LA PAZIENTE IN MENOPAUSA

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2 LA PAZIENTE IN MENOPAUSA ASPETTI GENERALI DI SCREENING COUNSELING E TRATTAMENTO Prof. Ferdinando Ognissanti Primario Divisione Ostetrico-Ginecologica Ospedale S. Anna, Como Presidente della Società Italiana di Ginecologia della Terza Età (S.I.Gi.T.E.)

3 INDICE INTRODUZIONE ASPETTI SOCIALI DELLA MENOPAUSA Dati epidemiologici Costi sociali Counseling EFFETTI METABOLICI DELLA HRT E PROTEZIONE D ORGANO Alterazioni del sistema neuroendocrino Modificazioni involutive vulvo-vaginali e mammarie Disturbi urinari Alterazioni della cute, delle mucose e degli annessi cutanei Disturbi della sessualità Patologie cardiovascolari Osteoporosi Nuove prospettive della HRT MANAGEMENT DELLA PAZIENTE IN MENOPAUSA Diagnosi di menopausa Scelta dei preparati ormonali Schemi terapeutici Vie di somministrazione Monitoraggio della paziente in terapia EFFETTI COLLATERALI E COMPLICANZE DELLA HRT Effetti collaterali Rischio oncologico Controindicazioni Alternative terapeutiche CONCLUSIONI INDICE ANALITICO

4 INTRODUZIONE Nei secoli passati si riteneva che il sangue mestruale fosse dotato di vapori malefici in grado di uccidere le api e di far impazzire i cani ed al ciclo mestruale veniva attribuito un significato liberatorio dalle impurità del corpo 1 ; con l evento menopausa si pensava quindi che una grande quantità di tossine si andasse accumulando nell organismo femminile, minandone lo stato di salute e rendendo necessaria una purificazione con opportuni mezzi terapeutici, cioè misture e pozioni quasi sempre ripugnanti o manovre chirurgiche più o meno fantasiose. Nel 1827 Marshall Hall usò per la prima volta il termine climaterio per descrivere la malattia cronica che invariabilmente colpiva le donne di mezza età, la cosiddetta clorosi o anemia verde. Gradualmente nel corso degli ultimi 100 anni la menopausa cominciò ad essere correlata oltre che alla perdita della fertilità e della funzione ovarica, all insorgenza di disturbi psi- cologici e di alterazioni fisiche e biochimiche di varia natura. Nei primi anni 50 Robert Wilson pubblicò negli Stati Uniti il libro Feminine forever 2, nel quale consigliava l impiego degli estrogeni come terapia di molti disturbi degenerativi della menopausa; l entusiasmo per l estrogenoterapia che seguì alla pubblicazione si protrasse per almeno una decina d anni, ma si spense rapidamente quando si dimostrò una maggior incidenza di cancro endometriale nelle donne trattate con estrogeni ad alti dosaggi per più di 5 anni. Nel 1976, al primo Meeting della International Menopausal Society svoltosi in Francia, si stabilì di aggiungere alla terapia con estrogeni, progesterone per giorni al mese. Questo regime terapeutico nasceva dall osservazione che la terapia bilanciata, estrogeno più progestinico, riportava l incidenza di cancro endometriale nelle donne trattate a livelli simili a quelli riscontrati nelle 1

5 2 LA PAZIENTE IN MENOPAUSA donne non trattate con HRT 3. Da allora si è resa via via disponibile, oltre ad un ampia scelta di preparati ormonali, una cospicua mole di informazioni cliniche riguardo alla terapia sostitutiva, alcune delle quali di valutazione ancora controversa. In alcuni medici, ed in molte pazienti, permangono ancora dubbi e perplessità sui motivi che favoriscono il ricorso alla terapia sostitutiva, che tuttavia continua a rappresentare oggi l unico valido mezzo per migliorare il benessere fisico e psicosociale della donna in menopausa. In senso stretto la menopausa è definita come il momento in cui si verifica l ultimo sanguinamento mestruale a seguito della definitiva cessazione della funzione ovarica; ne consegue che una tale valutazione è di tipo retrospettivo, dopo cioè l osservazione di un periodo di amenorrea di almeno 12 mesi. L età media della donna al momento della menopausa, nei Paesi occidentali industrializzati, è stimata intorno ai 50 anni, con un range d età compreso tra 45 e 55 anni; oltre i 55 anni si parla di menopausa tardiva, prima dei 45 anni si parla di menopausa precoce. L uso corrente del termine menopausa, riferito al periodo successivo alla cessazione dei cicli mestruali, non è totalmente corretto; infatti, il lasso di tempo compreso tra il momento della menopausa e la morte dell individuo costituisce la postmenopausa. La sindrome climaterica è invece il corteo di sintomi associato alle conseguenze del declino della funzione ovarica e della funzione riproduttiva: irregolarità mestruali, sintomi neuropsichici soggettivi, alterazioni urogenitali involutive, ecc. Questa sindrome può manifestarsi per un periodo di tempo anche protratto, una decina d anni in alcuni casi, e può interessare sia il periodo immediatamente precedente l interruzione dei cicli sia la prima parte della postmenopausa. Infine, per perimenopausa si intende l intervallo di anni precedenti e successivi alla menopausa, durante i quali si ha prima la comparsa, poi l acme e la graduale scomparsa della sintomatologia climaterica. Talvolta come sinonimo di perimenopausa è impiegato impropriamente il termine premenopausa. La cessazione della funzione ovarica costituisce un evento fisiologico inevitabile nel corso del ciclo vitale femminile; essa provoca l insorgenza dei sintomi climaterici e può determinare conseguenze da carenza ormonale a lungo termine, conducendo ad un deterioramento significativo della qualità di vita. Nel corso degli anni sono stati attribuiti al fenomeno menopausale una notevole varietà di disturbi, diversi per entità clinica, periodo di insorgenza e persistenza, tanto da rendere la menopausa un evento clinicamente poliedrico e di difficile classificazione sintomatologica.

6 INTRODUZIONE 3 Generalmente si distinguono, in base al momento di insorgenza, sintomi precoci, intermedi e tardivi; i primi, immediatamente successivi all interruzione dei cicli o talora già presenti prima, sono di natura neurovegetativa e psicoaffettiva e costituiscono il primo motivo che induce la donna a consultare il medico di famiglia, prima ancora che lo specialista. Più tardivamente si manifestano invece disturbi che, aggravandosi col passare del tempo, possono comportare implicazioni più gravi: si tratta più propriamente di disturbi dolorosi osteo-articolari e dolorabilità viscerale diffusa, cefalea, modificazioni involutive del tratto vulvo-vaginale, disturbi della sessualità, modificazioni involutive dell apparato urinario e disturbi funzionali ad esse correlati, alterazioni della cute e degli annessi cutanei, patologie cardiovascolari, osteoporosi e disturbi cognitivi. Queste sequele a lungo termine della menopausa sono purtroppo ancora sottovalutate da molte pazienti e talvolta dagli stessi medici di famiglia. Tutti i sintomi menopausali dipendono in maniera più o meno diretta dalla carenza estrogenica e pertanto una terapia eziologica, quale la terapia ormonale sostitutiva, risulta l unica altamente efficace. Lo scopo della terapia estroprogestinica sostitutiva (HRT) è quello di ristabilire, o conservare il più a lungo possibile, lo stato ormonale premenopausale al fine di eliminare i sintomi climaterici, prevenendo morbilità ed invalidità premature. Tuttavia, nonostante rappresenti uno dei più significativi progressi medici degli ultimi 25 anni, la terapia ormonale sostitutiva della menopausa non ha ancora raggiunto la piena potenzialità d impiego e troppe donne non ricevono alcun trattamento o ne ricevono uno inadeguato. In Italia solo il 2,4% delle donne in menopausa assume ormoni sostitutivi, contro il 35% delle donne statunitensi ed il 20% della popolazione femminile dei Paesi nord-europei. I motivi di ciò sono essenzialmente riconducibili ad un informazione carente o distorta, che tende più spesso a sottolineare i rischi presunti che i benefici certi della HRT e ad una tendenza ancora molto diffusa a considerare la menopausa come inevitabile conseguenza dell età, trattabile al massimo con un supporto psicologico e qualche sedativo. E compito del medico di famiglia, prima ancora che del ginecologo, affrontare, con ogni donna in età menopausale, i problemi clinici in corso e futuri, mettendo a disposizione tutta l esperienza e la conoscenza professionale acquisita nel modo più obiettivo possibile. In particolare, il ruolo del medico di famiglia è fondamentale sia nella fase precoce, poichè costituisce quasi sempre il primo interlocutore della paziente, sia durante il trattamento pianificato dallo

7 specialista, per evitare l interruzione immotivata della terapia, problema ancora troppo frequente in Italia ed in tutti i Paesi dell area mediterranea. Inoltre, il medico di famiglia è in grado di valutare globalmente la donna, in quanto ne conosce non solo la storia clinica generale ma anche lo specifico ambito sociofamiliare; può quindi fornire utili indicazioni preliminari allo specialista e seguire direttamente la paziente in trattamento, integrandone il management in un contesto medico più ampio. Bibliografia 1. Wilbush J. Menorrhagia and menopause: a historical review. Maturitas 1988; 10: Wilson RA. Feminine forever. London: WH Allen, Van Keep P, Greenblatt R, Albeaux- Fernet M. Consensus on menopause research. MPT Press, Lancaster,

8 1. ASPETTI SOCIALI DELLA MENOPAUSA Dati epidemiologici Nel corso dei secoli l età media d insorgenza della menopausa naturale nella donna non è mai cambiata: in tutti i Paesi le donne continuano ad avere l ultima mestruazione intorno ai 50 anni d età. Per contro, nei Paesi industrializzati la durata della vita è drasticamente aumentata in questo secolo: nel 1900 negli Stati Uniti le donne mediamente non raggiungevano i 50 anni d età; coincidendo così il termine della vita fertile con la fine della vita stessa, come per le femmine degli altri mammiferi. Per contro nel 1990 oltre l 80% delle donne sopravviveva fino all età di 65 anni o più; questo significa che la maggior parte delle donne dei Paesi sviluppati vive circa un terzo della propria vita dopo la scomparsa dei cicli mestruali ed in carenza estrogenica (Figura 1.1). Negli Stati Uniti ed in Europa occidentale l incremento di longevità si è accompagnato anche all elevato tasso di natalità registrato dopo la fine della Seconda Guerra Mondiale. Il risultato di tale baby boom ha comportato un incremento proporzionale della popolazione femminile che è attualmente prossima alla menopausa; inoltre le condizioni economiche e sociali hanno aumentato l aspettativa di vita, che va oltre i 65 anni. Attualmente nell ambito della popolazione mondiale circa mezzo miliardo di donne ha un età di oltre 50 anni (in Italia circa 12 milioni) 1,2. Questo dato non può che richiamare l attenzione sui possibili quadri patologici correlabili, per frequenza e tipicità, al fenomeno menopausa ed alla diversa incidenza che tali quadri presentano nella popolazione femminile. Circa il 50-85% delle donne nordamericane ed europee in età perimenopausale riferisce in forma lieve-moderata i tipici sintomi climaterici. Anche se la frequenza di riscontro dei sintomi 5

9 6 LA PAZIENTE IN MENOPAUSA Figura 1.1. Confronto tra età di insorgenza della menopausa ed aspettativa di vita negli ultimi 150 anni. Età (anni) Aspettativa di vita Inizio della menopausa Anni è maggiore nelle donne monitorate nei centri per la cura della menopausa rispetto alle donne non monitorate in tali strutture, questo dato rimane di notevole interesse epidemiologico. In altre aree geografiche l incidenza dei disturbi climaterici è influenzata da fattori locali specifici: in Giappone le vampate di calore sono molto meno frequenti poichè le foglie di thè, bevanda consumata in grande quantità, contengono estrogeni vegetali. Parimenti, in altre culture, per le quali la magrezza del corpo non costituisce un valore estetico importante, le donne di mezza età presentano una quota maggiore di tessuto adiposo, che consente una conversione androstenedione-estrogeni più cospicua e sufficiente a prevenire le vampate di calore. Per quanto riguarda l Italia, il 95% delle donne seguite nei centri per la menopausa riferisce almeno uno dei sintomi climaterici ed il 15% riferisce come insopportabili almeno cinque sintomi (Tabella 1.1). Da sottolineare è il fatto che spesso le abitudini alimentari e lo stile di vita delle pazienti risultano inadeguate a prevenire la morbilità menopausale (Tabella 1.2). Le caratteristiche cliniche delle donne italiane in età perimenopausale, peraltro equiparabili con buona approssimazione a quelle delle donne nordamericane, mostrano una donna in lieve sovrappeso (indice di massa corporea >23), ipertesa in 1/4 dei casi, con assetto lipidico frequentemente alterato, benchè i livelli di colesterolo HDL, LDL e dei trigliceridi siano migliori dei corrispettivi valori riscontrati fra le donne nordamericane (Tabella 1.3). Per quanto riguarda il rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare i dati italiani sono praticamente sovrapponibili a quelli degli altri Paesi industrializzati 3. Nella Figura 1.2 si può notare come la mortalità per even- Tabella 1.1. Frequenza di sintomi, in ordine decrescente, riferiti dalle pazienti in climaterio seguite nei centri per la menopausa vampate dolori ossei depressione irritabilità disturbi del sonno palpitazioni secchezza vaginale sudorazione abuso di sedativi e psicofarmaci