CONTINUITA ASSISTENZIALE

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1 RIORGANIZZAZIONE del SERVIZIO di CONTINUITA ASSISTENZIALE dell ASL PROVINCIA DI BERGAMO e primi interventi di INTEGRAZIONE FUNZIONALE con il SERVIZIO di EMERGENZA-URGENZA Premessa Il Servizio di Continuità Assistenziale è affidato a Medici Convenzionati che operano secondo un organizzazione del Servizio demandata all Azienda Sanitaria Locale secondo disposizioni contenute nell ACN/2005 per la Medicina Generale e negli Accordi Regionali, laddove previsti. Con tale Servizio viene garantita la continuità assistenziale sul territorio per l intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana. L attività del Servizio di CA dell Azienda Sanitaria Locale provincia di Bergamo più volte nel corso degli ultimi anni è stata oggetto di analisi volte ad individuarne le criticità ed a superarle. Allo stato attuale s impone l individuazione e l adozione di iniziative strutturate atte a migliorare l efficienza del modello organizzativo del Servizio e migliorare la qualità delle prestazioni erogate ANALISI della situazione attuale Il Servizio è attualmente affidato a 174 Medici Convenzionati - con un rapporto medio di un medico ogni 5942 residenti distribuiti su 27 postazioni. Con tale organico viene garantita la continuità assistenziale sul territorio per tutti i giorni della settimana. L attuale rete di offerta del Servizio tiene conto non solo della popolazione residente ma soprattutto della sua distribuzione in 244 Comuni, geograficamente dislocati su un territorio altamente disomogeneo, costituito da estese zone montuose - la cui viabilità non consente una facile comunicazione - e da zone di pianura densamente popolate. Dai controlli periodici effettuati sull attività dei Medici del Servizio e dal tenore di alcune segnalazioni ricevute nel corso dell anno 2007 e precedenti, si è rilevato che molte richieste si orientano in modo inappropriato verso altri livelli di cura e si è registrato un significativo ed anomalo incremento numerico delle prestazioni di tipo ambulatoriale e delle consulenze telefoniche erogate dal Servizio, a fronte di una modesta riduzione delle prestazioni domiciliari. Inoltre, il trend di invii ai P.S. Ospedalieri è in aumento. Infatti, nell anno 2007 il Servizio a fronte di richieste di intervento, prevalentemente concentrate nel fine settimana e nelle prime ore dei turni notturni ha espletato: visite domiciliari, visite ambulatoriali, consulenze telefoniche. Sono stati inviati ai P.S pazienti, rispettando il trend degli anni precedenti. Tale andamento è documentato anche dal contenuto degli esposti pervenuti in questi ultimi anni nei quali è dimostrata una certa ripetitività nelle inadempienze segnalate nei confronti dei MCA, in particolare: inadeguatezza del consiglio telefonico (triage incompleto, sottovalutazione o inadeguata valutazione dei sintomi riferiti per telefono); mancato intervento domiciliare nonostante la richiesta del paziente, con il risultato che questo si rivolge al P.S. o chiama il

2 L analisi qualitativa effettuata sui dati di attività del Servizio in alcuni mesi campione del 2006 e 2007 sostanzialmente ha fornito un ulteriore prova delle criticità evidenziate con le analisi quantitative. L analisi, infatti, dimostra un insufficiente appropriatezza della capacità gestionale delle richieste d intervento da parte dei MCA. L attività ambulatoriale, predominante a pari merito con i consigli telefonici, impegna i medici per prescrizioni di tipo farmaceutico, spesso per ripetizioni di prescrizioni terapeutiche. Le visite domiciliari vengono effettuate prevalentemente nei casi di sospetto di patologie cardiovascolari o neurologiche acute e per riacutizzazioni di patologie acute e croniche che necessitano di intervento terapeutico. In sintesi le criticità rilevate: insufficiente appropriatezza delle funzioni svolte; scollamento rispetto ai Medici di Assistenza Primaria (MAP) e ai Pediatri di Famiglia (PdF) che agiscono nello stesso territorio; scollamento rispetto ai Servizi Territoriali quali SUEm-118 e P.S. delle Aziende Ospedaliere del territorio. IPOTESI di RIORGANIZZAZIONE Obiettivi Generali Ottimizzare l impiego dei Medici di Continuità Assistenziale, facilitare la contattabilità del medico da parte dei cittadini, migliorare la qualità del Servizio erogato, ridurre gli accessi impropri dei cittadini al Pronto Soccorso o al SSU Em 118 puntando su una selezione più appropriata delle risposte assistenziali fornite. L immediatezza e l appropriatezza della risposta contribuirà a: - ridurre i tempi di attesa per le prestazioni di urgenza; - evitare che snervanti attese facciano lievitare ingiustificati livelli di ansia nell utente e, conseguentemente - eviterà che la richiesta di intervento per situazioni classificabili in codice bianco si orienti indebitamente verso altri servizi (SSUEm. Pronto Soccorso). Risultati attesi: nel periodo riduzione delle visite ambulatoriali di circa rispetto all attuale; - riduzione degli consigli telefonici di circa rispetto all attuale; - incremento degli accessi domiciliari di circa rispetto all attuale; - riduzione degli accessi impropri (codici bianchi) dei cittadini al P.S. di circa accessi rispetto all attuale. 2

3 Il nuovo modello organizzativo In linea con l Accordo Regionale 2007 ed in vista della riorganizzazione del Servizio, applicando un rapporto popolazione/mca diversificato per Aree Territoriali, è stato richiesto ed autorizzato dalla Regione un incremento di organico di 26 Medici rispetto all attuale, che porta l organico ad un totale di 200 MCA. La riorganizzazione del Servizio prevede 3 livelli di intervento: 1. una Centrale Operativa di Coordinamento a livello provinciale 2. postazioni periferiche dislocate sul territorio 3. attività ambulatoriale strutturata in alcune postazioni strategiche della provincia 1. Centrale Operativa di Coordinamento Obiettivi Migliorare la contattabilità del Medico del Servizio di Continuità Assistenziale da parte del cittadino ed ottimizzare l impiego dei medici di Continuità Assistenziale delle postazioni periferiche in rapporto alle reali esigenze assistenziali della popolazione residente. Centralizzare in un unico punto e su un unico numero telefonico la ricezione di tutte le richieste di intervento al Servizio in modo da garantire: - l accesso diretto ed immediato ai Medici addetti alla Centrale; - una maggiore competenza nella ricezione e nella risposta alle chiamate; - un appropriata selezione e risposta alle richieste, in base a una valutazione di priorità e secondo criteri omogenei per tutto il territorio dell ambito provinciale; - l attivazione diretta del Servizio SUEM-118, laddove necessario in base all urgenza; - l attivazione dei Medici di Continuità Assistenziale delle postazioni periferiche per l effettuazione di visite domiciliari; - una riduzione degli accessi impropri al PS. Organizzazione e Costi La centrale Operativa, gestita dall ASL a livello centrale, è unica a livello provinciale e sarà allocata presso una Struttura ASL. Per le urgenze e per le richieste di visita a domicilio il cittadino dovrà sempre e comunque rivolgersi al numero telefonico della Centrale Operativa del Servizio di CA a cui risponderà personale sanitario che, dopo aver analizzato il tipo di richiesta e la gravità del caso, deciderà del seguito assistenziale. Il risultato sarà quello di poter fornire un soccorso rapido, appropriato e qualificato al cittadino. I cittadini, infatti, potranno sempre parlare subito con un Medico di provata esperienza che - oltre a fornire consigli pratici - potrà attivare in breve e direttamente la tipologia di risposta più appropriata al caso. 3

4 Costi del Servizio tecnico di Centrale (Telecom Beta80) Da aggiornare in base a preventivi acquisiti dal dott. Carminati /anno con contratto di 4 anni. Il costo del servizio prevede: Ø Gestione del servizio in modalità Outsourcing H24 7/7 Ø La Locazione Operativa di tutti i beni: Arredi - Server PC Monitor Licenze SW - cablaggi sistema telefonico - sistema di registrazione palmari - portatili ecc Ø Servizi di messaggistica (stima /SMS anno) Resta da definire il costo della formazione dei Medici della Centrale Operativa all uso degli strumenti informatici e telematici che saranno dati in dotazione e della formazione all uso del cellulare satellitare per i medici delle postazioni periferiche. I dispositivi informatici previsti dalla fornitura sono: Ø Ø n.60 Palmari n.30 Portatili Sono esclusi dalla stima indicata, i consumi di traffico Fonia fissa e mobile, i canoni per le linee fisse Fonia e dati e le Tasse di Concessione Governativa per le SIM (stimabili in /anno). Costi del personale Organico di coordinamento della Centrale Operativa: La gestione della Centrale Operativa ed il coordinamento dei MCA c/o la C.O. sarà a cura di personale da incaricare a tempo determinato (rinnovabile). Le figure professionali previste sono: - n. 1 Medico dirigente con attività di coordinamento del personale e dell attività svolta nella centrale; - n. 2 Infermieri; - n. 2 Coadiutori Amministrativi. Gli infermieri ed i coadiutori amm.vi coadiuveranno il Medico dirigente nell attività da lui svolta nell ambito della Centrale e si interfacceranno con i Distretti per la reportistica (recepimento turni mensili autorizzati dal Distretto, statistica attività mensile, ect..) e per le procedure attuative del progetto di riorganizzazione. Il costo complessivo per l Azienda per la retribuzione (compresi oneri ASL) del suddetto personale è pari a uro ,00. Organico Centrale Operativa: La Centrale Operativa di Coordinamento per poter sopperire alle richieste di intervento dei cittadini residenti nella provincia di Bergamo, fatto riferimento ai contatti rilevati nell anno 2007, necessita di un organico minimo di 24 medici per un totale di 47 turni / sett. Tale organico in fase iniziale è così determinato per settimana standard: n 5 medici per turno notturno n 6 medici per il turno prefestivo (sabato) 4

5 n 6 medici per il turno festivo (domenica). Tale organico sarà reclutato mediante selezione tra i MCA titolari a tempo indeterminato, secondo criteri che verranno esplicitati e che terranno conto dell anzianità di servizio e del curriculum professionale, nonché di una base di buone conoscenze informatiche. E, inoltre, prevista l attivazione di una reperibilità domiciliare di 1,30 ore/turno per eventuali assenze improvvise tra i Medici della C.O., al costo del 50% della tariffa convenzionale. Il costo per l Azienda per la retribuzione dei 24 MCA previsti per la Centrale Operativa alla tariffa oraria contrattuale maggiorata degli oneri riflessi e degli incentivi previsti dall AIR 2007 e per la reperibilità per l intero anno 2008 è stimato in , Postazioni periferiche sul territorio Obiettivi Migliorare la qualità della risposta assistenziale erogata e ricondurre il Servizio alla sua vera mission Organizzazione e Costi I Medici delle 27 postazioni periferiche svolgeranno prestazioni assistenziali al domicilio dei cittadini sui casi pre-selezionati e loro indicati dal Medico della Centrale Operativa. Il continuo contatto di tipo informatico e - se necessario - anche telefonico tra il Medico delle postazioni periferiche ed il Medico della Centrale Operativa consentirà un miglioramento sia della qualità e rapidità della prestazione di soccorso erogata sia delle condizioni lavorative e di sicurezza del Medico delle postazioni periferiche ed una riduzione del ricorso all invio dell assistito - a volte improprio - al PS. Sedi Nella prima fase della riorganizzazione del Servizio vengono mantenute a livello periferico sul territorio tutte le attuali 27 postazioni. Costi del personale Poiché è presumibile che l attivazione della Centrale Operativa unica provinciale consentirà la riduzione di circa il 45% del carico di lavoro dei Medici in organico nelle 27 postazioni periferiche, si prevede (nella prima fase di tipo sperimentale) di ridurre la presenza in tali sedi dei Medici di Continuità Assistenziale da 174 a 163. La distribuzione per turno e sede di tale organico è stato calcolato in funzione della popolazione afferente alla postazione ed all ipotizzato aumento delle prestazioni domiciliari rispetto a quelle rilevate nell anno 2007, nonchè alla disomogeneità del territorio provinciale. E, inoltre, prevista l attivazione di una reperibilità domiciliare di 1,30 ore/turno per eventuali assenze improvvise tra i Medici delle postazioni, al costo del 50% della tariffa convenzionale. Il costo per l Azienda per la retribuzione dei 163 MCA previsti per le postazioni periferiche alla tariffa oraria contrattuale maggiorata degli oneri riflessi e degli incentivi previsti dall AIR 2007 e per la reperibilità per l intero anno 2008 è stimato in ,90. 5

6 3. Attività ambulatoriale strutturata I controlli periodici effettuati sull attività del Servizio di Continuità Assistenziale nel corso degli ultimi anni hanno evidenziato un evidente incremento - specie nei giorni prefestivi e festivi - della richiesta di prestazioni ambulatoriali da parte dei cittadini; le Direzioni delle AA.OO. della provincia lamentano sempre più la richiesta di prestazioni codice bianco negli stessi giorni. Obiettivi Per sopperire alla richiesta dei cittadini di un effettiva continuità dell assistenza nei giorni in cui i Medici di Cure Primarie non sono in servizio ed evitare che questa interferisca con la reale mission del Servizio di Continuità Assistenziale e dei PS delle Aziende Ospedaliere, si attiva - a completamento della riorganizzazione del Servizio nei giorni festivi e prefestivi un attività ambulatoriale strutturata a libero accesso da parte dei cittadini. A tali ambulatori potranno rivolgersi i cittadini che hanno bisogno di ricorrere a cure nei giorni in cui il medico di famiglia non è in servizio e che manifestino sintomi o patologie ad insorgenza più o meno improvvisa che non richiedono immediati interventi ospedalieri o domiciliari come, ad esempio: febbre, cefalea, tosse, mal di gola, eruzioni cutanee, dolori addominali, mal di schiena, prescrizioni di farmaci, certificati di malattia ed altre analoghe situazioni, comprese l eventuale rimozione di punti di sutura e la medicazione di piccole ferite. Organizzazione e Costi Gli ambulatori strutturati del Servizio di Continuità dell ASL prov. di Bergamo prevedono i seguenti orari di apertura: - Sabato - domenica e festivi infrasettimanali: dalle ore 8, 00 alle ore 13,00 e dalle ore alle ore 20, 00; - prefestivi infrasettimanali: dalle ore 10,00 alle ore 13,00 e dalle ore alle ore Considerata la disomogeneità e l estensione del territorio afferente all ASL provincia di Bergamo, la viabilità attuale e le strutture dell Azienda disponibili ed idonee ad essere utilizzate per l attività ambulatoriale, è possibile attivare12 sedi ambulatoriali. Conseguentemente, non saranno erogabili prestazioni ambulatoriali nelle rimanenti postazioni. Il numero dei Medici in turno, calcolato in relazione all attività ambulatoriale effettuata dai MCA nel 2007, ha determinato l attribuzione di un medico per turno su 10 sedi e due nelle restanti. E, inoltre, prevista l attivazione di una reperibilità domiciliare di 1,30 ore/turno per eventuali assenze improvvise tra i Medici delle postazioni, al costo del 50% della tariffa convenzionale. Il costo per l Azienda per la retribuzione dei 14 MCA previsti per gli ambulatori strutturati alla tariffa oraria contrattuale maggiorata degli oneri riflessi e degli incentivi previsti dall AIR 2007 e per la reperibilità per l intero anno 2008 è stimato in ,91. 6

7 Compatibilità economica del progetto di riorganizzazione I costi del personale risultano - per l organizzazione e la dotazione prevista in fase iniziale del progetto coperti dalla ridistribuzione del personale in servizio e dall assegnazione regionale aggiuntiva autorizzata per il 2008 in base all AIR I costi per l acquisizione dell intera dotazione strumentale per l avvio della Centrale Operativa Unica Provinciale risultano coperti da parte del risparmio ottenuto dalla riduzione del numero di accessi impropri al P.S. In conclusione, l intera riorganizzazione riducendo l accesso ai P.S. e fruendo dell aumento della dotazione organica assegnata dalla Regione - risulta in termini di costo non superare i costi attualmente sostenuti per il Servizio. Il Direttore del Dipartimento Dott.ssa Laura Perego 7