health NHS Executive. 2. Klein JO. Otitis externa, otitis media, and mastoiditis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Edinburgh: Churchill Livingstone; p Grant GA, Chow AW. Otitis media and externa. Curr Op Infect Dis 1993;6: Roland P, Stroman D. Microbiology of acute otitis externa. Laryngoscope 2002;112: Giamarellou H. Malignant otitis externa: the therapeutic evolution of a lethal infection. J Antimicrob Chemother 1992;30: Gehenno P, Nyguyen L, Derriennic M, et al. Pathogens isolated during treatment failures in otitis. J Pediatr Infect Dis 1998;17: The Path of Least Resistance. Standing Medical Advisory Committee Sub-Group on Antimicrobial Resistance. doh gov uk/smac1 htm, DoH. 8. Persistent otitis media with effusion (glue ear) in young children.referral practice project: Version under pilot.national Institute for Clinical Excellence, London, nice org uk/article asp?a= Schwartz LE, Brown RB. Purulent otitis media in adults. Arch Int Med 1992;152: Celin SE, Bluestone CD, Stephenson J, et al. Bacteriology of acute otitis media in adults. JAMA 1991;266: Bluestone CD, Stephenson JS, Martin LM. Ten-year review of otitis media pathogens. Ped Inf Dis J 1992;11 Suppl:S Del Beccaro MA, Mendelman PM, Inglis AF, et al. Bacteriology of acute otitis media: a new perspective. J Pediatr 1992;120: Jensen IP, Ejlertsen T. Reappearance of group A streptococci in acute otitis media. Scandinavian J Inf Dis 1990;22: Brook I, Frazier EH, Thompson DH. Aerobic and anaerobic microbiology of external otitis. Clin Infect Dis 1992;15: Gomez-Hernando C, Toro C, Gutierrez M, et al. Isolation of Alloiococcus otitidis from the external ear in children. Eur Jour Clin Micro Infect Dis 1999;18: Aguirre M, Collins MD. Development of a polymerase chain reaction-probe test for identification of Alloiococcus otitis. J Clin Micro 1992;30: Advisory Committee on Dangerous Pathogens. Categorisation of biological agents according to hazard and categories of containment. 4th ed. Suffolk: HSE Books; Supplements 1, 1998 and 2, Public Health Laboratory Service Standing Advisory Committee on Laboratory Safety. Safety Precautions: Notes for Guidance. 4th ed. London: Public Health Laboratory Service (PHLS); Riferimento no: 71 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 12 di 13

13 19. Control of Substances Hazardous to Health Regulations General COSHH Approved Code of Practice and Guidance, L5. Suffolk: HSE Books; Health and Safety Executive. 5 steps to risk assessment: a step by step guide to a safer and healthier workplace, IND (G) 163 (REVL). Suffolk: HSE Books; Health and Safety Executive. A guide to risk assessment requirements: common provisions in health and safety law, IND (G) 218 (L). Suffolk: HSE Books; Health Services Advisory Committee. Safety in Health Service laboratories. Safe working and the prevention of infection in clinical laboratories and similar facilities. 2nd ed. Suffolk: HSE Books; NHS Estates. Health Building Note 15. Accommodation for pathology services. 1st ed. London: Her Majesty's Stationary Office (HMSO); (Out of print - 2nd edition in press). 24. BS EN 12469: Biotechnology - performance criteria for microbiological safety cabinets. London: British Standards Institution (BSI); BS 5726: Microbiological safety cabinets. Part 2. Recommendations for information to be exchanged between purchaser, vendor and installer and recommendations for installation. London: British Standards Institution (BSI); BS 5726: Microbiological safety cabinets. Part 4. Recommendations for selection, use and maintenance. London: British Standards Institution (BSI); Advisory Committee on Dangerous Pathogens. The management, design and operation of microbiological containment laboratories. Suffolk: HSE Books; Barber S, Lawson PJ, Grove DI. Evaluation of bacteriological transport swabs. Pathology 1998;30: Nye KJ, Fallon D, Gee B, et al. A comparison of the performance of bacitracin-incorporated chocolate blood agar with chocolate blood agar plus a bacitracin disk in the isolation of Haemophilus influenzae from sputum. J Med Micro 2001;50: PHLS CDSC. Reporting to the PHLS Communicable Disease Surveillance Centre: a reference for laboratories. May Riferimento no: 71 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 13 di 13