Aspetti nutrizionale nel paziente oncologico. Etta Finocchiaro

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1 Aspetti nutrizionale nel paziente oncologico Etta Finocchiaro

2 Correlazione cancro e diabete Correlazione cancro e diabete La malnutrizione nel paziente diabetico La Nutrizione Artificiale La nutrizione enterale La nutrizione parenterale

3 Fattori di rischio nutrizionali per la SM Cibi ad alto Indice Glicemico Bevande alcoliche McAuley J Lip Res 2006 Davies JAMA 2002 Grassi saturi Proteine in eccesso Riccardi Clin Nutr 2004 Tremblay 2007 Acidi grassi trans Sindrome Eccesso di sale Hunter Lipids 2006 metabolica Townsend Clin Sci 2007 Acidi grassi ω-3 Dieta mediterranea Carpentier AJCN 2006 Esposito JAMA 2004 Acidi grassi monoinsaturi Attività fisica Pérez-Jiménez Diabetologia 2001 Barnard 2003

4 α-toc ω3 Antagonisti alimentari dell infiammazione AGE RAGE Cibi a basso IG Frutta e verdura IL-1 IL-6 PCR NF-kB TNF-α EGCG VEGF VEGFR Antocianine Curcuma PGE2, Leucotrieni Olio di oliva, ω3 Cicloossigenasi Quercetina, Trichina Riso integrale Lipoossigenasi Apigenina, Genisteina

5 Correlazione cancro e diabete

6 Correlazione cancro e diabete

7 CONCLUSIONI

8 Correlazione cancro e diabete

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10 Correlazione cancro e diabete Conclusion

11 Correlazione cancro e diabete

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18 Correlazione cancro e diabete Correlazione cancro e diabete La malnutrizione nel paziente diabetico La Nutrizione Artificiale La nutrizione enterale La nutrizione parenterale

19 Microbioma: main function

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22 Cause di Malnutrizione Isolamento sociale Farmaci Basso livello socioeconomico RIDOTTO INTAKE Disgeusia Decadimento cognitivo Difficoltà masticatorie e motorie Depressione

23 Finalità del Supporto Nutrizionale Finalità Primaria: Correggere lo stato di malnutrizione fornendo i nutrienti necessari Finalità Secondarie: Promuovere l anabolismo garantendo il mantenimento di un buon compenso metabolico (glicemia e lipemia) Ridurre lo stato infiammatorio (eventuale utilizzo di farmaco-nutrienti)

24 Patogenesi dell anoressia nel Paziente in Stato di Attivazione Infiammatoria L attivazione citochinica riduce l introito di cibo tramite: livelli di CRH ( Corticotropin Releasing Hormone, soppressore dell apporto alimentare) Blocco del neuropeptide Y (oressizzante) Induzione di sazietà precoce (azione su specifici neuroni ipotalamici ventro-mediali glucosio-sensibili) Alterazione dell equilibrio dei neurotrasmettitori (istamina, serotonina, dopamina, norepinefrina) che regolano appetito/sazietà)

25 Specifiche Necessità Nutrizionali Nel paziente diabetico si registrano bassi livelli ematici di Vitamina C (aumentata produzione di radicali liberi), che mostrano una correlazione inversa con la percentuale di HbA1c (Lincoln 2000). I livelli di Vitamina A sono generalmente ridotti per una riduzione della Retinol Binding Protein epatica che trasporta la vitamina nel plasma verso i tessuti bersaglio (Rojas 1999). Il magnesio serico risultava diminuito nel 73,1 % dei pazienti diabetici e addirittura nel 93,9 % dei pazienti con ulcera diabetica in uno studio (Rodriguez 2001), in cui si dimostrava che il rischio di sviluppare ulcera diabetica era aumentato di tre volte in condizioni di ipomagnesiemia. Il deficit di Zinco è frequente nei pazienti con piede diabetico ed è associato al ritardo della guarigione dell ulcera (Andrews 1999).

26 Energia Evitare prescrizioni dietetiche particolarmente rigide e restrittive possono peggiorare il rischio di malnutrizione (aumentato rischio di ulcere e ritardo nella guarigione delle lesioni già presenti). Valutare nel tempo eventuali variazioni dell apporto calorico sulla base dell andamento clinico dei pazienti (peso corporeo, bilancio azotato, miglioramento delle ferite) Considerare che nel paziente cronico anziano gli apporti energetici sono generalmente bassi ed esiste il rischio di inadeguatezza degli apporti dei vari nutrienti (Benbow 2001).

27 Proteine E necessario fornire un elevato apporto proteico: da 1,0 a 1,5 g/kg di peso corporeo al giorno (a seconda della gravità dell ulcera e dello stato di nutrizione) (Meyer 1994, ADA 2004) per: 1. Ristabilire un adeguata sintesi proteica 2. Positivizzare il bilancio azotato La supplementazione con arginina si è dimostrata efficace nella riparazione dell ulcera (Kirk 1993, Rodeberg 1995) per gli effetti positivi su: Emodinamica del microcircolo Potenziamento della produzione di collagene nella lesione. Riduzione del catabolismo proteico

28 Carboidrati: Carboidrati - Fibra La quota raccomandata di carboidrati è intorno al 50-55%, a seconda della quota lipidica e proteica utilizzate (Franz 2004, ADA 2004) Fibra Sono consigliati apporti di g/die di fibra di tipo misto. Effetti positivi sul controllo glicemico nel diabete tipo I. Nel diabete tipo II sono utili dosi maggiori, che spesso provocano sintomatologia intestinale (ADA 2003)

29 Lipidi Raccomandazioni (ADA 2003) Lipidi < = 30 % (Con prevalenza di acidi grassi monoinsaturi) Saturi < = 10 % Polinsaturi = 10 % Colesterolo < = 300 mg/die Limitare il consumo di acidi grassi trans

30 Acidi grassi n-3 EPA acido eicosapentenoico C20:5n-3 DHA acido docosaesanoico C22:6n-3 Sono presenti in quantità significative nell olio di pesce Studi sperimentali e clinici hanno dimostrato i benefici della somministrazione di acidi grassi n-3 grazie alla loro azione: antinfiammatoria immunomodulatrice antiaggregante vasodilatatoria

31 Acidi Grassi n-3: Azione Antinfiammatoria L azione antinfiammatoria di EPA e DHA risiede nella loro capacità di: Inibire la COX 2 Stimolare la produzione di eicosanoidi ad azione antinfiammatoria (Prostaglandine serie 3, Leucotrieni serie 5) Ridurre la produzione di eicosanoidi ad azione proinfiammatoria (Prostaglandine serie2, Leucotrieni serie 4) Inibire la produzione di citochine flogogene (TNF-alfa, IL-1, IL-6 ecc.) Inibire indirettamente la sintesi delle proteine della fase acuta (PCR, aptoglobina, ceruloplasmina, ά-1antitripsina), stimolata dalle citochine flogogene

32 Correlazione cancro e diabete Correlazione cancro e diabete La malnutrizione nel paziente diabetico La Nutrizione Artificiale La nutrizione enterale La nutrizione parenterale

33 Miscele a formulazione specifica PAZIENTI con DIABETE Ipoglucidiche (31-51%) Normo/iperproteiche (15-20%) Normo/iperlipidiche (31-50%)con MUFA (> del 20% delle calorie dai MUFA) Apporto calorico variabile (0,75-1,2 Kcal/mL) Presenza di fibre insolubili e solubili HC a base di amido/fruttosio/isomaltosio

34 Esempi di formule specifiche per diabete Formula Kcal/ml Glucidi Lipidi Protidi (%) (%) (%) Fibra (g/l) 1 1, , , ,2 49, ,4 6 0, ,1

35 GLUCERNA 1 kcal/ml Miscele per Nutrizione Enterale Diabete Pr 42 (17%), Lip 54 (50%), Hc 81 (33%) Caseinati 100% Maltodestrine/fruttosio 76/24 Girasole 85%, canola 10%, lecitina 5 Fibre 100% soia 14,4 g Osmolarità 300 Gusto vaniglia Omega 6/3 = 3,8 Viscosità 60 Confezionamento RTH da 500 MUFA 74%

36 Miscele per Nutrizione Enterale Diabete normocalorica GLUCERNA SELECT kcal/ml Pr 50 (20%), Lip 54 (49%), Hc 74 (31%) Caseinati/soia 80/20 Maltodestrine/fruttosio/maltitolo 38/33/29 Canola 50%, girasole (oleico) 45%, lecitina 5% Fibre 21,1 soia/fos/fibersol 58/31/10 Osmolarità 378 Gusto vaniglia Omega 6/3 = 3,2 Viscosità 60 Confezionamento RTH da 500 MUFA 64%

37 Miscele per Nutrizione Enterale Diabete ipercalorica GLUCERNA SELECT kcal/ml Pr 60 (20%), Lip 60 (45%), Hc 103 (35%) Caseinati/soia 80/20 Maltodestrine/isomaltulosio/fruttosio/glicerolo 30/29/23/18 Canola 60%, girasole (oleico) 35%, lecitina 5% Fibre 17 soia/fos/fibersol/avena 12/47/23/18 Osmolarità 572 Gusto vaniglia Omega 6/3 = 2,9 Viscosità 60 Confezionamento RTH da 500 MUFA 64%

38 Miscele per Nutrizione Enterale Diabete ipocalorica NUTRISON ADVANCED DIASON LOW ENERGY 0,79 kcal/ml Pr 32 (18%), Lip 32 (37%), Hc 84 (45%) Caseinati/soia 20/80 Amido/Fruttosio/Glucosio/saccarosio/maltosio 80/10/6/2/2 Girasole, canola, oliva, mais Fibre 15 solubili/insolubili 86/14 Osmolarità 300 Gusto vaniglia Omega 6/3 = 8 Viscosità 13 Confezionamento Pack da 500 e da 1000 MUFA 68%

39 Miscele per Nutrizione Enterale Diabete NUTRISON ADVANCED DIASON 1 kcal/ml Pr 43 (18%), Lip 42 (37%), Hc 113 (45%) Caseinati/soia 20/80 Amido/Fruttosio/Glucosio/saccarosio/maltosio 80/10/6/2/2 Girasole, canola, oliva, mais Fibre 15 solubili/insolubili 86/14 Osmolarità 300 Gusto vaniglia Omega 6/3 = 8 Viscosità 13 Confezionamento Pack da 500 e da 1000 MUFA 69%

40 Miscele per Nutrizione Enterale Diabete NOVASOURCE DIABETES 1 kcal/ml Pr 40 (16%), Lip 37 (33%), Hc 128 (51%) Proteine del latte 100% Amido/Fruttosio 90/10 Colza, girasole, MCT 13% Fibre 15 PHGG 100% Osmolarità 389 Gusto vaniglia Omega 6/3 =? Viscosità 80 Confezionamento flaconi da 500 cc MUFA 56%

41 Miscele per Nutrizione Enterale Diabete NOVASOURCE DIABET PLUS 1 kcal/ml Pr 60 (21%), Lip 53 (40%), Hc 120 (39%) Proteine del latte 100% Amido/Fruttosio 70/30 Colza, girasole, MCT 13% Fibre 15 PHGG 100% Osmolarità 318 Gusto multifrutti Omega 6/3 =? Viscosità 70 Confezionamento flaconi da 500 cc MUFA 56%

42 Paziente in nutrizione enterale Protocollo operativo, (modificato da F. Cortinovis et al., Med J Nutr Metab 2009:1; ,) 1.La nutrizione enterale non viene intrapresa fino a quando la glicemia non è inferiore a 200 mg/dl. In caso contrario viene somministrato un bolo di insulina secondo il seguente schema: Glicemia mg/dl > 400 Insulina bolo e.v. oppure analogo rapido s.c. 4 U 6 U 8 U 10 U Intervento medico specifico 2.È consigliabile comunque istituire precocemente il supporto nutrizionale, dopo rapida correzione dell'iperglicemia. 3.E' consigliato l'utilizzo di miscele enterali specifiche per diabete anziché miscele enterali standard 4.Nei primi giorni di nutrizione enterale, in un paziente diabetico o iperglicemico, è consigliabile la somministrazione continua a velocità costante nelle 24 ore.

43 Esempio di fabbisogno insulinico totale 24 ore (basale + nutrizionale) calcolato per la somministrazione di una miscela enterale per diabetici contenete 120 g glucidi/litro: Miscela 500 ml 21 ml/ora Miscela 1000 ml 42 ml/ora Miscela 1500 ml 63 ml/ora Miscela 2000 ml 84 ml/ora Peso kg Fabbisogno insulina 24 ore Fabbisogno insulina 24 ore Fabbisogno insulina 24 ore Fabbisogno insulina 24 ore range* range* range* range* 45-49, , , , , , ,

44 Somministrazione dell'insulina. DOSE INIZIALE d La dose insulinica totale della giornata viene suddivisa in 4 somministrazioni (1 ogni 6 ore) di Insulina Umana Regolare. Pr PROSEGUIMENTO: Nu La nurizione enterale continua nelle 24 ore: unica somministrazione con analogo lento (Glargine Lantus o Detemir Levemir ) 2 somministrazioni NPH Protaphane Humulin I o NPL Humalog basal 4 somministrazioni insulina regolare (ogni 6 ore) correttivi: insulina regolare ogni 6 ore o rapida ogni 4 ore attenzione: qualora si programmi un intervallo senza nutrizione superiore a 3-4 ore: non somministrare insulina regolare o rapida nelle 2 ore che precedono l'intervallo Nu La nutrizione enterale intermittente: 40-50% basale con analogo lento (Glargine Lantus o Detemir Levemir ) nutrizione notturna: regolare + NPH o NPL (rapporto consigliato: 30/70) all'avvio serale nutrizione a bolo: insulina regolare (ogni 6 ore) all'inizio del bolo Co CORRETIVI: insulina regolare ogni 6 ore o rapida ogni 4 ore

45 Paziente stabilizzato La nutrizione enterale continua in 24 ore: - monosomministrazione di analogo dell'insulina ad azione lenta (Glargine Lantus La nutrizione enterale a bolo: 50% del fabbisogno insulinico in monosomministrazione di analogo dell'insulina azione lenta (Glargine Lantus ) 50% del fabbisogno insulinico ripartito prima dell'inizio dei pasti enterali Misurazione glicemia: prima di iniziare la nutrizione ed in seguito ogni 6 ore dopo 1 ora e dopo 2 ore da eventuali interruzioni o sospensioni della nutrizione en dopo 2 ore dalla variazione della velocità di infusione in caso di variazioni cliniche del paziente

46 Correlazione cancro e diabete Correlazione cancro e diabete La malnutrizione nel paziente diabetico La Nutrizione Artificiale La nutrizione enterale La nutrizione parenterale

47 Paziente in nutrizione parenterale totale Misurare la glicemia prima dell inizio della terapia e non iniziare a somministrare glucosio se glicemia > 200 mg/dl Sospendere l'eventuale terapia ipoglicemizzante precedente, Calcolo apporto glucosio massimo giornaliero (4 g/kg/die) Peso paziente Kg Glucosio g/24 ore Max 1 giorno Glucosio g /24 ore Max giorni successivi

48 SACCA O FLACONE VOLUME ml CONTENUTO IN GLUCOSIO g/flacone o g/ SACCA Basale 1 unità/10 g glucosio Insulina da aggiungere ACTRAPID U. I. Stress 2 unità/10 g glucosio Insulina da aggiungere ACTRAPID U. I. GLUCOSATA 5% GLUCOSATA 10% GLUCOSATA 20% KRINUVEN OLICLINOMEL N4 * PERIVEN* NUTRIPERILIPID* OLICLINOMEL N NUTRI SPECIAL LIPID KABIVEN NUTRIPLUSLIPID

49 Controlli glicemici e correttivi. Controllare la glicemia capillare ogni 2-4 ore Peso pazient e Kg Glicemia mg/dl: somministrare ogni 4 ore insulina s.c. analogo rapido unità Glicemia mg/dl: somministrare ogni 4 ore insulina s.c. analogo rapido unità Glicemia > 300 mg/dl passare a schema insulina e.v. In doppia via (es. vedi allegati 1-2)

50 Schema di trattamento dell iperglicemia con terapia insulinica e.v. Preparazione dell infusione : Soluzione Fisiologica 500 ml + Insulina Regolare 50 U ( 10 ml = 1 U insulina) Per l infusione utilizzare la pompa infusionale Se glicemia > 500 mg/dl velocità infusione 50 ml/h + bolo iniziale di 10 U ev Se glicemia tra velocità infusione 40 ml/h + bolo iniziale di 8 U ev Se glicemia tra velocità infusione 30 ml/h + bolo iniziale di 4 U ev Se glicemia tra velocità infusione 25 ml/h Se glicemia tra velocità infusione 20 ml/h Se glicemia tra velocità infusione 15 ml/h ( 10 ml notte) Se glicemia tra velocità infusione 10 ml/h ( 5 ml notte) Se glicemia < 120 mg/dl stop infusione Se glicemia < 80 mg/dl infondere glucosata 10% a 100 ml/h con controllo dopo un ora della glicemia, quindi riprende infusione solo se glicemia > 140 mg/dl Controllo delle glicemie orarie fino alla terza ora poi ogni 2 ore per le prime 12 ore poi ogni 4 ore a glicemie stabilizzate

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52 Rispetto alle vitamine.. Sostanze fitochimiche hanno un azione antiossidante maggiore rispetto alla vitamine tra cui i vari polifenoli, flavonoidi e curcumenoidi Dieta ad alto contenuto di frutta e verdura è associata ad una riduzione dell incidenza di cancro e di malattia coronarica Tutti e tre hanno proprietà antiinfiammatorie antiossidante, ipoglicemizzante e potenzialmente antitumorale Sono fitonutrienti e si trovano nella frutta, verdura, legumi, noci,erbe, spezie I polifenoli sono molto studiati e sono presenti in molti alimenti: da tempo è stato riconosciuto un ruolo protettivo nelle forme cardiovascolari e in alcune forme tumorali

53 TAKE HOME MESSAGE Lo stato infiammatorio e l alimentazione e il diabete sono fortemente correlate La prevenzione deve essere eseguita con una corretta impostazione dietetica e stile di vita La malnutrizione nel paziente diabetico deve essere prevenuta e corretta anche con la Nutrizione artificiale

54 GRAZIE PER L ATTENZIONE