Il trattamento del varicocele in day surgery con dissezione doppler assistita all anello inguinale esterno

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1 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 5 PP Il trattamento del varicocele in day surgery con dissezione doppler assistita all anello inguinale esterno CARMINE AMMATURO, MASSIMILIANO SANTORO, ROMUALDO ROSSI, SALVATORE DURACCIO, FLAVIO FABOZZI, ANTONIO GRAGNANIELLO, RICCARDO VACCA UO di Chirurgia d Urgenza e Pronto Soccorso Ospedale S.M. di Loreto Nuovo - ASL NA/1 - Napoli Riassunto Abbiamo effettuato su 151 pazienti un totale di 172 interventi di varicocelectomia con tecnica subinguinale. Sono stati seguiti, per almeno 1 anno, 129 pazienti (85%) sui quali sono stati eseguiti un totale di 140 interventi (11 avevano un varicocele bilaterale) con un followup medio di 3 anni (range: 6-1). Di questi, 99 (77%) avevano un alterazione dei parametri seminali preoperatori e 62 (48%) avevano problemi di infertilità. La diagnosi di varicocele è stata sempre confermata con un esame ecodoppler. La morbilità è stata bassa: il 20% (26 pazienti) ha presentato epididymal discomfort, nel 7% (9 pazienti) abbiamo osservato un ecchimosi in sede di ferita e/o scrotale, in 5 pazienti (4%) su 140 varicoceli operati abbiamo registrato un idrocele reattivo temporaneo; in 1 caso (0.7%) l idrocele è persistito a distanza di 1 anno dall intervento. In 1 caso (0.7%) abbiamo avuto la persistenza del varicocele. Sono stati valutati i seguenti parametri del liquido seminale prima e dopo l intervento: numero di spermatozoi/ml, motilità, percentuale di spermatozoi morfologicamente normali. Nel 70% (70 casi) dei pazienti con alterazioni dei parametri seminali abbiamo registrato, nel periodo postoperatorio, un miglioramento degli stessi statisticamente significativo. Il tasso di gravidanze spontanee, a un anno dall intervento, nei casi con problemi di infertilità di coppia, è stato del 35.5% (22 gravidanze). Riteniamo che la tecnica con approccio subinguinale sia una metodica sicura, semplice e, pertanto, debba essere ritenuta il gold standard nel trattamento del varicocele in quanto consente la simultanea legatura dei rami venosi spermatici interni ed esterni; tale tecnica risulta eseguibile in day surgery con un invasività minima e un costo estremamente basso rispetto ad altre metodiche. Questa tecnica rappresenta la procedura di scelta non solo nel trattamento del varicocele primario ma anche e soprattutto di quello recidivo/persistente. Parole chiave: varicocele, varicocelectomia, infertilità Corrispondenza a: Dott. Carmine Ammaturo - Via Nuova Circumvallazione P.co IMER, Nola (Napoli).

2 642 IL TRATTAMENTO DEL VARICOCELE IN DAY SURGERY CON DISSEZIONE DOPPLER ASSISTITA ALL ANELLO INGUINALE ESTERNO Summary Day surgery management of varicocele with Doppler-assisted dissection at the external inguinal ring (subinguinal varicocelectomy). C. Ammaturo, M. Santoro, R. Rossi, S. Duraccio, F. Fabozzi, A. Gragnaniello, R. Vacca We performed a total of 172 varicocelectomies with the subinguinal technique in 151 patients. Of these, 129 patients (85%), undergoing a total of 140 varicocelectomies, were monitored for at least one year (11 had bilateral varicocele) with a mean follow-up of 3 years. Ninety-nine of these (77%) presented preoperative semen abnormalities and 62 (48%) had infertility problems. The diagnosis of varicocele was confirmed in all cases with a duplex ultrasound examination. The morbidity rate was low: 26 patients (20%) presented epididymal discomfort, and 9 patients (7%) ecchymosis in the wound site and/or scrotum, while in 5% (4 patients) of the 140 varicoceles operated on we observed a temporary reactive hydrocele; in 1 case (0.7%) the hydrocele persisted for one year postoperatively. One case (0.7%) presented persistence of varicocele. The following semen variables were evaluated before and after the operation: number of spermatozoa per ml, motility, percentage of morphologically normal spermatozoa. In 70% of patients (70 cases) with alterations of semen variables we observed a statistically significant postoperative improvement in these variables. The spontaneous pregnancy rate one year postoperatively, in those cases where the couple had fertility problems, was 35.5% (22 pregnancies). We believe that the technique using the subinguinal approach is a safe, simple procedure and therefore that it should be regarded as the gold standard in the management of varicocele, in that it allows the simultaneous ligature of the internal and external branches of the spermatic vein. This technique can be performed in the day-surgery setting with minimal invasiveness and at extremely low cost compared to other procedures. This technique is the procedure of choice not only in the treatment of varicocele but also, above all, in the treatment of varicocele recurrence or persistence. Key words: varicocele, subinguinal varicocelectomy, infertility Chir Ital 2005; 57, 5: Introduzione Il varicocele (V) è presente nel 15-20% della popolazione maschile e in almeno il 35% degli uomini infertili 1. Curling suggerì per primo, nel 1856, una correlazione tra V e infertilità maschile. Nel 1918 Ivanissevich 2 pose in rilievo l importanza del reflusso venoso reno-spermatico quale causa del V. Nel 1952 Tulloch 3 segnalò il ripristino della fertilità dopo intervento di varicocelectomia bilaterale in un paziente azoospermico. Gli studi di MacLeod 4,5, infine, dimostrarono il rapporto tra V e quella che viene definita come seminal stress syndrome. Ancora oggi, però, accanto a molte certezze, numerose sono ancora le ombre e le controversie che riguardano il V. Le controversie non riguardano solo la scelta del tipo di trattamento, ma anche la stessa anatomia del ritorno venoso dal testicolo e quindi, conseguentemente, anche la fisiopatologia e l etiopatogenesi dell affezione. Addirittura, ci sono Autori che si mostrano scettici sul ruolo del V quale causa di infertilità e, pertanto, mettono in discussione l utilità della varicocelectomia 6-8. Riportiamo la nostra esperienza sul trattamento del V con una tecnica di dissezione doppler assistita all anello inguinale esterno (AIE). Materiali e metodo Nel periodo abbiamo effettuato 172 interventi su 151 pazienti affetti da V utilizzando una tecnica con approccio subinguinale alle vene spermatiche. Il V era a sinistra in 119 pazienti (79%), a destra in 11 (7%), mentre 21 avevano un V bilaterale (14%). In tutti i casi la diagnosi è stata fatta clinicamente e con un esame ecodoppler. L età media dei pazienti è stata 24 anni (range: 11-42). Tutti avevano praticato un esame del liquido seminale; 117 (77%) presentavano l alterazione di

3 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 5 PP almeno uno dei parametri seminali (meno di 20 milioni di spermatozoi/ml e/o forme mobili < al 50% e/o spermatozoi morfologicamente normali < al 40%); 79 (52%) avevano problemi di infertilità da almeno 12 mesi. Tutti i pazienti sono stati operati in regime di day surgery. L anestesia è stata sempre la locale con infiltrazione per piani. Utilizziamo una miscela composta da 3 parti di mepivacaina all 1% e una parte di bupivacaina allo 0.5% tamponata con bicarbonato di sodio. La quantità di anestetico utilizzata non ha mai superato i 20 cc (mediamente cc). Eseguiamo un incisione in corrispondenza dell AIE di circa 2-3 cm. Il funicolo spermatico viene circondato e caricato su un drenaggio di Penrose. Aperta la fascia cremasterica si visualizzano, si legano con un filo a lento riassorbimento 4 zeri e si interrompono sia le vene spermatiche del plesso anteriore, predeferenziale, che confluiscono nella vena spermatica interna (VSI) e sia quelle del plesso posteriore che confluiscono nella vena spermatica esterna (VSE). Prepariamo tali vene molto accuratamente arrivando sul piano avventiziale; in questo modo, vengono salvaguardati i linfatici che normalmente sono abbarbicati all avventizia delle vene. Ricerchiamo, inoltre, eventuali collaterali della safena interna o vene sovrapubiche che possono essere sede di reflusso nel plesso pampiniforme. Mediante doppler con sonda da 10 Hz, si riconoscono i rami arteriosi che risparmiamo ed eventuali altre vene con reflusso che siano sfuggite alla dissezione. Spesso, ma non routinariamente, utilizziamo delle lenti ingrandenti 4 che ci consentono una preparazione più fine delle strutture e il più facile riconoscimento dei linfatici. Alla fine della dissezione, nel funicolo rimangono solo l arteria testicolare (o i suoi rami), i linfatici e il deferente con i vasi deferenziali. Talvolta, la vascolarizzazione arteriosa testicolare è stata affidata alla sola arteria deferenziale in quanto non si sono potuti risparmiare i rami dell arteria spermatica interna perché completamente circondati dalle vene a essi tenacemente adese. Riposto in sede il funicolo si sutura a strati l incisione. Tutti i pazienti sono stati valutati, clinicamente e con un esame ecodoppler, a 1 mese e a 6 mesi dall intervento; uno spermiogramma veniva fatto eseguire a distanza di 6 mesi. I valori relativi al liquido seminale preoperatorio sono stati comparati con quelli postoperatori. Sono stati valutati i seguenti parametri del liquido seminale: numero di spermatozoi/ml, motilità, percentuale di spermatozoi morfologicamente normali. Tab. I. Risultati in 151 pazienti operati. Tempo operatorio medio 30 minuti Degenza media 3 ore Ritorno al lavoro 5 giorni (2-13) Miglioramento dei parametri seminali 70% Risultati Il tempo operatorio medio è stato di 30 minuti (Tab. I). Non abbiamo avuto nessuna complicanza intraoperatoria. La dimissione del paziente è avvenuta mediamente entro 3 ore dall intervento (range: 1-7). Per nessuno dei pazienti si è dovuto convertire il ricovero da day surgery a ordinario. Abbiamo seguito per almeno 1 anno 129 pazienti (85%) per un totale di 140 interventi (11 avevano un V bilaterale) con un follow-up medio di 3 anni (range: 6-1). Di questi, 99 (77%) avevano un alterazione dei parametri seminali preoperatori e 62 (48%) presentavano un infertilità di coppia. Sedici pazienti (12.4%) hanno richiesto una blanda analgesia presso il proprio domicilio nelle prime ore dopo l intervento; nessuno dei nostri operati ha avuto l esigenza di analgesici dopo 12 ore dall intervento (Tab. II). Ventisei pazienti (20%) hanno lamentato un senso di fastidio consistente in tensione e dolenzia alla palpazione del testicolo (epididimal discomfort) che è regredito, mediamente, dopo 4-5 giorni. In 9 casi (7.0%) si è avuta un ecchimosi della ferita e/o scrotale, in nessun caso l infezione della ferita. Il ritorno al lavoro si è avuto in media dopo 5 giorni (range: 2-13). Tab. II. Follow-up medio di 3 anni (range: 6-1) su 129 pazienti operati (140 interventi). N. casi % Atrofia testicolare 0 0 Ecchimosi della ferita e/o scrotale 9 7 Infezione ferita 0 0 Epididymal discomfort Recidiva/persistenza Idrocele reattivo temporaneo 5 4 Idrocele definitivo Necessità di analgesia nelle prime12 ore Necessità di analgesia dopo12 ore 0 0

4 644 IL TRATTAMENTO DEL VARICOCELE IN DAY SURGERY CON DISSEZIONE DOPPLER ASSISTITA ALL ANELLO INGUINALE ESTERNO Tab. III. Parametri seminali pre- e postoperatori di 70 pazienti. Abbiamo avuto in 5 casi (4%) su 140 V operati un idrocele reattivo temporaneo; in 1 caso (0.7%) l idrocele è persistito a distanza di un anno dall intervento. Nessuno dei nostri pazienti ha avuto atrofia testicolare o infezione della ferita. In 1 caso (0.7%) abbiamo avuto la recidiva/persistenza del V. A 1 anno dall intervento il tasso di gravidanze, nei 62 casi con problemi di infertilità di coppia, è stato del 35.5% (22 gravidanze). Nel 70% (70 casi) dei pazienti con alterazioni dei parametri seminali preoperatori abbiamo registrato un palese miglioramento degli stessi che è risultato statisticamente significativo (Tab. III). Discussione Valori medi Valori medi p preoperatori postoperatori Concentrazione spermatozoi (ml/cc) < % forme mobili < Spermatozoi morfologicamente normali < Il V è, ancora oggi, un affezione con diversi aspetti controversi. Le controversie riguardano non solo l anatomia, ma anche la fisiopatologia e, conseguenzialmente, anche la terapia. C è anche chi si interroga sull effettiva utilità, ai fini della fertilità, dello stesso trattamento dell affezione 6. Riguardo a quest ultimo aspetto, la letteratura è sostanzialmnente divisa tra 2 correnti di pensiero: una fa capo a specialisti di estrazione chirurgica senz altro favorevoli al trattamento del varicocele 9-13, un altra a specialisti dell infertilità di estrazione medica una parte dei quali mostra qualche scetticismo sul ruolo del V quale causa di infertilità 6,7. Questi ultimi sostengono che alcuni degli studi che dimostrano un miglioramento dei parametri seminali dopo varicocelectomia, non abbiano tenuto conto dell estrema variabilità delle caratteristiche del liquido seminale che normalmente si osservano nei portatori di V, per cui un transitorio miglioramento della qualità del liquido seminale può essere erroneamente attribuito all intervento chirurgico 7. La maggioranza degli articoli presenti in letteratura riportano, però, in seguito all intervento, non solo il miglioramento dei parametri seminali ma anche un incremento delle gravidanze ottenute 14-17, pertanto, c è accordo nel trattare il V nei soggetti infertili, anche in considerazione della scarsa invasività dell intervento. La stessa anatomia del sistema venoso refluo testicolare presenta dei lati oscuri con evidenti implicazioni sulla comprensione della fisiopatologia dell affezione e, quindi, sulla tecnica chirurgica più idonea da adottare. Alcuni Autori hanno segnalato, per esempio, che la VSI è normalmente provvista di valvole mentre altri ne hanno dimostrato l assenza anche in individui senza V 21,22 gettando nuove ombre sull ezipatogenesi stessa dell affezione; la teoria del reflusso in base alla quale il V è conseguenza dell anomala assenza delle valvole nella VSI o dell acquisita incompetenza di queste 23,24 verrebbe, infatti, messa in discussione. Un altro punto controverso è quello delle comunicazioni esistenti tra i sistemi venosi dei due testicoli. Accanto ad Autori che sostengono l esistenza di comunicazioni tra i due sistemi venosi testicolari a livello scrotale, ce ne sono altri che ne hanno categoricamente dimostrato l assenza 21,22, 28. In realtà le comunicazioni tra i 2 sistemi venosi testicolari sono presenti più in alto, nel 55% dei casi, tra i rami di divisione mediali delle 2 VSI a livello della III vertebra lombare; nel 76% dei casi sono presenti anastomosi tra le branche laterali della VSI e le venule coliche (Fig. 1). Conseguenzialmente, la legatura, la sclerosi e/o l embolizzazione della VSI per essere efficace dovrebbe essere effettuata sia a monte dei rami anastomotici con la VSI controlaterale (altrimenti lo stato ipertensivo si ripercuoterebbe sull altro testicolo) sia al di sotto della IV vertebra lombare e cioè al di sotto del punto da cui emerge la branca laterale in quanto questa potrebbe continuare a sostenere il V 21. Sono queste comunicazioni che spiegano come un reflusso che interessa una VSI possa coinvolgere entrambi i testicoli. Da circa 10 anni abbiamo adottato una tecnica che prevede l approccio alle vene spermatiche isolando il funicolo spermatico in corrispondenza dell anello inguinale esterno (AIE). Per anni abbiamo utilizzato la tecnica di legatura alta della VSI con approccio retroperitoneale che poi abbiamo abbandonato a favore dell approccio subinguinale. Le motivazioni che ci hanno spinto ad adottare questa tecnica sono molteplici ma, innanzitutto, di ordine anatomico. Infatti, solo con un accesso basso, è possibile aggredire sia le vene spermatiche interne sia quelle esterne, responsabili di V in circa il 20% dei casi 23,28. Il sangue refluo dal testicolo viene drenato oltre che dalla VSI anche dalla VSE tributaria dell epigastri-

5 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 5 PP Diversi articoli apparsi in letteratura hanno messo in risalto il costo eccessivo della tecnica laparoscopica ma anche della scleroterapia retrograda e della sclero-embolizzazione; queste ultime necessitano tra l altro di tecnologie e know-how non presenti in tutti gli ospedali. L analisi dei costi effettuata in uno di questi articoli che confrontava le varie tecniche ad eccezione di quelle inguinali, ha dimostrato che il costo della sclerosi anterograda è 10 volte più basso della sclero-embolizzazione e ancora più basso rispetto alla laparoscopia 29. Il dispendio di risorse della sclerosi anterograda è, a nostro avviso, sovrapponibile alle tecniche con approccio inguinale o subinguinale in quanto richie- Fig. 1. Comunicazioni alte tra i due sistemi venosi testicolari. ca inferiore, dalle vene deferenziali che attraverso le vescicali estuano nell ipogastrica, dalle scrotali che drenano nella safena interna (Fig. 2). Le tecniche con approccio retroperitoneale danno un buon risultato solo nel varicocele sostenuto da un reflusso della VSI (1 tipo secondo Cooalseat); nel varicocele di 2 tipo sostenuto da uno stato ipertensivo nel territorio della vena ipogastrica e quindi nella VSE e nel varicocele di 3 tipo, in cui coesistono entrambe le precedenti condizioni, non solo sono inefficaci ma possono risultare addirittura dannose in quanto determinano un ingorgo testicolare 23. Le tecniche con approccio retroperitoneale possono risultare inefficaci anche nel varicocele di 1 tipo. Molti dei varicoceli etichettati come recidivi, infatti, sono in effetti residui in quanto dovuti a VSI duplici o addirittura triplici misconosciute all intervento. Uno studio molto interessante condotto su 200 cadaveri, ha evidenziato come la VSI, nel tratto medio del suo decorso (dove in genere viene aggredita nell approccio retroperitoneale) può essere duplice nel 24% dei casi a destra e nel 38% a sinistra, mentre può essere triplice nell 1% dei casi a destra e nel 2% a sinistra 18. Fig. 2. Drenaggio venoso testicolare: 1) cava; 2) v. renale; 3) spermatica interna; 4) safena interna; 5) ipogastrica; 6) epigastrica inferiore; 7) spermatica esterna; 8) scrotali; 9) deferenziali.

6 646 IL TRATTAMENTO DEL VARICOCELE IN DAY SURGERY CON DISSEZIONE DOPPLER ASSISTITA ALL ANELLO INGUINALE ESTERNO de come queste l anestesia locale e la presenza di due operatori; l unica differenza è che la sclerosi anterograda impegna la sala di radiologia, mentre le altre la sala operatoria. Comunque, al di là di considerazioni di tipo economico, la tecnica lararoscopica è inidonea a un efficace trattamento del V in quanto, analogamente alle tecniche open con accesso retroperitoneale, generalmente consente di legare solo le VSI. È stata segnalata in letteratura la possibilità di legatura simultanea per via laparoscopica sia delle VSI che delle VSE tributarie della vena epigastrica inferiore, ma l intervento ci sembra estremamente indaginoso e, quindi, sproporzionato al trattamento di tale affezione 30. La chirurgia lararoscopica, per antonomasia mininvasiva, non presenta, a nostro avviso, queste caratteristiche nel caso del trattamento del V. Mentre la tecnica subinguinale è eseguibile in anestesia locale e in regime di day surgery, la tecnica laparoscopica richiede l anestesia generale e un ricovero ordinario. La laparoscopia, inoltre, presenta tutte le complicanze tipiche della metodica, prevede dei tempi operatori più lunghi e ha dei costi estremamente più elevati rispetto a tutte le altre tecniche, senza consentire una riduzione della degenza come avviene per altri tipi di patologie, né una più rapida ripresa dell attività lavorativa. Tra le indicazioni che vengono date al trattamento laparoscopico del varicocele c è la bilateralità dell affezione, in quanto, come riferiscono i sostenitori della metodica, si eviterebbe la doppia incisione. Tale assunto, però, è risibile in considerazione del fatto che l incisione necessaria per trattare la patologia controlaterale con acceso subinguinale prevede un ulteriore incisione di 2-3 cm che è solo di poco superiore a quella necessaria per introdurre in cavità uno solo dei trocar. È descritta, peraltro, una tecnica che con un unica incisione di circa 3 cm sul rafe mediano dello scroto consente di trattare il varicocele bilaterale 31. In conclusione, possiamo affermare che il trattamento più idoneo del V sia rappresentato, a nostro avviso, dalle tecniche che prevedono un approccio basso, inguinale o subinguinale. Tale approccio, oltre a essere più efficace rispetto a tutte le altre metodiche in quanto consente la simultanea legatura dei rami venosi tributari della VSI e della VSE, risulta essere anche meno invasivo e meno costoso. La nostra esperienza maturata su 151 pazienti trattati in regime di day surgery con la tecnica subinguinale dimostra la validità di tale approccio. La scarsa morbilità, la bassissima incidenza di recidiva/persistenza dell affezione, il miglioramento dei parametri seminali e il discreto tasso di gravidanze ottenute provano l efficacia della tecnica. Naturalmente la dissezione dei rami venosi deve essere molto accurata, cercando di risparmiare il maggior numero possibile di linfatici per scongiurare l idrocele postoperatorio; tale complicanza si è verificata nella nostra casistica in 5 casi ma solo in 1 di questi l idrocele è persistito a distanza di un anno dall intervento. Riteniamo, pertanto, che tale metodica debba essere quella di scelta non solo nel V primario ma anche e soprattutto in quello persistente dopo una legatura alta della VSI o dopo embolizzazione della stessa. Bibliografia 1. Greenberg SH. Varicocele and male fertility. Fertil Steril 1977; 28: Ivanissevich O. A new operation for the cure of varicocele. Sem Med 1918; Tulloch WS. Varicocele in subfertility; results of treatment. Br Med J 1955; 4935: Mac Leod J. Seminal cytology in the presence of varicocele. Fertil Steril 1965; 16: Mac Leod J. Further observations on the role of varicocele in human male infertility. Fertil Steril 1969; 20: Vermeulen A, Vandeweghe M. Improved fertility after varicocele correction: fact or fiction? Fertil Steril 1984; 42: Silber SJ. The varicocele dilemma. Hum Reprod Update 2001; 7: Evers JL, Collins JA. Assessment of efficacy of varicocele repair for male subfertility: a systematic review. Lancet 2003; 361: Perimenis P, Markou S, Gyftopoulos K, Athanasopoulos A, Barbalias G. Effect of subinguinal varicocelectomy on sperm parameters and pregnancy rate: a two-group study. Eur Urol 2001; 39:

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