TERME DI SARDARA. CENTRO STUDI E RICERCHE IN MEDICINA TERMALE Direttore: Dott. Antonello Loi

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1 TERME DI SARDARA CENTRO STUDI E RICERCHE IN MEDICINA TERMALE Direttore: Dott. Antonello Loi CENTRO DI REUMATOLOGIA Consulente scientifico: Prof. Giuseppe Perpignano Efficacia della terapia termale sulla qualità di vita in pazienti affetti da Gonartrosi LOI A.* MANCONI A.R* PERPIGNANO G.** * Direzione Sanitaria Terme di Sardara Direttore: Dott. Antonello Loi ** Cattedra di Reumatologia dell Università di Cagliari Direttore: Prof. Giuseppe Perpignano

2 INTRODUZIONE Le patologie di interesse reumatologico sono estremamente diffuse sia in Italia che nel resto della popolazione mondiale. Un indagine ISTAT, nel biennio (Ricci,1997), ha mostrato che l artrosi è la malattia osteoarticolare cronica più diffusa in Italia, interessando il 12% dell intera popolazione ed il 57,5% degli ultrasessantacinquenni. Tali cifre sono destinate ad aumentare col progressivo aumento dell età media per cui si pone sempre più pressante la richiesta di maggiore benessere e di una sempre migliore qualità di vita (QdV). L Organizzazione Mondiale della Sanità definisce la Qualità della Vita (QdV) come la percezione che un individuo ha del suo posto nell esistenza, nel contesto della cultura e del sistema di valori nei quali vive, in relazione coi suoi obiettivi, le sue aspettative e le sue inquietudini. Nonostante si tratti di un concetto relativamente astratto, la QdV legata alla salute può divenire oggetto di una misura indiretta. Le misure di QdV sono ottenute dall analisi delle risposte dei soggetti a un questionario standardizzato, generico o specifico, che generalmente esplora le dimensioni: fisica o somatica, clinica, emozionale, sociale e relazionale. Sebbene l Osteoartrosi (OA) sia l affezione reumatologica più frequente, gli studi concernenti la misura della QdV in questa patologia sono poco numerosi. Anche nell ambito della Medicina Termale si rileva la carenza di indagini sulla QdV in pazienti affetti da OA, che sono di gran lunga i maggiori utenti delle stazioni termali, e sui quali è già stato comprovato il beneficio clinico della crenoterapia, in particolare della fangobalneoterapia. Ci è sembrato quindi particolarmente interessante valutare quale sia l effetto della terapia termale sulla QdV dei pazienti affetti da OA, con particolare riferimento alla gonartrosi in cui la QdV è particolarmente compromessa a causa della sua evoluzione, in molti casi notevolmente invalidante. Nel campo dell OA, come nella gran parte delle affezioni croniche, l obiettivo non è quello di ottenere una guarigione, ma piuttosto una riduzione dei sintomi, il mantenimento dell attività funzionale e il miglioramento della QdV. La prevalenza reale delle manifestazioni sintomatiche dell artrosi è spesso diversa da quella delle lesioni anatomiche o radiologiche, ma è la prima a rappresentare la vera morbilità. In-

3 fatti le scale di QdV trovano la loro più razionale applicazione proprio in relazione ad una popolazione che presenti una sintomatologia clinicamente evidente. (Pouchot, 1993). Secondo alcuni autori (Lequesne, 1993; Pouchot, 1993) gli indici di QdV utilizzati per i pazienti artrosici mostrerebbero i loro limiti proprio sul campo sociale-relazionale che non viene grandemente intaccato dalla patologia artrosica (al contrario di quanto accade per le affezioni infiammatorie) a meno che non si studino pazienti candidati all artroprotesi, mentre mostrerebbero la loro maggiore efficacia sui campi fisico-somatici, dei quali danno una rappresentazione affidabile. SCOPO DEL LAVORO Le patologie dell apparato locomotore e reumatologiche in particolare, rappresentano circa il 30% delle malattie per le quali si ricorre alle cure termali. Circa di persone frequentano ogni anno le stazioni termali italiane facendo ricorso a diversi trattamenti tra i quali la fangobalneoterapia rappresenta la metodica più utilizzata nella cura delle reumoartropatie. Uno degli scopi del nostro lavoro è stato quello di valutare in che modo la crenoterapia, in particolare la fangobalneoterapia, può influire sulla QdV del paziente affetto da gonartrosi. Tale valutazione ci sembra particolarmente utile in considerazione del fatto che non sempre il beneficio clinico ottenuto dal paziente sottoposto a terapia farmacologica corrisponde ad un reale miglioramento nella QdV. Il secondo obiettivo è stato quello di verificare una relazione di diretta proporzionalità tra miglioramento funzionale e numero di cicli di fangobalneoterapia effettuati nel corso degli anni. MATERIALI E METODI In collaborazione con la I a Cattedra di Reumatologia della Università di Cagliari abbiamo studiato 500 pazienti affetti da gonartrosi che hanno praticato fangobalneoterapia nell anno 1996, dei quali 293 erano maschi, 207 erano femmine. L età media era rispettivamente di 55,3 e 55,1 anni. Di essi 214 erano al primo ciclo di terapia, 286 invece avevano già praticato fangobalneoterapia anche nei due anni precedenti. Le patologie trattate erano riconducibili, secondo la classificazione delle malattie reumatiche, alle forme degenerative artrosiche primarie e secondarie a carico del ginocchio. La diagnosi era stata fatta 2

4 in base al quadro clinico e radiografico. L accesso dei pazienti allo stabilimento termale è stato selezionato in base ai criteri di inclusione ed e- sclusione applicati ad ogni paziente in procinto di effettuare una cura termale (vedi Tab. 1). Per ciascun paziente è stato condotto un accurato esame clinico ed anamnestico, con la raccolta di dati clinici, socioeconomici e questionari sulla qualità di vita, proposti all inizio e al termine della cura. La valutazione algofunzionale prevedeva la valutazione della Visual Analogue Scale per il dolore e la compilazione di un questionario che ha a- nalizzato il dolore notturno, alla deambulazione, in stazione eretta; la capacità di salire e scendere le scale, di accovacciarsi o inginocchiarsi. La valutazione sulla QdV comprendeva inoltre domande sulle attività quotidiane, quali alzarsi da una sedia o dal letto, passeggiare, salire e scendere dall automobile, fare la spesa, svolgere le faccende domestiche. Le risposte sono state quantificate a seconda del grado di limitazione con punteggi crescenti. Le valutazioni statistiche (differenza tra i valori basali e quelli dopo trattamento) sono state effettuate utilizzando il test t di Student. Lo schema terapeutico adottato è stato identico per tutti i pazienti; la cura è stata effettuata in un ambiente composto da due camerini comunicanti; nel primo, su apposito lettino, si è applicato il fango termale maturo bicarbonato-alcalinosodico (T ) sulle articolazioni interessate. Dopo circa 20 minuti, il paziente è stato sottoposto ad una breve doccia di annettamento; si è proceduto quindi al bagno terapeutico con acqua termale bicarbonato-alcalino-sodica, per 15 minuti alla temperatura di Il paziente è stato poi accompagnato nel secondo camerino detto di reazione dove, a paziente disteso e coperto per 15 minuti, è iniziata la fase diaforetica durante la quale hanno continuato ad esplicarsi i complessi meccanismi d azione della fangobalneoterapia. E seguito un congruo periodo di acclimatamento in ambiente comune. Il ciclo di cura ha previsto 12 applicazioni (una al giorno) con sospensione di un giorno dopo la sesta seduta. La fangobalneoterapia induce una serie di reazioni biologiche generali (interessando l apparato cardiovascolare, respiratorio, metabolico, vari sistemi enzimatici e parametri bioumorali) e locali (articolari). Recenti ricerche scientifiche e- videnziano meccanismi d azione complessi indotti dalla azione far- 3

5 macologica esplicata da frazioni chimiche sviluppantesi durante il processo di maturazione del fango. Dopo fangobalneoterapia si verifica una reazione neuroendocrina caratterizzata dall aumento di ACTH, beta-endorfine, cortisolo, numerosi enzimi, sostanze antiossidanti, citokine proflogogene ecc. ed alla significativa riduzione dei tassi sierici di PGE2. Altre sostanze quali: TNFa, Il1, IGF-I, coinvolte nel processo degradativo e flogogeno della cartilagine, sono influenzate dal trattamento fangoterapico. A ciò si sommano influenze meccaniche, emodinamiche e neurovegetative dovute al bagno terapeutico. Questi meccanismi d azione, locali e generali, rappresentano il presupposto scientifico di un razionale impiego della fangobalneoterapia nelle osteoartropatie a carattere degenerativo. RISULTATI I dati raccolti permettono di rilevare un generale segnale di beneficio in quasi tutti i pazienti sottoposti a trattamento termale. Esaminando preliminarmente la Visual Analogue Scale per la quantificazione del dolore, si rileva una notevole riduzione (circa il 50%) del livello medio d intensità del sintomo, che passa da una media di 6,54 all ingresso a 3,31 dopo il trattamento termale; il risultato è sovrapponibile se differenziamo i due gruppi: i pazienti al primo ciclo di fangobalneoterapia passano da una media di 6,63 a 3,55 dopo la cura. I pazienti che invece hanno praticato più cicli partono da un valore medio di 6,47 per raggiungere 3,13 dopo la cura. Esaminando più in dettaglio i parametri studiati si possono rilevare le modificazioni provocate dalla fangobalneoterapia sui vari aspetti della condizione del paziente, quali la scomparsa di sintomi, la ricomparsa di funzioni lese, la ripresa di attività quotidiane. Il primo campo di indagine riguarda le variazioni della sintomatologia algica in varie situazioni: dolore notturno, rigidità algica al risveglio, aumento del dolore con la stazione eretta, dolore alla deambulazione, dolore al passaggio dalla posizione seduta all ortostatismo. Prendendo in esame i singoli parametri si può notare una netta riduzione della percezione del dolore notturno, che interessava 243 pazienti prima della cura e solo 64 dopo, con scomparsa del sintomo nel 35,8% dei casi, con t di Student altamente significativo (p<0,001). La 4

6 rigidità mattutina si riduce notevolmente di durata, poiché 227 pazienti lamentavano rigidità superiore a 15 mentre solo 18 continuano a riferirla dopo la cura, con un miglioramento del 41,8% (p< 0,001). Riferivano aumento di dolore in stazione eretta 345 pazienti, solo 99 dopo la cura, con un miglioramento del 49,2% (p< 0,001); il dolore alla deambulazione era presente in 360 pazienti, mentre in 185 permaneva dopo la cura, quindi 175 pazienti hanno tratto beneficio (35%; p< 0,001); a fine cura il dolore al passaggio all ortostatismo è risultato assente in 324 pazienti, contro i soli 95 prima della cura, con beneficio per 229 pazienti (45,8%; p<0,001). Vedi grafico 1 5. Il secondo item dello studio riguarda la ricomparsa di alcune funzioni limitate: salire e scendere le scale, accovacciarsi o inginocchiarsi, camminare su terreno irregolare. Prima della cura solo 62 pazienti potevano salire una rampa di scale senza difficoltà, mentre 438 lo facevano con difficoltà variabile. Dopo la cura 192 pazienti salgono facilmente, con un miglioramento del 26% (p<0,001). Paragonabili i dati sullo scendere le scale. Per ciò che concerne l accovacciarsi, il numero di coloro che lo fanno con facilità raddoppia dopo la cura, passando dal 5,2% al 11.6%; la gran parte dei pazienti passa da gradi superiori di difficoltà e di limitazione funzionale a gradi inferiori con una maggiore facilità nel compiere tale movimento. Camminare su terreno irregolare è facile per 110 pazienti prima del trattamento e 280 dopo (34%; p< 0,001); anche qui assistiamo comunque ad un netto passaggio a gradi inferiori di difficoltà. Vedi grafico 6 9 Il terzo campo d indagine è la valutazione delle attività quotidiane, più strettamente correlate con un indicazione sulla qualità di vita. Prima della cura salire e scendere dal letto è possibile senza difficoltà per 175 pazienti mentre 325 hanno difficoltà variabili, passando a 138 dopo il trattamento (miglioramento del 37,4%; p< 0,001). Alzarsi dalla sedia era difficile per 319 pazienti prima, solo per 175 dopo (28,8%; p<0,001); 379 riferivano di poter passeggiare senza difficoltà: dopo la cura la quasi totalità (462) potevano farlo. Chinarsi a raccogliere un oggetto è un attività impegnativa che coinvolge entrambe le ginocchia in movimenti di flessione forzata: solo 56 potevano farlo facilmente, diventando circa il triplo dopo la cura (141); anche qui si è assistito ad un passaggio notevole da gradi superiori a gradi inferiori di difficoltà. Analoga considerazione 5

7 può essere fatta per lo salire e scendere dall auto, per il fare le commissioni, per lo svolgere le attività domestiche. In quest ultima funzione 103 pazienti trovavano molta difficoltà, solo 6 pazienti continuavano a riferirla dopo la cura. Vedi grafici Il secondo obiettivo dello studio era quello di comparare due gruppi di pazienti: il primo costituito da 214 pazienti era alla prima esperienza di fangobalneoterapia, 286 invece avevano già praticato il trattamento nei due anni precedenti. E interessante notare la differenza di efficacia del trattamento crenoterapico ripetuto più volte rispetto a quello praticato per la prima volta. Nella categoria di pazienti che hanno praticato un solo ciclo di cure è stata più evidente la risposta immediata del dolore, con percentuali di miglioramento in genere maggiore rispetto al gruppo con più cicli. I pazienti che hanno praticato più cicli terapeutici sono invece in genere più avvantaggiati sotto l aspetto funzionale e delle attività quotidiane: assistiamo infatti ad un guadagno di pazienti da categorie intermedie o di estrema difficoltà verso categorie di maggior benessere in percentuali in genere maggiori rispetto a quelle con un solo ciclo. Tale divario è tanto maggiore quanto maggiore è la difficoltà di partenza. I parametri riguardanti la QdV sono invece, tranne qualche eccezione, più favorevoli nei pazienti con un solo ciclo; possiamo notare una stabilizzazione dei risultati nelle varie fasce di difficoltà, se consideriamo le risposte pre- e post- cura: abbiamo ottenuto infatti, su tutte le categorie, differenze percentuali piuttosto basse. In dettaglio: il dolore notturno migliora nel 39,2% dei pazienti trattati con un solo ciclo (1 gruppo) contro il 33,3% di quelli trattati con più cicli (2 gruppo). Il dolore in stazione eretta migliora nel 57% dei pazienti del 1 gruppo contro il 43,3% del 2. Il dolore alla deambulazione migliora nel 44,2% del 1 gruppo contro il 33,2% dei pazienti del 2, mentre in questi ultimi c è una quota più consistente (22,8% vs 18,7%) che passa dalla classe di più grave compromissione a quella di minor deficit. La rigidità al risveglio migliora nel 45,8% dei pazienti del 1 gruppo contro il 38,9% di quelli del 2 gruppo. Salire una rampa di scale facilmente mostra dati paragonabili nel 1 e 2 gruppo (rispettivamente 25,2% vs 26,6%), mentre la differenza si fa sostanziale nella catego- 6

8 ria media difficoltà (1,3% vs 22%). Accovacciarsi facilmente mostra un miglioramento del 6,6% (1 gruppo) contro il 2,8% (2 gruppo). Ma sulla lieve, media, grande difficoltà il 1 gruppo mostra miglioramenti rispettivamente del 3,7%; 15,9%; 11,2% contro i 33,6%; 19,6%; 15,4% del 2 gruppo. I dati attinenti la QdV mostrano che fare commissioni o le faccende domestiche diventa più facile rispettivamente nel 32,7% e nel 28,9% nel 1 gruppo, contro il 19,9% e 18,9% nel 2 gruppo. Tra i pazienti che svolgono tali attività con qualche difficoltà c è un miglioramento rispettivamente del 19,6% e del 4,6% nel 1 gruppo, contro il 12,2% e il 3,1% del 2 gruppo. Il T di Student calcolato su tutti i parametri riferiti ha mostrato valori di alta significatività (p<0,001). DISCUSSIONE Il nostro studio ha preso in considerazione il ginocchio, articolazione complessa e portante, spesso colpita da forme di OA particolarmente aggressive ed invalidanti. L OA di ginocchio si manifesta nel paziente comportando una più o meno accentuata compromissione funzionale e della QdV. Infatti il ginocchio, durante le attività quotidiane, è coinvolto in una serie di movimenti, anche ripetitivi, dai più semplici ai più complessi, che vengono ostacolati od impediti dal processo patologico. Consideriamo i- noltre che nell OA non sempre l evidenza clinica corrisponde a quella radiologica (Marcolongo, 1998), ma c è una dissociazione tra sintomo e substrato anatomopatologico, per cui un paziente con OA può essere asintomatico e l OA un riscontro radiologico solo casuale; viceversa (anche se meno frequentemente) pazienti con gradi lievi di OA, ma con spiccata sintomatologia soggettiva, vedono notevolmente ridotte le loro potenzialità nelle attività quotidiane. Quindi è fondamentale valutare lo stato funzionale e di QdV del paziente, procedura a tutt oggi fin troppo trascurata, come dimostra la carenza di trials in questo campo (Pouchot, 1993). In una recente review sugli studi esistenti in letteratura si lamenta la carenza di misurazioni della QdV, e questo appare strano perché uno degli scopi della fangobalneoterapia è il migliorare gli aspetti della qualità di vita (Verhagen,1997). I dati analizzati nel nostro studio consentono di proporre alcune interessanti osservazioni. 7

9 Sul campione in toto è possibile rilevare un generale miglioramento clinico e funzionale su tutti i parametri studiati. Quasi tutti i pazienti risentono positivamente della fangobalneoterapia, traendone beneficio sul piano strettamente sintomatologico, con riduzione o scomparsa del dolore spontaneo o evocato, a riposo o durante i movimenti. La contemporanea riduzione della rigidità dopo inattività può essere senz altro a- scritta all azione miorilassante della fangobalneoterapia, che risolve il problema delle contratture muscolari (in particolare quadricipitali) spesso associate alla gonartrosi. L effetto analgesico e quello decontratturante associati portano a riduzione della limitazione funzionale, con conseguente maggiore facilitazione nel compimento di movimenti semplici o complessi e nello svolgimento di attività quotidiane, con grado variabile dalle più elementari alle più impegnative. E interessante considerare il campo delle attività più complesse, quali quelle che condizionano l atto del vestirsi, del fare la spesa, dello svolgere attività domestiche, ecc., atti che hanno notevoli ripercussioni sulla QdV; in questo caso più che risoluzione di quadri di compromissione già lievi, possiamo notare più frequentemente un passaggio dei pazienti dalle categorie di maggiore difficoltà a quelle di minore difficoltà e di maggior benessere. Questo sembrerebbe suggerire che possono avvantaggiarsi della terapia termale non soltanto i pazienti con lievi quadri di compromissione, ma anche quelli in cui il processo patologico ha raggiunto, sempre entro ragionevoli limiti, stadi più avanzati. Analizzando separatamente i due gruppi di pazienti, dei quali uno sottoposto ad un solo ciclo di fangobalneoterapia e l altro a più cicli, possiamo fare ulteriori considerazioni. Il dato più evidente all analisi dei risultati è quello riguardante l aspetto clinico dolore e/o rigidità, in cui le percentuali di miglioramento sono a tutto favore del gruppo sottoposto ad un solo ciclo, sia che consideriamo il dolore notturno, che quello provocato dai movimenti, o la rigidità al risveglio. Tutto ciò è giustificato dal fatto che i pazienti al primo ciclo di terapia riferivano prima della cura un intensità di dolore mediamente maggiore rispetto a quelli dell altro gruppo, pertanto anche la riduzione di questo sintomo dopo la cura è stata rilevata con maggiore enfasi. Quanto detto ci fa riflettere sul fatto che chi arriva alle Terme a- vendo praticato fangobalneoterapia negli anni precedenti godrebbe già 8

10 in partenza di un effetto-coda, cioè di un maggiore benessere imputabile anche alla cura termale praticata nell anno precedente. Quest ultima osservazione è dimostrata anche dall analisi dei dati riguardanti le attività fisiche e le ripercussioni sulla QdV. I parametri analizzati mostrano anche in questo caso che l esecuzione di movimenti semplici o complessi migliora in misura più consistente nelle categorie di maggior facilità per i pazienti con un solo ciclo, mentre si sposta a tutto favore dei pazienti che hanno fatto più cicli nelle categorie di maggior difficoltà; questo è particolarmente e- vidente nell accovacciamento e nell atto di salire e scendere le scale. Si può arguire che la terapia termale dia un effetto immediato più evidente nei pazienti in cui la patologia è di grado più lieve e quindi le condizioni di salute e generali sono migliori; eserciterebbe invece un effetto a lungo termine, se praticata ripetutamente, in quei pazienti in cui la compromissione funzionale è maggiore e minore è il benessere. Tutto ciò è confermato anche dai parametri riguardanti le ripercussioni sulla QdV in quanto le percentuali di miglioramento sono quasi tutte a favore di coloro che hanno praticato un solo ciclo. Il dato assoluto sembrerebbe propendere a favore di costoro, anche perché senz altro l eliminazione efficace della componente algica appena descritta porterebbe di per sé ad un miglioramento della QdV. Analizzando però le risposte date dai pazienti con più cicli prima e dopo la cura ci si rende conto che, su tutte le fasce di difficoltà considerate, le percentuali di scarto pre- e post- cura sono tutte piuttosto basse, indicando anche in questo caso, come nel caso del dolore, che i pazienti partono già prima della cura da un maggiore livello di benessere e da una migliore qualità di vita rispetto ai pazienti che per la prima volta si accostano al trattamento termale a conferma di una stabilizzazione del livello di QdV su range superiori. CONCLUSIONI Lo studio da noi effettuato ci consente di affermare quanto segue. La fangobalneoterapia, metodica crenoterapica per il trattamento delle osteoartropatie degenerative, in virtù dei suoi meccanismi d azione si dimostra efficace nella sedazione del dolore sia spontaneo che evocato, e nella riduzione della rigidità con azione decontratturante e conseguente riduzione dell impotenza funzionale. Questo aspetto è particolarmente evidente 9

11 come effetto immediato già dopo il primo ciclo. Il trattamento porta ad una facilitazione nel compimento dei movimenti semplici e complessi e nello svolgimento delle attività quotidiane, beneficio che si ripercuote su tutte le attività che condizionano la QdV. Questo beneficio interessa non solo soggetti con quadri lievi di gonartrosi, ma anche soggetti con impotenza funzionale più marcata, che passano da classi di maggiore difficoltà a classi di maggior benessere e di migliore QdV. I pazienti che praticano ripetutamente la fangobalneoterapia possono godere di una sorta di effettocoda, cioè di un certo benessere residuo che si prolunga da un anno all altro e che si esplica in una minore intensità della sintomatologia algica ed in una stabilizzazione del livello di QdV su valori superiori rispetto ai pazienti che per la prima volta si accostano a tale terapia. Alla luce di queste evidenze cliniche possiamo concludere che nella gestione del paziente con OA la fangobalneoterapia può essere considerata un valido strumento terapeutico e riabilitativo. 10

12 Criteri di inclusione: osteoartrosi e altre forme degenerative Osteoartrosi primaria diffusa Osteoartrosi localizzata Osteoartrosi secondaria a displasie e dismorfismi Osteoartrosi secondaria a traumi Osteoartrosi secondaria a sovraccarico funzionale: obesità, scoliosi, dismetrie, Degenerazione del disco intervertebrale (discartrosi) Polientesopatia iperostosante dismetabolica Criteri di esclusione Cardiopatie: scompenso cardiocircolatorio, cardiopatia ischemica Ischemia cerebrale Diabete giovanile Varici arti inferiori Insufficienza cronica medio-grave: epatica e/o renale Patologie infettive acute in atto Malattie sistemiche: emopatie, patologie autoimmuni Stati di immunodeficienza Ipertensione arteriosa grave: PA Diast. > 110; Sist > 180 Neoplasie maligne Gravidanza Terapie farmacologiche influenzanti le terapie termali TAB. 1: Criteri di inclusione ed esclusione per l accesso dei pazienti alla terapia termale.

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