Tumore al seno: possibilità chirurgiche e ricostruttive

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1 Martedì salute 26 Febbraio 2013 Unione Industriale, Torino Tumore al seno: possibilità chirurgiche e ricostruttive Dott. Riccardo Bussone Responsabile S.S.C.V.D. Chirurgia Senologica Breast Unit AOU Città della salute e della scienza di Torino San Giovanni Battista, Molinette

2 Un cenno di anatomia.. - La ghiandola mammaria è un organo pari e simmetrico - Occupa uno spazio compreso tra il piano muscolare (quello del muscolo grande pettorale) e la cute - E costituita da lobi immersi in tessuto adiposo g lobo è a sua volta composto p da numerosi - Ogni lobuli - Ogni lobo ghiandolare fa capo ad un proprio dotto escretore

3 Le vie di drenaggio gg linfatico TRE LIVELLI DI BERG: 1 LIVELLO O ASCELLA INFERIORE: LATERALI RISPETTA AL MARGINE LATERALE DEL M.PICCOLO PETTORALE 2 LIVELLO O ASCELLA MEDIA: FRA IL MARGINE LATERALE E MEDIALE DEL M. PICCOLO PETTORALE SIA ANTERIORI (INTERPETTORALI DI ROTTER) CHE POSTERIORI 3 LIVELLO O APICE ASCELLA: LINFONODI MEDIALI AL MARGINE MEDIALE DEL M.PICCOLO PETTORALE

4 Che cos è la chirurgia conservativa??? BIOPSIA ESCISSIONALE TUMORECTOMIA AMPIA RESEZIONE QUADRANTECTOMIA +/- ASPORTAZIONE LINFONODO SENTINELLA VERSUS +/- DISSEZIONE ASCELLARE

5 GOLD STANDARD CHIRURGIA CONSERVATIVA + BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA + RADIOTERAPIA

6 COME TROVO LESIONI PICCOLE NON PALPABILI?? POSIZIONAMENTO DI TRACCIA DI CARBONE SU GUIDA ECOGRAFICA O IN STEREOTASSI

7 CHIRURGIA CONSERVATIVA QUAL E IL PROBLEMA??? RIDUZIONE DEL RISULTATO ESTETICO SE TOLGO PIU DEL 20% DEL VOLUME TOTALE DELLA MAMMELLA RADICALITA ONCOLOGICA RISULTATO ESTETICO

8 C ERA UNA VOLTA LA QUADRANTECTOMIA QUADRANTECTOMIA QUADRANTECTOMIA POTEVA VOLER DIRE PESSIMI RISULTATI ESTETICI: RIDUZIONE DEL VOLUME ALTERAZIONE DEL PROFILO DEVIAZIONE DEL CAPEZZOLO

9 SOLUZIONE: CHIRURGIA ONCOPLASTICA INTEGRAZIONE tra principi p e tecniche di chirurgia oncologica e chirurgia plastica VANTAGGI: EXERESI PIU RADICALI RIDUZIONE DEL RISCHIO DI RECIDIVA LOCALE MIGLIOR RISULTATO ESTETICO

10 L NTERVENTO VIENE CUCITO SULLA PAZIENTE IN BASE A : SEDE DELLA LESIONE DIMENSIONE DELLA LESIONE CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE DELLA LESIONE DIMENSIONE LESIONE / DIMENSIONE MAMMELLA PTOSI MAMMARIA PATOLOGIE ASSOCIATE

11 CHIRURGIA CONSERVATIVA OGGI

12 Chirurgia conservativa e rimodellamento controlaterale ca dopo 15 giorni

13 Che cos è la mastectomia??? La mastectomia rappresenta ancora oggi il 20-25% degli interventi chirurgici nonostante l anticipazione diagnostica dovuta ai programmi di screening

14 C ERA UNA VOLTA LA CHIRURGIA U A DEMOLITIVA EM L T VA

15 IN CHE COS E CAMBIATA LA CHIRURGIA DEMOLITIVA? LE MASTECTOMIE DI OGGI: Mastectomia con risparmio di cute (SKIN SPARING) Mastectomie con risparmio del complesso areola capezzolo ( NIPPLE SPARING) Mastectomie con riduzione della cute (SKIN REDUCING)

16 QUANDO LA MASTECTOMIA???? Tumori non suscettibili di chirurgia conservativa Tumori multicentrici Tumori in situ diffusi Rapporto sfavorevole dimensioni tumore / Rapporto sfavorevole dimensioni tumore / dimensioni mammella

17 QUANDO PRESERVARE ANCHE IL COMPLESSO AREOLA CAPEZZOLO??? INDICAZIONI IL TUMORE NON DEVE COINVOLGERE IL COMPLESSO AREOLA CAPEZZOLO TUTTI I TIPI DI MAMMELLA??? MAMMELLE DI PICCOLE MEDIE DIMENSIONI PTOSI MAMMARIA MODERATA DISTANZA GIUGULO CAPEZZOLO : < 21 CM DISTANZA AREOLA-SOLCO : <7CM DISTANZA TUMORE CAPEZZOLO: MAMMOGRAFIA > 4 CM RM > 2 CM

18 COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO AREOLA CAPEZZOLO.visto dall interno

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20 E L ASCELLA??? OGGI LINFONODO SENTINELLA TECNICA DEFINIZIONE Il primo linfonodo o li f di che h gruppo di linfonodi riceve la linfa direttamente dalla di d ll sede d della neoplasia Patent blue V dye Iniezione di radioisotopi Fluorescina

21 LINFONODO SENTINELLA il giorno prima Immagine scintigrafica

22 LINFONODO SENTINELLA Iniezione del colorante vitale BLUE PATENT.. prima dell intervento

23 L esperienza dei diversi Autori dimostra valori di affidabilità variabili dal 65-90% per il solo colorante vitale, che sale al 94-99% con il tracciante radioattivo (combinato o meno con il colorante). colorante) È consigliabile utilizzare la metodica combinata : L impiego del colorante vitale ha rischi e costi trascurabili. Il tracciante radioattivo dà maggiori gg garanzie g di successo della tecnica, che giustificano i costi più elevati e gli eventuali problemi organizzativi.

24 METODICHE DI RICONOSCIMENTO: FLUORESCINA Near infrared (NIR) fluorescence immaging Near-infrared

25 FLUORESCINA

26 Cosa intendiamo per linfonodo sentinella positivo e cosa fare ITC :<a02mm 0.2 considerarle N0 (TNM VI edizione) Micrometastasi: fra 0.2 e 2 mm (??????????) Macrometastasi: oltre i 2 mm : dissezione ascellare (?) ()

27 Metodo OSNA : One Step Nucleic Acid Amplification lf Rivela il livello di amplificazione rapida degli acidi nucleici per valutare il livello di citocheratina 19 normalmente non presente nel tessuto linfonodale

28 MICROMETASTASI: (fra 0.2 e 2 mm ) Molto aumentate in incidenza nell era sentinella Cio dipende dall esame istologico particolarmente accurato del linfonodo Rischio di sovrastadiazione!!!!

29 DISSEZIONE ASCELLARE: PROBLEMATICHE APERTE ASCELLA CLINICAMENTE NEGATIVA E LINFONODO SENTINELLA con MTS LA DISSEZIONE ASCELLARE NON MIGLIORA LA SOPRAVVIVENZA ( A.E.GIULIANO et al, 2011)

30 LA DISSEZIONE ASCELLARE COMPLICANZE ACUTE CELLULITE ASCESSO EMATOMA SIEROMA PNEUMOTORACE PLESSOPATIA BRACHIALE MONDOR S DISEASE: tromboflebite sotto cutanea che si verifica a livello della parete anterolaterale toracoaddominale LINFORREA CHILOTORACE COMPLICANZE TARDIVE RESTRIZIONE DELLA MOBILITA (<1%-67%) DOLORE ALLA SPALLA ED AL BRACCIO(9%-68%) LINFEDEMA(0%-34%) DIMINUIZIONE DELLA SENSIBILITA DIMINUIZIONE DELLA FORZA(9-28%) AXILLARY WEB SINDROME (AWS): strette corde fibrose nel cavo ascellare che si estendono lungo il braccio fino alla fossa antecubitale e all avanbraccio. Si verifica nel 22% dei casi di SLNB e nel 44-72% di ALND

31 COMPLICANZE

32 LINFEDEMA Linfedema del braccio Dal 5% fino al 60%

33 CHIRURGIA E RADIOTERAPIA CONVENZIONALE RADIOTERAPIA CONVENZIONALE POSIZIONAMENTO DI CLIPS SUL CAMPO OPERATORIO PER DEFINIRE IL LETTO DELLA LESIONE

34 CHIRURGIA E RADIOTERAPIA PARZIALE DELLA MAMMELLA IORT: radioterapia intraoperatoria IORT Disco piombato a protezione parete toracica

35 RADIOTERAPIA E CHIRURGIA DELL ASCELLA Axillary Irradiation as an Imperative Alternative to Axillary Dissection in Clinically Lymph Node- Negative but Sentinel Node-Positive Breast Cancer Patients? Nitsche M., Hermann R. Sottolinea l utilita della radioterapia nella prevenzione delle recidive ascellari, portandole ad un tasso dell 1-3% in pazienti con linfonodi clinicamente negativi nelle prime fasi del cancro al seno Si individua nella radioterapia un ottima alternativa alla ALND (il cui rischio di linfedema, in questa review, è calcolato al 5-35%). La presenza di metastasi occulte nel 4-7% dei soggetti sottoposti a sola SLNB è perfettamente controllata dalla sola radioterapia. L di l d di d h l i di i h ll Lo studio conclude dicendo che l irradiazione ha un controllo decisamente migliore sulle patologie microscopiche, con un efficacia equivalente alla ALND ed una minore quantita di sequele.

36 QUALI NOVITA??? MASTECTOMIA VIDEO ASSISTITA

37 .GRAZIE PER L ATTENZIONE