Procedure diagnostiche razionali*

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1 1 General Philosophy 27 Procedure diagnostiche razionali* 4 MOSHE SCHEIN Non credere a nessuno dubita di qualsiasi cosa Aprire un addome e cercare una lesione con la stessa superficialità con cui si aprirebbe un cassetto alla ricerca della biancheria, significa, per il chirurgo, non dover fare un eccessivo sforzo mentale, ma per il paziente è una cosa orribile. Quando trattiamo un paziente con dolore addominale acuto si è tentati di ricorrere all uso estensivo di esami ausiliari: questo comporta l instaurarsi, nei PS, di routines che prevedono che il paziente affetto da dolore addominale acuto venga sottoposto ad una RXA e ad una serie di esami ematici che generalmente comprendono l emocromo completo, esami ematochimici ed il dosaggio dell amilasi sierica. Questi esami di routine hanno una sensibilità diagnostica molto bassa e sono costosi. Tuttavia fanno parte inevitabile della vita di un PS e vengono spesso eseguiti prima di un consulto chirurgico. Nella maggior parte dei pazienti con peritonite diffusa, evidente già ad un primo esame clinico, la diagnostica per immagini risulta inutile in quanto è indicata una laparotomia. Ma ciò che appare evidente al chirurgo esperto può non esserlo del tutto per voi. Tenete a mente i seguenti avvertimenti: Una distensione addominale, associata ad occlusione o a infiammazione (ad es. enterite o colite), può determinare una diffusa dolenzia addominale simile a quella di una peritonite. Un quadro clinico completo e l esecuzione di una radiografia sono utili a stabilire una diagnosi corretta ( Capp. 21 e 25). Una pancreatite acuta può manifestarsi clinicamente con una peritonite acuta. Perciò è necessario eseguire un dosaggio delle amilasi per evitare di cadere nella trappola, evento non del tutto raro, di operare inutilmente una pancreatite acuta ( Cap. 18). Nei pazienti a cui sia stata recentemente somministrata o che stiano ancora assumendo una certa quantità di antibiotici, ricordatevi che l enterocolite da C. difficile può manifestarsi sin dall esordio con un addome acuto senza diarrea. In questo caso, il trattamento iniziale ideale è medico e non laparotomico; una sigmoidoscopia al letto del paziente e/o una tomografia computerizzata (TC) possono risultare diagnostiche ( Cap. 24). * Il dott. Asher Hirshberg ha contribuito alla stesura di questo capitolo nella prima edizione del libro.

2 28 Moshe Schein Radiografia del torace (RXT) La radiografia del torace (RXT) è generalmente eseguita per individuare dell aria libera al di sotto del diaframma, un segno frequentemente presente nella maggior parte dei pazienti con ulcera peptica perforata ( Cap. 17) e, più raramente, in quelli con perforazione del colon. Ricordatevi che la presenza di aria libera è visualizzata meglio con la RXT in posizione eretta piuttosto che con la RXA. La presenza di aria libera intraperitoneale non è sempre causata da un viscere perforato e non sempre pone l indicazione ad una laparotomia. C è un lungo elenco di condizioni non operatorie che possono determinare la presenza di aria libera intraperitoneale, come uno pneumotorace ipertensivo o persino un vigoroso cunnilingus (sesso orale). Perciò, piuttosto che essere dogmatici, esaminate il quadro clinico completo. Qualsiasi testo vi dirà che una polmonite del lobo inferiore può simulare un addome acuto, perciò pensateci. Ovviamente, reperti come metastasi polmonari o un versamento pleurico possono indicare la presenza di una patologia addominale ed influenzare il trattamento e la diagnosi. Il pneumotorace, il pneumomediastino o il versamento pleurico possono associarsi a una perforazione esofagea spontanea, la sindrome di Boerhaave ( Cap. 14), che può manifestarsi con un addome acuto. Il valore della RXT in un trauma chiuso o penetrante dell addome è indiscusso. Una RXT preoperatoria può essere richiesta dall anestesista, soprattutto quando è stato posizionato un catetere venoso centrale oppure anche per nessun motivo particolare. Radiografia diretta dell addome (RXA) Questo è l esame tipico dei chirurghi, dato che soltanto i chirurghi sanno come poter contare su questa radiografia semplice ed economica. I radiologi sono capaci di analizzare e stare a discutere su una RXA all infinito, cercando prove che potrebbero giustificare ulteriori esami diagnostici per immagini. A noi chirurghi servono soltanto alcuni secondi per decidere se l RXA non è specifica, ovvero non mostra anomalie, o se mostra una distribuzione gassosa od opacità anomale. Sfortunatamente, in molti degli attuali PS, l umile RXA è stata by-passata dall altamente tecnologica TC. Infatti, adesso, per molti (ma per fortuna non per voi), la TC ha soppiantato non solo l RXA, ma anche l anamnesi e gli esami clinici. Non dimenticate che operiamo pazienti, non le anomalie riscontrate alla TC. Vi rimandiamo al Cap. 5 per avere informazioni più dettagliate sulla RXA. Ecografia (US) addominale L ecografia (US) addominale è un esame diagnostico rapidamente disponibile nella maggior parte delle strutture. La sua attendibilità è operatore-dipendente: l ideale è quando l US viene eseguita ed interpretata da un clinico esper-

3 4 Procedure diagnostiche razionali 29 to cioè il chirurgo. L US è molto accurata nella diagnosi della colecistite acuta ( Cap. 19); è anche utilizzata dai ginecologi per escludere patologie pelviche acute ( Cap. 13) e per individuare una ostruzione renale acuta per un calcolo dell uretere. Una struttura tubolare (una piccola salsiccia) non comprimibile nel quadrante inferiore destro può porre una diagnosi di appendicite acuta: tuttavia, come sarà discusso nel Cap. 28, la diagnostica per immagini per lo studio dell addome è raramente utilizzata per diagnosticare questo tipo di patologia. L US è utile per dimostrare una raccolta fluida intra-addominale ascite, pus o sangue localizzata o diffusa. Nei traumi addominali chiusi, la FAST (focused abdominal sonography for trauma) si è dimostrata una valida rivale del lavaggio peritoneale diagnostico ( Cap. 35). Tomografia computerizzata dell addome L utilizzo della TC nei casi di addome acuto non è ben definito ed è tuttora argomento controverso. Se è vero che la TC non dovrebbe essere inclusa nell algoritmo diagnostico della maggior parte dei pazienti con dolore addominale acuto, è altresì vero che la nuova TC spirale è subito disponibile e molto potente, perciò vi è la tentazione di impiegarla, soprattutto dai medici meno esperti. Un caso da prendere in considerazione è quello della diverticolite acuta ( Cap. 26). Una volta identificato un quadro clinico di peritonite nel quadrante inferiore sinistro, il trattamento iniziale è conservativo. La TC può rivelare il processo infiammatorio e persino la presenza di un ascesso paracolico, ma non è in grado di distinguere tra una diverticolite e una perforazione localizzata di un tumore del colon. Tuttavia, questo non altera l approccio poiché, in presenza di un tale quadro clinico, la maggior parte dei chirurghi generalmente opta, come trattamento iniziale di prova, per una antibiotico-terapia e.v. ( Cap. 26). Il ruolo reale della TC, dove questa può veramente fare la differenza, è nei rompicapo clinici. Non di rado il chirurgo si ritrova con pazienti affetti da dolore addominale acuto che non rientrano in nessuno dei quadri clinici descritti in precedenza ( Cap. 3). È chiaro che il paziente sta male, ma la diagnosi rimane vaga. A volte, in un paziente privo di sensi, ci può essere il sospetto di una patologia intraaddominale acuta. In queste insolite circostanze, la TC può essere molto utile per identificare un problema intra-addominale: è meglio escludere quest ultima evenienza con una banale TC. Come diremo in seguito, la TC è spesso indicata in pazienti con un trauma addominale chiuso ( Cap. 35). L uso selettivo e prudente di una TC può evitare un intervento chirurgico là dove, in precedenza, sarebbero stati eseguiti interventi negativi o esplorativi o non terapeutici. Questo suggerisce la possibilità di eseguire un trattamento percutaneo alternativo e, anche se persiste l indicazione all intervento, la TC può determinare la scelta dell incisione e dell approccio migliori ( Cap. 10). La TC ha un ruolo definito nei pazienti sottoposti a laparotomia ( Cap. 46). Per una discussione dettagliata sull interpretazione della TC addominale vi rimandiamo al Cap. 5.

4 30 Moshe Schein Avvertimento Nella maggior parte dei pazienti con dolore addominale acuto, l esecuzione di inutili esami ausiliari rappresenta soltanto un problema di risorse ed una perdita di tempo. Ma per due tipi di problemi chirurgici, ricorrere inutilmente alla diagnostica per immagini risulta spesso fatale: L ischemia intestinale acuta è l unica patologia addominale fatale non facilmente classificabile in uno dei 5 quadri clinici descritti nel Cap. 3. Per questo, e per la ridotta percentuale di opportunità di salvare l intestino vitale, dovete sempre tenere a mente questo tipo di diagnosi. La migliore probabilità di salvare questi pazienti è quella di identificare il quadro clinico di intenso dolore addominale con scarsi reperti obiettivi, nel giusto contesto clinico ( Cap. 23) e di eseguire immediatamente una angiografia mesenterica. Non importa sottolineare che, se il paziente ha una peritonite generalizzata, non sono necessarie indagini radiologiche e che il passo successivo è una laparotomia d urgenza. In questi pazienti la tragedia è che persino un medico esperto è incapace di decidere se sia o meno necessaria una angiografia in urgenza. Il risultato è che il paziente viene sottoposto a una lunga serie di inutili indagini diagnostiche e, di conseguenza, ci giochiamo la possibilità di salvare l intestino vitale. Il secondo tipo di patologia per cui può risultare fatale un abuso della diagnostica per immagini è la rottura di un aneurisma dell aorta addominale (AAA) ( Cap. 37). La rottura di un AAA può non manifestarsi con dolore addominale e shock, ma semplicemente con intenso dolore all addome o al dorso ed in regione lombare e, nei pazienti obesi, può risultare non facilmente palpabile. Nell evenienza di una fissurazione in pazienti emodinamicamente stabili, l unico esame ausiliare da eseguire è una TC addome d urgenza. Purtroppo, spesso, questi pazienti si trovano a dover trascorrere diverse ore nel PS, in attesa dei risultati di irrilevanti test ematici, per incamminarsi poi lentamente sulla strada degli esami diagnostici per immagini. Si inizia con una RXA che generalmente non è diagnostica, per continuare poi con una US che identifica l aneurisma ma, generalmente, non la sua rottura: segue poi una lunga attesa per permettere a dell inutile materiale di contrasto di riempire l intestino in preparazione per una TC tecnicamente perfetta. La tragica conseguenza di questi ritardi è un drammatico collasso emodinamico prima o durante l esecuzione della TC addome. Studi con mezzo di contrasto: bario vs contrasto idrosolubile Attenzione: in situazioni d emergenza non usate il bario! I radiologi preferiscono utilizzare il bario per ottenere una migliore qualità delle immagini ma per noi chirurghi il bario è un nemico. I batteri amano il bario, poiché li protegge dai macrofagi peritoneali: un misto di bario e feci è la ricetta sperimentale migliore per fare insorgere una peritonite non trattabile e ascessi multipli intra-addominali. Una volta che il bario è filtrato nella cavità addominale è molto difficile eliminarlo. Il bario somministrato nel tratto gastrointestinale, dall alto o dal basso, tende a restarvi per parecchi giorni, ostacolando così la lettura di qualsiasi successiva TC o arteriografia.

5 4 Procedure diagnostiche razionali 31 Le domande a cui dovrebbe rispondere un esame con mezzo di contrasto eseguito in urgenza sono soltanto due: c è una perdita e se c è, dove è localizzata? c è una ostruzione e se c è, dove è localizzata? Per questo è utile eseguire un esame con Gastrografin. Per esaminare il tratto gastrointestinale superiore, somministrate il Gastrografin per identificare od escludere una ostruzione a livello gastrico, o fate un clistere con Gastrografin per diagnosticare una ostruzione o una perforazione del colon. A differenza del bario, il Gastrografin, anche se filtra nella cavità peritoneale, è innocuo. Provate ad operare un colon pieno di bario: le pinze che scivolano, lo stapler che fa cilecca e voi non il radiologo che vi trovate a ripulire il disastro. Seguite i consigli dettati dalla nostra amara esperienza: prescrivere un Gastrografin non è abbastanza; dovete assicurarvi di persona che non venga utilizzato il bario. Esami ematici Come abbiamo già detto, gli esami di routine hanno poco valore. Oltre al dosaggio dell amilasi, gli unici esami di routine raccomandabili sono la conta dei globuli bianchi e l ematocrito. Un incremento dei globuli bianchi indica una risposta infiammatoria. Tuttavia, attenzione, perché può essere diagnosticata una colecistite o una appendicite acuta anche quando il numero dei globuli bianchi è nella norma. Anche se poi, un loro incremento è di aiuto alla diagnosi. In una situazione d emergenza, un ematocrito basso indica una anemia cronica o subacuta, ma non è indicativo dell entità di una emorragia acuta. I test di funzionalità epatica possono essere utili nei pazienti con dolore in ipocondrio destro con diagnosi di colecistite acuta ( Cap. 19) o colangite ( Cap. 20). L albumina sierica, al momento del ricovero in ospedale, è un marker utile per la valutazione della gravità di una patologia acuta o riacutizzata ed ha anche valore prognostico. Ad esempio, sapete che in corso di intervento su un paziente con albuminemia pari all 1,5%, dovete fare il meno possibile e che possono insorgere dei problemi nel post-operatorio? Inoltre dovete ricordarvi che i risultati di qualsiasi esame, che sia prescritto da voi o da qualcuno per vostro conto (di solito il medico del PS), non devono mai essere giudicati isolatamente ma come facenti parte dell intero quadro clinico. Esami inutili L esecuzione di esami inutili sta affliggendo la moderna pratica clinica. Guardatevi intorno e noterete che la maggior parte delle indagini prescritte non contribuisce molto alla qualità del trattamento. Inoltre gli esami inutili sono costosi e potenzialmente pericolosi. Oltre al ritardo terapeutico che possono causare, dovete mettervi bene in testa il seguente paradigma: più esami inutili prescrivete, maggiore sarà il numero di falsi positivi, che a loro volta vi costringeranno a prescrivere ulteriori esami, determinando così l esecuzione di altre

6 32 Moshe Schein procedure diagnostiche e terapeutiche potenzialmente dannose. Alla fine perderete il controllo Quali sono i motivi che spingono all esecuzione di esami inutili? L eziologia è una combinazione di ignoranza, di mancanza di fiducia e di pigrizia. Quando a valutare inizialmente le urgenze addominali sono dei non-chirurghi che non capiscono l addome, vengono richiesti esami diagnostici per immagini per compensare l ignoranza. I giovani medici, per mancanza di fiducia, tendono a prescrivere esami per essere sicuri di non mancare qualche rara patologia, mentre i medici più esperti a volte richiedono una TC addome per telefono per procrastinare. Non è più semplice richiedere una TC piuttosto che recarsi in ospedale nel bel mezzo della notte per esaminare un paziente? ( Facciamo una TC e poi vediamo in mattinata ). Gli specializzandi in chirurgia possono trovare difficile capire cosa ci sia di sbagliato nel richiedere un numero elevato di esami : D accordo, rispondiamo noi, allora voi cosa ci state a fare? Andiamocene tutti a casa ed incarichiamo gli infermieri del PS di sottoporre tutti i pazienti con dolore addominale ad una serie predeterminata di test e di esami per immagini. I pazienti non sono automobili di una catena di produzione di Detroit. Sono individui che richiedono un giudizio continuo e un utilizzo selettivo degli esami. State attenti prima di eseguire una indagine che altri considerano efficace. Ad esempio leggiamo che, in un ospedale rinomato di Boston, è stato dimostrato che la TC addome di routine è economicamente vantaggiosa per la diagnosi di appendicite acuta. Prima di cedere alla tentazione di richiedere una TC per ogni sospetta appendicite acuta, accertatevi che la metodica adottata nello studio originale possa essere riprodotta nel vostro Dipartimento. Avete dei radiologi esperti disposti a leggere una TC alle tre di notte oppure è più probabile che la TC venga letta il mattino seguente dopo che l appendice è, o dovrebbe essere, sotto formalina? Forse si sta avvicinando il giorno in cui tutti i pazienti, durante il trasporto in ambulanza al PS, saranno sottoposti a TC total body letta da un computer. Ma allora, fortunatamente, noi non praticheremo più la chirurgia e questo libro sarà andato fuori stampa. Tuttavia non crediamo che i pazienti se la passeranno meglio di adesso. Laparoscopia diagnostica Questo è un metodo diagnostico invasivo (alcuni lo chiamano trauma addominale penetrante controllato), utilizzato in sala operatoria dopo che è già stata presa la decisione di intervenire. Ha un ruolo selettivo ma ne discuteremo nel Cap. 51. Più è il clamore meno importante è il fatto Dio ci ha dato orecchie, occhi e mani; usateli sul paziente in quest ordine (William Kelsey Fry, ).