Chi paga i servizi per gli anziani

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1 Francesco Longo* e Pierangelo Spano** Chi paga i servizi per gli anziani 1. Premessa: di cosa stiamo parlando Il primo passo per interrogarsi su chi paga i servizi per gli anziani consiste nel definire chi rientra in questa parte della popolazione. Nella percezione comune sono persone anziane quelle che hanno limitate capacità rigenerative e sono più vulnerabili a disturbi psichici, malattie e sindromi rispetto agli altri adulti. Statisticamente parlando, invece, si definisce anziana la popolazione con più di 65 anni. L allungarsi della speranza di vita e della qualità di vita nell età anziana ha portato ad elaborare le definizioni di terza e quarta età per distinguere la quota della popolazione compresa tra i 65 e i 75 anni rispetto a quella over75 anni. Da un punto di vista finanziario l area socio-sanitaria e assistenziale sta assumendo una rilevanza crescente. Si tratta di una tendenza di tipo strutturale per via dell aumento della domanda di prestazioni per le persone non-autosufficienti e per gli anziani in generale dovuto sia a dinamiche demografiche in atto (l invecchiamento della popolazione e il cambiamento della struttura delle famiglie), sia a cambiamenti socio-economici (l incremento della partecipazione femminile al lavoro) e culturali. In aggregato il valore nominale delle risorse mobilitate per il welfare sembrano quindi condannate ad assumere trend crescenti * Direttore del CERGAS, Università Bocconi. Professore associato di Economia delle aziende e delle amministrazioni pubbliche presso l Istituto di Pubblica Amministrazione e Sanità (IPAS). Docente senior dell Area Public Management & Policy della SDA Bocconi. ** Ricercatore esperto sui temi della finanza locale e dei sistemi di welfare locale. È stato ricercatore del Cergas Bocconi, Dirigente alle politiche sociali del Comune di Venezia, membro del collegio degli esperti dell Unità per il monitoraggio sulla qualità dell azione di governo degli enti locali presso la Presidenza del Consiglio a Roma. Attualmente lavora al Settore Famiglia del Comune di Parma. Oggidomani anziani, n. 2, 2010

2 ANZIANI E POLITICHE SOCIALI per il prossimo futuro. Questa sensazione esce confermata se si considera che: - la risposta ai bisogni richiede servizi e interventi sempre più sofisticati e costosi; - l ammontare delle risorse spese subisce nel tempo un effetto legato alla perdita di potere di acquisto della moneta (valore nominale e valore reale); - il valore aggregato della spesa si ottiene moltiplicando valori pro capite per numerosità della domanda (a sua volta determinata dai tassi di conversione della popolazione residente in popolazione target). Il quadro disegnato dal Libro Bianco sul welfare presentato dal ministro Sacconi nel corso del 2009 non supporta però scenari espansivi della spesa pubblica. Il forte richiamo al concetto di welfare delle opportunità e della società attiva è la soluzione indicata dal Governo rispetto alla difficile equazione che si prospetta tra spesa in crescita e limiti all incremento delle risorse pubbliche. Tuttavia, mentre si discute parecchio sulla sostenibilità economica del Servizio Sanitario Nazionale (Ssn) e della spesa sanitaria in generale, c è poca attenzione sull evoluzione e sull impatto economico dei servizi socio-sanitari e assistenziali che sono, invece, quelli sui quali l invecchiamento della popolazione ha un impatto maggiore. Infatti, è ormai assodato che i principali fattori determinanti della crescita della spesa sanitaria sono principalmente riconducibili all aumento del benessere economico e all impatto dell innovazione tecnologica piuttosto che all invecchiamento della popolazione, mentre tale fenomeno ha un impatto maggiore sulla domanda e, conseguentemente, sulla spesa, per servizi socio-assistenziali (Longo-Tasselli, 2010). 58

3 ARTICOLI 2. Il perimetro del sistema di welfare per gli anziani Definire un perimetro del sistema di welfare erogato a favore degli anziani è un compito non semplice dal momento che richiede di organizzare chiavi di ricomposizione relative a diverse fonti di finanziamento collegate ad una frammentazione istituzionale non sempre coordinata. Sul lato della produzione si contendono il terreno tre attori pubblici (comuni, Ausl, Asp/Fondazioni) e tre attori privati (non profit che dispone di accreditamento, non profit che intermedia manodopera, profit). Questa geografia dei produttori si complica anche perché tiene assieme realtà troppo diversificate con premio alle piccole dimensioni in cui molti sono mono specialistici (solo Rsa, solo disabili). Ecco perché per definire i pilastri del sistema di welfare italiano rivolto agli anziani riveste particolare interesse ragionare sui servizi riconducibili alla Long Term Care (Ltc). La Ltc è una terminologia anglosassone con la quale si comprendono tutti gli interventi di natura sanitaria o assistenziale a favore delle persone anziane o disabili non-autosufficienti, cioè non in grado di compiere, con continuità, gli atti quotidiani della vita senza un aiuto esterno. Nella Ltc rientrano, quindi, tutte le forme di cura della persona o assistenza sanitaria e gli interventi di cura domestica associati, che abbiano natura continuativa. Tali interventi sono forniti a domicilio, in centri diurni o in strutture residenziali ad individui non-autosufficienti (Longo-Tediosi, 2009). In Italia i servizi e le risorse destinate alla Ltc sono riconducibili ad interventi di natura assistenziale o sanitaria e ai trasferimenti monetari, e sono suddivisibili nelle seguenti tre componenti: - la componente sanitaria (l assistenza territoriale rivolta agli anziani e ai disabili disarticolata in assistenza ambulatoriale e domiciliare, assistenza semi-residenziale ed assistenza residenziale, l assistenza integrativa, protesica, psichiatrica e quella rivolta agli alcolisti e tossicodipendenti); 59

4 ANZIANI E POLITICHE SOCIALI - le indennità di accompagnamento (prestazioni monetarie erogate direttamente al disabile o anziano non-autosufficiente, a prescindere da qualsiasi requisito reddituale e non subordinata alla certificazione dell acquisto di beni e servizi funzionali al miglioramento delle condizioni di vita del soggetto); - gli interventi socio-assistenziali rivolti ai disabili e agli anziani non-autosufficienti erogati a livello locale (insieme di prestazioni, largamente in natura, gestite prevalentemente a livello locale per finalità socio-assistenziali, in via principale dai comuni singoli o associati; le prestazioni sono erogate in istituti come le residenze socio-sanitarie per anziani o le comunità socio-riabilitative, oppure le prestazioni erogate in strutture semi-residenziali come i centri diurni e i centri di aggregazione o l assistenza domiciliare; oltre alle prestazioni in natura, vi sono anche, seppure in misura minoritaria, prestazioni monetarie per lo più assimilabili alle indennità di accompagnamento. A queste tre componenti si potrebbero aggiungere le pensioni di invalidità erogate sempre dall Inps che sono di fatto un sostegno economico di lungo periodo a persone non-autosufficienti. Questo quadro istituzionale è pasticciato e non è retto da un chiaro disegno, per questo rimangono senza risposta domande del tipo: di chi è la competenza del Ltc? di che natura dovrebbero essere i 2/3 attori della produzione? Oggi, a legislazione attuale (Titolo V Costituzione e leggi Bassanini), le regioni hanno la competenza esclusiva sul sociale e i comuni sono identificati dalla legge 328 del 2000 come i responsabili della rete dei servizi sul territorio (Banchero, 2005). A questo sistema di competenze non corrisponde un sistema di finanziamento coerente, la quota preponderante del finanziamento alla Ltc fa capo alla gestione dell Inps che eroga le indennità di accompagnamento; a seguire si trova la spesa sanitaria coperta da fonti di finanziamento nazionali e gestita dalle regioni, decisamente inferiore è il volume di risorse destinate al sociale dai comuni (Longo-Tanzi, 2010). Al momento l effetto più 60

5 ARTICOLI tangibile del processo di federalismo è stato la tendenza divergente di sviluppo dei sistemi di welfare regionali (Gori, 2008). Le eterogeneità riguardano sia la rete dei servizi, sia i modelli istituzionali, sia la natura dei produttori e i paradigmi di welfare adottati. Le diversità sono così marcate che per avere un quadro esaustivo dell Italia sarebbe necessaria un analisi con dettaglio regionale. Anche la struttura dell offerta di Ltc varia da regione a regione come evidenziato dalle differenze nel numero di anziani ospiti nei presidi residenziali socio-assistenziali e negli utenti di assistenza domiciliare integrata (Adi). Il numero di anziani ospiti nei presidi residenziali socio-assistenziali varia da quasi 500 per abitanti di 65 anni ed oltre in Trentino-Alto Adige, a 48 in Campania (Tavola 1); mentre il numero di utenti anziani in Adi varia dai 2,7 ai quasi 89 per abitanti di 65 anni e oltre in Valle d Aosta e Molise rispettivamente (Istat, 2008). La rappresentazione mostra le diverse componenti di quello che può essere definito, nel suo complesso, il welfare socio-sanitario italiano, attribuendo i rispettivi valori economici (spesa annua pro capite) e indicando i soggetti istituzionali di riferimento delle differenti tipologie di risorse. Prendendo in considerazione l interezza delle risorse che rientrano nel perimetro complessivo del welfare (pari a circa euro per residente), la spesa gestita dal Ssn rappresenta solamente il 56% di tale valore (quota che decresce al 50% se si includono nel perimetro complessivo anche le partite finanziarie socio-assistenziali gestite dall Inps e destinate ad integrazione del reddito). Il 20% delle risorse (pari a 614 euro per residente) è costituito da trasferimenti finanziari socio-assistenziali dall Inps alle famiglie per il sostegno alla non-autosufficienza, che copre totalmente il mercato delle badanti (secondo le ultime stime, circa in Italia), per una spesa procapite di circa 120 euro. Un altro 20% è costituito dalla spesa sanitaria privata autofinanziata dalle famiglie (611 euro per residente), che, oltre a coprire le spese per le discipline storicamente solo parzialmente coperte universalmente dal Ssn (in primis spese odontoia- 61

6 ANZIANI E POLITICHE SOCIALI triche e alcune tipologie di farmaci), è sempre più rivolta verso la spesa per la specialistica ambulatoriale e verso la medicina complementare e alternativa. È invece esigua, pari a 91 euro per residente (3% delle risorse complessive) la spesa socio-assistenziale gestita dai Comuni (Longo-Tasselli, 2010). Tavola 1: Le componenti del welfare socio-sanitario italiano (spesa pro-capite) Fonti: Finanziamento Ssn dati Istat 2007; stima gestione partite socio-assistenziali a carico Inps, da Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, Rapporto di Monitoraggio sulle Politiche Sociali parte seconda (2008), dati di spesa tendenziale nazionale 2006 (per il sostegno alla non-autosufficienza, si sono considerate pensioni per invalidità civile e indennità di accompagnamento, pensioni di inabilità e assegni di invalidità, rendite per infortunio sul lavoro, integrazioni al minimo di pensioni di invalidità; per l integrazione reddito, si sono considerate pensioni e assegni sociali e integrazioni al minimo di pensioni di vecchiaia/anzianità e di pensioni ai superstiti); stima spesa sociale comuni dati Istat 2007 e Ministero Lavoro 2005; stima quota consumi sanitari out of pocket, da Conti Economici Regionali Istat (2007), dati riferiti a media Italia anno Fonte: Longo-Tasselli, 2010 La Ltc in Italia si caratterizza anche per l ampia variabilità nei livelli di finanziamento regionali e nella struttura dell offerta dei ser- 62

7 ARTICOLI vizi. La spesa per gli interventi e i servizi sociali dei comuni, ad esempio, in Italia nel 2006 è in media pari a e 101 pro capite, rispetto ai 91 euro del 2003 evidenziati nella Tavola 1, la mediana 1 è e 111,6 con variazioni comprese fra i e 25 della Regione Calabria e i e 359 della Regione Valle d Aosta (Tavola 2). La variabilità è perfino maggiore se si considera solo la spesa dei comuni per gli anziani (in termini pro capite) che è in media pari a e 117 e varia dai e 19 della Regione Calabria agli oltre e della Regione Valle d Aosta (Tavola 2). Questa rappresentazione della realtà offre l opportunità di riallineare le aspettative che si possono coltivare circa la capacità del sistema di welfare sul versante sociale. Stante i limiti e le forte differenziazioni che le statistiche descrivono si può condividere la tesi di chi sostiene che i diritti in campo sociale sono diritti finanziariamente condizionati. La storica carenza della definizione dei livelli essenziali (liveas) ha lasciato il programmatore pubblico senza una bussola e i cittadini senza l esigibilità dei diritti. Ecco perché non è retorico interrogarsi circa l attualità di quello che per decenni è stato considerato il cuore delle politiche sociali: la garanzia di diritti minimi di tutela uguali per tutti. Le politiche sociali sembrano esprimere oggi forme di razionalità inadeguate a rispondere ai bisogni ed alle esigenze della nostra società. 3. La soluzione del Fondo per le non-autosufficienze (Fna) È in questo quadro che si è andato affermando il consenso verso l istituzione di un Fondo per le non-autosufficienze (Fna). Al netto delle contrapposizioni ideologiche, di cui spesso si è nutrito il di- 1 Con il concetto di mediana si identifica il valore che si colloca nel mezzo di una sequenza ordinata di dati. Per questo la mediana non è influenzata dal valore estremo ma dal numero delle osservazioni. Si discosta dal valore della media in presenza di distribuzioni disomogenee nei valori della serie. 63

8 ANZIANI E POLITICHE SOCIALI Tavola 2. Spesa per interventi e servizi sociali dei comuni singoli e associati per area di utenza e per regione e ripartizione geografica Anno 2006 (valori medi pro-capite*) REGIONE E RIPARTIZIONE GRAFICA AREA DI UTENZA Famiglie Anziani Disabili Povertà, disagio Immigrati Dipendenze Multiutenza Totale e minori adulti e senza e nomadi fissa dimora Piemonte 141,8 135,0 3134,8 10,8 67,1 0,6 10,8 128,2 Valle d Aosta/Vallée d Aoste 235, , ,9 36,1 83,8 0,0 0,5 359,5 Lombardia 126,1 137, ,2 9,1 35,1 1,0 6,1 110,4 Trentino - Alto Adige 124,0 375, ,2 29,3 97,4 2,7 9,0 234,6 Bolzano/Bozen 42,0 418, ,6 33,6 167,0 5,5 0,0 215,1 Trento 207,8 338,3 Veneto 80,2 143, ,4 25,2 38,5 0,1 17,6 253, ,3 8,3 31,0 3,4 10,8 109,0 Friuli - Venezia Giulia 155,3 245, ,7 22,6 120,9 0,8 12,7 197,3 Liguria 122,4 103, ,7 10,1 24,8 1,5 24,2 112,1 Emilia Romagna 226,3 142, ,8 9,1 60,0 1,2 10,9 151,0 Toscana 144,6 114,2 Umbria 117,7 63,4 Marche 95,1 76,1 Lazio 140,5 105,9 Abruzzo 64,6 64,9 Molise 35,4 50,3 Campania 36,5 59, ,1 17,8 60,9 0,8 10,4 121, ,1 7,4 63,3 3,0 5,3 84, ,2 7,0 37,1 0,7 13,3 98, ,0 17,4 97,9 1,5 2,9 117, ,3 2,9 16,0 0,8 2,6 59,5 967,9 7,7 377,5 24,4 1,2 0,7 41,3 9,9 28,6 0,7 4,1 44,5 64

9 ARTICOLI Tavola 2 (continua) REGIONE E RIPARTIZIONE GRAFICA AREA DI UTENZA Puglia 45,3 49,3 Basilicata 54,2 41,4 Calabria 21,8 19,7 Sicilia 63,3 102,1 Sardegna 88,9 155,8 Famiglie Anziani Disabili Povertà, disagio Immigrati Dipendenze Multiutenza Totale e minori adulti e senza e nomadi fissa dimora 493,4 8,1 796,7 326, , ,4 79,0 2,6 2,8 47,1 5,9 78,6 0,7 1,9 49,3 8,6 22,6 0,4 1,0 25,0 11,1 43,5 0,7 2,8 75,3 21,4 77,8 1,3 4,9 120,0 Nord-ovest 130,9 139, ,3 9,9 42,1 1,0 9,2 117,5 Nord-est 143,4 172, ,6 12,0 55,6 2,2 10,9 145,6 Centro 134,0 101, ,7 15,4 74,2 1,3 6,9 113,8 Sud 39,9 49,9 500,2 8,3 37,3 1,2 3,0 44,0 Isole 69,1 115, ,0 13,8 50,2 0,8 3,3 86,4 ITALIA 98,8 117, ,3 11,4 53,5 1,3 6,9 101,0 * I valori pro-capite sono il rapporto tra la spesa e la popolazione di riferimento per ogni area di utenza. La popolazione di riferimento per l area famiglia e minori è costituita dal numero di componenti delle famiglie con almeno un minore calcolati dai dati del Censimento della popolazione La popolazione di riferimento per l area disabili è costituita dal numero di disabili che vivono in famiglia quali risultano dall indagine Multiscopo sulle Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari anno e dal numero di disabili ospiti nelle strutture residenziali quali risultano dalla Rilevazione statistica sui presidi residenziali socio-assistenziali anno La popolazione di riferimento per l area dipendenze è costituita dalla popolazione con età maggiore di 15 anni anno La popolazione di riferimento per l area anziani è costituita dalla popolazione con età maggiore di 65 anni anno Come popolazione di riferimento per l area immigrati e nomadi si considera il numero di stranieri residenti anno La popolazione di riferimento per l area povertà e disagio adulti è costituita dalla popolazione con età compresa tra i 18 e i 65 anni anno La popolazione di riferimento per l area multiutenza è costituita dalla popolazione residente anno

10 ANZIANI E POLITICHE SOCIALI battito, la questione centrale da porre è se il Fna debba essere uno strumento di: - ricomposizione delle risorse pubbliche per la Ltc oggi frammentate e disperse tra moltiplici istituzioni e livelli di governo (Inps, comuni, Ausl, regioni); - per fare emergere e razionalizzare la spesa out of pocket delle famiglie per la Ltc oggi sostenuta dagli utenti; - per creare un meccanismo assicurativo collettivo per la Ltc, pubblico o privato. Ovviamente non esiste un unica soluzione ed è possibile ipotizzare diverse combinazioni tra questi tre scenari. Tuttavia il prevalere dei vincoli di bilancio pubblico nel dibattito italiano sul tema del Fna ha prodotto un balletto delle cifre e supportato una visione miope del tema (Gori, 2008). Tavola 3 offre un quadro riepilogativo dei diversi strumenti che possono alimentare una politica a sostegno dei Na (attuali e futuri). Tavola 3 le fonti di finanziamento della Non autosufficienza (Na) Iniziativa privata Risparmio privato (pensione patrimonio) Assicurazione privata senza sostegno pubblico Assicurazione privata con sostegno pubblico Assicurazione privata obbligatoria Iniziativa pubblica Prelievo fiscale Assicurazione sociale obbligatoria Forme assicurative miste obbligatorie Fna Regionale Fonte: Spano, 2006a Si può rilevare come, combinando iniziativa privata e pubblica, esistano tecnicamente diverse modalità di finanziamento della Na. A ciascuna opzione singolarmente presa si abbinano considerazioni e valutazioni spesso ideologiche. Nei fatti le soluzioni, esplicite o implicite, descrivono quasi sempre soluzioni di mix. La criticità consiste nel costruire un sistema coordinato in grado di garantire condizioni di ac- 66

11 ARTICOLI cesso minimo a tutti. Questo obiettivo non può essere realizzato con certezza limitandosi, come di fatto avviene oggi per larghe fasce di popolazione, a lasciare l iniziativa alla sfera privata. Infatti, su questo versante si passa da un riferimento minimo rappresentato dalla ricchezza accumulata dall individuo a forme maggiormente finalizzate come piani di accumulo di natura assicurativa mirati. In ogni caso le criticità maggiori sono riconducibili alla: - difficoltà di disporre della ricchezza in forma liquida nel momento del bisogno; - progressivo impoverimento del trattamento pensionistico delle generazioni future 2 ; - la difficoltà e le asimmetrie informative che operano nei meccanismi di assicurazione individuale da questi rischi. Passando sul versante delle iniziative pubbliche si possono enfatizzare oltre all obiettivo dell assicurazione quello della solidarietà. Tra le diverse soluzioni possono essere attivati modelli basati sulla tassazione generale (obbligatorietà ed accollo del rischio su coloro che pagano le tasse) o schemi di assicurazione sociale (obbligatorietà ed accollo del rischio su coloro che pagano i contributi, tipicamente i lavoratori ed i pensionati, con eventuale quota a carico dello Stato). La complessità e la numerosità delle leve è tale da lasciare grande spazio alla progettazione e alla negoziazione delle scelte. La rap- 2 Su questo tema è importante aprire una parentesi per osservare come, in un sistema di welfare privo di ammortizzatori sociali specifici che assistano i lavoratori parasubordinati nei momenti di discontinuità della carriera, si creano i presupposti per una storia contributiva inadeguata, rendendo manifesto il problema di una categoria di lavoratori con una pensione futura particolarmente bassa. Il problema non si risolve neanche collocando la previdenza pubblica dei lavoratori atipici in un quadro di più ampio respiro considerando uno o più pilastri a capitalizzazione da affiancare alla pensione pubblica. La maggiore libertà e l auspicabile possibilità di ottenere un più elevato rendimento dalle somme accantonate, non può essere separata dalla necessità di disporre di adeguati livelli di reddito, che presuppone capacità contrattuali di queste figure professionali non sempre riscontrabili nell esperienza quotidiana. 67

12 ANZIANI E POLITICHE SOCIALI presentazione del problema connesso al fabbisogno finanziario di una politica di sostegno alla Na fornita dalla tavola 4 offre uno stimolo. Ragionando sui tre assi del problema: a chi rivolgersi, che cosa garantire e con quale livello di copertura (quanto) è possibile definire la dimensione finanziaria non come scelta di bilancio ma come risultante di una politica. Sembra questa l unica strada da percorrere per contrastare il rischio di aspettative sovradimensionate rispetto alle possibilità dello strumento. Grazie alla rappresentazione grafica si rende esplicito come le scelte che configurano la nascita di un Fna concorrano a determinare un area più o meno ampia del grafico. Infatti, più ci si allontana dall origine degli assi più aumentano la complessità delle prestazioni, l estensione della platea di soggetti coinvolti e le fonti di finanziamento attivate con l effetto di aumentare la dimensione finanziaria del progetto. Tavola 4 achi TuttiiNA Soloi titolari di Indennità di acc. Solo > 65 anni che cosa Regime Residenziale Regime Intermedio Regime Domiciliare Solo > 75 anni Parziale Parziale Misto Solo a Solo a Contribu contribu contribu zione zione zione pubblico privata pubblica -privata Totale quanto Fonte: Spano, 2006a 68

13 ARTICOLI Infine, sulle strade dell istituzione di un Fna si dovrebbero affrontare aspetti che non hanno ancora trovato adeguato spazio nel dibattito. Si tratta di questioni importanti sulle quali si gioca la credibilità dell operazione e dello sforzo di istituire un Fna. In massima sintesi, e con l obiettivo di iniziare a esplicitare problemi, si possono formulare quattro domande aperte: 1. quale ruolo dovrebbe esercitate il nuovo Fna rispetto all attuale sistema previdenziale? 2. quanto onerosa può dimostrarsi la gestione di un Fna? (come acquisire i contributi, come erogare le prestazioni, schemi assicurativi, uffici pubblici, ); 3. come conciliare le esigenze di accumulo con quelle di erogazione immediata di prestazioni? (età di ingresso e caratteristiche dei beneficiari, schema mutualistico o assicurativo, ); 4. come e a chi affidare la gestione della massa monetaria acquisita? (investimenti mobiliari, immobiliari, risparmio gestito, compagnie assicurazione, sistema bancario, ). 4. Le professionalità di chi si prende cura degli anziani Trovare la soluzione sostenibile all equazione finanziaria non significa ottenere prestazioni efficaci e un sistema di welfare in linea con i bisogni della popolazione. Nonostante le dichiarazioni programmatiche, purtroppo, in questi anni l offerta pubblica ha continuato a orientare le risorse finanziarie riproponendo lo schema tradizionale polarizzato tra l istituzionalizzazione del portatore di bisogno e la delega alla famiglia. Questo approccio non riesce a riconoscere pari dignità, e adeguate risorse, alle situazioni intermedie in cui rientrano una gamma infinita di stati di bisogno, dalla socializzazione, fino ai problemi di dipendenza anche acuta. Questo ha creato le condizioni per lo sviluppo di un mercato dei servizi sociali in cui le famiglie si trovano sole, e spesse 69

14 ANZIANI E POLITICHE SOCIALI volte impreparate, ad acquistare i servizi più diversi passando dall offerta delle case di riposo accreditate e super certificate fino alle collaborazioni domestiche a bassa qualificazione con contratti al ribasso e in nero. A fare le spese di questa situazione è stata la possibilità di lavorare per uno sviluppo e una qualificazione delle professionalità che intervengono nel processo di cura degli anziani. La legge 328/00, legge quadro in materia di servizi sociali, dedica l art. 12 alle figure professionali demandando al Ministro per la solidarietà sociale la successiva emanazione di un decreto per definire i profili oltre ad un regolamento con cui definire le figure professionali da formare con corsi di laurea e corsi di formazione nonché i relativi criteri e requisiti di accesso. Nelle more della completa attuazione del disegno riformatore, sotto l etichetta di operatori sociali sono ancora oggi raggruppate figure professionali diverse ottenute attraverso il sovrapporsi di diverse leggi emanate per il settore, di alcune esperienze innovative ed anticipatorie attivate anche da associazioni di volontariato. Risente di questo quadro balcanizzato il trattamento dei lavoratori che appare iniquo e casuale: il costo di una OS/Ota oscilla da 16 euro (secondo i contratti in uso nelle cooperative sociali) a 24 euro (nei contratti assimilati al pubblico impiego applicati al personale ex Ipab) (Longo-Tanzi, 2010). L incapacità di riunire sotto un unica definizione le diverse definizioni date a livello regionale ha prodotto un mosaico di requisiti ed equipollenze. A titolo di esempio si può richiamare la definizione di ausiliario socio-assistenziale (Asa) che vale in Lombardia e quella di Operatore tecnico addetto all assistenza (Ota) che vale nel vicino Veneto. A questa professione si accede partecipando ai corsi di formazione attivati dalle regioni, dalle Ulss, dalle province e dai comuni, o altri istituti abilitati, con il diploma di scuola media inferiore. I corsi hanno una durata media che va dalle 600 alle 900 ore annuali. In sintesi, si può affermare che oggi il sistema di offerta pubblico non riesce a dare risposte alle tensioni tra i bisogni micro, le necessi- 70

15 ARTICOLI tà di care degli anziani e delle loro famiglie, e la programmazione degli interventi nel ramo dei servizi di cura alla persona, perché non ha sviluppato una idea moderna delle professionalità che devono prendersi cura dell anziano. Su questo versante si è progressivamente configurata una delega alla famiglia per la selezione e il reclutamento dei prestatori di assistenza con tutti i problemi che si creano quando il datore di lavoro non è consapevole di avere questo ruolo e la forza lavoro non è filtrata in ingresso in base alle proprie competenze (Spano, 2006b). È in questo gioco di non governo che vanno indagate le patologie del mercato del lavoro in campo sociale e del mancato sviluppo di opportunità di impiego professionalizzante. I fattori sui quali si è originato e sviluppato il fenomeno delle badanti e che tuttora ne alimentano la rappresentazione nell immaginario collettivo sono: 1. la disponibilità di lavoratori stranieri a basso costo; 2. i limiti e le rigidità dell offerta pubblica di servizi a fronte dei nuovi bisogni; 3. i contenuti dell assistenza domiciliare; 4. le risorse delle famiglie anche sostenute dal generoso sistema previdenziale e dal prevalere della logica della monetizzazione del bisogno sull offerta di servizi. Prendendo atto dell attuale situazione che coniuga un equilibrio del sistema di welfare locale non governato dal pubblico con ingenti risorse spese dal privato si aprono spazi per produrre sforzi significativi su più fronti (Pasquinelli, 2006) tra i quali sembrano imprescindibili quelli rivolti allo/a: - stimolo della regolarizzazione delle lavoratrici immigrate e l emersione del lavoro nero e grigio; - promozione di qualità e del miglioramento delle condizioni di lavoro; - assunzione di forme di accertamento di competenze e di accreditamento; 71

16 ANZIANI E POLITICHE SOCIALI - integrazione dell assistenza domiciliare privata, organizzata e individuale, nella rete pubblica dei servizi per la protezione e l accudimento degli anziani; - definizione di percorsi di avviamento alla professione a tempo con percorsi di crescita verso altre forme che facciano vivere come esperienza sul campo e renda sostenibile una attività usurante. La questione dovrebbe essere affrontata in un ottica di programmazione sovra comunale. In questo senso lo strumento adatto potrebbero essere i Piani di zona, documenti programmatici previsti dalla legge 328 del 2000 (legge quadro sull assistenza), nell ambito dei quali con orizzonti pluriennali i comuni di uno stesso distretto sociosanitario dovrebbero esplicitare una strategia condivisa su scenari e obiettivi del sistema di welfare. Lo sforzo per costruire soluzioni in questa prospettiva può dare ritorni importanti in termini di trasparenza e di consapevolezza per tutti gli operatori sociali. Nonostante una pratica della programmazione con i piani di zona ormai decennale le esperienze finora avviate sembrano ancora lontane da questo obiettivo. 5. Riflessioni conclusive Il nucleo della sfida posta dalla transizione demografica alla welfare society si può sintetizzare in due aspetti essenziali: trovare risposte ad una domanda sociale nuova nei tempi, nelle forme, nei modi e nella quantità, da un lato, e quantificare e qualificare le risorse necessarie per sostenere gli interventi proposti, dall altro. Il sistema oggi non dispone di riferimenti precisi e tra chiari e scuri si sta difendendo essenzialmente perché: - l allungamento della vita sposta in avanti la soglia del bisogno anche se accorcia i tempi di messa in atto delle risposte; 72

17 ARTICOLI - esiste una rete non governata dal pubblico (le dinamiche delle liste di attesa possono essere un indicatore prezioso in questo senso) che colma i buchi senza offrire, tuttavia, adeguate garanzie rispetto all appropriatezza delle prestazioni offerte; - la famiglia interviene con risorse proprie ad integrare i buchi lasciati aperti dall offerta pubblica, grazie alla solidarietà all interno del proprio nucleo e alla generosità del sistema previdenziale. Oggi le risorse pubbliche e private si riescono a integrare nelle strutture protette/rsa attraverso il meccanismo di formazione del prezzo che somma retta pubblica e tariffa, mentre rimangono separate e disperse nelle cure domiciliari: la badante non è integrata nell Adi (assistenza domiciliare integrata) o nel Sad (servizio di assistenza domiciliare). Siccome le risorse pubbliche sono in proporzioni destinate a decrescere e quelle private ad aumentare il problema dell integrazione sarà crescente. L unica via per rispondere a queste criticità, da tempo evidenziate da operatori ed esperti, consiste nell agire seriamente sulla funzione di programmazione in modo da colmare i buchi di una filiera di offerta oggi sfrangiata. Occorre, in altri termini, promuovere una ricomposizione dell offerta, un suo arricchimento multifunzione e omogeneizzare alcune condizione generali dei lavoratori coinvolti. BIBLIOGRAFIA Banchero A. (2005), Programmare i servizi sociali e sociosanitari, Il Mulino, Bologna. Gori C. (2008), Le riforme regionali per i non-autosufficienti. Gli interventi realizzati e i rapporti con lo Stato, Carocci editore, Roma. Istat (2008), Indagine sui servizi sociali dei comuni, Roma Longo F., Tediosi F. (2009), Servizi per la non-autosufficienza: un quadro regionale frammentato in Finanza Pubblica e Istituzioni. Rapporto Isae 2009, Roma. 73

18 ANZIANI E POLITICHE SOCIALI Longo F., Tasselli S. (2010), Gli scenari istituzionali e la missione delle aziende in Del Vecchio M., Lega F., Longo F. La sanità futura. Come cambieranno gli utenti, le istituzioni, i servizi e le tecnologie, Hoepli, Milano. Longo F., Tanzi E. (2010), I costi della vecchiaia. Il settore del long-term care di fronte alle sfide del futuro, Egea, Milano. Ministero del welfare (2009), Libro bianco sul welfare, Roma. Pasquinelli S. (2006), Assistenti familiari: le questioni aperte, Prospettive sociali e sanitarie, n. 14. Spano P. (2006a), Invecchiamento e non-autosufficienza. Riflessioni sulla proposta di un fondo regionale in Veneto, Economia e società regionale, n.93 Spano P. (2006b), Le convenienze nascoste. Il fenomeno delle badanti e le risposte del welfare, Nuova dimensione ediciclo, Portogruaro (VE). 74