7) Diabete diabete mellito tipo 1 (DM1) diabete mellito tipo 2 (DM2)

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1 7) Diabete Il diabete è il riscontro di quantità elevate di glucosio nel sangue in persone a digiuno. Oltre un certo livello (soglia renale), è eliminato con le urine (glicosuria). La glicosuria fa aumentare molto la diuresi e il senso di sete del paziente. Il diabete tipo 1 (DM1), non è al momento evitabile tranne, in parte, con la vitamina D, ed è responsabile del 5-10% dei casi di diabete, ma il diabete tipo 2 (DM2), che ammonta al restante 90-95%, è prevenibile almeno nel 90% dei casi e forse più, senza bisogno di nessun tipo di farmaco, ma solo con l alimentazione e l attività fisica. Il diabete mellito tipo 1 (DM1) tipicamente colpisce i bambini e i ragazzi, tanto che in passato è stato chiamato diabete giovanile, ma può iniziare anche in età adulta, a qualsiasi età, il cui esordio può essere progressivo, così detto a lenta insorgenza. È dovuto alla distruzione immunitaria delle cellule beta delle isole del Langerhans del pancreas che producono insulina. La terapia si basa sulla somministrazione d insulina, atto indispensabile alla vita del diabetico tipo 1, ed è effettuata quasi esclusivamente tramite iniezione, tipicamente quattro volte al giorno dopo l autocontrollo della glicemia. Frequentemente sono presenti anticorpi anti cellule insulari (ICA), anti insulina nativa (IAA) e contro un enzima (GAD), ma questi anticorpi sono solo la conseguenza non la causa della distruzione delle cellule beta che avviene tramite i linfociti T citotossici, quasi solo in pazienti geneticamente predisposti (analisi genetica eseguibile ma non utile). Il motivo di questo attacco del sistema immune contro le cellule beta del pancreas non è noto. Tra i fattori scatenanti maggiormente implicati, le infezioni virali da coxsackie, rosolia, EBV, CMV, retrovirus, rotavirus, enterovirus. [PMID: ]. Il diabete mellito tipo 2 (DM2) causa, in media, la perdita di circa 6 anni di vita se non curato [PMID: ]. È di gran lunga la forma più frequente, ma non dipende dalla distruzione delle cellule beta, tanto che in questi pazienti l insulina può essere bassa, normale o addirittura aumentata ma, soprattutto, dalla così detta insulino resistenza, cioè l insulina non riesce a funzione perché le cellule non la sentono più, diventano cioè poco sensibili o resistenti alla sua azione. Nelle fasi avanzate del diabete tipo 2, la produzione di insulina può diminuire; resta sempre sufficiente per la vita, ma la sua produzione non riesce più a compensare l insulino resistenza, per cui si assiste a un aggravamento della malattia. In certi pazienti, dopo decenni di DM2, la produzione d insulina può essere così bassa da aver bisogno d iniezioni di insulina in supplemento, come nel DM1 (ma a modalità diverse). Alcuni diabetici tipo 2 possono aver bisogno di maggiori quantità di insulina di un DM1 proprio perché l insulina fatica a svolgere la sua azione. 1

2 Quasi tutti i diabetici tipo 2 sono in sovrappeso o francamente obesi e hanno una pessima qualità alimentare (tanti formaggi, carni rosse, pane e pasta raffinati, sughi, cibo spazzatura, bibite ), e sono sedentari. Non hanno generalmente bisogno dell insulina per vivere e necessitano soltanto di farmaci molto più maneggevoli che sono presi per bocca (ipoglicemizzanti orali). Esistono poche motivazioni genetiche per il DM2: alcuni polimorfismi aumentano il rischio, ma la quasi totalità dei casi riconosce solo motivi comportamentali, di stile di vita. Pur frequente negli adulti dopo decenni di disordini alimentari, il DM2 sta aumentando anche in età pediatrica e quasi solo in bambini fortemente in sovrappeso. In certe etnie e in Giappone sta superando in frequenza il tipo 1. Tuttora esistono pochissimi casi in Italia. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Si parla di diabete gestazionale (3-6% delle puerpere), quando l iperglicemia appare in gravidanza, generalmente dopo la 24 settimana. Il diabete gestazionale espone madre e feto a un aumentato rischio di molte patologie, sia durante la gravidanza stessa sia decine di anni più tardi, quando la madre sarà anziana e il figlio adulto. Il diabete contratto in gravidanza, così come l ipertensione e l epatogestosi, generalmente scompaiono poco dopo il parto. Non è la gravidanza che fa insorgere il diabete, anche se in gravidanza c è una certa insulino resistenza, ma più verosimilmente la gravidanza mette in risalto una debolezza metabolica della donna (obesità, pessima alimentazione, sedentarietà). È quindi opportuno che le mamme che hanno contratto il diabete gestazionale, attuino uno stile di vita salutare, evitando il sovrappeso, utilizzando cibi di grande qualità (pesce non fritto, frutta fresca e secca, verdura cotta e cruda, prodotti integrali, yogurt magro, te verde, cacao...), attività fisica e niente fumo, per ridurre notevolmente il rischio di andare incontro ad un franco diabete tipo 2 durante il resto della loro vita. Senza questo cambiamento di stile di vita, 6 donne con diabete gestazionale su 10 diventeranno diabetiche! Meglio ancora, attuare un sano stile di vita prima del concepimento. Fino a non molti anni fa, il diabete gestazionale era trattato solo con la dieta, ma ora è prassi somministrare l insulina, come nel diabete tipo 1 e con regole e modalità molto simili, anche se da un punto di vista metabolico assomiglia di più a un diabete tipo 2. È comunque classificato a se stante. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Il diabete insipido è una malattia rara che non ha nulla a che vedere con i disordini nel metabolismo del glucosio, semplicemente simula il diabete per la grande quantità di urina emessa e la sete intensa, intensissima. La grande quantità di pipì non è dovuta alla glicosuria, ma a una scarsa produzione di adiuretina prodotta dall ipofisi, o più raramente per un difetto nel suo recettore renale, non più in 2

3 grado di legarsi all ormone e di promuovere il riassorbimento dell acqua nell ultimo tratto del nefrone. Sono state identificate tutta una serie di cause del diabete insipido, genetiche, neoplastiche, traumatiche e degenerative, ma circa la metà dei casi rimane senza una chiara risposta. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Danni del diabete Il diabete lede in maniera particolare le arterie, sia quelle piccole (danni microvascolari), sia quelle di grande dimensione (danni macrovascolari). Dove le arterie cedono, si assiste a un rapido e grave deterioramento dell organo o del tessuto irrorato da quelle arterie (gravi danni si manifestano anche al sistema nervoso periferico, al sistema scheletrico ). Alcuni di questi danni sono più frequenti nel DM1, altri nel DM2, ma in ogni caso è indispensabile attuare un buon controllo glicemico e un ottimo stile di vita. Esistono 70-80enni, con 50 anni di diabete alle spalle, che fanno passeggiate in montagna e frequentano biblioteche e che sembrano 10 anni più giovani dei loro coetanei sani tutto il tempo dediti alla TV e al giocare a carte al bar. Un ottimo stile di vita è in grado di ribaltare la prognosi dei sei anni di vita media in meno di un diabetico rispetto ai suoi coetanei, o fumatori, o sedentari o con una cattiva alimentazione. Per non parlare della qualità della vita. I danni microvascolari colpiscono soprattutto il rene (fino alla dialisi), l occhio (fino alla cecità per retinopatia) e i nervi delle gambe e dei piedi (e contribuiscono al piede diabetico ). Per evitare questo tipo di danni è importante quasi solo un ottimo controllo glicemico, cioè mantenere i valori della glicemia e dell emoglobina glicata appena più alti dei valori di riferimento per la popolazione non diabetica. I danni macrovascolari colpiscono soprattutto il cuore (infarto), il cervello (ictus) e le arterie delle gambe (arteriopatia periferica). Per evitare questo tipo di danni oltre al controllo glicemico occorre aggiungere l attuazione di tutti gli altri parametri di stile di vita (attività fisica, ottima alimentazione, niente fumo, calo del peso corporeo se obesi) e controllare strettamente la pressione sanguigna, colesterolo e trigliceridi e in genere tutti i fattori del rischio cardiovascolare. Il diabete è una malattia grave e diffusa la più diffusa grave malattia del mondo occidentale che espone, oltre alle patologie citate, anche a un aumento delle infezioni, soprattutto fungine, alla statosi epatica, vitiligine, cateratta, glaucoma, angina, TIA e molte altre; eppure, il DM2 è quasi eradicabile con semplici indicazioni alimentari e di stile di vita (prevenzione primaria), [PMID: ], oltre all importanza strategica nella prevenzione delle complicane (prevenzione secondaria), come già accennato. Ciò nonostante, il 12% degli statunitensi e il 4,5% degli italiani sono diabetici, percentuali in continuo aumento. Di questi, almeno il 30% non sa di esserlo, cosa gravissima vista la gravità della malattia, la semplicità della diagnosi (una glicemia a digiuno), e l efficacia della terapia alimentare e farmacologica. 3

4 Cuore: L infarto è la complicanza maggiore per frequenza e gravità: l 80% dei diabetici è colpito da infarto. È quindi necessario che siano messe in atto tutte le misure idonee per ridurre il rischio, da quelle farmacologiche (ipoglicemizzanti orali nel DM2 e insulina nel DM1, eventuali farmaci per l ipertensione, antiaggreganti, ipolipemizzanti, omega-3, ecc.), a quelle dietetiche (riduzione del peso nelle persone obese, che deve essere mantenuto nel tempo e grandissima qualità alimentare), alle altre misure di stile di vita (cessazione dell abitudine al fumo, attività fisica e un ottimo tenore di vitamina D nel sangue). La riduzione del rischio d infarto dovuto a un ottimo stile di vita è del 90%. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Rene: Qui il danno si manifesta con un ispessimento della membrana basale glomerulare che esita in ipertensione e ridotta capacità di filtrazione. Queste alterazioni possono giungere all insufficienza renale e condurre alla dialisi. Un diabetico su tre presenta danno renale. La migliore analisi per individuare precocemente questo tipo di complicanza è la microalbuminuria, cioè l analisi di piccole quantità di albumina nelle urine. In questi pazienti si raccomanda un ferreo controllo dell ipertensione, meglio se attuato con i farmaci che intervengono sul sistema renina-angiotensina-aldosterone. L alimentazione è efficacissima nel controllo della pressione sanguigna (dieta DASH). [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Occhio: La retinopatia diabetica è la maggiore causa di cecità nella popolazione occidentale. È causata da tutta una serie di alterazioni delle arterie che vanno da microaneurismi, processi essudativi e formazione di vasi sanguigni anomali. Il diabete aumenta il rischio di diverse altre malattie dell occhio, come il glaucoma e la cateratta. [PMID: ], [PMID: ]. Impotenza: Contrariamente a quanto generalmente creduto, l impotenza è fortemente correlata alla malattia cardiovascolare e dismetabolica e non a motivazioni psicologiche (tipiche invece dell eiaculazione precoce). Gli andrologi consigliano di valutare ogni caso d impotenza anche per il rischio cardiocircolatorio, e di ricorrere all approccio farmacologico, che funziona anche nella disfunzione erettile diabetica, dopo aver attuato quelle modificazioni alimentari e di stile di vita che possono risolvere il problema erettile migliorando nel contempo i fattori di rischio cardiovascolari. [PMID: ], [PMID: ]. Piede diabetico: è dovuto a gravi alterazioni dei vasi e dei nervi periferici (neuropatia), che possono condurre il piede a formare ulcerazioni fino alla gangrena; la neuropatia provoca dolore intenso. È un importante causa di aumento di mortalità e 4

5 morbilità, spesso di amputazioni, molte volte multiple, consecutive, fortemente invalidanti. La persona diabetica deve porre molta cura nella pulizia e nel controllo dei piedi, che dopo anni di malattia deve essere quotidiana: ogni minima alterazione deve essere prontamente curata. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 5

6 ANALISI DI LABORATORIO La Glicemia La glicemia, determinata al mattino a digiuno, è l analisi principe per la diagnosi del DM1 e DM2. Le persone con DM1 dovranno controllarsi la glicemia circa quattro volte al giorno. I valori di riferimento vanno da 60 a 110 mg%. Da 111 a 126 mg% si parla di alterata glicemia a digiuno (in inglese IFG), e sopra 126 mg% ottenuto su due prelievi successivi, di diabete. Nel caso si riscontri un valore alterato occorre per prima cosa ripetere la determinazione, in quanto la glicemia è sottoposta a fluttuazioni fisiologiche soggettive (5-7%), e il valore di laboratorio è comunque gravato da un certo grado di errore, non inferiore al 2-3%. Le apparecchiature portatili non sono idonee alla diagnosi, avendo un errore abbastanza elevato, attorno al 7-15%. Condizione Valori di riferimento in mg% Valori di rif. in mmol/l Normale ,1 Alterata glicemia a digiuno ,0 Diabete Superiore a 126 per due volte Sup. a 7,0 per due volte È possibile convertire i valori in mmol/l moltiplicando il dato in mg% per 0.055; per ottenere il valore in mg% moltiplicare il dato in mmol/l per Verificare sempre lo stato di digiuno. Ora del prelievo Per la diagnosi è importante eseguire il prelievo nelle prime ore della mattina, tra le ore 7:00 e 8:00 con la persona a digiuno da circa 8-12 ore. Il valore della glicemia può cambiare sia a causa di un digiuno prolungato sia per l assunzione anche solo di un succo di frutta o di un pacchetto di cracker. Automonitoraggio della glicemia Le persone già diabetiche, sempre nel DM1 e spesso nel DM2, dispongono di apparecchiature portatili per la determinazione della glicemia dal sangue capillare del dito, e di cui hanno una notevole dimestichezza. Nel DM1 l analisi va eseguita prima e a volte dopo i pasti principali e ogni volta si sospetti una ipoglicemia. In questo caso la glicemia NON deve mai essere dilazionata, né dal paziente stesso, né da amici, parenti o insegnanti che seguissero un bambino con DM1. Anzi, nel caso si riscontrasse una ipoglicemia (condizione molto più grave dell iperglicemia), occorre subito fornire al paziente qualcosa che contenga glucosio, nel caso il diabetico ne fosse sprovvisto, sia come zucchero semplice, un paio di zollette, sia come amido o bevanda zuccherata (quindi non nella forma diet). Nel DM2 l automonitoraggio è molto tranquillo e nemmeno obbligatorio, e può essere fatto saltuariamente, al mattino o due ore dopo il pasto principale. Alcuni ipoglicemizzanti orali espongono al rischio di ipoglicemia grave (sulfaniluree, meglitinide), in pratica quelli che agiscono aumentando il rilascio di insulina. [PMID: ], [PMID: ]. 6

7 Persone a maggior rischio di diabete Persone obese. L obesità è il fattore di maggior rischio per sviluppare il diabete tipo 2. Nel caso una persona obesa non si sia mai determinata la glicemia o l abbia fatto da molto tempo, va incentivata a farlo, insieme alla misura della pressione. Il rischio è proporzionale al grado di obesità, soprattutto viscerale, alla sedentarietà e alla pessima qualità alimentare. Donne che hanno avuto diabete gestazionale. Le donne che riportino condizioni di diabete gestazionale, soprattutto se obese, fumatrici e sedentarie, devono essere calorosamente invitate al controllo glicemico. Pazienti con Acanthosis nigricans. Questa lesione cutanea, particolarmente evidente al collo e alle ascelle, è una manifestazione cutanea di malattie internistiche spesso gravi, tra cui il diabete. Queste persone vanno invitate a rivolgersi al loro medico di fiducia se non l hanno già fatto. Donne con ovaio policistico o che hanno partorito bambini con peso maggiore di 4,1 Kg. Le donne con ovaio policistico, circa il 10% della popolazione, hanno un rischio aumentato di contrarre il DM2 di cinque volte (aumento del 500%). Bambini e ragazzi magri che bevono tantissimo. Magari talvolta con l alito acetonico, che fanno tantissima pipì, a volte a letto. Potrebbe essere un DM1 all esordio. Farmaci. Alcuni farmaci possono indurre il diabete, tipicamente i glucocorticoidi, anche per la loro frequenza d uso, poi i beta-bloccanti, molte statine, gli inibitori delle proteasi e la niacina. Controllare anche le persone con sindrome di Cushing, gravi malattie pancreatiche, emocromatosi. Se un diabetico sospetta un ipoglicemia non si tratta di consigliare l esecuzione di una glicemia, ma DI ESEGUIRLA! [PMID: ]. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Curva da carico (OGTT) È un esame molto meno importante della glicemia e riguarda tipicamente il DM2. La curva da carico si esegue facendo bere al paziente una soluzione che contiene 75 grammi di glucosio in 300 ml di acqua e prelevando il sangue due ore dopo. Si esegue in laboratorio controllando prima la glicemia del paziente per evitare sovraccarichi di glucosio nel caso la glicemia fosse già molto alta. La glicemia deve essere inferiore a 140 mg%. Valori compresi tra 140 e 199 indicano una ridotta tolleranza al glucosio, in inglese IGT (da non confondere con l alterata glicemia a digiuno, IFG), mentre per valori superiori a 200 si parla di diabete (tipo 2). 7

8 Condizione Valori di riferimento in mg% Valori di rif. in mmol/l Normale < 140 < 7,8 Ridotta tolleranza al glucosio ,8-11,1 Diabete Superiore a 200 Superiore a 11,1 La curva da carico non è tanto un esame di approfondimento per individuare le persone diabetiche tra quelle con una glicemia un po alterata, anche se può essere utilizzata in tal senso. La glicemia a digiuno e la curva da carico NON identificano la stessa popolazione, ma molti soggetti possono aver alterato un valore e perfettamente normale l altro. Il diabete tipo 2 è infatti una malattia determinata sia dall insulino resistenza, meglio identificata dalla glicemia a digiuno, che da una ridotta secrezione di insulina, messa in risalto in modo particolare dalla curva da carico. Ecco in schema la patogenesi del DM2, sia come insulino resistenza sia come ridotta secrezione di insulina. Può essere presente sia una causa, sia l altra, che entrambe ma, generalmente, l insulino resistenza (identificata con la glicemia a digiuno), ha un ruolo maggiore e precede la ridotta secrezione d insulina, per la morte di molte cellule beta, anche di molti anni. [PMID: ], [PMID: ]. Insulino resistenza Alterata glicemia a digiuno Ridotta secrezione d insulina Alterata curva da carico Diabete tipo 2 Tra glicemia e curva da carico, la prima è di gran lunga più importante, sia per l importanza clinica e patogenetica, sia per la semplicità d esecuzione che per l economicità del test. Il DM2 è maggiormente legato all insulino resistenza che a una ridotta produzione d insulina e la glicemia si presta sia alla diagnosi che al monitoraggio del diabete. La curva da carico presenta qualche problema di standardizzazione. Pazienti che presentano IGT o IFG sono detti in prediabete (che rappresenta già una condizione di aumentato rischio cardiovascolare), e questa condizione è un grosso fattore di rischio di sviluppare un diabete franco, ma è anche una condizione che può essere completamente reversibile con le più semplici e normali variazioni alimentari e di stile di vita. Molti pazienti restano nello stato di IGT o IFG per molti anni o anche per tutta la vita, senza mai sviluppare il diabete. 8

9 Diabete gestazionale e curva da carico La diagnosi di diabete gestazionale si basa sulla conferenza consenso di Roma 2010, ed è così definita: quando una donna in stato di gravidanza presenta per due volte una glicemia a digiuno di almeno 126 mg%, oppure; quando anche solo una glicemia random (fatta in qualsiasi momento della giornata), è superiore i 200 mg%. Nei casi dubbi occorre eseguire la curva da carico tra la 24 e 28 settimana di gravidanza, e che è, quindi, molto utile in questo tipo di diagnosi (tabella sotto). Se si supera anche solo uno di questi valori si pone diagnosi di diabete gestazionale: Condizione Valori soglia in mg% Valori soglia in mmol/l 1 prelievo - A digiuno prelievo - Dopo 1 ora prelievo - Dopo 2 ore Prima del 2010 era in voga la così detta mini curva da carico, oggi considerata obsoleta. La nuova curva si esegue facendo il primo prelievo a digiuno, poi facendo bere 75 grammi di zucchero sciolti in 0.3 litri di acqua; un ora dopo aver bevuto si esegue il secondo prelievo e dopo un altra ora il terzo. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Peptide C L insulina non è prodotta subito come tale, ma legata a una porzione detta peptide C, o di collegamento, che unisce le due catene polipeptidiche dell insulina. Una volta rimosso questo peptide l insulina è libera di agire. Per ogni molecola d insulina è prodotta una molecola di peptide C. È usato come aiuto nella diagnosi del DM1, dove si trova in quantità molto bassa, o per valutare la funzionalità residua delle β cellule in chi prende l insulina come farmaco, che è somministrata senza il peptide C. [PMID: ]. Analita Peptide C Valori di riferimento 0,9 7,1 microg/l 9

10 Emoglobina glicata (HbA1c) L emoglobina glicata (o glicosilata), è l emoglobina che nei globuli rossi si è legata chimicamente al glucosio, da cui il nome. Tanto maggiore è la glicemia, tanto maggiore è la percentuale di emoglobina che avrà legato questo zucchero e stima, quindi, il valore glicemico medio degli ultimi due-tre mesi, cioè quelli della vita media del globulo rosso, che è di 120 giorni (vedi tabella). Il valore di riferimento per la diagnosi di diabete è inferiore a 5.4% e un valore compreso tra 5.5 e 6.5% rappresenta già un aumentato rischio cardiovascolare. Per ogni punto in più il rischio CV aumenta del 15% circa. Nel diabete tipo 1 e 2 i valori di riferimento sono spostati in alto di almeno un punto. I valori normali più alti nel diabetico riflettono l importanza di evitare i fenomeni di ipoglicemia in chi usa l insulina e certi ipoglicemizzanti orali. Per un bambino o un anziano non autosufficiente il valore deve essere ulteriormente aumentato a 7,5 8. Cioè, bisogna bilanciare il rischio e le conseguenze dell ipoglicemia rispetto ai vantaggi di un ottimo controllo glicemico. Il valore target va scelto con il diabetologo in relazione alle capacità del paziente di gestire la malattia. Quest analisi è usata di routine nel monitoraggio del diabete tipo 1 e 2, almeno due volte l anno, più raramente come ausilio nella diagnosi. Tanto più elevata è l emoglobina glicata, tanto più probabili sono molte delle complicanze del diabete, non solo cardiovascolari, ma anche per la retinopatia e la nefropatia. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Condizione Valori di riferimento in % Valori di rif. in mmol/moli Persona non diabetica Diabetico ben compensato Terapia da correggere > 8 > 64 Diabetico con pessimo controllo glicemico. > 10 > 86 Per ottenere il valore in mmol/moli = (valore in % meno 2.15) per

11 Microalbuminuria (esame sulle urine) E l esame più importante nel controllo della progressione verso la nefropatia diabetica. L albumina è una proteina presente in grandi quantità nel sangue e quando passa nelle urine significa che vi è un danno al glomerulo. Piccole quantità di albumina nelle urine (da cui il termine micro ), pur essendo importanti nel monitoraggio, non possono essere rilevate dal comune esame delle urine, per cui occorre un attrezzatura dedicata. Questo esame è chiamato microalbuminuria. Per la determinazione è sufficiente la normale urina raccolta alla mattina (a cui il laboratorio applica una normalizzazione dosando la creatinina, altrimenti occorrerebbe la raccolta delle 24 ore). Un ottimo controllo della pressione sanguigna fa diminuire la microalbuminuria e preserva il rene dal danno. I migliori farmaci in tal senso sono gli ACE inibitori. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Condizione Albumina mg/24ore (raccolta delle 24 ore) microg/mmol di creatinina (estemporanea del mattino) Normale < 30 < 3.4 Microalbuminuria Nefropatia conclamata > 300 > 34 Chetonuria (esame urine) Semplice analisi delle urine con uno stick che s immerge nelle urine e che cambia colore dopo alcuni secondi (come per la glicosuria); da una stima dei chetoni presenti. È un analisi per molti aspetti più importante della glicosuria, perché può evidenziare l inizio o l imminenza di una cheto acidosi diabetica, condizione potenzialmente fatale. Importante in tutti i tipi di diabete, lo stato cheto-acidosico che può portare al coma è caratterizzato dalla triade: 1) iperglicemia, 2) acidosi con ph del sangue sotto 7.3 e, appunto, 3) chetonuria. Va eseguita con regolarità in caso di iperglicemie persistenti sopra 300mg%, stress intensi o malattie acute. Avvertire il medico se persistono valori elevati. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Sono già disponibili sul mercato degli stick per la determinazione dei chetoni sul sangue capillare, esattamente come per la glicemia, utili quando non si riesce ad avere un buon controllo glicemico (diabete scompensato, operazioni chirurgiche in diabetici ). Glicosuria (esame urine) Il glucosio passa dal glomerulo al tubulo renale, dove è attivamente riassorbito. Il rene riesce a riassorbire completamente il glucosio fino a una concentrazione di circa 180mg% (soglia renale), 11

12 oltre la quale comincia a comparire nelle urine, dove è facilmente evidenziabile con un semplice stick che cambia colore. Il risultato è grossolanamente semi-quantitativo, come per i chetoni. L escrezione del glucosio aumenta fortemente la diuresi per effetto osmotico, che induce i pazienti a bere molto e a produrre, in qualche caso, oltre cinque litri di urina al giorno. Nelle fasi iniziali della malattia alcune persone, bevendo molto a causa della sete intensa prodotta da questa disidratazione, scambiano questo fatto come un segno positivo: pensano di essere brave a bere molto e a idratarsi bene. Questo tipo di disidratazione può condurre al coma iperosmolare, emergenza del DM2 scompensato (è forse più noto il coma chetoacidosico nel DM1, ma il coma iperosmolare del DM2 è ancora più grave). Nelle persone non diabetiche il glucosio è sempre assente nelle urine, così come in quelle con alterata glicemia a digiuno. La sua presenza, presupponendo il superamento della soglia renale, indica già una persona con diabete franco, ma per la sua bassa sensibilità è un analisi non utilizzabile per la diagnosi se non in maniera complementare. Nei diabetici, mantenere costantemente nelle 24 ore sempre la glicemia sotto la soglia renale può risultare difficile, anche nell ottica di evitare le crisi di ipoglicemia, ma certamente sono accettabili solo modeste quantità di glucosio nelle urine. Era molto usata prima della comparsa dei dispositivi portatili di monitoraggio della glicemia dal sangue del dito (capillare). Ora è molto meno utile. [PMID: ], [PMID: ]. Ipoglicemia Occorre avere sempre chiara l importanza di evitare le crisi d ipoglicemia nei diabetici che prendono insulina, ma anche con certi ipoglicemizzanti orali. Se si sospetta una ipoglicemia misurarsi subito la glicemia. Il cervello funziona solo con il glucosio e quasi azzerare la glicemia prendendo troppi farmaci rispetto alla glicemia e a quello che si è mangiato o che si mangerà a brevissimo tempo di distanza, può provocare crisi di ipoglicemia fatali. Se il paziente è ancora cosciente basta dello zucchero (glucosio), in qualsiasi forma, altrimenti occorre una flebo di glucosata o un iniezione di glucagone, che però funziona bene solo se il paziente ha ancora scorte di glicogeno nel fegato. I segni d ipoglicemia (sudorazioni, inquietudine, tremori, palpitazioni, confusione che possono arrivare al coma), compaiono a valori di glicemia molto diversi da persona a persona e nella stessa in condizioni diverse e solo indicativamente si può dire sotto i 50 mg% (2,78 mmol/l). Per il coma ipoglicemico occorrono valori molto più bassi ma facilmente raggiungibili con il sovradosaggio di certi ipoglicemizzanti e dell insulina in particolare. Di fatto, l ipoglicemia è di gran lunga il maggior problema della terapia farmacologica del diabete, specialmente nei pazienti che usano l insulina. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 12

13 Il paziente con ipoglicemia che perde i sensi VA SEMPRE RICOVERATO. Chiamare subito il 118. Gestione delle glicemie automisurate Sarebbe opportuno che tutti i dispositivi in commercio, alcuni dei quali con errori di misura inaccettabili, fossero vagliati e consigliati nell acquisto e nella distribuzione ai pazienti, dal Laboratorio Analisi dell USL o dell Azienda Ospedaliera. A ogni visita diabetologica sarebbe opportuno che il personale infermieristico eseguisse un controllo di qualità del dispositivo dato in gestione al paziente. Questa verifica si esegue determinando una glicemia, non con il sangue del paziente, ma con una soluzione di glucosio a titolo noto. Il risultato del controllo dovrebbe essere il più vicino possibile al valore assegnato, entro un range del +/- 10%. Viceversa il dispositivo andrebbe sostituito o quantomeno ripetuto il controllo. Le strisce reattive, oltre a controllare la scadenza, vanno sempre accuratamente riposte nella loro confezione chiusa CON L ESSICANTE. L umidità nuoce moltissimo a questi reattivi. La calibrazione dell apparecchio è di facile esecuzione o spesso addirittura non serve (nel senso che è automatica). All inizio potrà sembrare una seccatura, ma eseguire settimanalmente o mensilmente un controllo di qualità aiuta a prendere confidenza con il dispositivo automatico e a conoscerne pregi e limiti. Ci si abitua anche a non considerare il numero che esce sacro o, viceversa, a non fidarsi mai. Il controllo va sempre riportato su una carta di controllo. 13

14 RACCOMANDAZIONI DIETETICHE E DI STILE DI VITA Esiste un fattore psicologico insidioso tra un paziente con DM1 e uno con DM2: nessuno pensa di non trattare con la massima serietà un bambino con DM1, e infatti è seguitissimo da parenti e istituzioni. Non si pone un alternativa a un bambino di nove anni con DM1, che in una settimana impara l automonitoraggio della glicemia 4 volte al giorno e la conseguente iniezione di insulina altre 4 volte al giorno. L adulto con DM2 prende spesso la cosa sottogamba e si accontenta di prendere la pastiglia pur di non cambiare le proprie abitudini alimentari e di stile di vita, e trova le istituzioni spesso compiacenti. Le conseguenze sulla salute a lungo termine sono però molto simili e molto gravi in entrambi i tipi di diabete. Certe complicanze sono addirittura più gravi nel DM2. Le seguenti indicazioni sono valide per: prevenire il diabete tipo 2; nel caso della vitamina D, prevenire il DM1 e DM2; ritornare ad uno stato normale dal prediabete; migliorare il controllo glicemico e ridurre il rischio di complicanze nelle persone già con DM1 e DM2 (complicanze micro e macrovascolari). Rispetto alla dieta base qui le indicazioni sono solo più stringenti, cioè si può sgarrare molto meno, visto il rischio aumentato. Il piacere culinario deve però rimanere intatto: anche il diabetico deve imbandire prelibatezze. 1) Migliorare la qualità degli alimenti. È un punto sul quale si è ancora lontani dall insistere sufficientemente: Prodotti integrali. I prodotti integrali diminuiscono il rischio di DM2 all aumentare del loro consumo. Nelle persone con già DM1 o DM2, migliorano il controllo glicemico, avendo l integrale un indice glicemico più basso. La sola sostituzione di pane, pasta e riso integrale al posto dei raffinati, a parità di peso di prodotto consumato, è un ottima opportunità di salute: l integrale riduce il rischio di molte complicanze del diabete, come l infarto e aumenta il senso di sazietà. I diabetici DM1 e DM2 dovrebbero consumare quasi esclusivamente prodotti integrali. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Pesce. Ovviamente non fritto. Il pesce non riduce il rischio di sviluppare il DM2, ma riduce il rischio di complicanze del DM1 e DM2, come l infarto e l ictus. Gli omega-3 di pesce esplicano molti altri positivi effetti, come l abbassamento dei trigliceridi e dell infiammazione di base. Pesce e carni bianche devono sostituire quasi del tutto l uso delle carni rosse, specialmente quelle macinate e conservate, come salumi, hamburgher e simili. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 14

15 Verdura cotta e cruda. Uso massiccio nel DM2 per contrastare l obesità, moderato nel DM1. Alcuni diabetici tipo 1, prendendo confidenza con l insulina, cominciano a mangiare molto e a ingrassarsi. In questo caso anche nel DM1 si dovranno utilizzare grandi quantità di verdura, per ridurre l importo calorico senza stare con la fame. Le verdure in foglia verde potrebbero diminuire il rischio di DM2. Le verdure riducono il rischio delle complicanze cardio-vascolari del diabete. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Frutta secca e cioccolato fondente (cacao). Straordinariamente importanti per ridurre il rischio d infarto. I diabetici DM1 e DM2 ogni sera devono completare la cena con una manciata o due di frutta secca alternata, nella cena successiva, con un pezzo di cioccolata fondente al 70% o più. La frutta secca riduce anche il rischio di contrarre il DM2. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Frutta fresca. Inserire due o più frutti freschi al giorno, in sostituzione di brioche, biscotti e simili. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Latticini magri e yogurt. I latticini magri e lo yogurt diminuiscono leggermente il rischio di contrarre il DM2 e riducono il rischio delle complicanze del DM1 e DM2. Il latte magro e parzialmente scremato va utilizzato al posto di quello intero, lo yogurt a colazione al posto delle merendine. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Tè verde. Al posto del tè tradizionale, europeo, detto nero. Riduce il rischio delle complicanze cardiovascolari. Attenzione alla teina, che non procuri tachicardia, ipertensione o insonnia. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Caffè. Il caffè, sia caffeinato che decaffeinato riduce del 30% il rischio di contrarre il DM2 e del 30% il rischio d infarto, ma nelle persone intolleranti alla caffeina (nelle quasi causa un aumento della pressione, tachicardia e insonnia), aumenta il rischio d infarto del 60-70%. In questo caso usare solo il decaffeinato. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. Un bicchiere di vino. Alla sera, se dopo non si deve guidare. Grande efficacia nella prevenzione dell infarto. Piccole quantità di alcol prevengono il DM2, mentre grandi quantità aumentano invece il rischio. Le persone con scompenso glicemico (glicemie altissime che non rispondono al trattamento), NON devono bere alcol e nemmeno i pazienti che stanno soffrendo di crisi di ipoglicemia (l alcol inibisce un meccanismo di rialzo della glicemia, la formazione di nuovo glucosio dal fegato). [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. NON UTILIZZARE: bibite dolci e gasate, fritti, biscotti, merendine, fast-food, dolcetti e salatini vari, fruttosio (è dismetabolico, il più tossico di tutti gli zuccheri), margarina, superalcolici. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 2) Praticare attività fisica: lo sport fa benissimo anche a parità di peso, cioè senza un calo di peso dovuto allo sport. Quello che ci si attende dallo sport è la fitness cardiorespiratoria, se poi si ottiene anche un calo di peso, come spesso succede, benissimo! Cominciare pianissimo, in modo che l organismo abbia il tempo di adattarsi, camminando e intervallando con piccole corsette o con brevi giri in bici. Aumentare ogni settimana il tempo dedicato, fino a circa 3 ore settimanali. Nelle 15

16 persone anziane vanno benissimo anche il ballo, le bocce, le passeggiate a piedi o in bicicletta, l orto e il giardino. Le persone giovani e adulte, dopo un primo mese di rodaggio per sciogliere le articolazioni e fare fiato, possono cominciare ad aumentare l intensità, senza mai superare i 160 battiti cardiaci al minuto (220 età). Non c è un limite all attività fisica: più se ne fa meglio è, ma chi volesse ottenere di più, magari a livello semi-agonistico, è bene che faccia una visita sportiva. I diabetici dovrebbero attestarsi sulle tre ore settimanali (a battiti al minuto), o più. L attività fisica riduce il rischio di contrarre il DM2 e nei diabetici le complicanze cardiovascolari e di altro tipo. I diabetici, soprattutto se prendono insulina, dovrebbero evitare gli sport solitari (volo a vela, immersioni subacquee, paracadutismo ), e di combattimento (pugilato, karate ). [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. [PMID: ], [PMID: ]. 3) Ridurre il peso se obesi. È un aspetto importante, sia per la prevenzione sia per la cura del DM2, tanto che la dieta ipocalorica può quasi essere considerata la dieta del diabetico obeso. Dopo i 75 anni non attuare nessun calo, ma mantenere il peso costante. Ridurre oli e grassi, eliminare tutte le bibite dolci e gasate, salatini, biscotti, tramezzini, fritti vari. A pranzo e cena devono esserci notevoli quantità di contorno, cioè verdure crude e cotte, almeno tre etti a pasto, condite con poco olio. Evitare di mangiare fuori pasto, attenendosi alla colazione abbondante, pranzo, spuntino e cena. Frutta o yogurt a merenda. Ridurre il peso sembra una tipica raccomandazione per il DM2, ma molti DM1, avendo a disposizione delle ottime insuline, sgarrano con l alimentazione, mangiano quello che vogliono e diventano rapidamente obesi e dismetabolici. Anche diversi ipoglicemizzanti orali usati nel DM2 promuovono un aumento del peso (sulfaniluree, glinidi, tiazolidinedioni) [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: 2], [PMID: ], [PMID: ]. 4) Smettere di fumare. Tra le tante disgrazie anche un certo aumento del rischio di contrarre il diabete, che va dal 20 al 70% a seconda delle sigarette fumate. L aumento di peso che spesso si verifica in chi smette di fumare non regge minimante il confronto al grande beneficio che se ne ricava per la salute. Il fumo aumenta enormemente il rischio d infarto (prima causa di morte nel diabetico), di cancro al polmone e in molte altre sedi e di diverse altre patologie. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 5) Vitamina D. Un alto tasso di vitamina D nel sangue riduce il rischio di contrarre moltissime patologie, compreso cancro, infarto, DM1 e DM2. Un alto apporto di vitamina D è l unico fattore sicuramente noto che riduce il rischio di contrarre il DM1 (principali fonti: sole, olio di fegato di merluzzo e integratori). La vitamina D riduce il rischio di molte complicanze collegate al diabete. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. ATTENZIONE: alimentazione nelle donne in gravidanza NON attuare diete dimagranti durante la gravidanza: sentire sempre prima il parere del ginecologo, in quanto esistono carte di crescita del peso durante la gestazione a seconda del peso di partenza della puerpera. Ottimo dimagrire prima della gravidanza; [PMID: 16

17 ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. in gravidanza non usare mai alcolici, di nessun tipo e per nessun motivo; [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. limitare molto o, molto meglio eliminare totalmente, in via precauzionale, il caffè e le bibite tipo cola, con caffeina; [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. non fumare; [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. attuare invece la qualità alimentare consigliata nel secondo capitolo, escludendo come al solito, tutto quello che procura allergia o intolleranza soggettiva; [PMID: ]. supplementare con acido folico, meglio prima del concepimento se programmato. Eventualmente anche la vitamina D e calcio; ferro solo nelle donne con la ferritina bassa. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 17