Emorragia digestiva: Fisiopatologia

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1 Emorragia digestiva: Fisiopatologia Se acuta e massiva (perdita > del 25% del volume ematico in breve tempo è una emergenza vera!!!) Conseguenze della perdita di volume (ipovolemia): > pressione arteriosa bassa: > stimolazione dei pressocettori > liberazione di noradrenalina Ø vasocostrizione di alcuni distretti (rene, cute, circolo splancnico) e mantenimento di flusso adeguato in altri (cuore, cervello) Conseguenze della vasocostrizione : Relativo compenso emodinamico ma: Pallore Ipotensione ortostatica riduzione del flusso renale oliguria/anuria insuff. Renale (ipercreatininemia)

2 Emorragia digestiva: Fisiopatologia Conseguenze della vasocostrizione renale: ritenzione di liquidi (emodiluizione) al fine di mantenere la volemia > HB, Ht si riducono > stimolazione midollare > leucocitosi, piastrinosi, reticolocitosi Conseguenze del sangue nel lume intestinale: diarrea, aumentato transito, iperperistaltismo!!! riassorbimento di prodotti azotati (1 litro di sangue=230 g di proteine); iperazotemia per aumento della sintesi epatica di urea

3 Caso Clinico Maschio di 62 anni, da qualche giorno lombo-sciatalgia. Ieri malore e giramenti di testa. Alle 5 di questa mattina alzandosi dal letto: senso di svenimento. Chiama la guardia medica che, rilevando una ipotensione, consiglia il ricovero. In macchina: vomito ematico. Appena arrivato in ospedale: abbondante evacuazione.

4 1 lavoro di gruppo L unico medico di PS è al momento impegnato con il paziente arrivato prima (crisi ipertensiva): dovete decidere se richiedete il suo intervento immediatamente oppure no. A tale scopo: 1. Quali parametri clinici/laboratoristici rilevate? 2. Quali caratteri del vomito e delle feci rilevate?

5 Caso clinico Il paziente appare sudato, la cute è fredda, pallida. La frequenza respiratoria è lievemente aumentata E lucido e risponde alle vostre domande ma è agitato e spaventato. P.A. 100/60 F.C. 110 Le feci solo liquide e nero-rossastre, il vomito è francamente ematico (rosso vivo)

6 2 lavoro di gruppo L emorragia è classificabile come Massiva Di media entità Minore L emorragia è alta bassa Chiamate il medico immediatamente? SI NO

7 Emorragia digestiva Modalità di presentazione Ematemesi: vomito di sangue rosso vivo (rosso o nerastro) Melena: diarrea color catrame che dista almeno 8 ore dalla emorragia Melena rossa: diarrea rossastra che avviene precocemente per emorragia massiva o transito accelerato Ematochezia o rettorragia: emissione anale di sangue rosso vivo o misto alle feci Perdita di sangue occulto fecale Anemia (ipocromica, sideropenica) in assenza di segni obiettivi di sanguinamento

8 Emorragia digestiva Il quadro clinico di presentazione dell emorragia è influenzato da: Entità del sanguinamento Rapidità del sanguinamento Sede del sanguinamento Tipo di sanguinamento (arterioso/venoso) Tempo di transito intestinale Preesistenti condizioni emodinamiche Stati patologici associati

9 Emorragia digestiva Come giudicare l entità: Pallore Tachicardia: Ipotensione Oliguria: L Emoglobina (ematocrito, G.R.) può essere inizialmente poco modificata per la perdita contemporanea della parte liquida e corpuscolata del sangue. Diventa attendibile dopo circa ore

10 Emorragia digestiva CRITERI PER VALUTARE L ENTITA DI UNA EMORRAGIA Massiva Di media entità Minore >1500 ml <1500>1000 ml < 1000 ml Pressione Arteriosa Ipotensione in clino Ipotensione ortostatica Normale Frequenza cardiaca >120 >100 <100 Stato mentale Confusione ansia normale Diuresi anuria oliguria normale Ematocrito % <25 >25<36 >36 Hb (g/dl) <8 >8<10 >10 Necessità di trasfusioni >4 unità 2-4 unità Non necessaria

11 Emorragia digestiva Fattori predittivi della gravità dell episodio: ematemesi rossa melena rossa sangue rosso nel SNG necessità di trasfusioni presenza di una coagulopatia associata età > 60 anni

12 Quale è la sede del sanguinamento? Superiore o inferiore? CARATTERI DISTINTIVI DELLE EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE E BASSE Presentazione abituale Emorragia alta Ematemesi e/o melena Emorragia bassa Ematochezia Aspirato naso-gastrico Ematico/caffeano Chiaro Rapporto Azotemia/ creatinina Elevato Normale Rumori Peristaltici Iperattivi Normali

13 3 Lavoro di gruppo Il medico avvertito del nuovo paziente vi dice che verrà subito a vederlo e vi chiede nel frattempo di preparare tutto l occorrente per un primo intervento. Elencare tutto quello che vi sembra necessario:

14 Cosa fare (1) Emorragia digestiva AGO IN VENA GROSSA (ANCHE IN DUE VENE SE POSSIBILE) POSIZIONARE IL PAZIENTE DI LATO SDRAIATO (per evitare aspirazione polmonare ab ingestis )

15 Emorragia digestiva Cosa fare (2) In base alle condizioni emodinamiche: Iniziare infusione di liquidi cristalloidi (SF) o plasma expander (Eufusin Emagel) Posizionare sondino NG Esplorazione rettale ECG - ossigeno Catetere urinario per volume urinario,

16 Emorragia digestiva Sondino naso-gastrico Permette di identificare l emorragia attiva e aiuta a ditinguere tra emorragia alta e bassa Permette di effettuare l aspirazione evitando polmoniti ab ingestis Permette di effettuare lavaggi con liquidi freddi Necessità di trasfusione instabilità di polso e pressione segni di sanguinamento persistenti* età avanzata del paziente* presenza di patologie coesistenti* * Sono tutti fattori causa di > mortalità

17 PRIMO MOMENTO ASSISTENZIALE NELLA EMORRAGIA DA VARICI ESOFAGEE: Predisporre l impiego della sonda di Sengstaken Blakemore

18 PRIMO MOMENTO ASSISTENZIALE NELLA EMORRAGIA DA VARICI ESOFAGEE: : Predisporre l impiego della sonda di Sengstaken Blakemore

19 PRIMO MOMENTO ASSISTENZIALE NELLA EMORRAGIA DA VARICI ESOFAGEE: : Predisporre l impiego della sonda di Sengstaken Blakemore

20 PRIMO MOMENTO ASSISTENZIALE NELLA EMORRAGIA DA VARICI ESOFAGEE: : Predisporre l impiego della sonda di Sengstaken Blakemore

21 PRIMO MOMENTO ASSISTENZIALE NELLA EMORRAGIA DA VARICI ESOFAGEE: : Predisporre l impiego della sonda di Sengstaken Blakemore

22 Caso Clinico Il medico parla con la moglie del paziente che dichiara che il marito da circa 5 giorni prendeva due bustine di Aulin al giorno per la sciatica. La signora dice anche che il paziente è affetto da cirrosi epatica da virus B e C presi quando da giovane faceva uso di droghe endovenose. Non sa se ha mai fatto il test per l HIV.

23 4 Lavoro di gruppo Elencare le precauzioni standard da adottare in un paziente emorragico

24 Lavaggio delle mani lavarsi le mani dopo aver toccato sangue, liquidi corporei, secreti, escreti e oggetti contaminati sia che si siano indossati i guanti oppure no lavarsi le mani in ogni caso dopo la rimozione dei guanti ogni qualvolta ci siano stati contatti con liquidi o materiali di derivazione biologica (l'uso dei guanti non sostituisce la necessità del lavaggio delle mani) usare un semplice sapone lavando le mani per almeno secondi l'uso di un agente antisettico (clorexidina, povidone iodio es: Hibiscrub, Brunoil Hplus) va considerato solo dopo il lavaggio con sapone e nei casi in cui ci sia stato significativo contatto o contaminazione con liquidi o materiali di derivazione biologica non è certificata l'efficacia dell'uso di creme o schiume protettive.

25 Uso dei guanti indossare guanti (sono sufficienti guanti puliti non sterili) prima di toccare sangue, liquidi corporei, secreti, escreti e oggetti contaminati cambiarsi i guanti dopo il contatto con materiale che può contenere una elevata concentrazione di microrganismi cambiare i guanti in caso di verifica o dubbio di lesione degli stessi e lavarsi le mani prima di indossarne di nuovi rimuovere prontamente i guanti dopo l'uso lavarsi le mani dopo essersi tolti i guanti non toccarsi gli occhi, il naso, la bocca, i capelli o l'epidermide con i guanti non toccare con i guanti attrezzature, telefono, porte se sono attrezzature "pulite" e non allontanarsi dal luogo di lavoro indossando i guanti i guanti devono essere della giusta misura

26 Uso di maschere, occhiali protettivi, schermi facciali. usare una mascherina ed occhiali protettivi / o uno schermo facciale per proteggere le mucose di occhi, naso, bocca durante le procedure e le attività di assistenza al paziente che possono generare schizzi o spruzzi di sangue, liquidi corporei, secreti o escreti. Uso del camice indossare un camice, con le maniche lunghe ed elastici ai polsi per proteggere la cute e per prevenire l'imbrattamento di indumenti durante le procedure e le attività di laboratorio che possono generare schizzi o spruzzi di sangue, liquidi corporei, secreti o escreti scegliere un camice che sia appropriato per le attività e la quantità di liquidi corporei che si possono produrre accidentalmente rimuovere il camice sporco il più presto possibile e lavarsi le mani

27 SECONDO MOMENTO ASSISTENZIALE: v INTERVENTI: dopo stop emorragico Non deve mai mancare l informazione al paziente e ai parenti

28 SECONDO MOMENTO ASSISTENZIALE: v INTERVENTI: dopo stop emorragico 1. Mantenere tranquillo il paziente a letto, fino a nuovo ordine medico. 2. Controllo dei parametri vitali, informando il paziente della necessità di eseguire controlli frequenti. 3. Somministrazione di farmaci, soluzioni idrosaline e eventuali emotrasfusioni secondo prescrizione medica.

29 Lo specifico professionale dell infermiere è di cogliere tempestivamente qualsiasi variazione nelle condizioni del paziente (segni di shock, aumento delle evacuazioni con presenza di sangue, presenza di ematemesi, variazione dei parametri vitali) e quindi segnalarlo immediatamente al medico.

30 SECONDO MOMENTO ASSISTENZIALE: v INTERVENTI: dopo stop emorragico 4. Valutazione delle caratteristiche delle feci fino alla ripresa di evacuazioni normocromiche e normoconformate. 5. Ripristino graduale della dieta su ordine medico.

31 Ora possiamo rivedere la teoria

32 Emorragia digestiva La diagnosi è rilevante anche ai fini della prognosi: Risanguinamento Morte Varici esofagee 60% 25-30% Ca stomaco 50% 14% Ulcera gastrica 28% 6% o duodenale 24% 4% Erosioni 15% 7% Mallory Weiss 7% 2%

33 Emorragia digestiva alta Diagnosi endoscopica EGDS: Ruolo diagnostico e in alcuni casi terapeutico Nelle emorragie alte (ematemesi o melena) la EGDS si effettua di preferenza quando il paziente è emodinamicamente stabilizzato. Erosioni gastriche 25% Ulcera gastrica 20% Ulcera duodenale 25% Varici esofagee 10% Mallory Weiss 6% Duodenite erosiva 5% Neoplasie 2,5% esofagite erosiva..) 6% Non diagnosi 3-5%