ERNIA DISCALE LOMBARE

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1 ERNIA DISCALE LOMBARE

2 80% INDIVIDUI PRESENTA ALMENO UN EPISODIO DI LOMBALGIA E/O SCIATALGIA DURANTE LA VITA

3 L1 L2 L3L 3 Rachide Lombosacrale Costituito da 5 vertebre lombari e dall osso sacro Tra una vertebra e l altra vi è il disco intervertebrale Elementi rigidi Elementi deformabili vertebre dischi

4 VERTEBRA LOMBARE Apofisi spinosa Facc. articolare lamina Facc. articolare Processo trasverso peduncolo CANALE VERTEBRALE peduncolo Proces trasver Corpo vertebrale

5 VERTEBRA LOMBARE Facc.articol. superiore Corpo vertebrale peduncolo N.S Facc.articol. inf.re Apofisi spinosa

6 DISCO INTERVERTEBRALE Cos è il disco?? CUSCINETTO AMMORTIZZATORE POSTO TRA DUE VERTEBRE

7 DISCO INTERVERTEBRALE Come è fatto il disco? Pneumatico della autovettura Battistrada esterno Camera d aria interna Anello fibroso Nucleo polposo

8 DISCO INTERVERTEBRALE Come è fatto il disco? Nucleo polposo Anello fibroso Porzione più esterna una serie di lamine fibrose concentriche che formano una maglia fittamente intrecciata I fasci decorrono obliquamente da una vertebra alla sottostante con inclinazione inversa da uno strato al successivo Garantisce un ottima resistenza a sollecitazioni torsionali

9 DISCO INTERVERTEBRALE Come è fatto il disco? Anello fibroso Nucleo polposo Parte centrale Piccola formazione ovoidale, gelatinosa, biancastra Fasci connettivali ed elastici intrecciati a formare una rete accogliente fibroblasti e condrociti GEL di mucopolisaccaridi con un contenuto in acqua fino all 80% Il fattore ammortizzante risiede nella sua capacità di spremere via l acqua sotto carico, e riacquisirla al cessare del peso

10 DISCO INTERVERTEBRALE A cosa serve? UNISCE I CORPI VERTEBRALI ASSORBE E DISTRIBUISCE IN MANIERA UNIFORME LE FORZE APPLICATE SULLA COLONNA VERTEBRALE PERMETTE IL MOVIMENTO DELLA COLONNA VERTEBRALE

11 DISCO INTERVERTEBRALE Come funziona? Idratazione Deidratazione

12 Nervo spinale Ramo posteriore Branca mediale Radice posteriore Branca laterale Ramo anteriore Nucleo polposo Dura madre Radice Anteriore Legam.Long.Post.re anulus Nervo senovertebrale

13 Radice posteriore Radice Anteriore Nervo spinale Ramo anteriore Ramo posteriore Branca mediale Faccette articolari Branca laterale mm.paraspinali e cute Nervo senovertebrale Legamento long. Post.re Superficie ventrale sacco durale

14 VERTEBRE LOMBARI Articolazione interapofisaria FORAME INTERVERTEBRALE

15 VERTEBRE LOMBARI

16 LA LOMBALGIA E UN SINTOMO LE CUI CAUSE SONO MOLTEPLICI

17 ALCUNE CAUSE DI LOMBALGIA Colonna vertebrale e strutture ad essa associate

18 LOMBALGIA VISCERALE E VASCOLARE

19 LOMBALGIA PSICOGENA ANSIA SPASMO MUSCOLARE DOLORE I disturbi psichici non proteggono il paziente da malattie organiche

20 Se 80% della popolazione soffre di tanto in tanto di LOMBALGIA e/o SCIATALGIA durante la vita PERCHE NON ABBIAMO UNA NAZIONE DI INVALIDI? Tutti questi individui sintomatici, eccetto alcuni, migliorano sia che consultino o meno un Medico. PERCHE SI SPENDONO 20 MLD DI $ ALL ANNO NEGLI USA PER QUESTO SINTOMO?

21 EZIOPATOGENESI

22 Ernia del disco Fuoriuscita,attraverso l anello fibroso, del nucleo polposo Compressione sul nervo

23 Ernia del disco Molto frequente soprattutto tra i 30 e 50 anni Sedi più frequenti sono i livelli L4-L5 e L5-S1

24 Ernia del disco Il normale processo evolutivo, che comincia a presentarsi già nella terza decade di vita, porta normale degenerato alla disidratazione e riduzione dell elasticità del nucleo polposo e all indebolimento dell anello fibroso MINOR ADATTABILITA ALLE SOLLECITAZIONI MECCANICHE (microtraumi ripetuti) con successiva possibile fissurazione/lacerazione delle fibre dell anulus stesso rendono più facile la migrazione del nucleo polposo tra i suoi strati.

25 Ernia del disco Fattori di Rischio: Occupazioni sedentarie Inattività fisica Sovrappeso Guida dei veicoli a motore prolungata e costante Lavori a elevato impegno fisico se comportano abitualmente sollevamento manuale di carichi

26 PRESSIONE % RELATIVA NEL 3 DISCO LOMBARE DISCO Pressione sul disco POSIZIONE DEL CORPO

27 Ernia del disco Genesi multifattoriale del dolore da compressione del disco sulla radice nervosa Compressione meccanica del disco sul nervo 1. Fattori meccanici diretti 2. Fattori meccanici indiretti Fenomeni infiammatori neurali e perineurali 1. Reazione infiammatoria cellulo-mediata 2. Reazione infiammatoria bioumorale

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31 Ernia del disco Genesi multifattoriale del dolore da compressione del disco sulla radice nervosa Reazione infiammatoria cellulo-mediata Una evidenza speculativa di questo meccanismo è l alto livello di anticorpi antipso P27 ( marker per i processi infiammatori di origine autoimmune) ritrovati nel liquor di pazienti con lombalgia e/o sciatalgia

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33 VALUTAZIONE AMBULATORIALE

34 Ernia del disco LOMBALGIA E/O LOMBOSCIATALGIA In Primis. SEMPLICE OSSERVAZIONE DEL PAZIENTE QUANDO ENTRA NELLO STUDIO, SALE NEL LETTINO, SI SVESTE

35 Ernia del disco SINTOMI LOMBALGIA E/O LOMBOSCIATALGIA Esordio acuto (sforzo intenso) graduale (dolore lombare lieve e successiva irradiazione alla gamba) sciatalgia Presenza concomitante o precedente di lombalgia (attenzione pz. giovani)

36 Ernia del disco CARATTERISTICHE DEL DOLORE AGGRAVATO DA: Attività generiche e specifiche Piegarsi lateralmente, chinarsi Tossire, starnutire, manovre di torchio addominale Sedersi (sciatalgia) poltrona, auto ALLEVIATO DA : Riposo, posizione supina con anche e ginocchia flesse, dormire posiz.supina con cuscino sotto ginocchia o in decubito laterale in posizione fetale, Stare in piedi e camminare

37 Ernia del disco IRRADIAZIONE DEL DOLORE CHIEDERE AL PZ. DI INDICARE LA SEDE (ANCHE ALL ARTO INF.RE!!) MODO IN CUI SEGNA: PALMO MANO-POLLICE

38 Ernia del disco IRRADIAZIONE DEL DOLORE Dermatomero L1 Dermatomero L2 Dermatomero L3 Dermatomero L4 Dermatomero L5 Dermatomero S1 superficie antero-superiore coscia superficie anteriore di coscia superficie antero-mediale coscia fino al ginocchio superficie antero-laterale coscia, anteromediale della gamba (cresta tibiale) superficie postero-laterale coscia, antero laterale gamba, dorso del piede, superficie mediale piede e superficie dorsale alluce Superficie posteriore coscia, posteriore gamba, bordo laterale piede e V dito

39 Ernia del disco Parestesie

40 Ernia del disco Disturbi della sensibilità L4 L5 S1

41 Ernia del disco Disturbi della forza Quadricipite Tibiale anteriore Medio gluteo Estensore comune dita L4 Grande Gluteo L5 Estensore Proprio Alluce Peroneo Gastrocnemio S1

42 Ernia del disco Riflessi Osteotendinei (L3)-L4 S1

43 Manovra di Lasègue Ernia del disco Segni di irritazione radicolare Manovra di WhitePajabi Manovra di Lasègue crociato Manovra di Wassermann Ginocchio in max flex l2l3l4 n,femorale Test Flessione coscia e ginocchio Flip-Test

44 RADICE ALTERAZIONE L2 L3 L4 L5 S1 DEFICIT MUSCOLARE ILEO-PSOAS (FLESSIONE ANCA) QUADRICIPITE FEMORALE (ESTENSIONE GINOCCHIO) QUADRICIPITE TIB.ANT.RE (ESTENSIONE GINOCCHIO E DORSIFL.NE SUPINAZIONE CAVIGLIA) EPA, ECD, M.MEDIO GLUTEO (ABDUZ.NE ANCA) GASTROCNM. (FLESSIONE PLANTARE PIEDE), M.GRANDE GLUTEO (ESTENS.NE ANCA) E PRONAZ.NE PIEDE (M.PERONEI) DEFICIT SENSITIVO LATERALE COSCIA REGIONE ROTULEA REGIONE MEDIALE DELLA CRESTA TIBIALE AL DI SOTTO DEL GINOCCHIO DORSO DEL PIEDE E LATERALE DEL POLPACCIO BORDO LATERALE PIEDE E POSTERIORE POLPACCIO PERDITA RIFLESSI NESSUNA ROTULEO ROTULEO TIBIALE POSTERIORE ACHILLEO IPOTROFIA COSCIA (IN PARTE) COSCIA COSCIA QUADRICIPITE, NON POLPACCIO POLPACCIO IN PARTE QUADRICIP. POLPACCIO NON QUADRICIPT.

45 Positività manovra Lasègue Ipoestesia perineale (S2-S3-S4) Ipostenia bilat.gruppi mm a secondo livello ernia Globo vescicale INTERVENTO CHIRURGICO ENTRO 24 (48) H DALLA INSORGENZA DELLA SINTOMATOLOGIA PNLG Ernia del disco Sindrome della CAUDA EQUINA Rara, generalmente grossa ernia mediana L4-L5, L5-S1 migrate, meno frequentemente L3-L4 Solitamente lombalgia e alcuni sintomi all arto inf.re Aumento lombalgia Algie bilaterali gambe Ipoestesia in regione perineale Incontinenza /ritenzione fecale e/o urinaria

46 INDAGINI PRIMA O DURANTE IL RICOVERO PRIMA DELL EVENTUALE INTERVENTO CHIRURGICO

47 Ernia del disco DIAGNOSI PAZIENTE CON LOMBALGIA E/O SCIATALGIA + DEFICIT NEUROLOGICO ESTESO E/O PROLUNGATO SOSPETTO DI MALATTIE SISTEMICHE, INFIAMMATORIE, NEOPLASTICHE O INFETTIVE: anamnesi positiva per K, calo ponderale non spiegabile, astenia protratta, febbre, dolore ingravescente continuo a riposo e notturno SINTOMI CARATTERISTICI DELLA SINDROME DELLA CAUDA: anestesia a sella in regione perineale, ritensione o incontinenza urinaria e/o fecale, ipostenia bilaterale. SOSPETTO DI LOMBALGIA INFIAMMATORIA: (spondilite anchilosante:età<45 aa, sesso maschile, dolore notturno/mattutino, dolore gluteo irradiato fino al ginocchiio, rigidità, inizio subdolo, miglioramento con il movimento, durata superiore a tre mesi, risposta brillante ai FANS, storia o presenza di entesiti, mono-oligoartriti, uveite anteriore acuta, psoriasi, colite ulcerosa, morbo di chron; Eseguire RX col L/Se del bacino, VES e PCR. Prevalenza 1%.) TRAUMI RECENTI ASSUNZIONE PROTRATTA DI CORTISONICI, OSTEOPOROSI PNLG

48 Ernia del disco DEVONO ESEGUIRE UNO STUDIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI PNLG

49 Ernia del disco DIAGNOSI PAZIENTE CON LOMBALGIA E/O SCIATALGIA SENZA Attendere 4-6 settimane dall insorgenza dei sintomi DIAGNOSTICA PER IMMAGINI (RX, TAC, RMN) PNLG

50 Ernia del disco IN STUDI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: IL 76% DELLE RMN/TAC L/S RISULTAVANO POSITIVE PER ERNIA DISCALE IN PAZIENTI ASINTOMATICI!! CONTROLLI RMN/TAC L/S HANNO EVIDENZIATO IN UNA ELEVATA QUOTA DI CASI REGRESSIONE PARZIALE O COMPLETA DELL ERNIA!! SOVRADIAGNOSI ED INDAGINI ESEGUITE TROPPO PRECOCEMENTE POTREBBERO PORTARE AD UN TRATTAMENTO CHIRURGICO IN CASI DESTINATI A RISOLVERSI SPONTANEAMENTE PNLG

51 Ernia del disco DIAGNOSICA PER IMMAGINI RX COLONNA L/S: NON INDICATO COME ESAME DI ROUTINE IN PZ. CON DOLORE RADICOLARE A MENO CHE: SOSPETTO FRATTURA O CROLLO VERTEBRALE SOSPETTA SPONDILITE ANCHILOSANTE RX COLONNA L/S DINAMICHE: LISTESI PNLG

52 Ernia del disco DIAGNOSICA PER IMMAGINI TAC: MIGLIORE DEFINIZIONE DELL OSSO RADIAZIONI IONIZZANTI RMN: VALUTAZIONE ANATOMICA MULTIPLANARE MIGLIORE DEFINIZIONE TESSUTI MOLLI ALTERAZIONI TESSUTO OSSEO SPONGIOSO PATOLOGIA INTRADURALE PNLG

53 Ernia del disco DIAGNOSICA PER IMMAGINI TAC E RMN CON MEZZO DI CONTRASTO E.V.? DIAGNOSI DI ERNIA DISCALE IN PZ. GIA SOTTOPOSTI AD INTERVENTO CHIRURGICO O NEI CASI CHE LO STUDIO SENZA MDC SIA RISULTATO NON CONCLUSIVO SOSPETTO PATOLOGIA INTRADURALE PNLG

54 Ernia del disco Mediana Sede dell ernia Posterolaterale Foraminale Extraforaminale

55 Ernia del disco DIAGNOSI ELETTROMIOGRAFIA PER VALUTARE IL GRADO DI COMPROMISSIONE DELLA RADICE NERVOSA GRANDI ABILITA E PRATICA DA PARTE DELL OPERATORE DIAGNOSI DIFFERENZIALE NEL PAZIENTE CON NEUROPATIA DIABETICA (risparmio mm.paraspinali e segni più gravi di denervazione radicolare)

56 Ernia del disco Protrusione (bulging) Rigonfiamento periferico del disco, più evidente sotto carico, per distensione delle lamelle periferiche, spesso associata a lacerazione dell anulus

57 Ernia del disco Ernia Contenuta Migrazione di parte del nucleo polposo attraverso una fissurazione dell anulus: Ernia ancora ricoperta dal ligamento longitudinale posteriore Legamento longitudinale posteriore

58 Ernia del disco Ernia Protrusa Migrazione di parte del nucleo polposo attraverso una fissurazione dell anulus: L ernia che ha dissociato le fibre del ligamento longitudinale posteriore ma non se ne è ancora liberata Legamento longitudinale posteriore

59 Ernia del disco Ernia espulsa (estrusa) Migrazione di parte del nucleo polposo attraverso una fissurazione dell anulus: L ernia che ha perso ogni contatto con il ligamento long. post.re Legamento longitudinale posteriore

60 Ernia del disco Ernia migrata sottoligamentosa Migrazione di parte del nucleo polposo attraverso una fissurazione dell anulus: L ernia si fa strada sotto il ligamento long.post.re, scollandolo senza lacerarlo Legamento longitudinale posteriore

61 Ernia del disco TRATTAMENTO CONSERVATIVO CHIRURGICO

62 Ernia del disco TRATTAMENTO CONSERVATIVO IL TEMPO CURA MOLTE LOMBALGIE/SCIATALGIE FASE ACUTA RIPOSO: RIPOSO A LETTO NEL PAZIENTE CON INTENSE ALGIE E CHE NON POSSA SVOLGERE ALCUNA ATTIVITA RIPOSO A LETTO PER MAX 2-3 GG RITORNARE ATTIVI NON APPENA POSSIBILE.

63 Ernia del disco TRATTAMENTO CONSERVATIVO TERAPIA FARMACOLOGICA: L uso di PARACETAMOLO o FANS e raccomandabile per ridurre la sintomatologia dolorosa ( periodi di tempo non prolungati.. somministrazione regolare e non al bisogno..) PARACETAMOLO con OPPIODI DEBOLI e il TRAMADOLO possono essere una efficace alternativa ai Fans o al paracetamolo da solo. Gli STEROIDI (i.m. e i.v.) possono essere utilizzati per brevi periodi MIORILASSANTI di dubbia efficacia (attenzione pz. anziani ritenzione urinaria acuta) PREGABALIN FASE ACUTA ANTIDEPRESSIVI (AMITRIPTILINA, IMIPRAMINA) aumentano la sintesi di oppioidi endogeni, aumentano sintesi di serotonina)..controverso l utilizzo, effetti collaterali..

64 Ernia del disco TRATTAMENTO CONSERVATIVO ORTESI (TUTORI): NON CI SONO DIMOSTRAZIONI SCIENTIFICHE A FAVORE DELL UTILIZZO DEI CORSETTI NELLA PATOLOGIA DEGENERATIVA.. RICORDANO AL PAZIENTE DI PROTEGGERE LA SCHIENA SE PER LUNGHI PERIODI.. ATROFIA MUSCOLARE PORTATI PER BREVI PERIODI, AD INTERVALLI GIORNALIERI E NELLE FASI DI DOLORE ACUTO

65 Ernia del disco TRATTAMENTO CONSERVATIVO TERAPIE FISICHE: La colonna è sostenuta dall azione muscolare così come l albero di una vela è stabilizzato dai tiranti.. Il tono dei muscoli soprattutto dei dorsali e degli addominali è di importanza vitale nel proteggere la colonna dai carichi e dalle sollecitazioni.

66 Ernia del disco TRATTAMENTO CONSERVATIVO MC. KENZIE TERAPIE FISICHE BACK-SCHOOL (SCUOLA DI EDUCAZIONE POSTURALE) WILLIAMS

67 Ernia del disco TRATTAMENTO CONSERVATIVO MISCELLANEA EPIDURALI CON CORTISONE: nel dolore radicolare acuto; le prove disponibili non permettono una valutazione conclusiva sull effetto. FISOTERAPIE STRUMENTALI (magnetoterapia, ultrasuoni, elettroterapia, termoterapia) e AGOPUNTURA: prendere in considerazione a scopo antalgico MANIPOLAZIONI: non ci sono elementi certi per raccomandarle o sconsigliarle, comunque devono essere eseguite da professionisti qualificati( linee guida Regione Emilia Romagna controindicano manipolazioni in caso di sospetta lesione radicolare o ernia discale).

68 Ernia del disco TRATTAMENTO CHIRURGICO TRATTAMENTO CHIRURGICO CLASSICO TRATTAMENTO CHIRURGICO MINI INVASIVO

69 Ernia del disco TRATTAMENTO CHIRURGICO CLASSICO DISCECTOMIA STANDARD MICRODISCECTOMIA

70 LA PREPARAZIONE ALL INTERVENTO CHIRURGICO RICHIEDE UNA VALUTAZIONE PREOPERATORIA ANESTESIOLOGICA AMBULATORIALE NEI CASI NON URGENTI CORREDATA DEGLI STUDI NEURORADIOLOGICI

71 IL CENTRO DI RIFERIMENTO DEVE AVERE A DISPOSIZIONE UNA SALA OPERATORIA PER L ELEZIONE ED UNA SALA PER LE URGENZE

72 IL PERSONALE DI SALA: 1. Il primo chirurgo 2. Il secondo chirurgo 3. La strumentista 4. L anestesista 5. La nurse di anestesia 6. L infermiere di sala

73 DOTAZIONI DI SALA OPERATORIA 1. Il microscopio operatorio 2. Il letto operatorio 3. La strumentazione chirurgica

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77 TIPO DI ANESTESIA COMUNEMENTE USATO: 1. Induzione con Propofol - Fentanest e Rocuronio bromuro ( Esmeron ) 2. Mantenimento O2 e N2O 3. Infusione continua con Remifentanil e Propofol ( richiamo rocuronio bromuro se l intervento si prolunga ) 4. In genere i tempi per un ernia classica variano tra 40 min e 90 min

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81 Livelli interessati: 3-10 % in L3-L % in L4-L % in L5-S1

82 Come si presentano clinicamente: 51 % con modificazione dei riflessi 45 % con disturbi della sensibilità 28 % con difetti motori 1-2 % con sindrome della cauda equina ( nelle forme acute il recupero degli sfinteri avviene nel 50 % dei casi) Ernia discale intradurale %

83 Trattamento chirurgico: Circa l 85 % dei pazienti con ernia discale acuta lombare migliorano in circa 6 settimane ( il 70 % in 4 settimane ) Viene consigliato di attendere almeno 5-8 settimane prima di una decisione chirurgica, salvo alcuni casi particolari.

84 Trattamento chirurgico: In emergenza per la sindrome della cauda equina Per deficits motori in progressione acuta ( deficits motori cronici hanno una indicazione chirurgica dubbia ) In urgenza per un dolore incontrollabile con la terapia medica Pazienti in elezione che non vogliono investire in un trattamento conservativo di attesa

85 Trattamento chirurgico classico: Microdiscectomia % di buoni risultati a distanza > di 1 anno contro il 36 % dei trattamenti conservativi 10 % dei pazienti vengono rioperati entro il 1 anno

86 Trattamento chirurgico con procedure intradiscali: Chemionucleolisi con chimopapaina Discectomia percutanea lombare automatica con nucleotomo Decompressione del disco con laser Discectomia percutanea lombare endoscopica Terapia intradiscale elettrotermica o anuloplastica

87 CHEMIONUCLEOLISI Risultati buoni al % ad 1 anno contro l 85 % della microdiscectomia classica A 1 anno il 56 % dei pazienti è stato operato per persistenza della sintomatologia neurologica Rischio di reazioni allergiche Dolore post-trattamento poiché richiede la lisi del disco con abbassamento dello spazio discale con le ovvie conseguenze

88 Discectomia percutanea lombare automatica con nucleotomo Rimuove il materiale discale dal centro del disco con un nucleotomo allo scopo di ridurre la pressione centrale del disco e decomprimere la o le radici Successo del 37 %

89 Discectomia percutanea lombare endoscopica Asportazione per via endoscopica di ernie discali contenute e/o estruse Non dati statistici a disposizione Tempi lunghi per la preparazione del sistema endoscopico circa 40 min e poi tempi dell intervento stesso che non reggono la concorrenza con la microdiscectomia con il microscopio operatorio molto più rapida

90 DECOMPRESSIONE DEL DISCO CON LASER Inserzione di un ago nel centro del disco attraverso il quale giungono le fibre ottiche del laser per vaporizzare la parte centrale del disco No dati

91 Complicazioni meno comuni: Lesioni alle strutture nervose 1 % Lesioni ai vasi o visceri 0 % La perforazione del legamento longitudinale anteriore avviene in maniera asintomatica nel 12 % Discite 0.5 % Aracnoidite ( rara) Tromboflebite, trombosi venosa profonda, embolia polmonare 0.1 % Ascesso spinale epidurale 0.67 % Sindrome della cauda da ematoma post-op % Complicanze da posizionamento: neuropatie da compressione, pressione sugli occhi, lesioni cervicali

92 Terapia intradiscale elettrotermica o anuloplastica Efficacia del %

93 Trattamenti conservativi: Terapia antalgica ( analgesici, cortisonici, protettore gastrico ) Peridurale Fisiokinesiterapia Terapia con ossigeno-ozono intradiscale e/o intramuscolare Agopuntura Mesoterapia Laserterapia Chiropratico

94 Complicazioni più comuni della microdiscectomia: Infezione della ferita superficiale % Infezione profonda della ferita 1 % Deficits motori > del preoperatorio 1-8 % Lacerazione durale % che aumenta al 18 % nei reinterventi per la cicatrice chirurgica Fistola liquorale esterna 10 su Pseudomeningocele %

95 Considerazioni personali: 3 casi di trombosi venosa profonda su 500 pazienti con embolia polmonare poi risoltasi con terapia anticoagulante Pazienti che si muovono poco sia a causa delle algie sia per mantenere posizioni che non possano evocare dolore In tutti i pazienti profilassi anticoagulante per almeno 15 gg anche se non esiste ancora un protocollo ben codificato Elevato contenzioso medico legale in 2 casi

96 Considerazioni personali: La FKT diventa indispensabile sia per il deficit neurologico spesso associato sia per le posizioni antalgiche viziate che il paziente assume al fine di compensare nell arco di alcuni mesi

97 Outcome nella microchirurgia classica ( microdiscectomia con microscopio operatorio ) A 1 anno 73 % di risoluzione della lombosciatalgia e 63 % delle lombalgie A 5-10 anni 62 % per entrambi A 5-10 anni 86 % migliorati e 14 % peggiorati o uguali ( 5 % con failed back syndrome con compensazione sociale )

98 Recidiva di ernia discale lombare : La prima recidiva varia tra il 3-19 % La seconda recidiva al 1 % Si tende a rioperare se non c è instabilità, altrimenti si fonde Ci sono in corso alcuni studi che consigliano la stimolazione epidurale con elettrodi quadripolari nel caso di insuccessi con i trattamenti classici

99 Ernia del disco COMPLICANZE INTRA E POST-OPERATORIE INCIDENZA COMPLESSIVA COMPLICANZE 3-6% RISCHIO REINTERVENTO 3-15% RISCHIO DI MORTALITA A 30 GG 0.5 A 1.5 PER 1000 PZ. OPERATI

100 Ernia del disco lombare in età pediatrica: Età compresa tra 10 e 20 anni con lo 0.4 % di incidenza ed il 78 % di buoni risultati

101 6.87 Ernia del disco TRATTAMENTO CHIRURGICO In Italia il tasso medio di interventi chirurgici per ernia discale nel è pari 5.09 per abitanti 2.52 In Italia il numero assoluto di interventi chirurgici per ernia discale è stato di nel nel 2001 PNLG

102 Ernia del disco MICRODISCECTOMIA SINDROME CAUDA EQUINA: INTERVENTO ENTRO 24 (48) ORE DALLA COMPARSA DELLA SINTOMATOLOGIA DEFICIT MOTORIO INGRAVESCENTE CON DIAGNOSI ACCERTATA DI ERNIA DISCALE RICHIEDE DI PRENDERE IN CONSIDERAZIONE L INTERVENTO CHIRUGICO, ANCHE SE NON RAPPRESENTA UN INDICAZIONE ASSOLUTA PNLG

103 Ernia del disco INDICAZIONI ELETTIVE AL TRATTAMENTO CHIRURGICO classico e mini-invasivo CONGRUITA SINTOMATOLOGIA (RIFERITA DAL PAZIENTE: IRRADIAZIONE DOLORE, PARESTESIE) QUADRO CLINICO OBIETTIVO (TEST CLINICI) DIAGNOSI STRUMENTALE ( PER IMMAGINI) PNLG

104 Ernia del disco INDICAZIONI ELETTIVE AL TRATTAMENTO CHIRURGICO classico e mini-invasivo SE CONGRUITA...SI RACCOMANDA DI CONSIDERARE L INTERVENTO IN PRESENZA DI TUTTI I SEGUENTI CRITERI: DURATA DEI SINTOMI SUPERIORE A SEI SETTIMANE DOLORE PERSISTENTE NON RISPONDETE AL TRATTEMENTO ANALGESICO FALLIMENTO, A GIUDIZIO CONGIUNTO DEL CHIRURGO E DEL PAZIENTE, DI TRATTAMENTI CONSERVATIVI ADEGUATAMENTE EFFICACI PNLG

105 Ernia del disco INDICAZIONI ELETTIVE AL TRATTAMENTO CHIRURGICO classico e mini-invasivo INTERVENTO APPROPRIATO: DOLORE ALL ARTO INFERIORE IMAGING POSITIVO DEFICIT NEUROLOGICI MINORI (DUE ELEMENTI O PIU ): RIFLESSI ASIMMETRICI, DEFICIT SENSITIVO NEL DERMATOMERO CORRISPONDENTE LASEGUE IPSILATERALE SCIATICA ATTIVITA RIDOTTA PIU DI SEI SETTIMANE PNLG

106 Ernia del disco INDICAZIONI ELETTIVE AL TRATTAMENTO CHIRURGICO classico e mini-invasivo INTERVENTO APPROPRIATO DOLORE ALL ARTO INFERIORE IMAGING POSITIVO DEFICIT NEUROLOGICI MAGGIORI (DUE ELEMENTI O PIU ): DEBOLEZZA PROGRESSIVA UNILATERALE DELLA GAMBA LASEGUE CROCIATO POSITIVO ATTIVITA RIDOTTA PIU DI SEI SETTIMANE PNLG

107 Ernia del disco INFORMAZIONE AL PAZIENTE GUARIGIONE SPONTANEA TRATTAMENTO CONSERVATIVO INDICAZIONI TRATTAMENTO CHIRURGICO

108 Ernia del disco POST-OPERATORIO NON E OPPORTUNO LIMITARE L ATTIVITA FISICA DEL PAZIENTE ANCHE PER FACILITARE LA PRECOCE RIPRESA DELL ATTIVITA LAVORATIVA (SE NON ASSOCIATA A RISCHIO PROFESSIONALE DI ERNIA DISCALE) PROGRAMMA INTENSIVO DI RIABILITAZIONE FISIOTERAPICA DA INIZIARE ENTRO 4-6 SETTIMANE DALL INTERVENTO

109 GUARIGIONE SPONTANEA DI ERNIA DISCALE LOMBARE

110 SA 28 aa ED L5-S1 SINISTRA

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112 CONTROLLO A 3 MESI

113 CONTROLLO A 3 MESI

114 CM 49 aa Ernia discale extraforaminale L3-L4 sinistra.

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119 BF 54 aa ERNIA DISCALE L4-L5 DX EXTRAFORAMINALE

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131 Bibliografia: 1. Programma nazionale per le linee guida. Documento 9 ottobre Aggiornamento ottobre Appropriatezza della diagnosi e del trattamento chirurgico dell ernia del discolombare sintomatica. Pg Handbook of Neurosurgery M.S. Greenberg Sixth Edition 2006