10/05/2017 ASPETTI SANITARI DELLA ACCOGLIENZA AI RICHIEDENTI ASILO. Dottssa M. Giuseppina Marconi ATS BRIANZA Dipartimento Cure Primarie - UOMTS

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1 ASPETTI SANITARI DELLA ACCOGLIENZA AI RICHIEDENTI ASILO Dottssa M. Giuseppina Marconi ATS BRIANZA Dipartimento Cure Primarie - UOMTS 1

2 Profilo sanitario del migrante La maggior parte di coloro che giungono in Italia è fondamentalmente in buona salute. Si osserva infatti il cosiddetto effetto migrante sano, una forma di autoselezione all origine in base a cui decide di emigrare solo chi è in buone condizioni di salute. Una volta nel nostro Paese, però, spesso gli immigrati vedono progressivamente il loro stato di salute impoverirsi, poiché esposti a molti fattori di rischio legati a condizioni di vita generalmente precarie. Profilo sanitario del migrante Patologie acquisite nel paese ospite: 70-80% infettiva banale, ostetrico-ginecologica, ortopedico-traumatologica Patologia da adattamento-sradicamento: 3-6% neuropsichiatrica, gastroenterica Patologia infettiva specifica o di rilievo : 4-8% tubercolosi, MTS/HIV, epatiti virali, malaria, parassitosi intestinale Altre patologie più rare: 10% 2

3 Visite sindromiche: esiti al 10 giugno 2016 Sono stati valutati 1615 migranti, il 76% provenienti dall Africa Sub- Sahariana, circa il 18% da Bangladesh, Afganistan, Pakistan Per circa 100 migranti 20 ricoveri ospedalieri (per sospetta TB, BPN, rabdomiolisi, febbre di ndd); 4 casi accertati di TB; nel contesto del ricovero riscontrati 2 casi di HIV Ulteriori 2 casi HIV, 1 donna gravida, 1 riferito dal migrante stesso Almeno 10 casi di Scabbia accertata 3 casi Epatite cronica, di cui 2 HCV (già note), 1 HBV In almeno 10 utenti accertamenti MTS e/o per sospetta epatopatia: 1 diagnosi di gonorrea, 1 HBV Per almeno 30 utenti terapia di supporto/antibiotica per sy da raffreddamento Almeno 4 casi di parassitosi intestinale In almeno 6 utenti accertamenti per ematuria/ivu 2 psoriasi 1 diabete mellito (noto) 2 ipertensione arteriosa Profilo sanitario del migrante Patologie acquisite nel paese ospite: 70-80% infettiva banale, ostetrico-ginecologica, ortopedico-traumatologica Patologia da adattamento-sradicamento: 3-6% neuropsichiatrica, gastroenterica Patologia infettiva specifica o di rilievo : 4-8% tubercolosi, MTS/HIV, epatiti virali, malaria, parassitosi intestinale Altre patologie più rare: 10% 3

4 TUBERCOLOSI Un Paese è definito ad alta endemia tubercolare quando l incidenza di TB è stimata > 100 casi / abitanti 4

5 La tubercolosi in Lombardia tratto da Piano Regionale della Prevenzione Trend in diminuzione negli ultimi anni con un numero di notifiche in media attorno a 800 casi/anno per un tasso di 7,2 X abitanti Tasso in cittadini non-italiani 50-60/ ab Lombardia e Italia = bassa endemia di TB Nonostante l incidenza si sia ridotta negli ultimi anni, la popolazione immigrata ha ancora un rischio relativo di andare incontro a TB che è volte superiore rispetto alla popolazione italiana La quasi totalità delle tubercolosi osservate nella nostra Regione è sensibile alle terapie convenzionali e pertanto caratterizzata da una buona risposta alla cura TB MDR (Multi DrugResistant) si attesta attorno a valori tra il 4-6% negli ultimi 4 anni 5

6 Sorveglianza delle malattie infettive in Lombardia Report 2015 TUBERCOLOSI Sorveglianza delle malattie infettive in Lombardia Report 2015 TUBERCOLOSI Nel 2014 la diagnosi di tubercolosi in soggetti stranieri ha rappresentato il 54,8% dei casi. I casi tra gli stranieri hanno coinvolto soprattutto giovani adulti e adulti provenienti da Paesi ad alta endemia tubercolare e nei soggetti di nazionalità italiana hanno colpito anche soggetti minori di <15 anni di età ed ultrasessantenni 6

7 Sorveglianza delle malattie infettive in Lombardia Report 2015 TUBERCOLOSI DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE E COORDINAMENTO SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI ASL MONZA E BRIANZA ANNO

8 Screening TB, quando? Immigrati ad alto rischio soggetti provenienti da paesi ad alta endemia nei primi 5 anni soggetti che permangono in condizioni di vita e socio - economiche precarie dopo cinque anni Il più presto possibile dopo l ingresso in Italia Immigrati con rischio comparabile con la popolazione residente soggetti provenienti da paesi a bassa endemia tubercolare Soggetti che provengono da paesi ad alta prevalenza di Tb, trascorsi i primi cinque anni No screening 8

9 Esiti Mantoux al 10 giugno mantouxeseguite 484 positivi (27% nigeriani, 14% ivoriani, 12% maliani e ghanesi, 7% senegalesi, 6% pakistani e bangli) 1058 negativi 17 eseguita solo rxtorace per pregressa nota positività/riferita vaccinazione/noto hiv 45 profughi non concluso iter mantouxper allontanamento (>2014) 4 casi di Tubercolosi con ricovero ospedaliero (nessuno bacillifero) Meccanismi responsabili dello sviluppo di tubercolosi nel migrante Riattivazione di infezione latente Basso grado di trasmissione dopo l arrivo nel paese ospite. La maggior parte degli immigrati sono infettati nel paese d origine. Farah MG et al, Int J Epidem, 2005 elevati tassi di prevalenza dell ITL emarginazione sociale stress emotivo alcolismo droga infezione da HIV variazioni dietetiche Nuova infezione esogena Il rischio di trasmissione è correlato a: alta prevalenza di forme tubercolari polmonari aperte in comunità precarie condizioni di vita cofattori (HIV, tossicodipendenza) 9

10 Conferenza di Consenso 2012 sintesi delle principali raccomandazioni Migliorare l accesso ai servizi per le persone immigrate Riorientare i servizi sanitari ai nuovi bisogni Migliorare l adesione al trattamento antitubercolare (sia della malattia che dell infezione) Promuovere programmi di ricerca attiva dei casi di infezione e malattia tubercolare Offrire la vaccinazione antitubercolare a neonati o bambini <5 anni 10

11 PNP «TUBERCOLOSI. L attuale situazione epidemiologica in Italia è caratterizzata da bassa incidenza nella popolazione generale (7,7/ ab nel 2010). Tuttavia l incidenza è maggiore in alcuni gruppi a rischio (pop straniera) e in alcune aree metropolitane dove l incidenza può anche quadruplicare. Inoltre si evidenzia un trend in aumento nella classe di età aa rispetto alle altre classi. Ciò comporta problemi nuovi nella gestione di questa patologia in quanto difficoltà nell accesso ai servizi, barriere culturali e linguistiche spesso influenzano l adesione al trattamento. Inoltre il coinvolgimento di diversi servizi e di numerosi professionisti nella diagnosi e terapia di questa patologia, se non codificato, rischia di produrre una frammentazione dei PDT, che, sommata a carenze nella rete di diagnosi e cura, può creare difficoltà di realizzazione di programmi efficaci di controllo» Piano Regionale della Prevenzione P.8 PROGRAMMA: PREVENZIONE, SORVEGLIANZA E CONTROLLO MALATTIE INFETTIVE Obiettivo generale: TB Come suggerito dal WHO per i Paesi a bassa incidenza tra le 8 azioni prioritarie si ritiene opportuno mantenere la sorveglianza, continuare a stressare le azioni per raggiungere i più vulnerabilialla malattia attraverso la revisione, alla luce delle evidenze scientifiche, degli strumenti e best practiseper lo screening per target e per gruppo a rischio -gli immigrati da Paesi ad alta endemia, i soggetti senza fissa dimora e con infezione da HIV, immunodepressi e con patologie a rischio e i reclusi in istituti di pena e Ospiti in RSA supportare il programma globale attraverso un'intensa attività formativa della rete dei soggetti coinvolti. 11

12 Executive summary 2014: Assessing the burden of key infectious diseases affecting migrant populations in the EU/EEA TUBERCOLOSI La popolazione migrante è sproporzionalmente affetta da TB. Benchè la maggior parte dei casi di TB in Europa si verifichi in individui autoctoni, la TB è anche un importante problema tra i migranti. Infatti si è verificato un incremento dal 10% nel 2000 al 25% nel 2010 (con differenze tra i paesi dell EU) In EU i casi di TB sono principalmente tra i migranti provenienti da Asia, Africa, ed Europa centrale/est, regioni da cui massimamente provengono i migranti. I dati disponibili suggeriscono che la TB attiva si verifica in età più bassa tra i migranti rispetto alla popolazione autoctona, e che il rischio di contrarre TB extrapolmonare è due volte più elevata tra i migranti, mentre la TB-multiresistente è meno comune. La proporzione di casi TB che raggiungono il successo terapeutico a 12 mesi è più bassa tra i migranti rispetto ai casi in individui autoctoni. Inoltre i pochi dati disponibili suggeriscono che la conoscenza della coinfezione HIV è più bassa tra i migranti. Sorveglianza delle malattie infettive in Lombardia Report 2015 PATOLOGIE RILEVANTI IN TERMINI DI GRAVITA CLINICA 12

13 Sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da HIV, anno nuove diagnosi di infezione da HIV pari a un incidenza di 6,1 nuovi casi di HIV positività ogni residenti le regioni con l incidenza più alta sono state il Lazio, la Lombardia e l Emilia-Romagna. sono maschi nel 79,6% dei casi, hanno un età mediana di 39 anni per i maschi e di 36 anni per le femmine. l incidenza più alta è stata osservata tra le persone di anni (15,6 nuovi casi ogni residenti) 13

14 sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da HIV, anno 2014 la maggioranza delle nuove diagnosi di infezione da HIV è attribuibile a rapporti sessuali senza preservativo, che costituiscono l 84,1% di tutte le segnalazioni (eterosessuali 43,2%; MSM 40,9%). il 27,1% delle persone diagnosticate come HIV positive è di nazionalità straniera con un numero assoluto di casi pari a l incidenza è stata di 4,7 nuovi casi ogni tra italiani residenti e di 19,2 nuovi casi ogni tra stranieri residenti. Le incidenze più elevate tra stranieri sono state osservate in Lazio, Campania, Sicilia e Molise. Tra gli stranieri, la quota maggiore di casi è costituita da eterosessuali femmine (36,0%), mentre tra gli italiani da MSM (49,0%). In numeri assoluti, i casi più numerosi negli ultimi 4 anni sono attribuibili a trasmissione tra MSM, seguiti da eterosessuali maschi e femmine 14

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16 Caratteristiche della popolazione straniera con nuova diagnosi di infezione da HIV (2014) Nel 2014, il 45,1%di stranieri con una nuova diagnosi di infezione da HIV proveniva dall Africa (di cui il 34% dalla Nigeria), il 21,4%dai Paesi dell Europa centrale e orientale (di cui il 44,4% dalla Romania), il 28,4% dall America meridionale (di cui il 41,7% dal Brasile), il 4,8% dall Asia (di cui il 25,0% dalla Cina), il 6,1% dai Paesi dell Europa occidentale (di cui il 18,0% dalla Germania). il 57,6%dei casi in stranieri era costituito da maschie l età mediana alla prima diagnosi di infezione da HIV era di 39 anni (IQR 31-47) per i maschi e di 36 anni (IQR 28-46) per le femmine. i rapporti eterosessuali rappresentavano la modalità di trasmissione più frequente tra gli stranieri: il 27,1% era costituito da eterosessuali maschi e il 36,0% da eterosessuali femmine. Gli MSM rappresentavano il 19,9% e gli IDU il 2,3% del totale delle nuove diagnosi di infezione da HIV in stranieri. Tra gli stranieri, la proporzione maggiore di nuove diagnosi è in eterosessuali femmine e in eterosessuali maschi mentre tra gli italiani è in MSM, che costituiscono quasi la metà delle nuove diagnosi tra gli italiani. Notifica casi AIDS

17 Notifica casi AIDS 2014 Notifica casi AIDS

18 Executive summary 2014: Assessing the burden of key infectious diseases affecting migrant populations in the EU/EEA HIV Le popolazioni migranti nell EU sono sproporzionalmente affette da HIV. Tra il 2007 e il 2011 i migranti hanno rappresentato il 39%dei casi di HIV. Complessivamente il numero dei nuovi casi di HIV tra i migranti è leggermente aumentato nel periodo con un incremento tra i migranti provenienti dall America Latina, dall Europa centrale e dell Est e una diminuzione tra i migranti provenienti dall Africa sub-sahariana. La maggior parte dei casi di HIV tra i migranti provengono dell Africa Sub-Sahariana ed in alcuni paesi EU i migranti rappresentano un importante proporzione dei casi di HIV correlati a trasmissione eterosessuale. Comunque la modalità di trasmissione tra i migranti dipende anche dal paese di origine. Ad esempio una alta proporzione di casi tra i migranti provenienti dall America Latina è stato riportato in MSM. C è anche una crescente evidenza che alcune popolazioni migranti sono a rischio di acquisire HIV dopo l arrivo nell EU La diagnosi tardiva di HIV tra i migranti è un elemento chiave in alcuni paesi dell EU, e spesso dei migranti con HIV non si conoscono indicatori clinici ed immunologici alla diagnosi rispetto ai soggetti HIV autoctoni VIRUS EPATITICI MAGGIORI 18

19 ITALIA Tassi di incidenza per abitanti delle epatiti virali acute, per anno; Seieva I VIRUS DELL EPATITE E ED A NEL MONDO HEV è una delle cause più importanti di epatiti acute nei giovani adulti dei paesi in via di sviluppo (50% casi in India, 25% in Africa, dal 15 al 20% nel Medio Oriente), mentre è rara nei paesi occidentali (diagnosticati da 25 a 60 casi all anno per paese) 19

20 I VIRUS DELL EPATITE E ED A L epatiti A ed E sono a trasmissione oro-fecale con gli alimenti e con l acqua Hanno una breve durata e necessitano di contatto stretto Presentano una scarsa tendenza all esportazione con i movimenti migratori Ad oggi l Italia è una nazione a endemicità medio-bassa per epatite A, grazie soprattutto ai miglioramenti nelle condizioni igieniche e socioeconomiche In Lombardia dal 2005 si sono verificati meno di 200 casi all anno di epatite A con due picchi epidemici nel 2009 e nel Nel 2014 il numero di casi è tornato a livelli endemici con 148 segnalazioni. Nel periodo sono stati notificati 145 casi di epatite E acuta, soprattutto per soggetti d età anni e anni, e di sesso maschile (85%). Il 43% dei casi riguarda soggetti stranieri (soprattutto provenienti da Bangladesh, India e Pakistan). epatite E possibile zoonosi la cui trasmissione potrebbe avvenire per un esposizione occupazionale (omologia genetica tra ceppi Hev umani e ceppi Hev infettanti gli animali (i maiali in particolare)) 20

21 HBV In Italia Dal 1990 la vaccinazione ha mutato grandemente il quadro epidemiologico Prevalenza di HBsAg nella popolazione generale è < 2% (basso livello endemico), senza differenze tra Nord e Sud Trasmissione sessuale principale modalità di infezione (maggiormente per maschi e con età tra aa, epatite acuta), anche se è ancora elevato il rischio legato a TD per via iniettiva o all esecuzione di tatuaggi o piercing Praticamente scomparsa infezione neonatale o perinatale In questi ultimi anni circa il 20% delle infezioni acute da Hbv in Italia ha riguardato migranti provenienti da aree ad alta endemia per Hbv in particolare dall Europa orientale e dall Africa. EPATITE B L epatite B, in particolare l epatite B cronica, è un problema importante tra i migranti in EU Nel periodo si è verificata una diminuzione dei casi di infezioni acute ed un aumento delle infezioni croniche: la prevalenza di portatori di HBV varia da 0.1 a 8%. In tutti i paesi che hanno fornito i dati c è una maggiore prevalenza tra i migranti che tra la popolazione nativa. La prevalenza di HBV è maggiore tra i migranti provenienti da aree ad alta o intermedia endemicità come Europa centrale, Asia, Africa Sub-Sahariana. Mentre i casi nella popolazione autoctona sono maggiormente a carico di gruppi a rischio come TD per via iniettiva e MSM, tra i migranti è più verosimile l acquisizione nei paesi di origine e attraverso trasmissione verticale madre-bambino. 21

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23 L Italiaè il Paese europeo con la maggiore prevalenza di HCV. La prevalenza dell infezione varia dal 3 al 26%, con un aumento progressivo con l età e valori più alti nelle regioni del Sud e nelle Isole rispetto alle regioni centrali e del Nord 23

24 Trasmissione di HCV TD e.v. Percutanea Emoderivati (emofilia, Albumina, Ig) Transfusioni (80% fino a 10 aa fa), trapianto d organo Nosocomiale (endoscopia, odontoiatria, dialisi, ) Perinatale Sessuale Transmucosa Intrafamiliare (raro => sempre per via parenterale) Strumentazione contaminata (barbiere, tatuaggi, agopuntura, manicure, ) Occupazionale (puntura accidentale: 1.8%) EPATITE C La prevalenza di HCV nella popolazione EU varia da 0.1 a 6% E difficile comprendere appieno l entità della infezione da HCV tra i migranti in EU poichèsi dispone di dati limitati sia per le infezioni acute che le infezioni croniche. I dati disponibili suggeriscono che la prevalenza delle infezioni croniche HCV sia maggiore nei casi importati. Comunque la prevalenza nella popolazione migrante è più bassa di quella stimata nei loro paesi d origine. I dati sono insufficienti per definire il trend della infezione HCV tra i migranti 24

25 Epatiti Virali considerazioni conclusive Le epatiti virali rappresentano un importante problema di salute mondiale, soprattutto nei paesi in via di sviluppo. Gli aspetti epidemiologici e la loro diffusione nella popolazione mondiale non sono conosciuti con precisione, anche nei paesi industrializzati. Ancora meno si sa sulla reale diffusione dei virus epatitici nei migranti in Italia, sebbene alcuni studi ne dimostrano una maggiore prevalenza. Gli immigrati da paesi endemici possono introdurre in Italia ceppi diversi di virus epatitici a trasmissione parenterale. La recettività di tali infezioni dipende dallo stato immunologico degli autoctoni e dal tipo di contatti. Sono auspicabili politiche sanitarie di inclusione dei migranti nel SSN e nei percorsi di prevenzione e cura, nonché studi nazionali di valutazione della reale diffusione dei virus epatitici nella popolazione locale e migrante. ECDC, executive summary 2014: Assessing the burden of key infectious diseases affecting migrant populations in the EU/EEA MTS I dati disponibili suggeriscono che i migranti non sono sproporzionalmente affetti da gonorrea e sifilide. Questi dati mostrano che nel 2010 l 11% dei casi di gonorrea si è verificato in migranti e il 50% in non-migranti, mentre il 7.3% dei casi di sifilide sono in migranti ed il 55.4% in non- migranti. Tra il 2000 e il 2010 la proporzione complessiva di gonorrea e sifilide tra i migranti è rimasta stabile. Comunque mentre il rapporto M/F tra non-migranti è rimasto stabile, la proporzione di casi in femmine è aumentata nello stesso periodo. I dati riportati suggeriscono che i migranti hanno un rischio 4 volte maggiore di acquisire gonorrea attraverso i rapporti eterosessuali rispetto a contatti MSM. Inoltre la proporzione di gonorrea tra sex workers è significativamente più alta tra i migranti ed è aumentata dal Anche in relazione alla sifilide i migranti sono leggermente più a rischio di contrarre l infezione attraverso contatti eterosessuali rispetto a contatti MSM, l opposto di ciò che accade tra i non-migranti 25

26 ECDC, executive summary 2014: Assessing the burden of key infectious diseases affecting migrant populations in the EU/EEA MALARIA Alcuni sottogruppi di migranti, particolarmente coloro che vanno in visita nelle regioni d origine endemiche, sono ad alto rischio di malaria. In EU il 99% dei casi riportati di malaria sono importati. Possibili casi indigeni di malaria in EU dovrebbero essere legati alla presenza di vettori malarici efficienti e condizioni favorevoli per la trasmissione di malaria, combinati con l arrivo e l alto turnover di lavoratori migranti stagionali provenienti da aree endemiche. Dagli studi riportati, immigrati recenti e migranti che visitano il loro paese di origine spiegano dal 5 al 81% dei casi di malaria riportati; coloro che visitano il loro paese di origine ed in particolar modo donne gravide e bambini, sono a più alto rischio di acquisire malaria. Sorveglianza delle malattie infettive in Lombardia Report 2015 SCABBIA Tra le malattie di interesse cutaneo le notifiche per scabbia sono diminuite nell ultimo decennio per arrivare ad una media di casi/anno (periodo di riferimento ). 26

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