11 FEBBRAIO 2014 SESSIONE 2 Analisi e costi ospedalieri delle complicanze. Trapianto di fegato. Dario Sacchini

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1 11 FEBBRAIO 2014 SESSIONE 2 Analisi e costi ospedalieri delle complicanze Trapianto di fegato Dario Sacchini Istituto di Bioetica Facoltà di Medicina e chirurgia Agostino Gemelli Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma

2 Una premessa di contesto: ovvero la complessità Le dimensioni della salute: fisico-organica, psichica, socio-culturale, economica, etica (individuale e pubblica) La Medicina contemporanea La ineliminabile tensione fra nomotetica (evidence; RCTs) e idiografia (illness; real life) Strumento di tutela/promozione sociale del bene salute? Modalità di ottenimento dell utilità sociale? Mezzo di promozione delle libertà/desideri individuali? Onerosa

3 Ethical principles and liver transplant - 1 Effectiveness of Liver transplantation (LT) for patients with end-stage liver disease (ELD) is limited by intrinsic characteristics with important ethical implications: - LT remains a technical demanding procedure with a well-established short-term mortality and morbidity; - a persistent shortage of deceased donors corresponds to an increasing demand of deceased donor liver transplantation (DDLT) - the application of living donor liver transplantation (LDLT) is limited by ethical and legal issues related to the risk of harming the living donor.

4 Ethical principles and liver transplant - 2 Candidates-for-LT selection policies are a crucial ethical concern

5 Ethical principles and liver transplant Urgency - Utility - Intention-to-treat survival - Transplant benefit - Harm to candidates on waiting list - Harm to living donors (Vitale et al, 2013)

6 Principi etici e trapianto di fegato Medical urgency (disease severity) selection policy: e.g., Child Pugh, MELD: Patients with worse outcomes while on the waiting list (WL) are given higher priority for transplantation. Result: Use of the MELD score has significantly reduced WL times. Limit: it fails 1) to consider the prognostic heterogeneity of patients (e.g.: patients with HCC) 2) and the potential effectiveness of alternative therapies

7 Principi etici e trapianto di fegato - 5 Utility selection policy: e.g., United Network for Organ Sharing (UNOS) system: It gives priority according to expected post-transplant outcomes. - Result: since the poor results achieved in past times with patients transplanted for advanced tumors, more strict selection criteria focusing mainly on post-lt outcome: so, patients beyond some clinical criteria have limited probability of receiving a transplant. - Limit: ethical paradox : If we consider LT candidates with and without cancer as two separate populations, therefore, apparently opposite allocation principles could be used, in that donated organs are allocated: - to the sickest patient first among the candidates with non malignant (NM) hepatic disease - to the earliest patient first among candidates for LT who have hepatocellular carcinoma (HCC) irrespective of their survival prospects with therapies other than transplantation

8 Principi etici e trapianto di fegato - 6 Intention-to-treat survival (ITT) selection policy: the effect of long waiting times on the effectiveness of LT as curative therapy. E.g.: analyzing the survival figures of HCC patients from the day of enlisting (not from that of transplant), the overall results of LT for HCC became worse than resection (Koniaris et al 2011) due to the high dropout rate of HCC patients from the WL for tumor progression. Feature: ITT survival is strongly related to the specific local/regional WL characteristics and in particular to the patient median waiting time: for example, in a scenario where HCC patients receive high priority for LT (i.e., low waiting time and low risk of dropout) the ITT survival of LT for HCC patients may exceed that of liver resection (Adam et al 2012). For these reasons, survival analysis in LT should use the ITT principle because it accounts for all the complex LT processes from the day that LT is first considered.

9 Principi etici e trapianto di fegato - 7 Transplant benefit selection policy: it expresses the survival gain offered by LT by comparison with the best alternative therapy. Transplant benefit can be calculated from the time of transplant, or from the time a patient is first evaluated for transplant-the latter would make it an ITT endpoint. - On an individual basis, the main advantage of this principle is that it covers the overall LT process, simultaneously considering postand pre-lt outcome. - The transplant benefit principle applied to the individual LT candidate thus has the potential to create an ideal balance between the concepts of urgency and utility. - The transplant benefit principle would be able to maximize the total life-years of both the HCC and NM population.

10 Principi etici e trapianto di fegato - 8 Harm-to-candidates-on-waiting-list selection policy: When patients on a given WL receive an organ, they harm the rest of the candidates on the WL because it is as if they were taking that organ away from other potential candidates. The entity of this harm depends on the extra time the other patients on the WL have to wait for another organ. It is calculated knowing the characteristics of a WL (death probabilities according to disease severity, median waiting time for LT, mean number of organs per year, patient stratification according to MELD score and HCC stage) It takes the characteristics of a specific WL into account (WL size, donor resources and proportions of patients with severe disease).

11 Principi etici e trapianto di fegato - 9 Harm to living donors selection policy: the crucial element limiting the general applicability of LDLT is the risk of harming (mortality/morbidity) a healthy living donor Currently the transplant community takes a protective approach (paternalist principle) to the living donor, and tends to assign greater ethical weight to the donor s risk of death than to the recipient s risk of death. This approach, however, comes at the expense of donor autonomy. Further thought is needed on this subject, including input from donors themselves. Furthermore, it is controversial whether donor morbidity and mortality should be weighted equally to that of the recipient. One interesting proposal is to define a cut-off for acceptable morbidity and mortality from the perspective of the donor (Pomfret et al 2011, Brown 2008)

12 Dunque, quale/i criterio/i allocativo adottare nel trapianto di fegato? La chiave di lettura etica

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14 Persad et al, 2009 La letteratura più recente identifica otto principi etici utilizzabili nella allocazione degli organi. Possono essere raggruppati in quattro categorie a seconda del valore etico di riferimento: Categoria A: trattamento equo per ciascuno - Principio 1: sorteggio - Principio 2: first come, first served Categoria B: priorità a chi è più sfortunato (prioritarianism) - Principio 3: paziente più grave; - Principio 4: paziente più giovane Categoria C: massimizzare i benefici totali (utilitarismo) - Principio 5: maggior numero possibile di vite salvate - Principio 6: maggior numero di anni di vita guadagnati Categoria D: promozione e riconoscimento del vantaggio sociale - Principio 7: valore strumentale, cioè funzionale al beneficio sociale futuro - Principio 8: reciprocità, ovvero il riconoscimento di un beneficio sociale passato (ad es., veterani militari o donatori d organo)

15 Considerazioni etiche sui trapianti di fegato (SITO/AISF Consensus Conference on Outcome Measures in Liver Transplantation in Italy Gruppo di Lavoro B: Considerazioni etiche sugli statements e revisione del documento sui principi della allocazione, 2013) Gli organi utilizzabili a fini di trapianto, oltre a costituire un bene personale del donatore, sono anche un bene sociale. È pertanto auspicabile l implementazione di modelli allocativi che rispondano al non facile equilibrio tra le necessità individuali e il beneficio per la comunità. L allocazione di una risorsa limitata ed insufficiente rispetto al bisogno, quale è l organo da trapianto, comporta scelte dalle inevitabili implicazioni etiche, considerando anzitutto i criteri di selezione dei pazienti.

16 Considerazioni etiche sui trapianti di fegato (SITO/AISF Consensus Conference on Outcome Measures in Liver Transplantation in Italy Gruppo di Lavoro B: Considerazioni etiche sugli statements e revisione del documento sui principi della allocazione, 2013) L utilizzo di due o più organi salvavita per un singolo paziente è oggi molto dibattuto dal punto di vista etico. Gli organi sono una risorsa limitata ed il trapianto combinato riduce inevitabilmente il beneficio di popolazione. Nessuno dei singoli principi etici è in grado da solo di sostenere un sistema allocativo. Combinati insieme, però, possono costituire un sistema allocativo eticamente accettabile.

17 Considerazioni etiche sui trapianti di fegato (SITO/AISF Consensus Conference on Outcome Measures in Liver Transplantation in Italy Gruppo di Lavoro B: Considerazioni etiche sugli statements e revisione del documento sui principi della allocazione, 2013) - Un sistema allocativo efficace dovrebbe far riferimento al maggior numero possibile di principi eticamente rilevanti per la persona e per la comunità. Dovrebbe anche essere pubblicamente comprensibile e sottoposto periodicamente a revisione pubblica. - Di fatto i sistemi allocativi attualmente operativi fanno riferimento solo ad alcuni dei principi eticamente rilevanti e pertanto possono generare situazioni di iniquità.

18 Considerazioni etiche sui trapianti di fegato (SITO/AISF Consensus Conference on Outcome Measures in Liver Transplantation in Italy Gruppo di Lavoro B: Considerazioni etiche sugli statements e revisione del documento sui principi della allocazione, 2013) Il framework valoriale I seguenti fattori relativi alle necessità cliniche (medical need) dovrebbero essere contestualmente valutati per una allocazione eticamente appropriata in trapiantologia epatica (AMA, CEJA, 1993): - la percentuale attesa di beneficio per il paziente in termini di sopravvivenza - l impatto del trattamento nel migliorare la qualità della vita - la durata del beneficio (anni di vita salvati) - l urgenza del bisogno medico - l età del ricevente - potenziali ripercussioni sugli altri pazienti in lista di attesa - infine, la valutazione del consumo di risorse umane, economiche ed organizzative, allo scopo di garantire la sostenibilità del sistema trapiantologico.

19 Considerazioni etiche sui trapianti di fegato (SITO/AISF Consensus Conference on Outcome Measures in Liver Transplantation in Italy Gruppo di Lavoro B: Considerazioni etiche sugli statements e revisione del documento sui principi della allocazione, 2013) Sono ritenuti eticamente inappropriati per l allocazione in trapiantologia epatica i seguenti fattori (AMA, CEJA, 1993): - lo stato socio-economico del paziente - il contributo del paziente alla società (criterio produttivo, professioni particolari) - l'età avanzata singolarmente considerata - le prevenzioni morali riguardo a comportamenti che abbiano condotto alla malattia.

20 Considerazioni etiche sui trapianti di fegato (SITO/AISF Consensus Conference on Outcome Measures in Liver Transplantation in Italy Gruppo di Lavoro B: Considerazioni etiche sugli statements e revisione del documento sui principi della allocazione, 2013) Trapianti epatici: aspetti di etica organizzativa Nella realtà trapiantologica, i sistemi allocativi sono implementati secondo tre principali modalità facenti capo a valori distinti: - Patient-oriented, guidati prioritariamente dal principio etico della necessità clinica del paziente (medical need). Questo sistema presuppone liste condivise, soddisfa bene il principio del bisogno individuale e per sua natura garantisce un maggiore trasparenza. Di converso, non considera il miglior match Si donatore ritiene ricevente il (D/R) sistema e se utilizzato misto in modo rigido quello penalizza il beneficio di popolazione. maggiormente La competizione tra Centri comprensivo espone infine al sia rischio delle di trapianto futile esigenze individuali di beneficio sia delle - Center-oriented, guidato prioritariamente dalla categoria etica del maggior beneficio clinico ottenibile (social ragioni benefit). Questo equitative sistema consente di ambito un miglior utilizzo sociale della risorsaorgano attraverso un match contemperando D/R ottimale. Tuttavia diversi può penalizzare principi il paziente etici. più grave in lista presso un altro Centro. - Mista, ovverosia patient-oriented per i pazienti del livello più alto di gravità e Centeroriented per gli altri. Questo sistema appare un ragionevole compromesso in quanto garantisce il trapianto ai pazienti più urgenti senza escludere il match DR per gli altri malati.

21 Considerazioni etiche sui trapianti di fegato (SITO/AISF Consensus Conference on Outcome Measures in Liver Transplantation in Italy Gruppo di Lavoro B: Considerazioni etiche sugli statements e revisione del documento sui principi della allocazione, 2013) Al di là delle caratteristiche dei sistemi allocativi attualmente operativi, ulteriori elementi di potenziale iniquità derivano da differenze regionali non facilmente superabili per lo meno nel breve periodo: - nei tassi di donazione - nelle modalità di referral al centro trapianti - nelle modalità di accesso e mantenimento in lista - nella numerosità della lista -- nella severità di malattia al trapianto

22 Considerazioni in progress Previamente alla scelta di qualsiasi criteriologia allocativa in trapiantologia epatica occorre prendere atto che ciascuna di esse sottende una precisa teoria etica, mai eludibile Indipendentemente dal framework etico assunto, la criteriologia adottata rappresenta un elemento eticamente «normativo» e non solo «descrittivo» La scelta di un determinato approccio etico rispetto ad altri non di per sé rappresenta un bias metodologico o di esito

23 Il framework etico adottato dal SSN/SSR La prospettiva centrata sulla persona umana nella sua complessità (corporeità/soggettività). Ciò si attinge dalla ininterrotta tradizione medica, incluse le odierne codificazioni deontologiche sanitarie sullo sfondo della riflessione sui diritti umani (WMA, 2009; FNOMCeO, 2006; ONU, 1948) L istanza di giustizia (commutativa e distributiva) si richiama ai principi di universalità, solidarietà, sussidiarietà, socialità (Costituzione; L. 833/1978; /1993; 229/1999)