(02.26) PREPARARE NUTRIZIONE ENTERALE (02.27) SOMMINISTRARE TERAPIA ENTERALE (02.32) POSIZIONARE UN SONDINO NASO-GASTRICO

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1 (02.26) PREPARARE NUTRIZIONE ENTERALE (02.27) SOMMINISTRARE TERAPIA ENTERALE (02.32) POSIZIONARE UN SONDINO NASO-GASTRICO Cosa è? La nutrizione enterale è una metodica di alimentazione personalizzata che viene utilizzata per pazienti non in grado di assumere per via tradizionale gli alimenti, ma che hanno comunque conservato in modo totale o parziale l integrità funzionale dell apparato gastroenterico. Tale metodica prevede la somministrazione, per mezzo di apposita sonda, di sostanze nutritive in forma liquida attraverso il tratto gastrointestinale. La NE può essere totale, se rappresenta l'unica forma di alimentazione del paziente, o supplementare, se va ad integrare un'assunzione non adeguata di normali alimenti. I metodi di infusione variano in funzione della quantità e delle esigenze del pz: Continuo nelle 24 ore; Ciclico in 12/18 ore; Ad intermittenza; A boli fino a ml per volta. Il SNG, piccolo tubo di gomma o silicone introdotto dalla narice per raggiungere lo stomaco, rappresenta il dispositivo indicato per la NE di breve durata e può essere utilizzato per: - Drenare e monitorare il ristagno gastrico, anche in caso di occlusione intestinale; - Somministrare la nutrizione enterale in pazienti defedati, disfagici o con anoressia; - Somministrare terapie; - Svuotare l apparato gastrico per analizzarne il contenuto. Le complicanze più comuni legate all utilizzo del SNG sono principalmente lesioni da decubito sul naso e polmonite ab-ingestis in corso di nutrizione enterale. Altre complicanze riscontrabili sono epistassi, posizionamento bronchiale, rimozione accidentale, rimozione per vomito, rimozione per agitazione, nausea, vomito e diarrea in corso di NE. VELOCITA DI INFUSIONE: I giornata 20 ml / ora ( ml di nutrienti in h) II giornata 40 ml / ora ( ml di nutrienti in h) III giornata 60 ml / ora (1500 ml di nutrienti in h) Tollerabilità: è necessario incrementare gradualmente la velocità di infusione (non oltre i 5-20 ml/die) al fine di raggiungere la quota calorica totale prescritta. In genere non vengono raggiunte velocità superiori agli 80 ml/h. Durante tutto il periodo di trattamento è necessario garantire l accurata pulizia del viso ed in particolare del naso e della narice sede del SNG, per prevenire una lesione della cute e/o della mucosa; una scrupolosa igiene del cavo orale e l umidificazione delle labbra con burro cacao o miele rosato. 1

2 Accertamento o Eseguire uno screening nutrizionale o Ottenere l indice di massa corporea o Rilevare la quantità e la qualità dei nutrienti assunti nelle ultime settimane o Rilevare i parametri antropometrici o Ispezionare il cavo orale e valutare la deglutizione o Calcolare il fabbisogno calorico del paziente Diagnosi infermieristiche Rischio di nutrizione inferiore/superiore al fabbisogno giornaliero Disturbo dell immagine corporea Alto rischio di aspirazione Deficit della deglutizione Alterazione della mucosa del cavo orale Alto rischio di carenza di liquidi Obiettivi Conoscere la corretta tecnica di posizionamento, gestione e rimozione del sondino naso-gastrico, con annessa gestione delle linee infusionali per la nutrizione enterale. Conoscere il protocollo per la preparazione e per la somministrazione della nutrizione enterale. Evitare il danneggiamento della mucosa orale e l instaurarsi di lesioni da pressione Garantire un apporto nutritivo ottimale sulla base delle condizioni del paziente Materiale occorrente Guanti monouso non sterili SNG in silicone o poliuretano a seconda della destinazione d uso Lubrificante Cerotto in tela o in TNT Schizzettone Spugnetta preinsaponata Bicchiere con acqua Panno-carta Medicazioni a base di idrocolloidi Telino Tappini per SNG Garze non sterili in TNT Pompa infusionale e deflussore per nutrizione enterale Fonendoscopio Contenitore per rifiuti Fonte di aspirazione 2

3 Pianificazione Razionale - Togliere monili e orologio Ridurre la carica batterica - Controllare la prescrizione e il piano di assistenza del paziente per inserire un sondino nasogastrico. - Recarsi dal paziente, identificarlo, informarlo sulla tecnica che si eseguirà e raccoglierne il consenso. Verificare la richiesta in conformità alla premessa Una corretta e completa informazione permette una maggiore compliance e sicurezza dell utente - Preparare il materiale su un piano d appoggio pulito (es: carrello). - Effettuare il lavaggio antisettico delle mani. Rimuove la flora batterica cutanea dalle mani - Indossare visiera protettiva e guanti monouso non sterili. Protegge l operatore dal rischio di infezioni occupazionali Attuazione Razionale 1. Posizionare il pz semiseduto Favorire l inserimento e l avanzamento del S.N.G. attraverso la fisiologica via esofagea e ridurre il rischio di aspirazione tracheale 2. Ispezionare le cavità nasali e scegliere la narice più idonea Verificare eventuali deformazioni, irritazioni o piccole ulcere in caso di pz già portatore di S.N.G. 3. Rimuovere eventuali protesi dentarie mobili e Evitare impedimenti durante la manovra di invitare il paziente a soffiarsi il naso. inserimento 4. Misurare la distanza orecchio-naso-processo Determinare la lunghezza necessaria a xifoideo (NOX) e fare riferimento alla tacca segnata raggiungere lo stomaco, distanza peraltro sul S.N.G. diversa in relazione alla conformazione del pz 5. Far assumere al paziente la posizione seduta con il Facilitare il passaggio faringo-esofageo; il collo flesso e il capo esteso in avanti (posizione decubito laterale sinistro comporta minori sniffing); se non è possibile, l introduzione della rischi di aspirazione rispetto al paziente supino sonda va eseguita con il paziente in decubito laterale sinistro. 6. Lubrificare la punta del sondino. Facilitare l inserimento e lo scorrimento del sondino stesso 7. Introdurre delicatamente il sondino nella narice e quando il tubicino arriva in faringe invitare il pz a deglutire alcuni sorsi di acqua. Far avanzare con facilità il sondino aiutato dai fisiologici movimenti esofagei; l acqua permette all epiglottide di chiudere la trachea e di far arrivare il sondino direttamente nello stomaco. Nei pz con traumi del massiccio facciale il SNG viene inserito attraverso la cavità orale anziché le narici 3

4 8. Ispezionare il cavo orale qualora si presentassero Evitare che il sondino si possa arrotolare difficoltà nell avanzamento del S.N.G. all interno del cavo orale 9. A metà della distanza NOX aspirare con uno Verificare che il SNG sia in esofago e non nelle schizzettone prime vie aeree 10. Far avanzare delicatamente il sondino fino al punto prestabilito 11. In caso si presentassero tosse, cianosi o ipossia Evitare che venga posizionato nelle vie rimuovere immediatamente il S.N.G. e ripetere la respiratorie manovra 12. Controllare il corretto posizionamento del S.N.G. Verificare il corretto posizionamento del S.N.G. aspirando con uno schizzettone per verificare la presenza di succo gastrico. In assenza di succo gastrico, insufflare 20 ml circa di aria auscultando contemporaneamente con il fonendoscopio sull ipocondrio sn al fine di percepire il tipico gorgogliamento; oggi, oltre alla tecnica auscultatoria, si utilizza anche la valutazione visiva dell aspirato e la misurazione del ph dell aspirato Quando si ha la certezza della corretta posizione, Evitare la rimozione accidentale del sondino fissare in modo adeguato il S.N.G. al naso o alla stesso e fare in modo che rimanga posizionato guancia del pz con cerotti di tela o TNT. Tagliare nel punto giusto mentre si effettua il controllo circa 7 cm di cerotto, largo 1 cm e dividerlo a metà del corretto inserimento. per quasi tutta la lunghezza. Applicare la parte superiore non separata sulla radice del naso del paziente e ancorare con le due strisce il sondino. 13. Chiudere la sonda Evitare la fuoriuscita di materiale gastrico 14. Richiedere eventualmente Rx di controllo per la Evitare che eventuali liquidi somministrati verifica della posizione della sonda (a discrezione possano non raggiungere la sede prestabilita del medico) (stomaco). 15. Controllare la presenza di eventuale ristagno gastrico o di tensione addominale Valutare se iniziare la N.E. e/o somministrare farmaci procinetici. 16. Se possibile mantenere il pz in posizione semiseduta Prevenire l'eventuale reflusso e facilitare la (30 ) peristalsi fisiologica. GESTIONE DEL S.N.G. 17. Eseguire il lavaggio delle mani Rimozione della flora batterica patogena e quindi riduzione di trasmissione di microrganismi 18. Indossare i guanti Prevenire il rischio biologico nell'operatore 19. Rimuovere il cerotto e pulire con acqua e Favorire il fissaggio del nuovo cerotto detergente e asciugare adeguatamente la superficie cutanea interessata 20. Controllare la presenza di eventuali arrossamenti sull ala del naso e/o piccole lesioni all interno delle narici Evidenziare precocemente le lesioni da decubito 4

5 21. Applicare sull ala del naso un pezzetto di medicazione a base di idrocolloidi facendone ruotare una piccola parte all interno della narice oppure una crema protettiva nel punto di introduzione della sonda alla narice 22. Applicare un nuovo cerotto facendolo aderire bene alla cute ed alla medicazione a base di idrocolloidi 23. All inizio di ogni turno controllare il posizionamento del S.N.G. e l'eventuale ristagno gastrico 24. Controllare giornalmente il fissaggio del SNG e sostituirlo in base alle necessità 25. Particolare attenzione nel SNG, che essendo molto lungo e con diametri piccoli, deve essere lavato ogni 4-6 ore con ml di H2O. Qualora risultasse ostruito, prendere 10 cc di Coca Cola con la siringa e introdurla nel sondino, chiudere e aspettare ameno mezz ora Prevenire l insorgenza di eventuali lesioni da decubito Fissare il SNG Garantire lo svuotamento gastrico Evitare eventuali spostamenti o fuoriuscita dello stesso Evita l otturazione. La Coca Cola favorisce la disostruzione del sondino naso gastrico 26. Togliere i guanti e lavare le mani Mantenere una buona igiene dell operatore RIMOZIONE DEL S.N.G. 27. Informare il pz, se cosciente, della procedura Ottenere la collaborazione del pz stesso (sottolineando che potrebbe essere piuttosto fastidiosa) 28. Posizionarlo in posizione semiseduta Facilitare l operazione di estrazione 29. Lavarsi le mani Rimozione della flora batterica patogena e quindi riduzione di trasmissione di microrganismi 30. Indossare i guanti Prevenire il rischio biologico nell'operatore 31. Mettere un telino sul torace del pz Evitare di contaminare con liquidi organici il pz o l operatore 32. Tappare il sondino Evitare la fuoriuscita di liquido dal S.N.G 33. Staccare il sondino dai punti di fissaggio Facilitare la rimozione 34. Tenere delle garze in TNT nella mano non dominante e posizionarle sotto il naso del pz, rimuovere il SNG tirando in modo continuo ed uniforme partendo dalla narice Rendere l operazione il meno fastidiosa possibile per il pz 35. Pulire il viso del pz con particolare riguardo per le Soddisfare il bisogno igienico del pz e garantire narici e sistemare il pz in una posizione comoda il confort 36. Smaltire il materiale negli appositi contenitori per Rendere l'ambiente igienicamente idoneo per rifiuti le successive procedure 37. Sfilarsi i guanti e lavarsi le mani L'uso dei guanti non sostituisce il lavaggio delle mani 38. Registrare la procedura nella documentazione Documentare le procedure assistenziali infermieristica 5

6 SOMMINISTRARE LA NUTRIZIONE CON SONDA: 39. Lavare accuratamente le mani con acqua e sapone 40. Preparare gli alimenti. Se gli alimenti sono già disponibili sotto forma liquida, in flacone o in sacca idonei ad essere collegati alla linea infusione PEG, PEJ, SNG, controllare le date di scadenza, agitare bene la confezione e predisporre tutto l occorrente. Se il preparato è stato conservato in frigorifero portarlo a temperatura ambiente. 41. Far assumere al paziente la posizione semi-seduta o di Fowler 42. Si dovrà controllare, inoltre l esatta posizione della sonda. 43. Connettere una siringa a cono alla sonda e iniettare 10 ml di aria, poi aspirare il contenuto dello stomaco e misurare il residuo. Se è più di 100ml, o più della metà dell'ultima somministrazione alimentare, contattare il medico prima di procedere all'alimentazione. 44. Aprire il contenitore dell'alimentazione e raccordare al set infusionale. Aprire il deflussore muovendo un apposita rotellina. 45. Capovolgere il contenitore con l'alimentazione e riempire la camera di gocciolamento, facendo scorrere il liquido lungo tutto il deflussore. Una volta arrivato al punto di connessione chiudere il flusso con la rotellina. 46. Appendere la sacca di alimentazione e connettere il deflussore alla sonda gastrica. Aprire il flusso muovendo la rotellina e regolare la velocità prestabilita dal personale assistenziale. In caso di pompa infusionale, connettere l apposito deflussore alla pompa da un lato e alla sonda gastrica dall altro, regolare la velocità ed iniziare la nutrizione 47. Tenere sempre sotto osservazione il paziente durante il pasto 48. Alla fine della nutrizione va somministrata acqua. Si può riutilizzare lo stesso contenitore della nutrizione, il quale va scollegato riempito d'acqua e ricollegato, ma senza scollegare tutto il set. Ricordarsi di chiudere il flusso nel deflussore per evitare le fuoriuscite del liquido 6 Facilitare la somministrazione del preparato. Tale posizione deve essere mantenuta per almeno un ora dal termine del pasto onde evitare pericolosi rigurgiti gastroesofagei. Permette a verificare gli eventuali spostamenti del sondino. Valutare il ristagno gastrico Eliminare l aria dal deflussore Segnalare la comparsa di sintomi quali: tosse, difficoltà respiratoria, cianosi, causati da aspirazione o reflusso alimentare nelle vie aeree; nausea, vomito, diarrea; alterazione della coscienza. Effettuare lavaggio per prevenire l occlusione della sonda

7 49. Nei periodi di non utilizzo chiudere la sonda con un tappo adatto (conico da catetere o similari) non pinzare la sonda 50. Il deflussore va cambiato ogni 24 ore 51. Registrare giornalmente la quantità di soluzione nutritiva somministrata NB: Durante la somministrazione di NE è necessario che il paziente abbia il busto sollevato da un minimo di 30, ad un massimo di 45 ; il paziente che non può essere sollevato, assumerà il decubito laterale. Occorre che si mantenuta la posizione per almeno 1 ora dal termine delle somministrazione, al fine di prevenire rigurgiti gastro-esofagei. Somministrazione di farmaci: I farmaci non devono essere mescolati con gli alimenti, ma somministrati a parte. Sono preferibili i farmaci in forma liquida, ove ciò non sia possibile, polverizzare le compresse, somministrarle una alla volta con acqua, irrigare con 5 cc di acqua tra un farmaco e l altro, quindi risciacquare la sonda. Per farmaci che necessitano di somministrazione a stomaco vuoto, variare lo schema in modo da interrompere la nutrizione da 30 a 60 minuti prima a 30 dopo. Eventualmente cambiare molecola o ricorrere ad un altra modalità di somministrazione. Infondere 30 ml circa di acqua prima e dopo la somministrazione del farmaco e verificare l assenza di residui di farmaco nella siringa dopo la somministrazione Dopo la somministrazione di farmaci chiudere il SNG con un tappino e mantenerlo chiuso per il tempo necessario all'assorbimento dei farmaci. Per la somministrazione: - Chiudere il flusso dell'infusione. Identificare il rubinetto in prossimità al collettore e preparare il farmaco nella siringa. - Piegare le due estremità del rubinetto e svitare il tappo - Collegare la siringa, lasciare piegata la parte del deflussore che è collegata all'infusione: così il flusso del farmaco sarà diretto verso il paziente e iniettare il farmaco. - Ripiegare l estremità del deflussore, svitare la siringa e procedere con il lavaggio in modo da far arrivare il farmaco allo stomaco, senza rimanere nella sonda. - Avvitare il tappino e aprire l'infusione. Valutazione È stato preparato il materiale in maniera adeguata È stato informato il paziente circa la procedura e la futura gestione del SNG È stata attuata la procedura secondo le linee guida 7

8 È stato valutato e implementato lo stato nutrizionale del paziente L ambiente è stato ricondizionato e deterso accuratamente secondo linee guida Bibliografia/Sitografia Craven, R.C., & Hirnle, C.J. (2007). Principi fondamentali dell assistenza infermieristica. Milano: Casa Editrice Ambrosiana. Timby, B. K. (2011). Fondamenti di assistenza infermieristica - Concetti e abilità cliniche di base. McGraw-Hill naso%20gastrico%20Adi.pdf o_ pdf % /277-Margherita%20Andrigo/Margherita-Andrigo.pdf 8