Strategie di riperfusione nell infarto miocardio acuto. Cardiologia Intensiva e Fisiopatologia Cardiovascolare Ospedale Silvestrini Perugia

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1 Strategie di riperfusione nell infarto miocardio acuto Claudio Giombolini*, Salvatore Notaristefano, Stefano Santucci*, Federico Fortunati*, Giuseppe Ambrosio Cardiologia Intensiva e Fisiopatologia Cardiovascolare Ospedale Silvestrini Perugia * Emodinamica e Cardiologia Interventistica Ospedale Silvestrini Perugia L obiettivo della terapia riperfusiva nell infarto miocardio acuto (IMA) con sopraslivellamento del tratto ST è il ripristino, nel più breve tempo possibile, di un flusso TIMI III nell arteria responsabile dell infarto e di una riperfusione ottimale a livello del microcircolo. Solo la combinazione dei due eventi (ricanalizzazione del vaso epicardio e riperfusione miocardica) determina un miglioramento della prognosi a breve e medio termine (1). Allo stato attuale la ricanalizzazione dell arteria coronarica occlusa può essere ottenuta 1) con i farmaci trombolitici che sono in grado di lisare la fibrina del trombo coronarico, oppure, 2) con angioplastica coronarica percutanea (PTCA primaria). Il migliore regime trombolitico (rt-pa front loaded ) consente di ottenere un flusso TIMI III solo nel 60% dei casi con un 4-6% di recidive infartuati precoci e con un rischio non trascurabile di emorragia cerebrale (2). I farmaci trombolitici di terza generazione, nonostante una maggiore fibrinoselettività, una più lunga emivita plasmatica, una più facile modalità di somministrazione (bolo endovenoso) ed una maggiore resistenza all inibizione da parte del PAI-1, non hanno mostrato vantaggi rispetto al gold standard rt-pa (3). Neanche la combinazione di trombolitici ed inibitori del recettore glicoproteico IIb/IIIa hanno modificato in modo significativo la prognosi del paziente colpito da IMA (GUSTO V; ASSENT-3) (4,5). Nonostante ciò i trombolitici sono i farmaci di riferimento nell infarto miocardico acuto soprattutto perché possono essere somministrati ovunque e precocemente, anche in fase preospedaliera.

2 La PTCA primaria, d altro canto, consente di ottenere un flusso TIMI III nel 90-95% dei casi, con una netta riduzione delle recidive infartuati precoci e della mortalità, in centri ad elevato volume di attività e dotati di team esperti (6,7,8,9). Dall analisi dei dati della letteratura emerge in modo inequivocabile la superiorità della rivascolarizzazione meccanica su quella farmacologica (23 vite salvate per 1000 pazienti trattati con PTCA primaria) (10,11). L attenzione, pertanto, si è concentrata sulle strategie riperfusive nei pazienti con IMA che si ricoverano in centri non dotati di emodinamica e team esperto. Il quesito in fieri è il seguente: è meglio trasferire il paziente in un centro di terzo livello per PTCA primaria, trattarlo in loco con trombolisi e trasferirlo solo in caso di inefficacia del trattamento (PTCA rescue) o trasferirlo comunque per PTCA (PTCA facilitata). Studi come il DANAMI-2, il PRAGUE, ed il PRAGUE-2 hanno indagato una strategia di trasferimento in centri di terzo livello. Questi studi hanno dimostrato che: 1) il trasferimento è sicuro con un basso rischio di complicanze ed è associato a 2) una riduzione significativa della mortalità, specie in pazienti che si ricoverano tardivamente (oltre tre ore dall insorgenza dei sintomi) (12,13,14). Altri trials che hanno valutato una strategia di trombolisi preospedaliera ER-TIMI 19 e CAPTIM non hanno, invece, fornito differenze statisticamente significative in termini di mortalità tra le due metodiche, anche se, come nel CAPTIM Study oltre il 20% dei pazienti del braccio fibrinolitico è stato sottoposto a PTCA rescue (15,16). Allo stato attuale, in base ai dati della letteratura, alcune certezze sembrano emergere: 1) il trasferimento di pazienti in centri di terzo livello è sicuro e gravato da un basso tasso di complicanze 2) la PTCA è il trattamento di scelta nei pazienti ad alto rischio specie oltre le tre ore dall insorgenza dei sintomi 3) i pazienti con IMA entro le tre ore dall insorgenza dei sintomi dovrebbero essere trattati con trombolisi e trasferiti in un centro di terzo livello per eventuale PTCA rescue.

3 Un problema ancora aperto è il miglior regime farmacologico prima della PTCA: 1) solo trombolitico, 2) metà dose di trombolitico più abciximab (angioplastica facilitata). E probabile che la risposta possa essere fornita da studi attualmente in fase di arruolamento (FINESSE, CARESSinAMI, CADILLAC-2) (17). Ma la vera sfida è quella organizzativa; una strategia di PTCA primaria, infatti, impone la realizzazione di una rete territoriale di emodinamica, una ottimizzazione delle interazioni tra i vari centri, delle modalità e dei tempi di trasferimento. Sono questi al momento, specie nella nostra regione, gli aspetti più difficili da risolvere. La nostra esperienza (dal 1997 ad oggi circa 400 procedure di interventistica nell IMA con 120 casi/anno dal 2000) ci ha insegnato che: 1) il ritardo intraospedaliero per i pazienti ricoverati nel nostro reparto è limitato (<60min); 2) i ritardi dal momento della diagnosi, per i pazienti provenienti da altre UTIC (Città di Castello, Foligno, Spoleto e Gubbio) sono notevoli (>90min) ed imputabili a problemi logistici in loco ed alle modalità di trasferimento. E ipotizzabile che una ottimizzazione della diagnosi (interfaccia telematica con il nostro centro) e del trasferimento dei pazienti con il coinvolgimento del 118 possa consentire un trattamento efficace dei pazienti con PTCA primaria in quanto i tempi di percorrenza teorici della nostra regione sono inferiori ad un ora. Bibliografia 1. Anderson JL, Karagounis LA, Califf RM. Metaanalysis of five reported studies on the relation of early coronary patency grades with mortality and outcomes after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1996;78: GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase or both on coronary patency, ventricular function and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:

4 3. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blìnd randomised trial. Sperimentatori dell Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT-2). Lancet 1999; 354: The GUSTO V Investigators. Reperfusion therapy for acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy or combination reduced fibrinolytic therapy and platelet glycoprotein IIb-IIIa inhibition: the GUSTO V randomised trial. Lancet 2001; 357: The assessment of the safety and efficacy of a new thrombolytic regimen (ASSENT 3) investigators. Efficacy and safety of Tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin. The ASSENT 3 randomised trial in acute myocardial infaretion. Lancet 2001; 358: GUSTO IIb Angioplasty substudy Investigators. A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1997;336: Cannon CP, Gibson CM, Lambrew CT, et al. Relationship of symptom-onset-to-balloon time and door-to-balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction. JAMA 2000;283: Ryan JT, Antman AM, Brooks NH, et al. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on management of acute myocardial infarction) Update: ACC/AHA Guideline for the management patients with acute myocardial infarction: Excutive summary and recommendation. Circulation 1999;100: Van de Werf F., Ardissino D., Betriu A., et al. The task force on the management of acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2003;24:28-66.

5 10. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomized trials. Lancet 2003;361: Zijlstra F. Angioplasty vs thrombolysis for acute myocardial infarction: a quantitative overview of the effects of interhospital transportation. Eur Heat J 2003;24: DANAMI-2. Late breaking clinical trials. American College of Cardiology, March 20, Widimsky P., Groch L., Zelizko M., et al. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterisation laboratory. The PRAGUE Study. Eur Heart J 2000;21: Widimsky P., Budesinsky T., Vorac D., et al. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomised national multicentre trial PRAGUE-2. Eur Heart J 2003;24, Antman EM, Rosenberg DG, Braunwald E, on behalf of the Early Retavase-Thrombolysis in Myocardial Infarction (ER-TIMI) 19 Investigators. J Am Coll Cardiol 2002;40: Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, on behalf of the Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction (CAPTIM) study group. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet 2002;360: Herrmann HC, Kelley MP, Ellis SG. Facilitated PCI: rationale and design of the FINESSE trial. J Invasive Cardiol 2001;13 Suppl A:10A-15A.