Onco-geriatria, possibilità e limiti Capace di intendere e di volere?

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1 Onco-geriatria, possibilità e limiti Capace di intendere e di volere? Nicola Grignoli PhD, psicologo FSP Servizio di psichiatria e psicologia medica OSC GIOTI 24 novembre 2016

2 Agire ragionevolmente? La mitologia della capacità decisionale Valutazione del discernimento

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5 Definizione Codice civile svizzero Art. 16 È capace di discernimento, nel senso di questa legge, qualunque persona che non sia priva della capacità di agire ragionevolmente per effetto della sua età infantile o di disabilità mentale, turba psichica, ebbrezza o stato consimile.

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10 Agire ragionevolmente o razionalmente?

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12 Agire ragionevolmente? NEK/CNE, Direttive del paziente, 2011

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14 Miti da sfatare e capacità di discernimento 1. equivale all incompetenza legale (curatela) 2. é discussa se un paziente decide contro il parere medico 3. non é necessario valutarla sino a quando la decisione del paziente é contraria a quella del medico 4. la capacità di discernimento é tutto o niente 5. i deficit cognitivi danno a un incapacità di discernimento 6. l incapacità di discernimento é permanente 7. i pazienti non informati sono incapaci di discernimento 8. i pazienti psichiatrici sono incapaci di discernimento 9. i pazienti ricoverati coattivamente sono incapaci di discernimento 10. lo psichiatra é il solo specialista del discernimento Ganzini 2004

15 2004/2013

16 ( ) ( ) ( )

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18 Valutazione capacità di discernimento Le quattro condizioni seguenti devono essere tutte rispettate affinché il paziente possa essere giudicato capace di discernimento: Capacità di comprensione Capacità di giudizio Capacità di ragionamento Capacità di espressione Queste devono essere valutate in colloquio con il paziente e in rapporto a una domanda precisa.

19 Valutazione capacità di discernimento La capacità di comprensione: il paziente deve poter comprendere l informazione data dal medico e capace di poter dimostrare questa comprensione. Attenzione a: dare l informazione in maniera comprensibile per il paziente (livello di scolarizzazione, lingua, memoria) lasciare la possibilità di fare domande lasciare un lasso di tempo di riflessione (durata variabile) solo il medico responsabile della presa a carico conosce le informazioni da dare: la valutazione non può essere delegata interamente allo psichiatra

20 Valutazione capacità di discernimento La capacità di giudizio: il paziente deve essere in misura di riconoscere e di presentare il problema di salute specifico, le conseguenze probabili del trattamento e dell assenza di trattamento. L anosognosia, l ideazione delirante o un deficit cognitivo severo possono influenzare questa componente della capacità di discernimento.

21 Valutazione capacità di discernimento La capacità di ragionamento: il paziente deve essere in grado di manipolare l informazione in maniera razionale per determinare la sua scelta: saper comparare le alternative, valutare le conseguenze, rispettare una coerenza logica. I pazienti che non sono in grado di spiegare il processo che li ha portati alla scelta sono spesso incapaci di discernimento. Questo criterio valuta il processo, non il risultato.

22 Valutazione capacità di discernimento La capacità di espressione: il paziente deve essere in misura di esprimere una scelta e di mantenerla, deve essere in misura di resistere alla pressione esercitata da altri su di sé. Il paziente che modifica sovente la propria scelta potrebbe essere incapace di discernimento.

23 Strumenti di misura 1.Aid to Capacity Evaluation (ACE) 2.Hopkins Competency AssessmentTool (HCAT) 3.Understanding Treatment Disclosure (UTD) 4.Ability to Consent Questionnaire (ACQ) 5.Assessment of Capacity of Everyday Decision Making (ACED) 6.Capacity to Consent to Treatment Instrument (CCTI) 7.Cognitive Competency Test (CCT) 8.Cognitive Questionnaire (CQ-M) 9.Decision Making Rating Scale (DMRS) 10.Fazel/Silberfeld Questionnaire 11.Hopemont Capacity Assessment Interview (HCAI) 12.MacArthur Competency Assessment Test (MacCAT-T) 13.Medical Decision Making Capacity Instrument (D.CAPCTY) 14.Schmand Vignettes 15.Specific Capacity instrument 16.Structured Interview for Competency/Incompetency Assessment Testing and Ranking Inventory (SICIATRI) 17.Vellinga Vignettes Sessums et al., JAMA, 2011

24 Questionario di Silberfeld Domande Risposte 1. Può darmi un riassunto della situazione? Problema cronico (1) o Problema acuto (1) 2. Quale trattamento desidera (se fosse in questa Risposta chiara (1) situazione)? 3. Può citare un altra possibilità di scelta? Un altra scelta di trattamento (1) 4. Quali sono i rischi della sua scelta? Una ragione valida (1) 5. Quali sono i problemi associati alla sua scelta? Un problema (1) 6. Che cosa significherà la sua scelta per la sua Per il paziente (1) famiglia? Per la famiglia (1) 7. Quale effetto a corto termine avrà il suo Effetto a corto termine (1) trattamento? 8. Riesce a pensare ad un effetto a lungo termine? Effetto a lungo termine (1) 9. Può ripetere quale trattamento desidera? Ripetizione della domanda 2 (1) Totale:Min 6/10 Silberfeld et al., J Am Geriatr Soc, 1993 Wasserfallen et al., BMS, 2004

25 in pratica Modificazione improvvisa dello stato mentale (es. stato confusionale acuto) Rifiuto di un trattamento raccomandato quando le ragioni del rifiuto non sono chiare Consenso precipitato a trattamento invasivo quando le ragioni del consenso non sono chiare Nella prassi della proposta terapeutica in onco-geriatria?

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28 Incapace di intendere e di volere?

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30 Grazie!