SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA, ANTIVIRALE E ANTIFUNGINA NELL ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE GUIDA

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1 Malattie Infettive Viale In collaborazione con Centro Studi EBN Farmacia Clinica SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA, ANTIVIRALE E ANTIFUNGINA NELL ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE GUIDA Bologna, 4 marzo 2015

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3 AUTORI Gianfranco Bocchi Coordinatore Malattie Infettive Paolo Chiari Consulente metodologico Centro Studi EBN Francesco Cristini Infettivologo Malattie Infettive Marta Morotti Farmacista Servizio Farmacia Clinica Donatella Grilli Farmacista Servizio Farmacia Clinica Anna Palma Cannarile Infermiera Malattie Infettive Elisa Grumelli Infermiera Malattie Infettive Iginia Gualmini Infermiera Malattie Infettive Laura Petraglia - Infermiera Malattie Infettive Maria Lombardi Infermiera Malattie Infettive Giulia Razza Infermiera Malattie Infettive Cinzia Ruscelli Infermiera Malattie Infettive Maria Gabriela Salvucci Infermiera Malattie Infettive Mariano Virgili Infermiere Malattie Infettive Cristofaro Violante Infermiere Malattie Infettive Erika Gori Infermiera Ematologia Malattie Infettive - Viale Direttore: Pierluigi Viale Padiglione 6 Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Via Massarenti, n. 13 Coordinatore: Gianfranco Bocchi Tel.: / gianfranco.bocchi@aosp.bo.it Infermieri, 1 piano Tel Infermieri, piano terra Tel

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5 INDICE ALFABETICO CLASSI ANTIBIOTICI, ANTIVIRALI E ANTIFUNGINI INTRODUZIONE PRESENTAZIONE PREMESSA PRESCRIZIONE PREPARAZIONE INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE ANTIMICROBICI AMINOGLICOSIDI GENTAMICINA AMIKACINA TOBRAMICINA CEFTRIAXONE CEFOTAXIME CEFTAZIDIME BETA-LATTAMICI CARBAPENEMICI MEROPENEM BETA-LATTAMICI - MONOBATTAMI AZTREONAM AMPICILLINA AMOXICILLINA AMPICILLINA-SULBACTAM AMOXICILLINA CLAVULANATO BETA-LATTAMICI - PIPERACILLINA PIPERACILLINA PIPERACILLINA + TAZOBACTAM BETA-LATTAMICI - OXACILLINA OXACILLINA COLISTINA COLISTINA COTRIMOXAZOLO COTRIMOXAZOLO FLUOROCHINOLONI CIPROFLOXACINA LEVOFLOXACINA MOXIFLOXACINA NORFLOXACINA GLICOPEPTIDI DAPTOMICINA VANCOMICINA TEICOPLANINA OXAZOLIDINOLI LINEZOLID RIFAMICINE RIFAMPICINA RIFABUTINA MACROLIDI CLARITROMICINA AZITROMICINA GLICILCICLINE TIGECICLINA TETRACICLINE DOXICICLINA MINOCICLINA METRONIDAZOLO METRONIDAZOLO LINCOSAMIDI CLINDAMICINA

6 ANTIVIRALI ACICLOVIR CIDOFOVIR FOSCARNET SODICO GANCICLOVIR ANTIFUNGINI AMFOTERICINA B COMPLESSI LIPIDICI AMFOTERICINA B LIPOSOMIALE CASPOFUNGIN FLUCONAZOLO ITRACONAZOLO VORICONAZOLO POSACONAZOLO TECNICHE DI SOMMINISTRAZIONE ALLESTIMENTO ELASTOMERO PER PIPERACILLINA, PIPERACILLINA + TAZOBACTAM E CEFTAZIDIMA FONTI BIBLIOGRAFICHE INDICE ALFABETICO ANTIBIOTICI, ANTIVIRALI E ANTIFUNGINI - ACICLOVIR AMFOTERICINA B COMPLESSI LIPIDICI AMFOTERICINA B LIPOSOMIALE AMIKACINA AMOXICILLINA AMOXICILLINA CLAVULANATO AMPICILLINA AMPICILLINA-SULBACTAM AZITROMICINA AZTREONAM CASPOFUNGIN CEFOTAXIME CEFTAZIDIME CEFTRIAXONE CIDOFOVIR CIPROFLOXACINA CLARITROMICINA CLINDAMICINA COLISTINA COTRIMOXAZOLO DAPTOMICINA DOXICICLINA FLUCONAZOLO FOSCARNET SODICO GANCICLOVIR GENTAMICINA ITRACONAZOLO LEVOFLOXACINA LINEZOLID MEROPENEM METRONIDAZOLO MINOCICLINA MOXIFLOXACINA NORFLOXACINA OXACILLINA PIPERACILLINA PIPERACILLINA + TAZOBACTAM POSACONAZOLO

7 - RIFABUTINA RIFAMPICINA TEICOPLANINA TIGECICLINA TOBRAMICINA VANCOMICINA VORICONAZOLO

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9 INTRODUZIONE Sono passati poco più di settant anni dalla introduzione della penicillina nella pratica clinica, fatto che segnò l inizio dell era della terapia antimicrobica e cambiò radicalmente l approccio alle malattie da infezione, consentendone finalmente un trattamento eziologico. Tuttavia le straordinarie capacità di adattamento delle popolazioni microbiche da un lato e l altrettanto straordinario abuso di tale preziosa risorsa dall altro, hanno generato nel tempo la selezione di numerose specie microbiche sempre più resistenti all azione degli antimicrobici. Ed oggi, a fronte di quella che il mondo scientifico definisce la crisi dell antibiotico-resistenza, si guarda con crescente preoccupazione al prossimo futuro, sul quale si allunga sinistra l ombra di una nuova era pre-antibiotica. Le dimensioni del problema sono inquietanti e soprattutto preoccupano la rapidità con cui i nuovi profili di resistenza si generano e successivamente si espandono. Farne un elenco sarebbe ridondante in sede di introduzione, ma ciò su cui è necessario riflettere è quanto i più recenti nuovi profili di resistenza siano correlati all abuso e/o ad un cattivo uso di specifiche molecole. Un esempio per tutti: quando vent anni orsono emersero le Enterobacteriaceae produttrici di Beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL), fenotipo di resistenza che spiazzava dall uso clinico tutti i beta-lattamici con l eccezione dei carbapenemi, questi ultimi da farmaci di nicchia diventarono molecole di prima scelta, con una significativa impennata dei tassi di utilizzo. A fronte di un atteggiamento prescrittivo che in dieci anni ha portato a livelli di esposizione di popolazione a tale classe di farmaci in passato impensabili, non possiamo certo ritenere casuale che a partire dalla fine dello scorso decennio il mondo medico abbia iniziato a confrontarsi con le Enterobacteriaceae produttrici di carbapenemasi (enzimi che inibiscono l azione dei carbapenemi) veri e propri superbugs nei confronti dei quali l antibiogramma che leggiamo tutti i giorni in corsia è spesso contraddistinto da una lunga colonna di R, ossia di evidenza di resistenza in vitro. Allora è evidente che, se la crisi delle resistenze, è anche secondaria ad un utilizzo improprio, l approccio al problema debba coinvolgere tutta la catena operativa assistenziale che va dalla ricerca pre-clinica fino al letto del malato; in altri termini, in attesa che la ricerca di base metta a punto nuove ipotetiche ed innovative strategie per combattere le resistenze, chi ogni giorno prescrive e somministra un farmaco antimicrobico deve accettare la responsabilità del proprio operato, avendo ben presente il concetto che il contratto medicopaziente relativo all utilizzo degli antimicrobici è duplice: va rispettato nei confronti del singolo paziente a cui è necessario garantire la migliore terapia ed altresì verso l intera comunità che non deve perdere il diritto ad una terapia efficace durevole nel tempo. La percezione del potenziale danno ecologico correlato ad un eccessivo e/o sub-ottimale utilizzo degli antimicrobici deve entrare nella coscienza degli operatori sanitari, con lo stesso livello di importanza della responsabilità rispetto alle misure di infection control, quali il lavaggio delle mani, l utilizzo dei dispositivi di protezione individuale per paziente ed operatori, lo smaltimento dei rifiuti, ecc. Questa considerazione merita un ulteriore precisazione: storicamente la visione della terapia antimicrobica si è fondata sul principio di dare il giusto antimicrobico per il giusto microrganismo, definito come il più efficace in vitro in termini di capacità di killing nei confronti di una o più specie microbiche. In realtà l ambito di ricerca clinica in tema di terapia antimicrobica più innovativo ha rimesso al centro del problema il soggetto, spostando l obiettivo verso il principio del giusto farmaco al giusto paziente. Questa considerazione è solo apparentemente banale, perché ad essa sono sottese la conoscenza approfondita e l applicazione nella vita clinica dei principi di farmacocinetica e farmacodinamica delle singole classi di molecole. L interazione farmaco microrganismo avviene nell organismo umano, che individualmente ha le proprie e precipue connotazioni fisiopatologiche, i sui distretti, le sue barriere biologiche, i suoi sistemi di eliminazione e metabolismo. Quindi gestire una terapia antimicrobica in real life è molto, molto di più che una semplice operazione di valutazione di un dato di sensibilità in vitro a cui succede una somministrazione a dose standard. Accanto alla scelta di un farmaco guidata da criteri microbiologici, stanno con la stessa dignità culturale, la scelta basata sulle caratteristiche di penetrazione e disposizione nel sito di infezione, la definizione di una dose giornaliera che tenga conto dei volumi di distribuzione della molecola e dell entità dei cosiddetti spazi funzionali dell organismo, la condivisione di regimi posologici e modalità di somministrazione che siano congrui con le caratteristiche farmacocinetiche del farmaco e con i livelli di esposizione che si vogliono raggiungere nel paziente. Sbagliare una modalità di somministrazione, gestire le dosi giornaliere con una tempistica scorretta, prescrivere un farmaco attivo in vitro ma incapace di raggiungere concentrazioni ottimali in uno specifico sito di infezione, rappresentano errori altrettanto pericolosi per il paziente quanto una scelta errata secondo i criteri microbiologici standard. La responsabilità del corretto management terapeutico non è dunque solo di che prescrive, ma altresì di chi deve conservare, 9

10 preparare e poi somministrare un antimicrobico. Pertanto le professionalità del medico e dell infermiere, in questo come in molti altri ambiti di cura del paziente, devono avere ruoli assolutamente integrati e proattivi. Da queste considerazioni, maturate in anni di attività clinica e di ricerca scientifica è nata la percezione della necessità di formare sia medici sia infermieri su questo specifico ambito, perché scelte e gestioni corrette sono verosimilmente la vera arma in grado di consentirci di mantenere nel tempo l efficacia degli antimicrobici. Oggi il tema della stewardship antimicrobica, termine anglossassone che definisce la necessità di governare a livello di sistema l uso degli antimicrobici, è una delle priorità della sanità pubblica; è quindi assolutamente necessario disegnare e portare avanti programmi di stewardship antimicrobica idonei ad evitare sprechi ed errori reiterati. Ma senza dubbio, partire dalla base, costruendo una solida cultura tra gli operatori sanitari è un passaggio di fondamentale valore per ottenere risultati reali e durevoli da ogni tipo di programma gestito centralmente. E questo manuale, nato dalla condivisione e collaborazione giornaliere tra le due professionalità medica ed infermieristica, riteniamo sposi appieno il principio che la nostra reciproca crescita culturale cultura sia lo strumento di miglioramento più efficace che abbiamo a disposizione. Auspichiamo che la sua lettura e la sua consultazione siano utili e prodromici a migliorare la qualità operativa di tutti, come immodestamente riteniamo sia accaduto all interno del nostro gruppo di lavoro. Prof. Pierluigi Viale 10

11 I FARMACI ANTIFUNGINI PRESENTAZIONE Le infezioni fungine rappresentano un ampio ventaglio di condizioni cliniche, spesso di scarsa rilevanza clinica in caso di infezioni superficiali a carico dei tegumenti, quando la terapia antifungina sistemica non sempre è indicata. Talora i patogeni fungini possono invece essere causa di gravi patologie invasive quando colpiscono pazienti particolarmente fragili, come i pazienti critici ricoverati in terapia intensiva oppure i pazienti affetti da particolari co-morbosità ed i pazienti immunodepressi, in cui tali patogeni si configurano come veri e propri opportunisti. Sommariamente i funghi patogeni più frequentemente in causa nella nostra realtà epidemiologica sono Candida spp tra i lieviti ed Aspergillus spp tra le muffe, sebbene altre specie microbiche possono sporadicamente essere diagnosticate. I farmaci anti-fungini sono i farmaci che, negli ultimi due decenni, hanno avuto la più ampia espansione fra tutti i farmaci anti-infettivi ed attualmente sono disponibili per utilizzo clinico in terapia sistemica diverse molecole appartenenti a più classi farmacologiche: fluconazolo, itraconazolo, voriconazolo e posaconazolo nella classe dei triazolici, le formulazioni lipidiche di amphotericina B nella classe dei polieni e tre diverse molecole nella classe delle echinocandine, caspofungin, anidulafungin e micafungin. La posologia di tali farmaci e la modalità di somministrazione sono strettamente codificate dalle indicazioni provenienti dalle schede tecniche dei farmaci, per cui anche la letteratura scientifica più moderna non ha portato franche novità in termini di nuove posologie e modalità di somministrazione, sebbene una mole sempre crescente di dati evidenzia un ruolo importante della TDM dei farmaci (therapeutic drug monitoring) nel monitorare efficacia e tossicità di talune molecole e di nuove modalità di somministrazione di farmaci specifici per la gestione di peculiari condizioni cliniche. I FARMACI ANTIVIRALI I virus patogeni per l uomo appartengono a svariate famiglie e le specie in causa sono numerosissime. La frequente peculiarità delle patologie sostenute da virus è il loro carattere benigno e molto spesso autolimitantesi dopo una fase acuta di malattia. Altra peculiarità è il basso tasso di diagnosi virologica, in quanto molto spesso tali patologie rimangono ad un livello diagnostico solamente di sospetto clinico. Ne sono un esempio le virosi a carico delle alte e basse vie respiratorie, come l influenza, che raramente richiedono un approfondimento diagnostico eziologico, proprio per il carattere autolimitantesi della patologia. Talvolta alcune patologie virali vengono diagnosticate solo clinicamente per la presentazione clinica particolarmente suggestiva e caratteristica e ne sono un esempio taluni esantemi febbrili. In altri casi l accertamento virologico è doveroso a causa della severità clinica di alcune condizioni morbose o a causa di eventuali necessità contumaciali o gestionali in relazione a specifiche sospette diagnosi. A tal proposito l infezione da HIV e le epatiti virali rappresentano modelli di patologia con un armamentario terapeutico ben consolidato e vasto (quest ultimo è il caso della infezione da HIV), in cui la natura cronica della infezione e la gestione spesso ambulatoriale di tali patologie rendono la somministrazione dei farmaci in questione una problematica appannaggio di medici super-specialisti nell ambito della Infettivologia classica e del personale infermieristico dedicato. I farmaci anti-virali oggetto di questo trattato sono invece farmaci a somministrazione ospedaliera, in regime di ricovero ordinario o di DH, spesso per via infusiva, in cui il target virale è rappresentato quasi esclusivamente da virus appartenenti alla famiglia degli Herpesviridae. La caratteristica patogenetica fondamentale e comune a tutti i virus appartenenti a questa famiglia è quella di rimanere quiescenti per tutta la vita nell organismo una volta contratti e di non essere quindi eradicabili. Si tratta di patologie quasi sempre benigne ed autolimitantesi, in cui la terapia antivirale non è indicata, ma in condizioni cliniche specifiche caratterizzate essenzialmente da immunodepressione, la riattivazione di tali virus latenti può essere causa di patologie anche gravi, tali da richiedere una terapia mirata. I FARMACI ANTIBATTERICI Le infezioni batteriche, sia quelle contratte in comunità e motivo di ricovero ospedaliero, sia quelle acquisite in ambito nosocomiale, rappresentano di gran lunga la problematica infettivologica più frequente, ne consegue che i farmaci antibatterici siano i farmaci anti-infettivi di più ampio utilizzo in ambito nosocomiale. Le infezioni batteriche che insorgono nei pazienti più fragili rappresentano una delle principali cause di morbilità e mortalità ospedaliera. Nel corso degli ultimi decenni l armamentario terapeutico antibatterico è cresciuto enormemente, con la progressiva disponibilità di un numero crescente sia di farmaci che di classi di farmaci, grazie ai quali è stato possibile far fronte al progressivo emergere di infezioni sostenute da germi 11

12 sempre più resistenti agli antibiotici, al punto che in ambito di infezione sostenute da germi gram positivi multi-resistenti sono ora disponibili più farmaci sicuri ed efficaci. Purtroppo le popolazioni microbiche evolvono più rapidamente della medicina, ed il problema emergente in ambito di terapia antibatterica è attualmente il crescente e costante incremento della resistenza microbica nei germi gram negativi, soprattutto nella popolazione affetta da infezioni acquisite in ospedale, che rende non di rado inefficaci terapie sia empiriche che mirate, anche quando congrue e concordanti con le linee guida di trattamento. L epidemiologia microbica attuale, soprattutto quella nosocomiale, è purtroppo caratterizzata da un tasso di resistenza drammatico soprattutto a carico proprio dei principali patogeni batterici, e considerato che le infezioni sostenute da questi germi colpiscono specialmente i pazienti più defedati, le difficoltà di trattamento sono enormi soprattutto considerando il fatto che l armamentario terapeutico attuale diventa sempre più ristretto. Non vi sono infatti all orizzonte per diversi anni nuove e innovative molecole attive verso i germi gram negativi multi-resistenti dei giorni nostri. La mortalità per infezione da parte di questi patogeni mantiene pertanto livelli di mortalità inaccettabili. Risulta pertanto cruciale ed estremamente attuale l esigenza di utilizzare al meglio i farmaci anti-microbici disponibili, in quanto le evidenze scientifiche più moderne stanno dimostrando che nuove posologie, nuove combinazioni farmacologiche e nuove modalità di somministrazione degli antibiotici attuali, rappresentano un presidio terapeutico utile ed efficace anche nella cura di patologie sostenute da germi resistenti in vitro alle molecole disponibili. Le schede di somministrazione degli antibiotici, antivirali e antifungini per l adulto o il bambino ricoverato in ospedale indicano il principio attivo, i nomi commerciali compresi nel prontuario terapeutico dell Area Vasta Emilia Centro, la categoria farmacologica in cui il farmaco è incluso, i dosaggi disponibili e le vie di somministrazione con esclusione delle vie topiche. Successivamente sono descritte in modo dettagliato le dosi ed i tempi di somministrazione con i relativi range di utilizzo più comuni per gli adulti e per i bambini. Sono omesse indicazioni specialistiche per categorie particolari di pazienti. La modalità di ricostruzione e diluizione del farmaco e l indicazione di stabilità è riportata in ogni scheda. Inoltre vengono indicate le incompatibilità farmacologiche e alimentari, le principali interazioni farmacologiche, le controindicazioni, le indicazioni specifiche per le donne in gravidanza ed in allattamento, le più comuni reazioni avverse. Concludono le schede le indicazioni sui parametri da monitorare, sulle informazioni da fornire al paziente e le avvertenze per gli operatori sanitari. Nella trattazione dei singoli prodotti sono state considerate solo le reazioni comuni, ovvero quelle che si possono presentare con una frequenza intorno o maggiore del 10%. Le razioni moderate o rare non sono state prese in considerazione ed è quindi importante che l operatore presti comunque sempre attenzione ad ogni tipo di reazione che il paziente in trattamento possa presentare. Questa è buona pratica clinica con qualunque somministrazione terapeutica. Il manuale, e le schede che lo compongono, è rivolto principalmente alla somministrazione di antibiotici, antivirali e antifungini all adulto o al bambino ricoverato in ospedale e pertanto sono escluse le indicazioni cliniche che devono essere considerate nella fase prescrittiva da parte del medico o dello specialista. L indicazione dei bambini esclude comunque il neonato che per le sue caratteristiche richiede personalizzazioni molto spinte e attenzioni fortemente specialistiche. Anche gli interventi richiesti per gli eventuali sovradosaggi di somministrazione dei farmaci non sono stati presi in considerazione in quanto destinati a trattamenti specialistici. Alcuni antimicrobici non sono stati inseriti nel presente lavoro in quanto non più in uso, come la Streptomicina, o perché non hanno indicazione terapeutica ma profilattica, come il Cefuroxima e la Cefazolina. 12

13 PREMESSA PRESCRIZIONE Vengono definiti farmaci tutte le sostanze o associazione di sostanze che vengono prodotte e presentate come aventi proprietà curative o profilattiche delle malattie umane e che possono essere utilizzate sull'uomo o somministrate all'uomo allo scopo di ripristinare, correggere o modificare funzioni fisiologiche, esercitando un'azione farmacologica, metabolica o immunologica, o per stabilire una diagnosi medica. La prescrizione farmacologica è di responsabilità medica e deve contenere: il nome del paziente a cui effettuare la somministrazione; il tipo di farmaco (principio attivo); il dosaggio; la forma farmaceutica; il tempo di somministrazione; la via di somministrazione; la sottoscrizione del medico proscrittore. L infermiere deve garantire la corretta applicazione di quanto prescritto stante che in questo ambito svolge un ruolo attivo che comporta una responsabilità diretta per cui è chiamato a conoscere dettagliatamente il meccanismo di azione, le indicazioni, le controindicazioni e le interazioni di ogni singola molecola/principio attivo. Al momento della somministrazione, l infermiere che certifica attraverso la firma l avvenuta somministrazione di quanto prescritto, decreta di aver compreso, valutato ed eseguito con perizia, prudenza e diligenza quanto previsto. Malgrado queste premesse, tuttavia, nella pratica clinica non sempre la prescrizione farmacologica avviene secondo le modalità precedentemente descritte, ma sovente si verificano una serie di anomalie in relazione a prescrizioni telefoniche, prescrizioni orali, prescrizioni condizionate e prescrizioni secondo protocollo. Per tutti gli ambiti può essere utile sottolineare che l infermiere che riceve una prescrizione orale e/o telefonica deve registrare nella documentazione assistenziale in maniera precisa e contestuale data, ora e nome del medico proscrittore e descrizione precisa dei criteri elencati precedentemente. Sarà obbligo del medico procedere alla prescrizione formale scritta quanto prima: in caso di contenzioso, infatti, verrà ritenuto valido quanto sottoscritto dall infermiere rivestendo egli il ruolo di pubblico ufficiale. Per quanto riguarda le prescrizioni condizionate es. al bisogno e/o secondo protocollo, è indispensabile che il medico dettagli nello specifico in maniera chiara ed esaustiva tutte le condizioni che indicano la necessità di somministrazione farmacologica. L infermiere, dal canto suo, è tenuto in caso di dubbio e/o di prescrizione non sufficientemente esaustiva, a chiedere chiarimenti, stante che se la prescrizione è assolutamente incongruente con le condizioni cliniche e/o con la sintomatologia presentata dal paziente può rifiutare la somministrazione descrivendo in maniera dettagliata le motivazioni di tale scelta nella documentazione sanitaria. PREPARAZIONE Modalità di preparazione e somministrazione dei farmaci antibiotici - ruolo e responsabilità dell infermiere La sicurezza del paziente e la riduzione degli errori nella terapia farmacologica rappresentano una priorità dell assistenza infermieristica. Le fasi del processo di gestione dell antibioticoterapia sono: approvvigionamento; immagazzinamento; conservazione; prescrizione; preparazione; distribuzione; somministrazione; monitoraggio. Gli errori nella terapia antibiotica, quindi, si possono verificare in ogni fase del processo di gestione. Per errore terapeutico si intende ogni evento avverso, indesiderabile, non intenzionale, prevedibile che può causare o portare ad un uso inappropriato del farmaco o ad un pericolo per il paziente. 13

14 Nella prescrizione le principali cause di errore sono: le associazioni farmacologiche inappropriate; l errata scelta della forma farmaceutica; le prescrizioni illeggibili; la duplicazione della prescrizione terapeutica con errori di trascrizione. Le azioni correttive principali da implementare sono: l adozione della scheda unica di terapia; la prescrizione del principio attivo e del dosaggio del farmaco. Nella preparazione del farmaco, le principali cause di errore sono: la diluizione e la ricostituzione non corretta dell antibiotico; l incompatibilità tra farmaci e diluenti (in particolare i diluenti non previsti dalla casa farmaceutica) ; l errata compilazione dell etichetta con nome del paziente; il deterioramento dei farmaci. Le azioni di correzione da intraprendere sono: evitare interruzioni durante la preparazione; la corretta conservazione del farmaco con un controllo puntuale delle scadenze ; il rispetto delle tecniche di asepsi; la compilazione di manuali o schede informative. Nelle fasi del processo di somministrazione le cause di errore sono: errata prescrizione (vs giusta prescrizione); errato farmaco (vs giusto farmaco); errata dose (vs giusta dose); errata via di somministrazione (vs giusta via di somministrazione) ; errato orario (vs giusto orario); errato paziente (vs giusto paziente); errata registrazione (vs giusta registrazione). Infatti la corretta procedura per la somministrazione dei farmaci è sintetizzata a livello internazionale da molti anni nella formula delle 7G. 1) Il giusto farmaco: confrontare la prescrizione medica con la scheda della terapia, conoscere l azione del farmaco, il dosaggio e la via di somministrazione, gli effetti collaterali, eventuali incompatibilità con altri farmac. 2) La giusta dose: è sempre opportuno verificare la correttezza del dosaggio. 3) La giusta via di somministrazione: ogni farmaco può avere più vie di somministrazione che occorre conoscere. Alcuni preparati possono essere somministrati per una sola via, ad esempio quella endovenosa, per altri occorre cambiare il tipo di solvente a seconda della via di somministrazione. 4) Il giusto orario: questo fattore è controllabile nel momento in cui si decide la ripartizione della dose terapeutica giornaliera. Spesso il medico prescrive quante volte al giorno somministrare il farmaco; l infermiera dovrà allora stabilire gli orari corretti al fine di mantenere un suo costante livello ematico nelle 24 ore. 5) Il giusto paziente: controllare il nome della persona e il numero del letto con quello scritto sulla scheda della terapia; se è possibile chiedere alla persona il proprio nome e cognome. 6) Il giusto approccio. 7) La giusta registrazione: registrare l avvenuta registrazione sulla scheda della terapia con la firma dell infermiere. Inoltre nella organizzazione della terapia antibiotica è fondamentale conoscere la differenza fra antibiotici tempo dipendenti e concentrazione dipendenti. Antibiotici tempo dipendenti: sono efficaci quando la concentrazione plasmatica del farmaco si mantiene sempre al di sopra della MIC; vanno dalla somministrazione plurifrazionata all infusione continua. Gli orari di somministrazione devono essere rispettati. Antibiotici concentrazione dipendente: l attività antimicrobica è direttamente proporzionale all aumentare della concentrazione plasmatica e al picco ematico raggiunto. La posologia è finalizzata a raggiungere concentrazioni di picco massimali tramite infusione rapida o bolo in mono-bi somministrazione giornaliera. Gli orari di somministrazione sono secondari agli antibiotici tempo dipendenti e possono essere somministrati successivamente. Infine nel monitoraggio e sorveglianza del farmaco somministrato le cause di errore sono: 14

15 mancanza di conoscenze e competenze sulla farmacodinamica; mancanza di protocolli aziendali; mancato controllo e sorveglianza degli effetti collaterali e interazioni con altri farmaci ; mancato controllo eventuali reazioni allergiche e del processo terapeutico. La responsabilità della corretta preparazione e somministrazione della terapia è chiara sul piano legislativo e deontologico: diventa evidente espressione della propria competenza riconosciuta nelle prestazioni orientate ai bisogni e al diritto della salute della persona in quanto garante di tutto il percorso assistenziale. Una corretta gestione della terapia antibiotica da parte dell infermiere : previene lo sviluppo di resistenze; garantisce la massima esposizione terapeutica all antibiotico (vedi MIC ovvero concentrazione minima inibente); previene la tossicità da sovradosaggio; garantisce al paziente uniformità di comportamento professionale. Oggi gli interventi formativi sulla somministrazione dei farmaci seguono questi percorsi: dall ottimizzazione del tempo all ottimizzazione dei percorsi; dalla somministrazione acritica a quella ragionata. Quindi la partecipazione infermieristica attiva in tutte le fasi dell antibioticoterapia rappresenta un break -down alla passività culturale dell infermiere fino alla creazione di protocolli gestionali e operativi sulla gestione dell antibioticoterapia per i quali questo manuale vuole essere un punto di riferimento. INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE Tabella Risk Factor in gravidanza Risk Factor A : studi controllati condotti in donne in gravidanza non riescono a dimostrare un rischio per il feto nel primo trimestre, senza evidenza di rischio in trimestri successivi. La possibilità di danno fetale sembra improbabile. Risk Factor B: studi condotto su animali in riproduzione non hanno un rischio di danno fetale, non ci sono studi obiettivi controllati in donne in gravidanza, o studi condotti su animali in riproduzione hanno dimostrato un effetto negativo (diverso da una diminuzione della fertilità) che non è stata confermata in studi controllati nel primo trimestre nelle donne e non vi è alcuna prova di un rischio in trimestri successivi. Risk Factor C: studi in animali non hanno rivelato effetti negativi sul feto (effetti teratogeni o embriocidi o altro) e non ci sono studi controllati nelle donne, o studi di donne e di animali non sono disponibili. Farmaci dovranno essere dati solo se i potenziali benefici giustificano i potenziali rischi per il feto. Risk Factor D: Vi è la prova positiva di rischio umano di danno fetale, i benefici oggettivi derivanti dall'uso in donne in gravidanza può essere accettabile nonostante il rischio (ad esempio, se il farmaco è necessario in caso di minaccia per la vita o in una grave malattia per rendere più sicuri i farmaci che non possono essere usati o che sono inefficaci). Risk Factor X: studi condotti su animali o esseri umani hanno dimostrato anomalie fetali o vi è evidenza di rischio fetale basato sull'esperienza umana, o entrambi, e il rischio dell'uso del farmaco in donne in gravidanza possono beneficiare supera chiaramente qualsiasi beneficio. Il farmaco è controindicato nelle donne che sono incinte o possono diventare. Legenda IM = Intramuscolo EV = Endovena OS = Per bocca Multipli e sottomultipli di unità di misura applicabili ai liquidi. Sigla o simbolo Nome Valore decimale Fattore moltiplicativo l litro 1 litro dl decilitro 0,1(un decimo di litro) 10-1 litri cl centilitro 0,01(un centesimo di litro) 10-2 litri ml millilitro 0.001(un millesimo di litro) 10-3 = 1cm 3 mcl o µ l microlitro 0,000001(un milionesimo di litro) 10-6 = 1mm 3 nl nanolitro 0, (un miliardesimo di litro) 10-9 litri fl fentolitro 0, litri litri Multipli e sottomultipli di unità di misura applicabile ai solidi 15

16 Sigla o simbolo Nome Valore decimale Fattore moltiplicativo g grammo 1 dg decigrammo 0,1(un decimo di grammo) 10-1 grammi cg centigrammo 0,01( un centesimo di grammo) 10-2 grammi mg milligrammo 0,001(un millesimo di grammo) 10-3 grammi mcg o µ g microgrammo 0,000001(un milionesimo di grammo) 10-6 grammi ng nanogrammo 0, (un miliardesimo di grammo) 10-9 grammi pg picogrammo 0, g grammi 16

17 ANTIMICROBICI 17

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19 AMINOGLICOSIDI Malattie Infettive - Viale SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA NELL ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE GENTAMICINA PRINCIPIO ATTIVO Nome commerciale Categoria farmacologica Dosaggi disponibili Via di somministrazione Dose e Tempo somministrazione con range Ricostituzione e diluizione del farmaco Conservazione e Stabilità del farmaco Gentamicina solfato Gentamicina solfato Fisiopharma Antibatterici Aminoglicosidici - soluzione iniettabile 80 mg/2 ml. - intramuscolare; - endovenosa. Adulti: - la dose consigliata per il trattamento delle infezioni sistemiche è di 3 mg/kg/die (1 mg/kg ogni 8 ore o 1,5mg/kg ogni 12 ore); - Nelle infezioni che costituiscono un pericolo per la vita del paziente è consigliata una posologia fino a 5 mg/kg/die da somministrarsi in 3 o 4 dosi per i primi 2-3 giorni di trattamento; successivamente sarà ridotta a 3 mg/die/kg; - Per le infezioni urinarie e per le infezioni extra-urinarie di grado moderato possono essere sufficienti 2 mg/kg/die, in 2 dosi refratte; - Schema posologico orientativo per i pazienti di oltre 50 kg di peso: 80 mg, 3 volte al dì; 80 mg, 2 volte al dì nelle infezioni urinarie e nelle infezioni extra-urinarie di gravità moderata; - La durata del trattamento è in genere di 7-10 giorni. Nelle infezioni gravi o complicate può rendersi necessario un trattamento più prolungato; - È comunque consigliabile continuare la terapia per almeno 48 ore dopo lo sfebbramento. Bambini: - Neonati a termine (3.5 5 Kg): 2.8 mg/kg 2 mg/kg ogni 12 ore; - Bambini da 5 a 10 kg: 4 2 mg/kg ogni 8 12 ore; - Bambini da 11 a 20 kg: 40 mg ogni 8 12 ore. La somministrazione endovenosa sarà effettuata, preferibilmente mediante infusione in 1-2 ore, alle stesse dosi previste per la via intramuscolare. In paziente con diagnosi di insufficienza renale (cronica o acuta) devono essere adottate posologie inferiori a quelle previste. Nei pazienti dializzati, somministrare il farmaco nel giorni di dialisi DOPO il trattamento. Per la somministrazione endovenosa nell`adulto diluire in ml di soluzione fisiologica o in glucosata al 5% (la concentrazione del farmaco non deve superare 1 mg/ml) ed infondere per un periodo di 1-2 ore. Nei bambini si utilizzano dosi di diluente proporzionalmente inferiori. Gentamicina Solfato può anche essere iniettato per via endovenosa senza diluizione. Confezione integra: Non conservare al di sopra di 30 C. Conservare nella confezione originale per riparare il medicinale dalla luce. Stabilità del farmaco ricostituito: Usare subito dopo la preparazione 19

20 Incompatibilità Il medicinale non va mescolato nella stessa siringa con altri farmaci. L'associazione di un aminoglicoside con un antibiotico betalattamico (penicilline o cefalosporine) può causare una reciproca inattivazione. È stata inoltre riportata incompatibilità con dopamina cloridrato e, pertanto, miscele con questo medicinale devono essere evitate. Incompatibilità alimentari Non note. Interazioni - cisplatino, polimixina B, colistina, streptomicina, vancomicina e altri amino glicosidi, cefaloridina, acido etacrinico e la furosemide: Aumento della potenziale nefrotossicità della gentamicina; - succinilcolina o tubocurarina o durante trasfusioni massive di sangue citrato: potenziale rischio di blocco neuromuscolare che, qualora si manifestasse, può essere risolto con la somministrazione di Sali di calcio; - Vancomicina, Cidofovir: maggior rischio di nefrotossicità; - Tacrolimus: l uso cronico, in associazione a Gentamicina può portare a peggioramento della funzionalità renale. Controindicazioni Gentamicina è controindicata in caso di: - Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti; - Anamnesi di ipersensibilità o di reazioni tossiche agli aminoglicosidi; - Gravidanza e allattamento. Gravidanza Risk Factor D. Gli antibiotici aminoglicosidici attraversano la placenta e possono causare danni fetali. In neonati di madri trattate in gravidanza con alcuni antibiotici appartenenti alla classe degli aminoglicosidi è stata segnalata la comparsa di sordità irreversibile bilaterale. Pertanto l'uso del prodotto in gravidanza andrà evitato, con esclusione dei casi in cui il medico, in relazione alla gravità della patologia da trattare, lo ritenga assolutamente indispensabile. In tale circostanza la paziente dovrà essere informata dei potenziali rischi per il feto. Allattamento In ragione del potenziale rischio di effetti indesiderati da aminoglicosidi nel lattante, dovrà essere attentamente valutata la possibilità di interrompere l'allattamento o sospendere la terapia in funzione della situazione patologica della madre. Reazioni avverse comuni - Patologie renali ed urinarie: Proteinuria; - Patologie dell'orecchio: Ronzii, riduzione della sensibilità uditiva che può essere irreversibile; - Patologie del sistema nervoso: Convulsioni, allucinazioni, vertigini, attacchi epilettici, vertigini, tinnito, torpore, parestesie, fascicolazioni, sindrome tipo miastenia gravis, febbre, cefalea; - Disturbi psichiatrici: Stati confusionali; - Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: Depressione respiratoria; - Patologie dell'occhio: Disturbi della visione; - Patologie gastrointestinali: Anoressia, perdita di peso, nausea, vomito, scialorrea, stomatite, stati transitori di epatomegalia; - Patologie vascolari: Ipertensione, ipotensione; - Disturbi del sistema immunitario: Eruzioni cutanee di vario tipo su base allergica o idiosincrasica, manifestazioni anafilattiche; - Esami diagnostici: Aumento delle transaminasi sieriche (AST, ALT), della latteicodeidrogenasi (LDH), della fosfatasi alcalina e della bilirubina; riduzione dei livelli sierici di calcio, magnesio, potassio e sodio; alterazioni dei tests di funzionalità renale; - Patologie del sistema emolinfopoietico: Anemia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosi transitoria, eosinofilia, aumento o riduzione dei reticolociti, trombocitopenia; - Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione : Dolore nel sito di iniezione, atrofia sottocutanea o segni di irritazione locale. Parametri da monitorare - Il controllo della funzionalità renale è particolarmente importante durante il trattamento con gentamicina o con altri aminoglicosidi. Particolare attenzione dovrà essere rivolta ai soggetti anziani nei quali la funzionalità renale può essere già in partenza ridotta, in questi 20

21 pazienti è consigliabile la determinazione della clearance della creatinina; - Durante la terapia con aminoglicosidi sarebbe auspicabile determinare i livelli sierici ogni qualvolta possibile, per evitare dosaggi insufficienti od eccessivi.per la gentamicina si dovrebbero evitare picchi prolungati superiori ai 12 μg/ml e livelli minimi, precedenti la successiva iniezione, superiori a 2 μg/ml, distanziando nel tempo le somministrazioni o riducendo il dosaggio, quando necessario. Info pazienti - Il paziente deve essere informato che gentamicina solfato può alterare la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari, a causa di alcuni effetti indesiderati riscontrati, come ad esempio, capogiri, vertigini, riduzione della sensibilità uditiva, torpore; - Informare il paziente di segnalare sintomi di ipersensibilità, tinnito, vertigini, perdita dell'udito, rash, vertigini o difficoltà a urinare. Avvertenze - La via endovenosa è consigliabile nei casi in cui la somministrazione intramuscolare non è attuabile (pazienti in stato di shock, con manifestazioni emorragiche, disordini ematologici, gravi ustioni o ridotta massa muscolare, portatori di forme mieloproliferative); - Durante il trattamento i pazienti devono essere ben idratati; - Il prodotto contiene sodio metabisolfito; tale sostanza può provocare in soggetti sensibili e particolarmente negli asmatici reazioni di tipo allergico ed attacchi asmatici gravi. 21

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23 AMINOGLICOSIDI Malattie Infettive - Viale SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA NELL ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE AMIKACINA PRINCIPIO ATTIVO Nome commerciale Categoria farmacologica Dosaggi disponibili Via di somministrazione Dose e Tempo somministrazione con range Ricostituzione e diluizione del farmaco Conservazione e Stabilità del farmaco Incompatibilità Amikacina solfato Amikacina Teva. Antibatterici Aminoglicosidici. - soluzione iniettabile 500 mg/2ml. - intramuscolo; - endovenosa. Adulti e bambini al di sopra dei 12 anni: - 15 mg/kg/die e può essere somministrata come monodose giornaliera o suddivisa in 2 dosi equivalenti, ossia una dose da 7,5 mg/kg ogni 12 ore. La dose giornaliera totale non deve superare 1,5 g; - Nell'endocardite e nei pazienti neutropenici febbrili, la posologia deve prevedere due dosi al giorno in quanto non sono disponibili dati sufficienti ad avvalorare la monodose giornaliera. Bambini di età compresa tra le 4 settimane e 12 anni: mg/kg/die e può essere somministrata mediante una dose da mg/kg una volta al giorno o una dose da 7,5 mg/kg ogni 12 ore. Neonati: - dose iniziale di carico di 10 mg/kg seguita da 7,5 mg/kg ogni 12 ore. Prematuri: - La dose consigliata nei prematuri è di 7,5 mg/kg ogni 12 ore. Non si deve superare la dose totale di 15 g. La durata del trattamento è, in genere, di 3-7 giorni per la somministrazione endovenosa, e 7-10 giorni per la somministrazione intramuscolare. La somministrazione endovenosa deve essere eseguita diluendo la quantità di farmaco calcolata in modo da far durare la somministrazione almeno un'ora o anche più. Come solvente sono indicate in questo caso la soluzione fisiologica o la soluzione isotonica di glucosio. Nei pazienti pediatrici, la quantità di diluenti utilizzata dipenderà dalla quantità di amikacina tollerata dal paziente. Normalmente, la soluzione deve essere infusa nell'arco di un periodo di minuti. I bambini piccoli devono ricevere un'infusione di 1-2 ore. Confezione integra: Non sono previste condizioni particolari di conservazione. Stabilità del prodotto ricostituito: Le soluzioni contenenti 2,5 mg/ml di principio attivo possono essere utilizzate entro 24 ore se conservate in frigorifero o comunque non al di sopra dei 25 C. Non deve essere mescolato ad altri agenti antibatterici nelle stesse 23

24 siringhe o negli stessi flaconi per perfusioni. Incompatibilità alimentari È presente una certa percentuale di sodio nella soluzione. Interazioni - Anestetici e rilassanti muscolari: si possono verificare casi di paralisi neuro-muscolare con depressione respiratoria; - Succinilcolina: maggior rischio di insorgenza di depressione respiratoria; - Streptomicina, Polimixina B, Polimixina E (Colistina), Aminoglicosidi, Neomicina, Gentamicina, Vancomicina, Amfotericina B, Caproemicina, carboplatino, cefalosporine generazione, cisplatino, ciclosporina: maggior rischio di insorgenza di ototossicità e nefrotossicità; - Diuretici ad azione rapida, per es. acido etacrinico, furosemide, e mannitolo (in particolare se il diuretico è somministrato per via endovenosa) può causare sordità irreversibile; - Tacrolimus: maggior rischio di tossicità renale; - Cidofovir: maggior rischio di nefrotossicità; - Indometacina: aumento della concentrazione sierica nei neonati; - Tossina botulinica: amikacina ne aumenta l effetto di blocco neuromuscolare; - BCG/vaccino tifoide: amikacina diminuisce l effetto terapeutico del vaccino; - FANS: riducono l escrezione renale degli aminoglicosidi. Controindicazioni Amikacina è controindicato in caso di: - Ipersensibilità verso l'amikacina e gli altri aminoglicosidi e verso il Sodio metabisolfito; - Generalmente controindicato durante la gravidanza e l'allattamento. Gravidanza Risk Factor D. Sono disponibili dati limitati sull'uso degli aminoglicosidi in gravidanza. Gli aminoglicosidi possono causare danni fetali, attraversano la placenta e vi sono state segnalazioni di sordità congenita bilaterale, irreversibile, totale in bambini la cui madri avevano assunto streptomicina durante la gravidanza. Sebbene non siano stati segnalati effetti avversi sul feto o il neonato in donne incinte trattate con altri aminoglicosidi, esiste un potenziale rischio di danni. Allattamento Non è noto se l'amikacina venga escreta nel latte materno. Occorre valutare attentamente se interrompere l'allattamento al seno o la terapia. Reazioni avverse comuni - Ototossicità: generalmente associati alla somministrazione di dosi superiori a quelle consigliate. Sono stati riscontrati casi di tinnito auricolare, vertigine e sordità parziale reversibile ed irreversibile. Nei pazienti con scarsa funzionalità renale, trattati contemporaneamente per via endovenosa con AMIKACINA TEVA e con un diuretico ad azione rapida, è stata registrata una rapida perdita dell'udito. I diuretici impiegati includevano acido etacrinico, furosemide e mannitolo; - Nefrotossicità: albuminuria, ematuria, cilindruria, iperazotemie ed oliguria. Parametri da monitorare - Nei pazienti con disfunzione renale, nei quali il trattamento è previsto per un periodo di 5 giorni o più, è necessario praticare un audiogramma prima di iniziare la terapia che deve essere ripetuto nel corso del trattamento; - La funzionalità renale può alterarsi notevolmente in corso di terapia e, pertanto, la creatinina sierica dovrebbe essere controllata frequentemente; - La funzionalità renale deve essere valutata con i comuni metodi prima di iniziare la terapia e controllata periodicamente durante il trattamento; - Se nel corso della terapia si osservano disfunzioni renali progressive (creatinina od oliguria) è consigliabile effettuare dei tests audiometrici ed, eventualmente, sospendere la somministrazione del farmaco. Info pazienti - Ricordare al paziente di segnalare sintomi di ipersensibilità, 24

25 tinnito, vertigini, debolezza muscolare/contrazioni muscolari, sensazione di pienezza nella testa, o la perdita dell'udito. Avvertenze - Il prodotto contiene sodio metabisolfito, tale sostanza può provocare in soggetti sensibili e particolarmente negli asmatici reazioni di tipo allergico ed attacchi asmatici gravi; - L'amikacina è potenzialmente ototossica, nefrotossica e neurotossica. Tale tossicità aumenta nell'età avanzata e nei pazienti disidratati. La sicurezza per un trattamento superiore a 14 giorni non è stabilita. - I pazienti debbono essere opportunamente idratati per prevenire irritazione chimica dei tubuli renali; - Si deve tener presente la possibilità di blocco neuromuscolare e paralisi respiratoria quando è somministrato contemporaneamente ad anestetici o a bloccanti neuromuscolari; se si verifica il blocco neuromuscolare, i sali di calcio sono in grado di neutralizzare il fenomeno 25

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27 AMINOGLICOSIDI Malattie Infettive - Viale SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA NELL ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE TOBRAMICINA PRINCIPIO ATTIVO Tobramicina solfato Nome commerciale Bramicil, Nebicina, Tobramicina IBI Categoria farmacologica Antibatterici Aminoglicosidici. Dosaggi disponibili - Soluzione iniettabile 100 mg/2 ml; - Soluzione iniettabile 20 mg/2 ml. Via di somministrazione - Intramuscolare; - Endovenosa. Dose e Tempo somministrazione con range Adulti: - 1 mg/kg ogni otto ore. La durata abituale del trattamento è di 7-10 giorni. Dosi fino a 5 mg/kg al giorno possono essere richieste da pazienti con infezioni molto gravi. Questo dosaggio dovrà essere ridotto a 3 mg/kg al giorno non appena possibile; Bambini: - da 3 a 5 mg/kg al giorno divisi in dosi uguali ogni 8-12 ore; Neonati: - 2 mg/kg ogni 12 ore, per soggetti di peso variabile da a g; Si raccomanda la somministrazione endovenosa della tobramicina quando quella intramuscolare non è possibile. La concentrazione non dovrebbe abitualmente superare 1 mg di tobramicina per ml (0,1%). La durata della somministrazione dovrebbe essere di 1-2 ore. Il dosaggio endovenoso è uguale a quello intramuscolare. Ricostituzione e diluizione del farmaco Per la somministrazione endovenosa nell'adulto diluire in ml di soluzione fisiologica o in glucosata al 5% ed infondere per un periodo di 1-2 ore. Nei bambini si utilizzano dosi di diluente proporzionalmente inferiori. Non mescolare con altri farmaci, ma somministare separatamente. Non si consigliano associazioni estemporanee di tobramicina ad altri farmaci. La concentrazione non dovrebbe abitualmente superare 1 mg di tobramicina per ml (0,1%). Il dosaggio endovenoso è uguale a quello intramuscolare. Conservazione e Stabilità del farmaco Confezione integra: Nessuna speciale precauzione per la conservazione. Incompatibilità La tobramicina è compatibile con la maggior parte dei liquidi per e.v. correntemente usati ma non è compatibile con le soluzioni di eparina e può interagire chimicamente con i composti β-lattamici. La tobramicina è incompatibile con le soluzioni per infusione contenenti alcool e con la clindamicina fosfato se diluiti con glucosio soluzione iniettabile. Non mescolare con altri farmaci nella medesima siringa o linea intravenosa. Incompatibilità alimentari Non note. Interazioni - Furosemide e Acido Etacrinico: Deve essere evitata la somministrazione contemporanea di diuretici potenti quali 27

28 Controindicazioni Gravidanza Allattamento Reazioni avverse comuni Parametri da monitorare furosemide ed acido etacrinico per la loro potenziale ototossicità; - Cefalosporine di generazione, gentamicina, la cefaloridina, la polimixina B, kanamicina, Colistina, Vancomicina, Ciclosporina, Cisplatino: aumentano la nefrotossicità degli amino glicosidi; - Penicilline: riducono la concentrazione sierica degli amino glicosidi Amfotericina B, Capreomicina, carboplatino; - Tossina botulinica: tobramicina ne aumenta l effetto di blocco neuromuscolare; - BCG/vaccino tifoide: tobramicina diminuisce l effetto terapeutico del vaccino. Tobramicina è controindicato in caso di: - Ipersensibilità al principio attivo o ad altri amino glicosidi; - Gravidanza e allattamento. Risk Factor D. Nella donna in stato di gravidanza e durante l'allattamento il prodotto è controindicato in quanto può essere ototossico per il feto e per il neonato. Durante l`allattamento il prodotto è controindicato in quanto può essere ototossico per il feto e per il neonato. - Neurotossici: A carico del nervo acustico e vestibolare, particolarmente nei pazienti trattati per lungo tempo e con alte dosi, od in coloro ai quali erano state somministrate in precedenza sostanze ototossiche, o si trovavano in stato di disidratazione.la sintomatologia è caratterizzata da vertigini, tinnito, acufeni (sensazioni acustiche non dovute a stimoli esterni), perdita dell'udito. Come per altri aminoglicosidi la perdita dell'udito è generalmente irreversibile e si manifesta inizialmente con una diminuzione della percezione uditiva per i toni alti; - Nefrotossici: Alterazioni della funzionalità renale con un aumento della azotemia totale ed ureica, della creatinina sierica; oliguria, cilindruria, aumento della proteinuria, si sono manifestate specialmente nei pazienti nefropatici trattati con dosi più elevate e per periodi di tempo più lunghi di quelli raccomandati; - Blocco neuromuscolare e paralisi respiratoria: Nei pazienti anestetizzati può verificarsi apnea secondaria o prolungata. Durante la terapia i picchi ed i livelli sierici basali debbono essere monitorizzati particolarmente nei soggetti con insufficienza renale. Si debbono evitare picchi sierici superiori ai 12 mcg/ml che si prolunghino nel tempo. Livelli sierici basali che tendono ad aumentare superando i 2 mcg/ml possono essere indicativi di un accumulo tissutale. Questa tendenza all'accumulo, l'età avanzata e il dosaggio totale possono contribuire all'ototossicità ed alla nefrotossicità. In via indicativa i livelli ematici possono essere determinati dopo la seconda o terza dose e successivamente, ad intervalli di 3-4 giorni durante la terapia, o più frequentemente in caso di alterazioni della funzionalità renale Info pazienti - Informare il paziente di segnalare sintomi di ipersensibilità, tinnito, vertigini, perdita dell'udito, rash, vertigini o difficoltà a urinare. Avvertenze - Apnea secondaria o prolungata può verificarsi somministrando tobramicina a pazienti anestetizzati con agenti che provocano un blocco neuromuscolare come succinilcolina, tubocurarina, decametonio, o dosi massive di sangue citrato. L'eventuale blocco neuromuscolare può essere risolto con la somministrazione di sali di calcio. 28

29 BETA-LATTAMICI - CEFALOSPORINE Malattie Infettive - Viale SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA NELL ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE CEFTRIAXONE PRINCIPIO ATTIVO Ceftriaxone sale bisodico Nome commerciale Fidato, Kocefan. Categoria farmacologica Antibatterico cefalosporinico Dosaggi disponibili - polvere e solvente per soluzione iniettabile per uso intramuscolare 500 mg/2ml; - polvere e solvente per soluzione iniettabile per uso intramuscolare 1 g/3,5 ml; - polvere e solvente per soluzione iniettabile per uso endovenoso 1 g/10 ml; - polvere per soluzione per infusione 2 g. Via di somministrazione - endovenosa; - intramuscolare. Dose e Tempo somministrazione con range Adulti: - IM: 1 g/die (fino a 4g in una unica somministrazione nei casi gravi); - EV 1 o 2 g/die e nei casi più gravi 4 g/die in unica somministrazione della durata di 30 minuti. Bambini (da 3 settimane a 12 anni): mg/kg/die nei neonati (fino a 2 settimane); mg/kg/die e se di peso > 50 kg usare dosaggio adulti. In generale la somministrazione di Ceftriaxone va protratta per un minimo di ore dopo lo sfebbramento o dopo la dimostrazione di completa Ricostituzione e diluizione del farmaco Conservazione e Stabilità del farmaco Incompatibilità eradicazione batterica. Ad uso endovenoso: ricostituire il prodotto con acqua per preparazioni iniettabili nella misura di 10 ml per g di soluto ed iniettare direttamente in vena in 2-4 minuti; Perfusione endovenosa: sciogliere 2 g in 40 ml di soluzione priva di ioni calcio (soluzione fisiologica o glucosata al 5% o al 10%, soluzione di levulosio al 5%, soluzione glucosata di destano al 6%) per una durata di almeno 30 minuti; Uso intramuscolare: ricostituire il prodotto con apposito solvente (sol. lidocaina 1%) 2 ml per 250 mg o 500 mg e di 3,5 ml per 1 g ed iniettare profondamente nel gluteo alternando i glutei nelle successive somministrazioni. Confezione integra: Conservare ad una temperatura non superiore a 30 C. Stabilità del farmaco ricostituito: La stabilità chimica e fisica dopo ricostituzione è di 24 ore se conservata tra +2 e 8 C e di 6 ore se conservata a +25 C ed oltre. Il prodotto una volta ricostituito dovrebbe essere usato immediatamente Le soluzioni di Ceftriaxone non devono essere miscelate con diluenti contenenti calcio (ringer) per formazione di precipitato; non somministrare contemporaneamente e nella stessa via con soluzioni contenenti calcio e se disponibile una sola via venosa lavare con soluzione fisiologica prima e dopo 29

30 Incompatibilità alimentari per evitare precipitati. Sulla base dei dati di letteratura, il ceftriaxone non è compatibile con vancomicina, fluconazolo e gli amino glicosidi. Porre attenzione ai pazienti che osservano una dieta a basso contenuto di sodio (ogni grammo di prodotto contiene 3,6 mmol di sodio). Interazioni - Test di coombs: può dare risultati falso-positivi nei pazienti trattati, inoltre può portare risultati falso positivi dei test di determinazione della galattosemia; analogamente metodi non enzimatici per la determinazione della glicosuria possono dare risultati falso-positivi; - Contraccettivi ormonali: Il ceftriaxone ne contrasta l efficacia, è consigliato adottare misure contraccettive aggiuntive non ormonali durante il trattamento e nel mese successivo; - Aminoglicosidi: l effetto è sinergico nei confronti dei batteri gram negativi. A causa di incompatibilità fisiche i due farmaci vanno somministrati separatamente; - Warfarin: maggior rischio di sanguinamento; - Ciclosporina: aumento degli effetti collaterali (disfunzioni renali, colestasi, parestesie); - Vaccino per il Tifo: riduzione della risposta immunitaria. Controindicazioni Gravidanza Ceftriaxone è controindicato in caso di: - Ipersensibilità nota agli antibiotici betalattamici ed alle cefalosporine in quanto possono verificarsi casi di ipersensibilità crociata; - Nei neonati iperbilirubinemici (per il rischio di encefalopatia da bilirubina) e prematuri fino ad una età corretta di 41 settimane (settimane di gestazione più settimane di vita); - Nei neonati a termine fino a 28 giorni di età: con ittero o presenza di ipoalbuminemia o acidosi o nel caso il paziente dovesse richiedere un trattamento e.v. con calcio o con infusioni che richiedono calcio. Risk factor B. Attraversa la barriera placentare per cui la sicurezza non è stabilita. Da somministrare solo per effettiva necessità e sotto stretto controllo medico. Allattamento Il ceftriaxone viene escreto a basse concentrazioni nel latte materno. E necessario prestare attenzione nel prescrivere ceftriaxone a donne che allattano al seno. Reazioni avverse Disturbi gastrointestinali: feci molli o diarrea, nausea, vomito, stom atite e glossite, raramente ispessimento della bile; Alterazioni ematologiche: eosinofilia, leucopenia, granulocitopenia, anemia emolitica, trombocitopenia; Reazioni cutanee: esantema, dermatite allergica, prurito, orticaria, edema. Parametri da monitorare - Segni di anafilassi alla prima dose e controllo funzionalità epaticorenale. Info pazienti - Ceftriaxone può provocare capogiri, la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari può essere compromessa. Avvertenze - La concentrazione di ceftriaxone non può essere ridotta per emodialisi o dialisi peritoneale. In caso di sovradosaggio non esiste un antidoto specifico, è indicato il trattamento sintomatico; - La colorazione del prodotto ricostituito può variare da giallo pallido ad ambra in funzione della concentrazione e del periodo di conservazione; - La fiala solvente per uso intramuscolare contiene lidocaina all 1%, non deve essere utilizzata nell uso endovenoso; - Porre attenzione ai pazienti con un regime dietetico iposodico: ogni grammo di prodotto contiene 3,6 mmol di sodio. 30

31 BETA-LATTAMICI - CEFALOSPORINE Malattie Infettive - Viale SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA NELL ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE CEFOTAXIME PRINCIPIO ATTIVO Nome commerciale Categoria farmacologica Dosaggi disponibili Via di somministrazione Dose e Tempo somministrazione con range Ricostituzione e diluizione del farmaco Cefotaxime sodica Lirgosin. Antibiotico cefalosporinico polvere e solvente per soluzione iniettabile 1g/4ml. - Endovenosa; - intramuscolare. Adulti: - per via intramuscolare: 1g ogni 12 ore (2g/die); - per via endovenosa: 1 g ogni 12 ore e nei casi più gravi fino a 3 o 4 g fino a 12 g con intervalli di somministrazione di 6-8 ore; - per quanto riguarda la somministrazione per via endovenosa delle dosi più basse, si ricorre all'iniezione diretta da eseguire in 3-5 minuti (nel caso sia già in corso infusione venosa si può pinzettare il tubo circa 10 cm al di sopra dell'ago ed iniettare il cefotaxime nel tubo al di sotto della pinzettatura); - Alle dosi più elevate il cefotaxime può essere somministrato per infusione endovenosa breve (20 minuti) dopo aver sciolto 2 g in 40 ml di acqua per preparazioni iniettabili, soluzione fisiologica isotonica o soluzione glucosata, oppure per infusione endovenosa continua (50-60 minuti) dopo aver sciolto 2 g in 100 ml di solvente, plasmaexpander (Emagel o destrani) - Nei pazienti con insufficienza renale (con clearance della creatinina minore di 5 ml/min) la dose di mantenimento va dimezzata. Bambini (sotto i 12 anni): mg/kg/die suddivisi in 2-4 somministrazioni giornaliere e nei casi più gravi 200 mg/kg/die; - Nel prematuro la posologia non dovrebbe superare i 50 mg/kg/die dato che la funzionalità renale non è ancora pienamente sviluppata; - Il solvente contenente lidocaina cloridrato non va impiegato nei bambini al di sotto dei 12 anni, nei quali la somministrazione intramuscolare va effettuata con la soluzione in sola acqua per preparazioni iniettabili. Soluzione per uso endovenoso: sciogliere 2 g in 40 ml di soluzione ppi e poi in sol. fis. o gluc. 5% o 10% 100 ml ed infondere in minuti. ricostituire il prodotto con acqua ppi nella misura di 10 ml per 1 g di soluto ed iniettare direttamente in vena in 3-5 minuti ponendo attenzione all infusione in via venosa centrale perché può provocare aritmie gravi. Soluzione per uso intramuscolare: ricostituire il prodotto con solvente a base di lidocaina 1% 4 ml per 1 g ed 31

32 iniettare profondamente nel gluteo. Conservazione e Stabilità del farmaco Confezione integra: Conservare a temperatura inferiore a 30 C, nella confezione originale per riparare il prodotto dalla luce. Stabilità del prodotto ricostituito: Le soluzioni allestite incluso quelle diluite con tecnica asettica con soluzioni perfusionali restano chimicamente stabili per 24 ore a 2-8 C e al riparo dalla luce, ma in ottemperanza alle buone norme di pratica farmaceutica si raccomanda di utilizzare le soluzioni, laddove è possibile, entro 3 ore dalla loro costituzione. Dopo l'uso vanno gettate anche se utilizzate solo parzialmente. Incompatibilità Non somministrare contemporaneamente e nella stessa via soluzioni contenenti altri antibiotici e farmaci e se disponibile una sola via venosa lavare con sol. fis. prima e dopo per evitare precipitati. Si raccomanda di non miscelare il cefotaxime con soluzioni di sodio bicarbonato. Incompatibilità alimentari Non note. Interazioni - Penicilline, soluzioni contenenti calcio o sodio bicarbonato, aminoglicosidi e potenti diuretici possono aumentare il rischio di nefrotossicità; - Probenecid: può aumentare la concentrazione plasmatica delle cefalosporine; - Warfarin: rischio di sanguinamento, - Vaccino per il Tifo: riduzione della risposta immunitaria; - Tobramicina: aumento del fofsforo plasmatico. Controindicazioni Cefotaxime è controindicato in caso di: - Ipersensibilità nota agli antibiotici betalattamici ed alle cefalosporine; - Lirgosin ricostituito con solvente contenente lidocaina non dovrebbe mai essere utilizzato per via endovenosa; nei pazienti con disturbi del ritmo o con scompenso cardiaco grave; nei bambini di età inferiore a 30 mesi; nei pazienti con anamnesi positiva di ipersensibilità alla lidocaina ed ad altri anestetici locali di tipo amidico o al cefotaxime sodico. Gravidanza Risk factor B. Attraversa la barriera placentare per cui la sicurezza non e stabilita. Da somministrare solo se i benefici superano i rischi e sotto stretto controllo medico. Allattamento Cefotaxime passa nel latte materno pertanto è necessario valutare se interrompere il trattamento o l allattamento. Reazioni avverse comuni - Patologie gastrointestinali: anoressia, glossite, nausea, vomito, diarrea, pirosi gastrica e dolori addominali. Il manifestarsi di diarree gravi e prolungate è stato messo in relazione con l'impiego di diverse classi di antibiotici. In tale evenienza si deve considerare la possibilità di colite pseudomembranosa; - Reazioni di ipersensibilità: anafilassi, lieve orticaria o rash cutaneo, prurito, artralgia e febbre da farmaci; - Patologie del Sistema emolinfopoietico: variazioni di alcuni parametri di laboratorio: transitoria neutropenia, granulocitopenia, eosinofilia e, molto raramente, agranulocitosi. Sono stati segnalati casi di anemia emolitica in seguito a trattamento con cefalosporine; - Patologie epatiche: aumento transitorio delle transaminasi sieriche (SGOT, SGPT), della fosfatasi alcalina e della bilirubina totale; - Patologie renali: transitorio aumento dell'azoto ureico e delle concentrazioni sieriche di creatinina. - Reazioni al sito di somministrazione: la somministrazione e.v. ha causato flebite e tromboflebite e la somministrazione i.m. ha causato dolore, indurimento e fragilità nella sede d'iniezione. - Patologie del Sistema Nervoso: cefalea, vertigini, senso di costrizione toracica, agitazione, confusione, astenia, sudorazione 32

33 notturna. Parametri da monitorare - Segni di anafilassi alla prima dose e controllo funzionalità epatico-renale. - E necessario monitorare la funzionalità renale quando vengono somministrati contemporaneamente cefotaxime e un antibiotico amminoglicosidico. Info pazienti - La colorazione del prodotto può variare da giallo pallido ad ambra ma ciò non pregiudica l efficacia e la tollerabilità del farmaco. - Nei pazienti sottoposti a dieta iposodica è opportuno precisare che il contenuto in sodio del farmaco è di 2,09 mmol/grammo. Avvertenze - Lirgosin ricostituito con solvente contenente lidocaina non deve mai essere utilizzato oltre che per via endovenosa; nei bambini di età inferiore ai 30 mesi; nei pazienti con anamnesi positiva di ipersensibilità alla lidocaina e ad altri anestetici locali di tipo amidico o al cefotaxime sodico; nei pazienti con disturbi del ritmo; nei pazienti con scompenso cardiaco grave. Generalmente controindicato in gravidanza e durante l'allattamento - Porre attenzione ai pazienti che osservano una dieta a basso contenuto di sodio (ogni grammo di prodotto contiene 48,2 mg/gr di sodio). 33

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35 BETA-LATTAMICI - CEFALOSPORINE Malattie Infettive - Viale SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA NELL ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE CEFTAZIDIME PRINCIPIO ATTIVO Nome commerciale Categoria farmacologica Dosaggi disponibili Via di somministrazione Dose e Tempo somministrazione con range Ricostituzione e diluizione del farmaco Incompatibilità Incompatibilità alimentari Ceftazidime pentaidrato Glazidim Vena, Tazidif Antibatterico betalattamico - cefalosporina - polvere e solvente per soluzione iniettabile per uso endovenoso 1g/3ml; - polvere per soluzione iniettabile per uso intramuscolare ed endovenoso 1g; - polvere per soluzione per infusione endovenosa da 2g. - Endovenosa; - intramuscolare. Adulti: - Per via intramuscolare: 1-3 g/die in 2 o 3 somministrazioni; nella terapia della riacutizzazione batterica della bronchite cronica 1-3g/die in 1-3 somministrazioni; - Per via endovenosa: 1-6g/die. Bambini: - Per via intramuscolare: mg/kg/die suddivisi in 2 o 3 somministrazioni die. Il dosaggio abituale è di 50mg/kg/die in 2 somministrazioni. Quando si richiedono dosaggi più elevati si può ricorrere alla via endovenosa. - Per via endovenosa: mg/kg/die. Nei casi di particolare gravità (soggetti immunodepressi, con fibrosi cistica o con meningite) tale posologia può essere ulteriormente aumentata fino a 150 mg/kg/die (6 g/die) in 3 somministrazioni. E consigliato non superare la dose di 3g/die nei pazienti anziani (al di sopra degli 80 anni). E necessario ridurre la posologia nei pazienti con ridotta funzionalità renale: la dose di carico consigliata è di 1g, per il mantenimento è necessario fare riferimento al GFR. Soluzione ad uso endovenoso: Il contenuto del flacone può essere ricostituito aggiungendovi il contenuto della fiala annessa (acqua p.p.i.) in modo da ottenere una soluzione per somministrazione endovenosa. Soluzione ad uso intramuscolare: ricostituire il prodotto con apposito solvente (sol. lidocaina 0,5 o 1%) di 2 ml per 250 mg o 500 mg e di 3,5 ml per 1 g ed iniettare profondamente nel gluteo. Non somministrare contemporaneamente e nella stessa via di soluzioni contenenti sodio bicarbonato, aminoglicosidi e vancomicina. Se disponibile una sola via venosa lavare con sol. fis. prima e dopo per evitare precipitati. Incompatibile con: acetilcisteina, amiodarone, anfotericina B, amsacrina, azitromicina, caspofungin, dobutamina, doxorubicina liposomiale, eritromicina, idarubicina, midazolam, pantoprazolo, pemetrexed, pentamidina, fenitoina, warfarin. Non note 35

36 Conservazione e Stabilità del farmaco Confezione integra: Conservare a temperatura ambiente al riaparo dalla luce; Stabilità del prodotto ricostituito: Il prodotto una volta ricostituito con acqua per preparazioni iniettabili o con i liquidi infusionali compatibili (soluzione fisiologica. Glucosata, sodio lattato) dovrebbe essere usato entro 18 ore e conservato a temperatura di 25 C. In frigo a + 4 C può essere conservato fino a 7 gg. I flaconi di GLAZIDIM possono sviluppare al loro interno, dopo la ricostruzione, una pressione positiva, dovuta alla liberazione di anidride carbonica. Interazioni - L'uso concomitante di diuretici o agenti nefrotossici compreso gli aminoglicosidi può aumentare il rischio di nefrotossicità. - Contraccettivi orali: Come altri antibiotici, la ceftazidima può causare un minor assorbimento degli estrogeni ed una ridotta efficacia dei contraccettivi orali. - Cloramfenicolo: agisce antagonizzando l azione della ceftazidima; riduce l efficacia della ceftazidima; - Warfarin: maggior rischio di sanguinamento; - Vaccino per il Tifo: riduce la risposta immunitaria; - La somministrazione di cefalosporine interferisce con i risultati di alcune prove di laboratorio, causando positività della glicosuria. Controindicazioni Ceftazidime è controindicato in caso di: - Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti; - Ipersensibilità nota agli antibiotici betalattamici ed alle cefalosporine; - Generalmente controindicato in gravidanza ed allattamento. Gravidanza Risk factor B. Attraversa la barriera placentare per cui la sicurezza non e stabilita. Da somministrare solo per effettiva necessità e sotto stretto controllo medico. Allattamento La ceftazidima è escreta nel latte materno e deve essere impiegata con cautela nelle madri che allattano. Reazioni avverse - Patologie del sangue e del sistema linfatico: eosinofilia e trombocitosi; - Alterazioni del sistema vascolare: flebite o tromboflebite conseguenti alla somministrazione endovenosa; - Patologie gastrointestinali: diarrea; - Alterazioni del sistema epatobiliare: innalzamento transitori di uno o più degli enzimi epatici quali AST (SGPT), ALT (SGPT), LDH, GGT e fosfatasi alcalina; - Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo: rash urticarioidi o maculopapulari; - Disordini generali e alterazioni del sito di somministrazione: dolore e/o infiammazione dopo somministrazione intramuscolare; - Indagini diagnostiche: positività al test di Coombs. Parametri da monitorare - Segni di anafilassi alla prima dose; - controllo funzionalità epatico (AST,ALT,) e renale. - LDH, GGT, fosfatasi alcalina. Info pazienti Avvertenze - La somministrazione per via intramuscolare non deve mai essere impiegata per la somministrazione endovenosa; - Il sovradosaggio può portare a sequele neurologiche tra cui encefalopatia, convulsioni e coma. I livelli sierici di ceftazidima sono ridotti dalla emodialisi o dalla dialisi peritoneale. 36

37 BETA-LATTAMICI CARBAPENEMICI Malattie Infettive - Viale SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA NELL ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE MEROPENEM PRINCIPIO ATTIVO Nome commerciale Categoria farmacologica Dosaggi disponibili Via di somministrazione Dose e Tempo somministrazione con range Ricostituzione e diluizione del farmaco Conservazione e Stabilità Meropenem triidrato Merrem Antibiotici carbapenemici - polvere per soluzione iniettabile 500mg; - polvere per soluzione iniettabile 1000mg. - infusione endovenosa (15-30 minuti); - in bolo endovenoso in dosi fino a 20 mg/kg (per un massimo di 1g) di meropenem della durata di circa 5 minuti. Ci sono dati limitati disponibili sulla sicurezza per supportare la somministrazione di una dose da 2 g negli adulti come iniezione di bolo endovenoso. Adulto: - per via endovenoso mg in dosi da somministrarsi ogni 8 ore in caso di polmonite acquisita in comunità e polmonite nosocomiale, infezioni delle vie urinarie, intraaddominali, intra e post partum e infezioni complicate della cute e dei tessuti molli; - 2 g in dosi da somministrare ogni 8 ore in caso di infezioni broncopolmonari nella fibrosi cistica e in caso di meningite batterica acuta; - 1 g in dosi da somministrare ogni 8 per il trattamento dei pazienti neutropenici con febbre. Insufficienza renale (clearance della creatinina è inferiore a 51 ml/min ) dovrebbero essere adottate posologie inferiori a quelle previste; Non è richiesto alcun aggiustamento posologico in pazienti con insufficienza epatica e nei pazienti anziani con una normale funzionalità epatica e renale. Bambino da 3 mesi fino a 11 anni (con peso corporeo fino a 50kg): mg/kg ogni 8 ore in caso di polmonite acquisita in comunità e polmonite nosocomiale, infezioni delle vie urinarie, intraaddominali, e infezioni complicate della cute e dei tessuti molli; - 40mg/kg ogni 8 ore in caso di infezioni broncopolmonari nella fibrosi cistica e in caso di meningite batterica acuta; - 20mg/kg ogni 8 ore per il trattamento dei pazienti neutropenici con febbre. Per i bambini con peso corporeo al di sopra i 50 kg deve essere utilizzata la dose degli adulti. Iniezione endovenosa in bolo: sciogliere il farmaco in acqua per iniezione (acqua sterile per preparazioni iniettabili) fino ad una concentrazione finale di 50 mg/ml. Per infusione endovenosa: sciogliere il farmaco in una soluzione di sodio cloruro soluzione per infusione 0,9% o in una soluzione per infusione di glucosio (destrosio) 5% fino ad una concentrazione finale da 1 a 20 mg/ml. Le soluzioni devono essere agitate prima dell'uso. Confezione integra: 37

38 del farmaco Non conservare a temperatura superiore ai 30 C. Stabilità del prodotto ricostituito: - Soluzione preparata per l iniezione in bolo: La stabilità è stata dimostrata per 3 ore a temperatura ambiente controllata (15-25 C). - Soluzione preparata per infusione: La stabilità della soluzione preparata per infusione usando una soluzione di sodio cloruro 0,9% è stata dimostrata per 6 ore a temperatura ambiente control lata (15-25 C) o 24 ore a 2-8 C. - La soluzione preparata deve, se refrigerata, essere usata entro 2 ore da quando viene tolta dal frigorifero. - La soluzione ricostituita di Merrem in soluzione di glucosio (destrosio) 5% deve essere usata immediatamente, per esempio entro un'ora dalla ricostituzione. Da un punto di vista microbiologico, a meno che il metodo di apertura/ricostituzione/diluizione escluda il rischio di contaminazione microbiologica, il prodotto deve essere utilizzato immediatamente. Incompatibilità Non somministrare contemporaneamente e nella stessa via con Amfotericina B, Metronidazolo, Diazepam, Pantoprazolo. Incompatibilità alimentari Non note. Interazioni - Probenecid: inibisce l escrezione renale di meropenem, aumenta l emivita di concentrazione di Meropenem e la sua concentrazione plasmatica. - Sodio Valproato: merrem non deve essere utilizzato perché potrebbe diminuire l effetto del sodio valproato. - BCG e Vaccino Tifoide: l uso di Merrem riduce l efficacia del vaccino; è necessario somministrare il vaccino dopo 24 ore dall ultima somministrazione dell antibiotico - Warfarin: aumento dell effetto anticoagulante. Controindicazioni Meropenem è controindicato in caso di: - Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti; - Ipersensibilità verso un altro antibiotico carbapenemico poiché possono verificarsi casi di ipersensibilità crociata con Meropenem; - Ipersensibilità grave (reazione anafilattica) ad ogni altro tipo di agente antibatterico betalattamico (penicilline o cefalosporine); Gravidanza Risk factor B. E preferibile evitare l uso di meopenem durante la Allattamento gravidanza. E necessario valutare attentamente se interrompere l'allattamento al seno o interrompere/rinunciare alla terapia con meropenem tenendo in considerazione il beneficio della terapia per la donna. Reazioni avverse comuni - Patologie del sistema emolinfopoietico: trombocitopenia; - Patologie del Sistema nervoso: cefalea; - Patologie dell apparato gastrointestinale: diarrea, nausea, vomito, dolori addominali; sono state riportate coliti antibioticoassociate e coliti pseudomembranose, come con tutti gli agenti antibatterici, incluso meropenem, e possono variare come gravità da moderate a pericolose per la vita. - Patologie epatobiliari: aumento delle transaminasi, aumento delle fosfatasi alcaline ematiche, aumento della lattato deidrogenasi ematica; - Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: eruzione e prurito; - Patologie sistemiche: infiammazione e dolore in sede di somministrazione. Parametri da monitorare - Segni di anafilassi alla prima dose; - Controllo periodico della funzionalità epatico-renale e della conta piastrinica; - Controllare frequentemente l'inr durante e subito dopo la co - somministrazione di antibiotici con un agente anticoagulante orale. Info pazienti - Il farmaco può causare vertigini; - Informare il paziente di comunicare al personale sanitario se si manifestano febbre e diarrea, soprattutto se le feci presentano 38

39 sangue, pus o muco. Avvertire il paziente di non trattare la diarrea senza aver consultato il personale sanitario. La sintomatologia può verificarsi fino a diverse settimane dopo la sospensione del farmaco. Avvertenze - Porre attenzione ai pazienti in regime dietetico iposodico: Nel flacone da 500mg di Merrem sono presenti 104mg di sodio carbonato che corrispondono a circa 2,0 meq di sodio (45mg); mentre nel flacone da 1000mg sono presenti 208mg di sodio carbonato che corrispondono a circa 4,0 meq di sodio (90mg). - L'emodialisi è in grado di rimuovere meropenem ed il suo metabolita. 39

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41 BETA-LATTAMICI - MONOBATTAMI Malattie Infettive - Viale SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA NELL ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE AZTREONAM PRINCIPIO ATTIVO Nome commerciale Categoria farmacologica Dosaggi disponibili Via di somministrazione Dose e Tempo somministrazione con range Ricostituzione e diluizione del farmaco Aztreonam Primbactam Antibatterici cefalosporinici - polvere e solvente per soluzione iniettabile 1 g/3 ml. - Endovenosa; - Intramuscolare. Adulto: - Infezioni delle vie urinarie: 0,5-1g ogni 8 o 12 ore; - Infezioni sistemiche gravi: 1-2g ogni 8 o 12 ore; - Infezioni sistemiche gravi che minacciano la vita: 2g ogni 6-8 ore; - Profilassi chirurgica: una dose da 1 grammo di PRIMBACTAM in monoterapia od in associazione con un altro antibiotico (vedi indicazioni) somministrata poco prima della chirurgia e dopo 8 e 16 ore dalla prima dose La dose di Aztreonam deve essere diminuita in pazienti con ridotta eliminazione urinaria, transitoria o persistente, a causa di una insufficienza renale. Dopo una dose iniziale di attacco di 1-2 g, la posologia di Aztreonam va dimezzata in pazienti con clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min. Pazienti anziani: il fattore più importante per la determinazione del dosaggio nei pazienti anziani è lo stato clinico renale. Bambino: - Per via endovenosa: 30 mg/kg ogni 6-8 ore fino a 8 gr/die; - Nei bambinio prematuri (inferiori a 2,5kg) somministrare 30mg/kg per via endovenosa ogni 12 ore nella prima settimana di vita; - Nei bambini oltre i 2 anni di vita: 30 mg/kg per via intramuscolare o endovenosa ogni 6 ore; - Nei pazienti meno gravi, ion assenza di setticemia, possono essere somministrate dosi da 30mh/kg con frequenze inferiori; - Nei bambini con peso corporeo superiore ai 40kg si possono utilizzare gli stessi dosaggi visti per gli adultui; - Nei bambini in caso di infezioni gravi (e in caso di fibrosi cistica) 50 mg/kg ogni 6-8 ore. Soluzione ad uso intramuscolare: Ricostruire il flacone con almeno 3 ml di diluente compatibile per g di farmaco, non mescolare con anestetico locale; dopo l aggiunta del diluente il farmaco deve essere agitato immediatamente e vigorosamente. Iniettare in profondità in una grande massa muscolare come il quadrante superiore esterno del gluteo o la parte laterale della coscia. Possono essere usati i seguenti diluenti: soluzione fisiologica (soluzione di sodio cloruro allo 0,9%). Soluzione ad uso endovenoso: Aggiungere 9,9ml di diluente per 0,5g di principio attivo per ottenere una concentrazione di 50mg/ml; 41

42 Incompatibilità Incompatibilità alimentari Conservazione e Stabilità del farmaco Aggiungere 4,6ml di diluente per 0,5g di principio attivo per ottenere una concentrazione di 100mg/ml; Aggiungere 9,2ml di diluente per 1g di principio attivo per ottenere una concentrazione di 100mg/ml. Iniettare lentamente direttamente in vena in 3-5 minuti o infondere in minuti. Possono essere usati i seguenti diluenti: acqua per preparazioni iniettabili F.U., soluzione fisiologica (soluzione di sodio cloruro allo 0,9%), soluzione di Ringer, soluzione di Ringer lattato, soluzione di destrosio al 5%, soluzione di destrosio al 10%, soluzione al 5% di destrosio e 0,9% di sodio cloruro, soluzione al 5% di destrosio e 0,45% di sodio cloruro, sodio lattato (sodio lattato M/6). Quando si usa un sistema di raccordi ad "Y", si devono aggiungere da 50 a 100 ml di un idoneo solvente ai flaconi di 100 ml di capacità, contenenti 0,5 od 1 g di aztreonam. Con entrambi i metodi di infusione endovenosa, diretta o intermittente, nel caso in cui si stesse somministrando attraverso la stessa apparecchiatura perfusionale un altro farmaco i tubi devono essere lavati con diluente idoneo sia prima di iniziare l'infusione di PRIMBACTAM che dopo che la stessa è stata completata Non somministrare contemporaneamente e nella stessa via con Aciclovir, Anfotericina B, Aloperidolo, Azitromicina, Daunorubicina, Ganciclovir, Lorazepam, Metronidazolo, Streptozocina, Vancomicina. Durante l'infusione di una soluzione contenente PRIMBACTAM è preferibile interrompere la somministrazione di altre soluzioni. L'assunzione di bevande alcoliche durante la terapia non provoca disturbi, contrariamente a quanto avviene per il cefamandolo, il moxalactam ed il cefoperazone. Confezione integra: Non ci sono indicazioni particolari per la conservazione del farmaco. Stabilità del prodotto ricostituito: La soluzione preparata deve essere usata entro 24 ore, se conservata a temperatura ambiente, o entro 3 giorni, se conservata in frigorifero (2-8 C). I flaconi della soluzione di PRIMBACTAM per iniezioni non sono destinati all'impiego multi-dose Interazioni - Le associazioni con penicilline, cefalosporine, aminoglicosidi, clindamicina e metronidazolo hanno mostrato in vitro di avere un effetto additivo o sinergico senza alcuna evidenza di antagonismo; - probenecid e furosemide: quando sono cosomministrati a aztreonam si ha solo un lieve aumento dei livelli sierici di aztreonam. Controindicazioni Gravidanza Allattamento Aztreonam è controindicato in caso di: - Ipersensibilità al principio attivo, ad uno qualsiasi degli eccipienti o ad altre sostanze strettamente correlate dal punto di vista chimico; - Durante la gravidanza e l allattamento aztreonam è da utilizzare solo in caso di assoluta necessità; - In età pediatrica: la sicurezza di aztreonam non è stata dimostrata, pertanto l uso di aztreonam è da utilizzare solo in caso di assoluta necessità. Risk factor B: L'uso in gravidanza è da riservare, a giudizio del medico, ai casi di assoluta necessità. Da considerare con attenzione. L Aztreonam passa nel latte, causando effetti avversi nel bambino. Reazioni avverse comuni - Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: orticaria, eritema multiforme, necrosi epidermica tossica, dermatite esfoliativa, prurito, sudorazione e rash, che in rari casi ha acquisito caratteristiche di notevole gravità tali da mettere in pericolo la vita del paziente; - Patologie ematologiche: aumento del tempo di protrombina e di quello di tromboplastina parziale. Sono state osservate trombocitopenia, trombocitosi, pancitopenia e falsa positività al test di Coombs; - Disturbi gastrointestinali: diarrea, nausea e/o vomito e alterazioni del gusto, colite pseudomembranosa e sanguinamento intestinale; 42

43 - Reazioni legate alla somministrazione: Flebite o tromboflebite dopo somministrazione endovenosa, sensazione spiacevole nel punto di iniezione, cefalea, confusione, dolori muscolari-ossei. Possono verificarsi fenomeni di anafilassi con angioedema e broncospasmo. Parametri da monitorare - Segni di anafilassi alla prima dose; - Controllo della funzionalità epatica periodico(fosfatasi alcalina, delle SGOT e SGPT); - Poiché durante la terapia con aztreonam si può riscontrare un prolungamento del tempo di protrombina, è necessario monitorare i pazienti in trattamento con anticoagulanti orali. Info pazienti - Informare il paziente di comunicare al personale sanitario se si manifestano febbre e diarrea, soprattutto se le feci presentano sangue, pus o muco. Avvertire il paziente di non trattare la diarrea senza aver consultato il personale sanitario. Avvertenze - Primbactam contiene arginina e può causare aumenti dell'arginina sierica, dell'insulina e della bilirubina indiretta. Le conseguenze derivanti dal trattamento con questo aminoacido sui neonati non sono state pienamente stabilite. - È stato dimostrato che l'aztreonam viene eliminato per emofiltrazione artero-venosa. In caso di necessità, aztreonam può essere eliminato per emodialisi e/o dialisi peritoneale; - I diluenti contenenti alcool benzilico non devono essere usati nei bambini al di sotto di due anni. 43

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45 BETA-LATTAMICI PENICILLINE Malattie Infettive Viale SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA NELL ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE AMPICILLINA PRINCIPIO ATTIVO Ampicillina-sulbactam Nome commerciale Unasyn Categoria farmacologica Antibatterici penicillinici Dosaggi disponibili -polvere e solvente per soluzione iniettabile 1,5 g; -polvere e solvente per soluzione iniettabile 3g. Via di somministrazione -endovenosa. Dose e Tempo Adulti e bambini 40 kg: 1,5 g 3 g ogni 6-8 o 12 ore (massimo dose 12 g/die). somministrazione con La durata della terapia è di solito compresa tra i 5 e i 14 giorni, ma il periodo di range trattamento può essere prolungato o può essere aggiunta una dose addizionale di ampicillina, in caso di infezione molto grave. Bambini 1 mese e < 40 kg: 150 mg/kg/die (50 mg/kg/die sulbactam e 100 mg/kg/die ampicillina) somministrato ogni 6-8 ore. Nei neonati durante la prima settimana di vita (soprattutto se prematuri), la dose raccomandata è di 75 mg/kg/die (corrispondenti a 25 mg/kg/die di subactam e Ricostituzione e diluizione del farmaco Conservazione e Stabilità del farmaco Incompatibilità 50 mg/kg/die di ampicillina) refratta in due dose uguali ogni 12 ore. Somministrazione intramuscolare: la polvere contenuta nel flacone va disciolta con la fiala di solvente contenente acqua sterile per iniezioni o lidocaina cloridrato allo 0.5%. La somministrazione và effettuata mediante iniezione intramuscolare profonda. Somministrazione endovenosa: Unasyn deve essere ricostituito con acqua sterile per iniezioni e lasciato riposare fino a completa dissoluzione. La somministrazione può essere fatta in bolo in circa 3 minuti o in infusione di min. diluendola ulteriormente in soluzione fisiologica, glucosio 5 %, ringer lattato. Confezione integra: Nessuna precauzione particolare per la conservazione. Conservazione del farmaco ricostituito: Soluzione per somministrazione intramuscolare: la soluzione deve essere impiegata entro 1 ora dalla preparazione. Soluzione per somministrazione endovena: In soluzione fisiologica è stabile fino 8 h a 25 C. Il Sulbactam sodico è compatibile con la maggior parte delle soluzioni endovenose, ma l ampicillina sodica (e quindi anche l associazione Sulbactam/Ampicillina) è meno stabile in soluzioni contenenti glucosio ed altri carboidrati. Non deve essere mescolato con emoderivati e idrolisati proteici. Incompatibilità alimentari Non nota. Interazioni - Allopurinolo: aumenta il potenziale allergico ed icrementa in m odo sostanziale l incidenza delle reazioni cutanee di tipo esantematico; - Aminoglicosidi: la somministrazione concomitante dei due antibiotici può portare all inattivazione reciproca dei due medicinali. Nel caso in cui i due medicinali debbano essere somministrati contemporaneamente, è necessario che la somministrazione avvenga in due sedi di inoculo differenti e dopo un intervallo di tempo di almeno un ora; 45

46 Controindicazioni Gravidanza Allattamento Somministrazione della terapia antimicrobica, antivirale e antifungina nell adulto e nel bambino in ospedale - Cloramfenicolo, eritromicina, sulfonamidi e tetracicline: i medicinali con azione batteriostatica possono interferire con l attività battericida delle penicilline; è consigliabile pertanto evitarne la somministrazione concomitante; - Atenololo: la penicillina può ridurre la concentrazione serica dell atenololo. - BCG/vaccino tifoide: diminuisce l efficacia. - Contraccettivi orali contenenti estrogeni: casi di ridotta efficacia contraccettiva. - Clorochina: può diminuire l efficacia terapeutica delle penicilline. - Methotrexate: le penicilline ne riducono la clearance; - Probenecid: può incrementare la concentrazione serica delle penicilline, questo effetto comporta un aumento ed un prolungamento delle concentrazioni sieriche, un prolungamento del tempo di emivita ed un aumento dei rischi di tossicità; - Tetracicline: possono diminuire l efficacia terapeutica delle penicilline. - Acido fusidico: può diminuire l efficacia terapeutica delle penicilline. - Antagonisti vitamina K: le penicilline possono aumentare l effetto degli anticoagulanti; - Test di laboratorio: può essere ottenuto un test falso positivo per la glicosuria utilizzando il test di Benedict, il reattivo di Fehling ed il Clinitest. Ampicillina Sulbactam è controindicato in caso di: - Ipersensibilità al principio attivo, alle penicilline o ad uno qualsiasi degli eccipienti, nonché verso la lidocaina per le preparazioni che la contengono; Risk Factor B. Non è dimostrato che sulbactam/ampicillina possa essere utilizzato in tutta sicurezza durante la gravidanza. Durante la gravidanza il prodotto va somministrato nei casi di effettiva necessità, sotto il diretto controllo del medico. Il farmaco è reperibile in concentrazioni ridotte nel latte materno. E necessario valutare Reazioni avverse comuni - Patologie gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea, enterocolite e colite pseudo membranosa; - Patologie del sistema emolinfopoietico: anemia, anemia emolitica, trombocitopenia, leucopenia ed eosinofilia; - Patologie epatobiliari: iperbilirubinemia, alterata funzionalità epatica e ittero; - Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: rash, prurito ed altre reazioni cutanee. Eruzioni maculo papulose e orticaria; - Disturbi del sistema immunitario: reazione anafilattoide e shock anafilattico; - Esami diagnostici: possibile aumento transitorio di AST (SGOT) e ALT (SGPT); - Patologie sistemiche e condizioni relative al sito di somministrazione : febbre, aumento dell azotemia e della creatinine mia. Parametri da monitorare - Monitoraggio di eventuali segni di anafilassi durante la prima somministrazione; - In tutti i pazienti monitoraggio della funzionalità epatica, renale e della crasi ematica. Tale monitoraggio è particolarmente importante nei neonati, specie se prematuri, e nelle altre età pediatriche. Info pazienti Avvertenze - Con l uso di quasi tutti gli antibiotici sono stati segnalati casi di d iarrea da clostridium difficile per una crescita eccessiva di esso a causa di una alterazione della normale flora batterica del colon; - In caso di reazione allergica, si deve interrompere la terapia ed istituire un trattamento idoneo (antistaminici, corticosteroidi, amine vasopressorie) o, in presenza di anafilassi, un immediato trattamento con adrenalina od altre opportune misure di emergenza; - Il farmaco va somministrato dopo la seduta dialitica; - Quando si trattano pazienti che debbano assumere quantità ris trette di sodio, bisogna tenere presente che: 0,750 g di UNASYN contengono circa 55 mg (2,5 millimoli) di sodio;1,5 g di UNASYN contengono circa 115 mg di sodio; 3 g di UNASYN contengono circa 230 mg di sodio. 46

47 BETA-LATTAMICI PENICILLINE Malattie Infettive - Viale SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA NELL ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE AMOXICILLINA PRINCIPIO ATTIVO Amoxicillina triidrata Nome commerciale Zimox, Mopen. Categoria Antibatterici beta-lattamici, penicilline farmacologica Dosaggi disponibili - compresse 1g; - Via di - orale. somministrazione Dose e Tempo Adulti: somministrazione - 1g ogni 12 ore; con range - Nella cistite e nella uretrite gonococcica acuta: 3 g in unica somministrazione oppure 1,5 g in unica somministrazione e, dopo 4 ore, 1,5 g in unica somministrazione; - Nell'infezione da Helicobacter pylori: 1 g ogni 12 ore per 7-10 giorni in combinazione con macrolidi o nitroimidazolici e con inibitori della pompa protonica a seconda dello schema posologico, che sarà scelto in funzione del tipo di resistenza. Bambini in età pediatrica: mg/kg/die ogni 8 ore suddivisi in 3 somministrazioni; - somministrando la sospensione al 5% ed usando l'apposito misurino tarato, le dosi singole, in relazione al peso corporeo del bambino, sono le seguenti: fino a 10 kg di peso corporeo: 2,5 ml ogni 8 ore; fra 10 e 25 kg di peso corporeo: Ricostituzione e diluizione del farmaco Conservazione e Stabilità del farmaco Incompatibilità Incompatibilità alimentari 5 ml ogni 8 ore; oltre 25 kg di peso corporeo: 10 ml ogni 8 ore. Sospensione orale: La preparazione (ricostituzione) deve essere effettuata aggiungendo acqua fino al livello indicato sul flacone, agitare e se occorre aggiungere nuovamente acqua fino al suddetto livello. Agitare prima di ogni uso. Confezione integra: Non è richiesta alcuna condizione particolare di conservazione. Stabilità del prodotto ricostituito: La sospensione orale è stabili per 7 giorni a temperatura ambiente. In soluzione, l'amoxicillina risulta incompatibile con sodio bicarbonato, cimetidina, aminofillina, ACTH, noradrenalina, cloramfenicolo, tetraciclina, eritromicina, vitamine B e K. La somministrazione è indipendente dai pasti. La sospensione orale può essere somministrata dopo succhi di frutta o latte Interazioni - Alcune penicilline vengono disattivate dagli aminoglicosidi; - Allopurinolo: aumenta il potenziale allergico e la frequenza di rash cutanei; - BCG/vaccino tifoide: diminuisce l efficacia; - Methotrexate: le penicilline ne aumentano l escrezione; inoltre ne amplificano gli effetti collaterali; - Probenecid: può incrementare la concentrazione delle penicilline; - Tetracicline: possono diminuirne l efficacia terapeutica; 47

48 Controindicazioni Gravidanza Allattamento Reazioni avverse comuni Parametri da monitorare - Acido fusidico: può diminuire l efficacia terapeutica delle penicilline; - Antagonisti vitamina K: le penicilline possono aumentare l effetto degli anticoagulanti; - Penicillina G e cefalosporine: sono possibili reazioni allergiche crociate; - Contraccettivi orali: riduzione di assorbimento di questi; - Antinfiammatori (acido acetil salicilico, fenilbutazone ): a dosi elevate aumentano la concentrazione plasmatica e l emivita delle penicilline; - Venlafaxina: aumenta la probabilità di insorgenza della sindrome seratoninergica. Amoxicillina è controindicata in caso di: - Ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti; potenziale allergenicità crociata tra diversi antibiotici beta-lattamici; - Infezioni sostenute da microrganismi produttori di penicillinasi; - Mononucleosi infettiva. Risk Factor B. Nelle donne in stato di gravidanza il prodotto va somministrato nei casi di effettiva necessità, sotto il diretto controllo del medico. il prodotto va somministrato nei casi di effettiva necessità, sotto il diretto controllo del medico. - Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: eruzione cutanea raramente angioedema, dermatite esfoliativa, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), eritema multiforme; casi isolati di sindrome di Stevens - Johnson; - Patologie del sistema emolinfopoietico: Frequentemente eosinofilia; raramente anemia emolitica e test di Coombs diretto positivo Raramente si può riscontrare: anemia, leucopenia, neutropenia, agranulocitosi, trombocitopenia, porpora trombocitopenica, aggregazione piastrinica anormale, prolungamento del tempo di sanguinamento o del tempo di tromboplastina parziale attivato; - Patologie sistemiche e relative alla sede di somministrazione: raramente reazioni anafilattiche con sintomi caratteristici: ipotensione grave ed improvvisa, accelerazione e rallentamento del battito cardiaco, stanchezza o debolezza insolite, ansia, agitazione, vertigine, perdita di coscienza, difficoltà della respirazione o della deglutizione, prurito generalizzato specialmente alle piante dei piedi e alle palme delle mani, orticaria con o senza angioedema (aree cutanee gonfie e pruriginose localizzate più frequentemente alle estremità, ai genitali esterni e al viso, soprattutto nella regione degli occhi e delle labbra), arrossamento della cute specialmente intorno alle orecchie, cianosi, sudorazione abbondante, nausea,vomito, dolori addominali crampiformi, diarrea; reazioni simil malattia da siero. Raramente: superinfezioni da microrganismi resistenti; - Patologie gastrointestinali: diarrea, vomito, anoressia, dolore epigastrico, gastrite; raramente: glossite, stomatite, colite pseudo membranosa; - Patologie renali e urinarie: nefrite interstiziale acuta; - Patologie epatobiliari: aumento moderato delle transaminasi sieriche, altri segni di disfunzione epatica ( ol estatica, epatocellulare, mista ol estatica epatocellulare); - Patologie del sistema nervoso: raramente cefalea, vertigine. - Monitoraggio di eventuali segni di anafilassi durante la prima somministrazione. Info pazienti - I pazienti devono essere istruiti ad assumere i farmaci nei tempi e nei dosaggi indicati; - Istruire i care giver nella preparazione della sospensione orale. Avvertenze - La sospensione orale contiene saccarosio, attenzione se presenza di intolleranza agli zuccheri: I pazienti affetti da rari problemi di intolleranza al fruttosio, da malassorbimento glucosio-galattosio, o da insufficienza di sucrasi-isomaltasi non devono assumere questo medicinale; - Usare con cautela nei soggetti con insufficienza renale. 48

49 BETA-LATTAMICI PENICILLINE Malattie Infettive - Viale SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA NELL ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE AMPICILLINA-SULBACTAM PRINCIPIO ATTIVO Ampicillina-sulbactam Nome commerciale Unasyn Categoria farmacologica Antibatterici penicillinici Dosaggi disponibili -polvere e solvente per soluzione iniettabile 1,5 g; -polvere e solvente per soluzione iniettabile 3g. Via di somministrazione -endovenosa. Dose e Tempo Adulti e bambini 40 kg: 1,5 g 3 g ogni 6-8 o 12 ore (massimo dose 12 g/die). somministrazione con La durata della terapia è di solito compresa tra i 5 e i 14 giorni, ma il periodo di range trattamento può essere prolungato o può essere aggiunta una dose addiziona le di ampicillina, in caso di infezione molto grave. Bambini 1 mese e < 40 kg: 150 mg/kg/die (50 mg/kg/die sulbactam e 100 mg/kg/die ampicillina) somministrato ogni 6-8 ore. Nei neonati durante la prima settimana di vita (soprattutto se prematuri), la dose raccomandata è di 75 mg/kg/die (corrispondenti a 25 mg/kg/die di subactam e Ricostituzione e diluizione del farmaco Conservazione e Stabilità del farmaco Incompatibilità 50 mg/kg/die di ampicillina) refratta in due dose uguali ogni 12 ore. Somministrazione intramuscolare: la polvere contenuta nel flacone va disciolta con la fiala di solvente contenente acqua sterile per iniezioni o lidocaina cloridrato allo 0.5%. La somministrazione và effettuata mediante iniezione intramuscolare profonda. Somministrazione endovenosa: Unasyn deve essere ricostituito con acqua sterile per iniezioni e lasciato riposare fino a completa dissoluzione. La somministrazione può essere fatta in bolo in circa 3 minuti o in infusione di min. diluendola ulteriormente in soluzione fisiologica, glucosio 5 %, ringer lattato. Confezione integra: Nessuna precauzione particolare per la conservazione. Conservazione del farmaco ricostituito: Soluzione per somministrazione intramuscolare: la soluzione deve essere impiegata entro 1 ora dalla preparazione. Soluzione per somministrazione endovena: In soluzione fisiologica è stabile fino 8 h a 25 C. Il Sulbactam sodico è compatibile con la maggior parte delle soluzioni endovenose, ma l ampicillina sodica (e quindi anche l associazione Sulbactam/Ampicillina) è meno stabile in soluzioni contenenti glucosio ed altri carboidrati. Non deve essere mescolato con emoderivati e idrolisati proteici. Incompatibilità alimentari Non nota. Interazioni - Allopurinolo: aumenta il potenziale allergico ed icrementa in modo sostanziale l incidenza delle reazioni cutanee di tipo esantematico; - Aminoglicosidi: la somministrazione concomitante dei due antibiotici può portare all inattivazione reciproca dei due medicinali. Nel caso in cui i due medicinali debbano essere somministrati contemporaneamente, è necessario che la somministrazione avvenga in due sedi di inoculo differenti e dopo un intervallo di tempo di almeno un ora; 49

50 Controindicazioni Gravidanza Allattamento Somministrazione della terapia antimicrobica, antivirale e antifungina nell adulto e nel bambino in ospedale - Cloramfenicolo, eritromicina, sulfonamidi e tetracicline: i medicinali con azione batteriostatica possono interferire con l attività battericida delle penicilline; è consigliabile pertanto evitarne la somministrazione concomitante; - Atenololo: la penicillina può ridurre la concentrazione serica dell atenololo. - BCG/vaccino tifoide: diminuisce l efficacia. - Contraccettivi orali contenenti estrogeni: casi di ridotta efficacia contraccettiva. - Clorochina: può diminuire l efficacia terapeutica delle penicilline. - Methotrexate: le penicilline ne riducono la clearance; - Probenecid: può incrementare la concentrazione serica delle penicilline, questo effetto comporta un aumento ed un prolungamento delle concentrazioni sieriche, un prolungamento del tempo di emivita ed un aumento dei rischi di tossicità; - Tetracicline: possono diminuire l efficacia terapeutica delle penicilline. - Acido fusidico: può diminuire l efficacia terapeutica delle penicilline. - Antagonisti vitamina K: le penicilline possono aumentare l effetto degli anticoagulanti; - Test di laboratorio: può essere ottenuto un test falso positivo per la g licosuria utilizzando il test di Benedict, il reattivo di Fehling ed il Clinitest. Ampicillina Sulbactam è controindicato in caso di: - Ipersensibilità al principio attivo, alle penicilline o ad uno qualsiasi degli eccipienti, nonché verso la lidocaina per le preparazioni che la contengono; Risk Factor B. Non è dimostrato che sulbactam/ampicillina possa essere utilizzato in tutta sicurezza durante la gravidanza. Durante la gravidanza il prodotto va somministrato nei casi di effettiva necessità, sotto il diretto controllo del medico. Il farmaco è reperibile in concentrazioni ridotte nel latte materno. E necessario valutare Reazioni avverse comuni - Patologie gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea, enterocolite e colite pseudo membranosa; - Patologie del sistema emolinfopoietico: anemia, anemia emolitica, trombocitopenia, leucopenia ed eosinofilia; - Patologie epatobiliari: iperbilirubinemia, alterata funzionalità epatica e ittero; - Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: rash, prurito ed altre reazioni cutanee. Eruzioni maculo papulose e orticaria; - Disturbi del sistema immunitario: reazione anafilattoide e shock anafilattico; - Esami diagnostici: possibile aumento transitorio di AST (SGOT) e ALT (SGPT); - Patologie sistemiche e condizioni relative al sito di somministrazione : febbre, aumento dell azotemia e della creatinine mia. Parametri da monitorare - Monitoraggio di eventuali segni di anafilassi durante la prima somministrazione; - In tutti i pazienti monitoraggio della funzionalità epatica, renale e della crasi ematica. Tale monitoraggio è particolarmente importante nei neonati, specie se prematuri, e nelle altre età pediatriche. Info pazienti Avvertenze - Con l uso di quasi tutti gli antibiotici sono stati segnalati casi di diarrea da clostridium difficile per una crescita eccessiva di esso a causa di una alterazione della normale flora batterica del colon; - In caso di reazione allergica, si deve interrompere la terapia ed istituire un trattamento idoneo (antistaminici, corticosteroidi, amine vasopressorie) o, in presenza di anafilassi, un immediato trattamento con adrenalina od altre opportune misure di emergenza; - Il farmaco va somministrato dopo la seduta dialitica; - Quando si trattano pazienti che debbano assumere quantità ristrette di sodio, bisogna tenere presente che: 0,750 g di UNASYN contengono circa 55 mg (2,5 millimoli) di sodio;1,5 g di UNASYN contengono circa 115 mg di sodio; 3 g di UNASYN contengono circa 230 mg di sodio. 50

51 BETA-LATTAMICI PENICILLINE Malattie Infettive - Viale SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA NELL ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE AMOXICILLINA CLAVULANATO PRINCIPIO ATTIVO Nome commerciale Categoria farmacologica Dosaggi disponibili Via di somministrazione Dose e Tempo somministrazione con range Ricostituzione e diluizione del farmaco Amoxicillina clavulanato Amoxicillina Ac. Clavulanico IBISCUS (EXTRA PT); Abba; Neoduplamox. Antibatterici penicillinici - compresse rivestite di Amoxicillina 875 mg + Acido Clavulanico 125 mg; - polvere per sospensione orale in bustine di Amoxicillina 875 mg + Acido Clavulanico 125 mg; - sospensione orale 457 mg/5 ml, flacone da 70 ml; - polvere per soluzione per infusione 2000 mg mg; - polvere per soluzione per infusione 1000 mg mg/20ml. - orale; - endovenosa. Adulti e bambini di peso 40 Kg: mg/125 mg due volte al giorno (ogni 12 ore); - dose più alta (in particolare per infezioni quali otite media, sinusite, infezioni del tratto respiratorio inferiore ed infezioni del tratto urinario): 875 mg/125 mg tre volte al giorno. Bambini di peso < 40 Kg: - 25 mg/3,6 mg/kg/al giorno a 45 mg/6,4 mg/kg/al giorno assunti in due dosi suddivise; fino a 70 mg/10 mg/kg/giorno suddivise in due dosi può essere considerato per alcune infezioni (quali otite media, sinusite e infezioni del tratto respiratorio inferiore). Somministrare all'inizio di un pasto per minimizzare la potenziale intolleranza gastrointestinale e ottimizzare l'assorbimento di amoxicillina/acido clavulanico. Somministrazione endovenosa: Adulti e bambini di peso 40 kg mg/100 mg ogni 8-12 ore o 2000 mg/200 mg ogni 12 ore. - Per le infezioni molto gravi, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 2000 mg/200 mg ogni 8 ore. Bambini di peso < 40 Kg: - Bambini di età > 3 mesi: 25 mg/5 mg per kg ogni 8 ore. - Bambini di età inferiore ai 3 mesi o di peso inferiore a 4 kg: 25 mg/5 mg per kg ogni 12 ore. Amoxicillina e Acido Clavulanico 2000 mg mg è per uso endovenoso. Amoxicillina e Acido Clavulanico 2000 mg mg dovrebbe essere somministrato con infusione endovenosa tra i 30 e 40 minuti. Amoxicillina e Acido Clavulanico non è adatto per somministrazioni intramuscolari - Il contenuto di una bustina a dose singola deve essere sciolto in mezzo bicchiere d'acqua prima di ingerirlo; - sospensione orale: riempire il flacone con acqua appena al di sotto del livello riportato sull'etichetta del flacone, capovolgere e agitare bene. Poi riempire con acqua esattamente al livello, capovolgere e di nuovo agitare bene; - Soluzione per infusione: La polvere deve essere sciolta in 20 ml di solvente. Il normale solvente è Acqua per Preparazione Iniettabile. Questo produce 51

52 Conservazione e Stabilità del farmaco Incompatibilità Incompatibilità alimentari Interazioni Controindicazioni Gravidanza Allattamento Reazioni avverse comuni approssimativamente 20,9 ml di soluzione per singola dose. Durante la ricostituzione può svilupparsi una colorazione rosata transitoria. Le soluzioni ricostituite sono normalmente incolori o di un colore paglierino. La soluzione ricostituita deve essere immediatamente aggiunta a 100 ml di liquido di infusione. Confezione integra: Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce e dall'umidità a temperatura non superiore a 25 C. Stabilità del prodotto ricostituito: - Sospensione orale: conservare a temperatura compresa tra 2 C-8 C, per un massimo di 7 giorni; - La soluzione per infusione deve essere somministrata entro 20 minuti dalla ricostituzione. Non nota. Non nota. - Anticoagulanti orali: aumentato rapporto internazionale normalizzato in pazienti in corso di mantenimento con acenocumarolo o warfarin, ai quali era stato prescritto un trattamento con amoxicillina; - Metotrexato: Le penicilline possono ridurre l'escrezione di metotrexato, causando un potenziale aumento nella tossicità; - Probenecid: L'uso concomitante di probenecid non è raccomandato. Il probenecid riduce la secrezione tubulare renale di amoxicillina. Dall'uso concomitante di probenecid può conseguire un prolungato aumento dei livelli di amoxicillina nel sangue, ma non di acido clavulanico. Amoxicillina e Acido Clavulanico è controindicato in caso di: - Ipersensibilità al principio attivo, a qualsiasi penicillina o ad uno qualsiasi degli eccipienti; - Anamnesi positiva per gravi reazioni di ipersensibilità immediata ad altri agenti beta-lattamici (cefalosporine, carbapenemi o monobattamici); - Anamnesi positiva per ittero/insufficienza epatica dovuti ad amoxicillina/acido clavulanico. Risk factor B. I dati limitati a disposizione sull'uso di amoxicillina/acido clavulanico durante la gravidanza negli esseri umani non indicano un aumento nel rischio di malformazioni congenite. è stato segnalato che il trattamento profilattico con amoxicillina/acido clavulanico può essere associato ad un aumento del rischio di enterocolite necrotizzante nei neonati. L'uso in gravidanza deve essere evitato, a meno che non sia considerato essenziale da parte del medico. Il farmaco è escreto nel latte materno. Di conseguenza, nel bambino che viene allattato sono possibili diarrea e infezioni micotiche delle mucose, così che l'allattamento debba essere interrotto. Amoxicillina/acido clavulanico deve essere somministrato durante il periodo dell'allattamento solo dopo che il rischio/beneficio sia stato valutato da parte del medico. - Infezioni e infestazioni: Candidosi muco cutanea; - Patologie gastrointestinali: nausea, vomito. Parametri da monitorare - Monitoraggio di eventuali segni di anafilassi durante la prima somministrazione; - il tempo di protrombina o il rapporto internazionale normalizzato devono essere attentamente monitorati nel caso di aggiunta o sospensione di amoxicillina nei pazienti che assumono anticoagulanti; - Durante una terapia prolungata si consiglia di verificare periodicamente la funzionalità sistemico-organica, compresa la funzionalità renale, epatica ed ematopoietica. Info pazienti - possono presentarsi reazioni allergiche, capogiri, convulsioni che possono alterare la capacità di guidare veicoli e di usare macchinari. Avvertenze - Usare con cauzione nei pazienti con insufficienza renale ed epatica. possono presentarsi convulsioni in pazienti con insufficienza della funzionalità renale o in quelli che ricevono alte dosi; - Si deve evitare la somministrazione di amoxicillina/acido clavulanico qualora si sospetti la mononucleosi infettiva, in quanto in questa condizione l'utilizzo di 52

53 amoxicillina è stato associato alla comparsa di rash morbilliforme; - L'uso concomitante di allopurinolo durante il trattamento con amoxicillina può aumentare la probabilità di reazioni allergiche cutanee; - Colite associata agli antibiotici è stata segnalata con quasi tutti gli agenti antibatterici e può essere di gravità da lieve a pericolosa per la vita. Pertanto, è importante tenere in considerazione questa diagnosi nei pazienti che presentano diarrea durante o dopo la somministrazione di qualsiasi antibiotico. 53

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55 BETA-LATTAMICI - PIPERACILLINA Malattie Infettive - Viale SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA NELL ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE PIPERACILLINA PRINCIPIO ATTIVO Nome commerciale Categoria farmacologica Dosaggi disponibili Via di somministrazione Dose e Tempo somministrazione con range Ricostituzione e diluizione del farmaco Stabilità del farmaco Conservazione e Stabilità del farmaco Piperacillina sodica Pipertex Antibatterici penicillinici - polvere liofilizzata e solvente per soluzione iniettabile 2g/4ml. - endovenosa; - intramuscolare. Adulto: - per uso intramuscolare: 2 g ogni 12 ore; - per uso endovenoso: mg/kg/die fino a 24g nelle 24 ore. Per la somministrazione endovenosa diretta, da iniettare in un periodo di tre-cinque minuti, utilizzare acqua per preparazioni iniettabili (4ml per il flacone da 1g e 8 ml per il flacone da 2g). In caso di insufficienza renale acuta/cronica la posologia deve essere ridotta in base alla clearence della creatinina. Bambino - Di età superiore a 6 anni (per uso intramuscolare): 1g due volte al giorno; - Di età inferiore a 6 anni (per uso intramuscolare): 0,5g per due volte al giorno; - Per uso endovenoso: mg/kg/die. Le dosi devono essere suddivise in più somministrazioni a seconda della sede e della gravità dell infezione. Soluzione ad uso intramuscolare: ricostituire con la fiala di solvente contenente 20mg di lidocaina cloridrato e acqua per preparazioni iniettabili q.b. a 4 ml. Soluzione ad uso endovenoso: ricostituire il prodotto con acqua per preparazioni iniettabili nella misura di 4 ml/g (4 ml per il flacone da 1 g; 8 ml per ilflacone da 2 g); diluire ulteriormente in almeno 50 ml di soluzione fisiologica o soluzione glucosata 5% per la somministrazione endovenosa diretta, la soluzione è da iniettare in un periodo di 3-5 minuti. Non diluire il prodotto ricostituito in soluzioni contenenti NaHCO3 o con soluzioni con ph superiore a 8,5 o inferiore a 4,5. Uso EV: 24 ore a temperatura ambiente e in frigo a 2-8 C. Se diluito in Ringer Lattato la soluzione va somm.ta entro 2 ore. Uso IM: il prodotto ricostituito va utilizzato immediat amente. Confezione integra: Non sono richieste condizioni particolari di conservazione. Stabilità del farmaco ricostituito: - Soluzione ad uso intramuscolare: - il prodotto ricostituito va utilizzato immediatamente; - Soluzione ad uso endovenoso: - Il prodotto ricostituito va utilizzato immediatamente. 55

56 Incompatibilità La piperacillina non va mescolata in siringa o nel flacone di infusione con 5 fluoro uracile e amino glicosidi a causa dei processi di inattivazione a carico di questi ultimi. Non utilizzare soluzioni contenenti NaHCO3 o con soluzioni con ph superiori a 8,5 o inferiori a 4,5. Incompatibilità alimentari Non note Interazioni - Aminoglicosidi: attività sinergica su diversi ceppi batterici (Tra cui pseudomonas); - Oxacillina, flucloxacillina: l associazione presenta un attività sinergica o additiva; - Probenecid: aumenta la concentrazione sierica di piperacillina; - Vecuronio: prolungamento del blocco neuromuscolare; - BCG/vaccino tifoide: inattivato da piperacillina; - Warfarin: piperacillina ne aumenta l effetto anticoagulante; - Aminoglicosidi: riduzione dell efficacia degli aminoglicosidi; - Methotrexate: piperacillina diminuisce l escrezione del methotrexate, sono potenziati gli effetti collaterali del metotrexate; Controindicazioni Piperacillina è controindicata in caso di: - Ipersensibilità alla piperacillina o ad uno qualsiasi degli eccipienti presenti nella formulazione. - Ipersensibilità nota alle penicilline e alle cefalosporine; - Durante la gravidanza, l allattamento e nella primissima infanzia. Gravidanza Risk Factor B. Piperacillina attraversa la barriera emato-placentare e si distribuisce nel liquido amniotico in diverse concentrazioni a seconda del Allattamento periodo di gestazione. Il farmaco va somministrato nei casi di effettiva necessità sotto il diretto controllo del medico. Reazioni avverse comuni - Patologie gastrointestinali: nausea e diarrea; - Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: orticaria e rash cutaneo; - Esami diagnostici: variazioni del tasso delle transaminasi (raro); positività al Test di Coombs; - Patologie ematologiche: anemia, trombocitopenia, porpora, eosinofilia, leucopania ed agranulocitosi, di norma reversibili con l'interruzione della terapia e ritenute, anche esse espressioni di ipersensibilità; - Disturbi del Sistema Nervoso: Vertigini, cefalea, stanchezza,allucinazioni e mioclonie; - Reazioni al sito di somministrazione: Dolore eritema ed indurimento dei tessuti nella sede di iniezione intramuscolare, occasionalmente, flebiti e tromboflebiti dopo somministrazione endovenosa. E possibile la comparsa di reazioni anafilattiche da piperacillina ed altri fenomeni allergici come per le altre penicilline. Parametri da monitorare - Segni di anafilassi alla prima dose; - monitoraggio della funzionalità renale. Info pazienti - Informare il paziente di comunicare al personale sanitario se si manifestano febbre e diarrea, soprattutto se le feci presentano sangue, pus o muco; - Avvertire il paziente di non trattare la diarrea senza aver consultato il personale sanitario. La sintomatologia può verificarsi fino a diverse settimane dopo la sospensione del farmaco. - Il medicinale non è controindicato per i soggetti affetti da malattia celiaca Avvertenze - Piperacillina contiene sodio 1.9 meq/gr, porre attenzione ai pazienti in regime dietetico iposodico. - La fiala annessa alla confezione, contenente lidocaina cloridrato, va usata esclusivamente per la somministrazione intramuscolare. 56

57 BETA-LATTAMICI - PIPERACILLINA Malattie Infettive - Viale SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA NELL ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE PIPERACILLINA + TAZOBACTAM PRINCIPIO ATTIVO Nome commerciale Categoria farmacologica Dosaggi disponibili Via di somministrazione Dose e Tempo somministrazione con range Ricostituzione e diluizione del farmaco Piperacillina + Tazobactam Tazocin Antibatterici penicillinici - polvere e solvente per soluzione iniettabile 2g+0,250g/4ml; - polvere per soluzione per infusione 4g+0,500g. - Endovenosa; - Intramuscolare. Adulto: - La dose abituale è 4 g di piperacillina / 0,5 g di tazobactam somministrati ogni 8 ore; - Per le infezioni complicate del tratto urinario (incluse pielonefriti), infezioni complicate intra-addominali, infezione della cute e dei tessuti molli (incluse infezioni del piede diabetico), la dose raccomandata è 4g di piperacillina/0,5g di tazobactam, somministrato ogni 8 ore; - Per la polmonite nosocomiale, le altre infezioni considerate gravi e le infezioni batteriche nei pazienti neutropenici, la dose raccomandata è 4 g di piperacillina / 0,5 g di tazobactam, somministrati ogni 6 ore; - La durata abituale del trattamento per la maggior parte delle indicazioni è compresa tra 5 e 14 giorni. Tuttavia, la durata del trattamento deve essere stabilita in base alla gravità dell'infezione; La dose endovenosa deve essere regolata in base al grado di insufficienza renale effettiva. Non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio in caso di insufficienza epatica e nei pazienti anziani. Per i pazienti pediatrici con età compresa tra i 2 e i 12 a nni: - Nei bambini neutropenici con febbre avente sospetta origine da infezioni batteriche la dose raccomandata è 80 mg di piperacillina / 10 mg di tazobactam per kg di peso corporeo / ogni 6 ore; - In caso di infezioni intra-addominali complicate la dose raccomandata è di 100 mg di piperacillina / 12,5 mg di tazobactam per kg di peso corporeo / ogni 8 ore; - La sicurezza e l'efficacia di Tazocin nei bambini di età compresa tra 0 e 2 anni non sono state stabilite. Uso endovenoso: Ricostituire ogni flaconcino da 2g di piperacillina/0,25g di tazobactam con 10ml di solvente compatibile con la ricostituzione e con 20ml di solvente compatibile per il flaconcino da 4g di piperacillina/0,5g di tazobactam. Agitare con movimento rotatorio fino alla dissoluzione. Solventi compatibili con la dissoluzione: soluzione iniettabile di sodio cloruro allo 0,9% (9 mg/ml); acqua sterile per preparazioni iniettabili; glucosio 5%. La soluzione ricostituita deve essere prelevata dal flaconcino con una siringa. Una volta ricostituito secondo le istruzioni, il contenuto del flaconcino prelevato con la siringa fornirà la quantità di piperacillina e tazobactam indicata in etichetta. 57

58 Incompatibilità Somministrazione della terapia antimicrobica, antivirale e antifungina nell adulto e nel bambino in ospedale Incompatibilità alimentari Conservazione e Stabilità del farmaco Le soluzioni ricostituite possono essere ulteriormente diluite al volume desiderato (ad es. da 50 ml a 150 ml) con uno dei seguenti solventi compatibili (soluzione iniettabile di sodio cloruro allo 0,9% (9 mg/ml); glucosio 5%; destrano 6% in sodio cloruro allo 0,9%; soluzione iniettabile Ringer lattato; soluzione di Hartmann; Ringer acetato; Ringer acetato/malato. Quando Tazocin è usato in concomitanza con un altro antibiotico (ad es. aminoglicosidi), le sostanze devono essere somministrate separatamente in quanto la miscelazione dei due antibiotici può provocare una sostanziale inattivazione dell aminoglicoside. Tazocin non deve essere miscelato con altre sostanze in una siringa o flacone per infusione, poichè la compatibilità non è stata stabilita. A causa dell'instabilità chimica Tazocin non deve essere usato in soluzioni contenenti solo sodio bicarbonato. Tazocin non deve essere aggiunto a emoderivati o albumine idrolisate. Non Note Confezione integra: Non conservare a temperatura superiore ai 25ºC. Stabilità del prodotto ricostituito: - Soluzione ricostituita in flaconcino: La stabilità chimica e fisica in uso è stata dimostrata fino a 24 ore a 25 C e per 48 ore se conservata in frigorifero a 2-8 C, se ricostituita con uno dei solventi compatibili per la ricostituzione; - Soluzione per infusione diluita: la stabilità chimica e fisica in uso delle soluzioni per infusione diluite è stata dimostrata per 24 ore a 25 C e per 48 ore se conservate in frigorifero a 2-8 C, se ricostituita utilizzando uno dei solventi compatibili per l'ulteriore diluizione della soluzione ricostituita ai volumi di diluizione consigliati. Da un punto di vista microbiologico, le soluzioni ricostituite e diluite devono essere usate immediatamente. Se non utilizzate immediatamente, i tempi di conservazione in uso e le condizioni di conservazione prima dell'uso rientrano nella responsabilità dell'utilizzatore e di norma non dovrebbero superare le 12 ore a 2-8 C, a meno che la ricostituzione e la diluizione non siano avvenute in condizioni asettiche controllate e validate. Interazioni - Vecuronio: Tazocin prolunga il blocco neuromuscolare del vecuronio; - Probenecid: aumenta la concentrazione sierica di tazocin; - BCG/vaccino tifoide: efficacia ridotta da tazocin; - Micofenolato: tazocin ne riduce la concentrazione sierica; - Warfarin: tazocin ne aumenta l effetto anticoagulante; - Acido Fusidico: diminuisce l effetto terapeutico del tazocin; - Methotrexate: tazocin diminuisce l escrezione del methotrexate e ne potenzia gli effetti collaterali; - Derivati delle tetracicline: diminuiscono l effetto terapeutico delle penicilline; - I metodi non enzimatici di misurazione della glicosuria possono portare a risultati di falsa positività, come con altre penicilline. Il test di Coombs diretto potrebbe risultare positivo. Controindicazioni Gravidanza Allattamento La somministrazione di Piperacillina e Tazobactam è controindicata in caso di: - Ipersensibilità verso piperacillina/tazobactam o ad uno qualsiasi degli eccipienti altre penicilline, cefalosporine e altri inibitori delle betalattamasi. - Anamnesi positiva per reazione allergica grave acuta a qualsiasi altro principio attivo beta lattamico. Risk Factor B. Piperacillina e tazobactam attraversano la barriera placentare. Piperacillina / tazobactam devono essere usati durante la gravidanza solo se chiaramente indicato, ossia se il beneficio atteso supera i possibili rischi per la donna in gravidanza e per il feto. Usare cautela. Tazocin in quantità viene escreto col latte. Le donne che allattano devono essere trattate solo se il beneficio atteso supera i possibili rischi per la donna e per il bambino. Reazioni avverse comuni - Patologie gastrointestinali: diarrea, vomito, nausea; - Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: rash, incluso rash 58

59 maculo papulare; - Patologie del sistema emolinfopoietico: leucopeniea e neutropenia possono comparire, soprattutto durante la terapia prolungata; - Alterazione dei parametri di laboratorio : Ipokaliemia può verificarsi nei pazienti con basse riserve di potassio, o nei pazienti che ricevono medicinali concomitanti che possono abbassare i livelli di potassio. Reazioni di ipersensibilità gravi e occasionalmente fatali (anafilattiche/anafilattoidi [incluso shock]) sono state segnalate nei pazienti sottoposti a terapia con penicilline, tra cui piperacillina / tazobactam. È più probabile che tali reazioni si verifichino in soggetti con anamnesi positiva per sensibilità a più allergeni; Parametri da monitorare - Segni di anafilassi alla prima dose; - Farmaco ad escrezione prevalentemente renale: monitoraggio della funzionalità renale, elettroliti, PT, PTT, esame urine; - Monitorare i parametri della coagulazione nei pazienti che assumono farmaci anticoagulanti. Info pazienti - Informare il paziente di comunicare al personale sanitario se si manifestano febbre e diarrea, soprattutto se le feci presentano sangue, pus o muco; - Avvertire il paziente di non trattare la diarrea senza aver consultato il personale sanitario. La sintomatologia può verificarsi fino a diverse settimane dopo la sospensione del farmaco. Avvertenze - Ogni flaconcino di Tazocin 2 g / 0,25 g contiene 5,58 mmol (128 mg) di sodio e ogni flaconcino di Tazocin 4 g / 0,5 g contiene 11,16 mmol (256 mg) di sodio, porre attenzione ai pazienti in regime dietetico iposodico; - Per i pazienti emodializzati, una dose supplementare di piperacillina / tazobactam 2 g / 0,25 g deve essere somministrata dopo ogni seduta di dialisi, poichè l'emodialisi elimina il 30%-50% della piperacillina in 4 ore; - Nelle circostanze in cui è raccomandata la co-somministrazione con aminoglicoside, Tazocin è compatibile per la co-somministrazione simultanea tramite infusione con un deflussore a Y solo con i seguenti aminoglicosidi (amikacina e gentamicina). 59

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61 BETA-LATTAMICI - OXACILLINA Malattie Infettive - Viale SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA NELL ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE OXACILLINA PRINCIPIO ATTIVO Nome commerciale Categoria farmacologica Dosaggi disponibili Via di somministrazione Dose e Tempo somministrazione con range Ricostituzione e diluizione del farmaco Conservazione e Stabilità del farmaco Incompatibilità Oxacillina sale sodico Penstapho Antibatterici beta lattamici - penicilline - polvere e solvente per soluzione iniettabile 1g/5ml. - endovenosa; - intramuscolare. Adulti e bambini con peso >40 Kg: - Infezioni da lievi a moderate delle vie aeree superiori o per quelle localizzate nella pelle o nei tessuti molli: 250 mg 500 mg ogni 4-6 ore. - Infezioni gravi come quelle delle vie aeree inferiori o variamente localizzate: 1 o più g a seconda del giudizio medico ogni 4-6 ore. Bambini con peso <40 Kg: - Infezioni lievi: 50 mg/kg/die ogni 6 ore. - Infezioni gravi: 100 mg/kg/die ogni 4-6 ore. Nei pazienti con insufficienza renale, non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio; tuttavia nei soggetti con clearance della creatinina inferiore a 10 ml/minuto può essere indicato il dosaggio più basso dell'usuale range posologico. - Somministrazione Intramuscolare: iniettare lentamente e profondamente in grosse masse muscolari quadrante superiore del gluteo) evitando accuratamente di danneggiare il nervo sciatico. - Via endovenosa: Iniettare endovena in almeno 10 minuti. Specie nei pazienti anziani, esercitare particolare cautela a causa della possibilità di tromboflebite. La somministrazione rapida può provocare convulsioni. Soluzione ad uso intramuscolare: Aggiungere al flacone il contenuto della fiala acclusa alla confezione, agitare bene fino ad ottenere una soluzione limpida. Soluzione ad uso endovenoso: aggiungere soluzione fisiologica o acqua per preparazioni iniettabili nella seguente proporzione: mg in 5 ml - 1 g in 10 ml. Soluzione per fleboclisi: La soluzione ad uso endovenoso va ulteriormente diluita in soluzioni per fleboclisi: soluzione fisiologica 0,9% - destrosio 5% - destrosio 5% in soluzione fisiologica - fruttosio 10% - fruttosio 10% in soluzione fisiologica - ringer lattato soluzione salina lattato-potassica. Solo le soluzioni citate dovranno essere usate per l infusione e.v. di penstapho. La concentrazione dell antibiotico deve trovarsi tra 0,5 e 2 mg/ml. Confezione integra: Non sono richieste condizioni particolari di conservazione Stabilità del prodotto ricostituito: - Soluzione ricostituita: 3 giorni a temperatura non superiore ai 25 C, o per una settimana in frigorifero tra 2 e 8 C. - Soluzione per fleboclisi: 6 ore. Aminoglicosidi (evitare la stessa siringa e lo stesso deflussore in quanto si inattivano reciprocamente e perdono attività antibatterica). 61