La mortalità infantile in provincia di Trento

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1 La mortalità infantile in provincia di Trento Anni Area Sistemi di Governance Servizio Epidemiologia Clinica e Valutativa Trento, ottobre 2013

2 A cura di: Silvano Piffer Roberto Rizzello Riccardo Pertile Marta Antolini Mariangela Pedron Servizio di Epidemiologia Clinica e Valutativa, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari Si ringrazia il dott. Giuseppe De Nisi, già Primario dell U.O. di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale dell ospedale S.Chiara Trento, per la revisione del lavoro e la redazione del capitolo Il ruolo della terapia intensiva neonatale nella rete dei servizi materno-infantili-i dati del trentino.

3 La morte di un bambino è la tragedia più grande, soprattutto quando può essere evitata. 5

4 PRESENTAZIONE Il presente report di approfondimento si unisce a quello precedente sulla natimortalità che il Servizio Epidemiologia Clinica e Valutativa dell Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari ha diffuso nel marzo del Sono presentati i dati sulla mortalità infantile in provincia di Trento per il periodo , collocati nel contesto internazionale e nazionale. Sono analizzati anche, sulla base dei dati risultati disponibili, i fattori e le condizioni di rischio associati ad un aumentato rischio di morte nel primo anno di vita nella casistica trentina. Viene enfatizzato, il ruolo del flusso informativo della mortalità la cui rilevanza, sia per la sanità pubblica che per la stessa epidemiologia clinica, appare purtroppo allo stato attuale non sufficientemente valorizzato. Il fenomeno di cui si tratta è stato oggetto di estesi studi sia internazionali che nazionali ma questo non può sminuire il significato di una valutazione, più puntuale ed articolata, anche a livello locale. In questo contesto, l analisi di pochi casi o anche di singoli casi può aiutare gli stessi operatori, la struttura sanitaria e la comunità nel suo complesso a valutare gli eventuali fattori che hanno agito in modo sfavorevole lungo il percorso nascita, il parto, il post-partum ed il primo anno di vita e concorrere, in modo sinergico, al loro controllo o alla loro mitigazione futura. Questo riguarda in particolare una parte, piccola ma rilevante delle cause di morte nel primo anno di vita, rappresentata dalla Sindrome della Morte Improvvisa del Lattante, dove le conoscenze della comunità scientifica devono essere ulteriormente sviluppate. Questa ottica ben si raccorda per altro con quanto previsto dal Sistema informativo nazionale per il monitoraggio degli eventi sentinella in sanità, che prevede tra l altro la raccolta, segnalazione ed analisi dei dati relativi alla Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita. Si confida che questo report possa rappresentare uno strumento conoscitivo utile per quanti operano nell area materno-infantile e non solo. Questo anche alla luce della recente definizione della convenzione tra Provincia Autonoma di Trento e Centro Lino Rossi di Milano, sulla scorta delle indicazioni della Legge 31/2006, finalizzata alla sorveglianza ed allo studio delle morti fetali e del primo anno di vita, in particolare della sindrome della morte improvvisa del lattante. Il Direttore del Servizio Epidemiologia Clinica e Valutativa Dott. Silvano Piffer 6

5 INDICE Il significato dei dati di mortalità Pag. 8 Il significato della mortalità infantile 9 Il quadro internazionale della mortalità infantile 12 Il quadro nazionale della mortalità infantile 16 Le condizioni associate al rischio di morte nel primo anno di vita 23 ed il contrasto alle diseguaglianze Il flusso delle schede ISTAT di morte focus sulla provincia di Trento 25 Epidemiologia descrittiva della mortalità infantile in provincia di Trento 30 Le condizioni associate al maggior rischio di morte nel primo anno di vita la casistica trentina 44 Il ruolo della terapia intensiva neonatale nella rete dei servizi materno-infantili - i dati del Trentino 45 Conclusioni 50 Bibliografia 51 Allegati 55 7

6 IL SIGNIFICATO DEI DATI DI MORTALITÀ I dati di mortalità costituiscono in molti Paesi la fonte statistica più antica e più affidabile in ambito sanitario ed ancora oggi va loro riconosciuta una particolare rilevanza per: fornire la base per indagini epidemiologiche (descrittive ed analitiche) intorno allo stato di salute della popolazione, valutare l efficacia/efficienza e la qualità delle prestazioni e degli interventi sanitari ed il loro esito, rappresentare la base di partenza per azioni di audit interno alle strutture ed ai servizi tenendo in particolare conto aree o aspetti prioritari (es. eventi sentinella), contribuire alla pianificazione ed alla programmazione sanitaria. Non tutti gli operatori sanitari ne sono purtroppo consapevoli e questo rappresenta un pregiudizio non piccolo per un loro pieno utilizzo a livello locale, dove le potenzialità di impiego (per esempio attraverso il record linkage di archivi informatizzati) superano di gran lunga il livello nazionale. I dati di mortalità, o meglio i dati sulle cause di morte sono raccolti attraverso la compilazione, da parte del medico curante o del necroscopo delle schede ISTAT di morte: attuali modelli ISTAT D4 (decesso oltre il primo anno di vita), D4 bis (decesso nel primo anno di vita). Le schede in quanto tali hanno un duplice scopo: registrare il decesso, concorrere alla composizione delle statistiche di mortalità a livello nazionale ed all alimentazione-aggiornamento dei registri nominativi regionali delle cause di morte. Nel compilare la scheda ISTAT di morte con cura e meticolosità, il medico, oltre che adempiere ad un proprio compito professionale si assume la responsabilità di far sì che le statistiche di mortalità riflettano nel miglior modo possibile il proprio parere sulla causa iniziale di morte. Le strutture sanitarie dovrebbero avere la consapevolezza del patrimonio informativo veicolato dalle schede di morte e dovrebbero garantire, per il proprio bacino di competenza: la correttezza della gestione, la qualità e completezza della rilevazione l appropriata elaborazione, diffusione ed utilizzo dei dati Quanto maggiore sarà l attenzione che le strutture sanitarie (soprattutto a livello di ASL) dedicheranno alla corretta gestione locale del flusso di dati, maggiore sarà l opportunità di un loro proficuo utilizzo a livello locale. 8

7 IL SIGNIFICATO DELLA MORTALITÀ INFANTILE Il tasso di mortalità infantile, definito come il numero di bambini deceduti entro il primo anno di vita su nati vivi, oltre ad essere un importante indicatore della salute infantile è, ancora oggi, considerato una buona misura riassuntiva dello stato di salute complessivo dell intera popolazione, rappresentando così un indicatore chiave della Sanità Pubblica e della qualità del sistema di protezione socio-sanitaria verso la madre ed il bambino. Il livello di mortalità infantile, infatti, riflette le scelte politiche ed economiche che i governi attuano per il benessere dei bambini. Lo testimonia il mondo occidentale, dove in pochi decenni sono stati realizzati immensi progressi per l infanzia. Se oggi l'italia registra tassi di mortalità infantile entro i cinque anni o entro il primo anno di vita tra i più bassi al mondo lo si deve a politiche sanitarie nazionali promosse su tutto il territorio, oltre che ai progressi della scienza e della medicina nonché allo sviluppo di una cultura dei diritti dell'infanzia che riconosce il bambino protagonista della vita sociale e lo pone al centro di interventi efficaci. Contrastare la mortalità infantile significa oggi, nell era della tecnologia sanitaria e della globalizzazione: contrastare la povertà e le diseguaglianze promuovere l alfabetizzazione e l istruzione promuovere le condizioni igieniche generali negli ambienti di vita e di lavoro sviluppare la profilassi vaccinale migliorare le condizioni generale di nutrizione tutelare e promuovere la salute della donna lungo il percorso nascita sviluppare la rete dei servizi sanitari preposti a garantire un ottimale gestione del percorso nascita, del parto e del neonato sviluppare la continuità dell assistenza al neonato, dal momento della nascita in poi promuovere l allattamento al seno creare le migliori condizioni possibili per un ambiente sano Nel 2000 al Vertice del Millennio la comunità internazionale aveva stabilito di ridurre la mortalità infantile rispetto ai livelli del 1990 di due terzi entro il 2015, come indica il quarto Obiettivo di Sviluppo del Millennio. Fig. 1 Numero di bambini che muoiono ogni giorno, Tutti i paesi devono assumersi una responsabilità nei confronti del contenimento della mortalità infantile anche se il focus resta senz altro sui Paesi in via di sviluppo. La gran parte dei bambini che muoiono ogni giorno vive infatti nelle zone più povere dei Paesi più poveri. Un bimbo nato in Africa ha una probabilità di morire entro i 5 anni circa venti volte superiore a uno nato in Europa. 9

8 Fasi cronologiche della mortalità infantile gli standard di riferimento La mortalità infantile, come rappresentato nella fig. n.2, è scomponibile in vari periodi cronologici, partendo dalla mortalità perinatale: natimorti + morti entro i primi 7 giorni (0-6 giorni: mortalità neonatale precoce), proseguendo con la mortalità neonatale precoce (entro i primi 7 giorni), la mortalità neonatale tardiva (morti dal 7 al 28 giorno di vita); mortalità neonatale precoce e neonatale tardiva forniscono la mortalità neonatale totale; si prosegue infine con la mortalità post-neonatale: decessi dal 29 giorno fino al 365 giorno di vita. Fig.2 Mortalità infantile: scomposizione per fasi cronologiche. Fonte: La scomposizione rappresentata, utile a raggruppare i decessi lungo l asse del tempo, trova una sua consolidata giustificazione biologica nel fatto che il rischio di morte di un bambino è maggiore vicino al parto e decresce poi abbastanza rapidamente durante il primo anno di vita. Nei paesi economicamente sviluppati, la maggiore parte dei decessi si concentra entro la prima settimana (o il primo mese) di vita. Nelle fasi precoci (mortalità neonatale precoce e/o tardiva) le cause di decesso sono prevalentemente endogene: di tipo strutturale o legate a fattori biologici o congeniti, quali la salute della madre, la presenza di anomalie congenite, il tipo di evoluzione della gravidanza (iposviluppo fetale, nascita pretermine e/o con basso peso alla nascita), l insorgenza di eventi ostetrici che possono costituire pregiudizio per un ottimale assistenza al parto e per gli outcomes neonatali. Nelle fasi più avanzate (dall inizio del periodo post-neonatale in avanti), prevalgono le cause esogene, connesse a: malattie infettive o legate a condizioni ambientali ed igieniche. Queste condizioni prevalgono tuttora nei paesi in via di sviluppo o a forte pressione migratoria. La necessità di tener conto su scala 10

9 globale delle due diverse componenti della mortalità, quella endogena e quella esogena spiega l opportunità di considerare un indicatore che vada oltre il termine canonico del primo anno di vita ma comprenda anche il periodo 0-5 anni. Altri standard utili dei confronti entro paese e tra paesi Tenuto conto della loro rilevanza ai fini della vitalità del neonato e della sua sopravvivenza, è necessario considerare gli standard di confronto dell OMS per quanto riguarda la durata della gestazione ed il peso neonatale Definizione OMS del periodo gestazionale Pretermine: nati di età gestazionale < 37 sett. compiute (fino a 36 sett.+ 6gg) A termine: nati tra la 37^ e la 41^ sett. compiute Post-termine: nati dopo il compimento di 42 sett. di gestazione (dalla 42^ sett +1gg) Definizione OMS nati sottopeso Normal Birth Weight (NBW) peso normale alla nascita: >2500g Low Birth Weight (LBW)- basso peso alla nascita: <2500g Very Low Birth Weight (VLBW)- peso molto basso alla nascita: <1500g Extremely Low Birth Weight (ELBW) peso estremamente basso alla nascita: <1000g 11

10 IL QUADRO INTERNAZIONALE DELLA MORTALITA INFANTILE Il livello Mondiale La tendenza mondiale è quella di una generale riduzione della mortalità entro il primo anno di vita (ed entro i primi 5 anni di vita), anche secondo le diverse fasi cronologiche. Questa riduzione è registrabile in tutte le aree del mondo anche se restano tuttora delle zone molto critiche, soprattutto nell Africa subsahariana, in Asia Centrale e nel Sud-Est Asiatico. Si forniscono di seguito le stime dell OMS, della Banca Mondiale e dell ONU; queste ultime due rappresentazioni tengono anche conto della stratificazione secondo il livello di reddito. Fig.3 accesso luglio 2013 Fig. 4 accesso luglio

11 Fig. 5 accesso luglio 2013 Il trend temporale prendendo come riferimento la mortalità neonatale totale (dimensione che pesa maggiormente sulla mortalità infantile complessiva) può essere apprezzato meglio su scala globale, nella figura 6. Fig. 6 Trend temporale del Tasso di mortalità neonatale totale per regione dell OMS:

12 Sempre a livello globale, la figura 7 considera la frequenza delle cause di morte entro i 5 anni ed entro il 1 anno di vita Fig. 7 Il livello Europeo In Europa la tendenza alla diminuzione della mortalità infantile e neonatale si rileva con battute di arresto ed oscillazioni dovute, soprattutto, ai tassi registrati per i Paesi entrati a far parte dell Unione Europea (UE) dopo l allargamento avvenuto nel 2004 e nel 2007 (15-16). Nel 2008, dato più recente disponibile per l Italia (Tabella 1), sono confermate le forti divergenze esistenti tra i diversi Paesi e soprattutto la netta separazione tra Europa orientale ed occidentale. Nello specifico, Romania e Bulgaria, entrate nell UE solo di recente (2007), registrano tassi di mortalità infantile ancora troppo elevati e pari, rispettivamente, a 11,0 ed a 8,6 per nati vivi. Malgrado i tassi di mortalità infantile siano ancora così elevati e superiori al dato medio europeo, è importante osservare come, per quasi tutti i Paesi dell Europa orientale entrati a far parte di recente nell UE, si sia avuta una più rapida diminuzione dei tassi rispetto ai Paesi per i quali il tasso aveva già raggiunto livelli più contenuti. Sempre nel 2008, Romania, Bulgaria, Malta, Lettonia, Slovacchia, Polonia, Ungheria, Estonia, Lituania, ma anche Regno Unito registrano, per la mortalità infantile, tassi più elevati del valore dell EU-27 (range: 11,0-4,6 per nati vivi). Includendo anche alcuni Paesi appartenenti al gruppo dell European Free Trade Association, sono Liechtenstein, Lussemburgo, Slovenia, Svezia, Islanda, Finlandia, Grecia, Norvegia e Repubblica Ceca a 14

13 collocarsi tra le prime posizioni in graduatoria, con tassi di mortalità infantile molto contenuti ed al di sotto del 2,8 (per nati vivi). Per quanto concerne la mortalità neonatale l andamento è molto simile a quello descritto per la mortalità infantile con situazioni di eccellenza nei Paesi dell Europa settentrionale e meno favorevoli in quelli dell Europa orientale. Tab. 1 Fonte: Rapporto OsservaSalute Anno 2012 Il dato relativo all Italia, nel confronto con gli altri Paesi, deve essere considerato soddisfacente, sia per quanto riguarda la mortalità infantile sia per quanto riguarda la mortalità neonatale. 15

14 IL QUADRO NAZIONALE DELLA MORTALITA INFANTILE Il trend complessivo Durante il 20 secolo i tassi di mortalità infantile si sono ridotti in modo importante in tutti i paesi economicamente più avanzati. Anche in Italia, in particolar modo tra il 1950 e il 1975, si è verificata una forte riduzione di questo indicatore. All inizio degli anni 2000 si sono raggiunti livelli sotto il 4. Nonostante questo importante risultato permangono differenze nelle diverse aree geografiche con un forte svantaggio a scapito delle regioni meridionali. A qualche anno dall unificazione dell Italia, quasi un nato su due non raggiungeva il compimento del quinto anno di vita. In 140 anni di storia, il tasso di mortalità passa da circa 400 decessi sotto i 5 anni di vita ogni mille nati vivi a 4. Questo andamento in discesa che caratterizza il nostro percorso ha tuttavia subìto degli improvvisi arresti e inversioni di tendenza. Sono particolarmente evidenti i picchi di mortalità nei due periodi bellici, nei quali si assiste a un generale peggioramento delle condizioni di vita, igieniche e sanitarie che colpiscono in maniera particolare le fasce più vulnerabili della popolazione. Nel il picco assomma anche la mortalità dovuta all epidemia di influenza spagnola. Fig. 8 Tasso di mortalità sotto i 5 anni in Italia dal 1872 al 2009 e posizionamento di alcuni Paesi sulla base del loro tasso stimato nel 2009 Fonti: Elaborazioni Istat su dati dello Human Mortality Data Base, UNICEF. Sebbene l Italia oggi sia tra i Paesi al mondo con la più bassa mortalità, non ha sempre occupato le posizioni più favorevoli. Nel grafico che segue è riportata la mortalità dei bambini sotto i 5 anni in cui il valore italiano è confrontato con la Svezia Paese che ha oggi il più basso tasso di mortalità nel mondo (3 per mille) e la Francia, che fa registrare nel 2009 un tasso del 4 per mille, stesso valore osservato per il nostro Paese. 16

15 Fig. 9 Tasso di mortalità sotto i 5 anni dal 1872 al Italia, Francia, Svezia Fonti: Elaborazioni Istat su dati dello Human Mortality Data Base, UNICEF. È evidente lo svantaggio iniziale dell Italia, mentre solo a partire dagli anni Ottanta del secolo scorso i modelli di mortalità tendono a sovrapporsi. Partendo da un maggior svantaggio iniziale, l Italia ha manifestato nel tempo, un recupero più veloce rispetto agli altri due Paesi a confronto. In particolare se Svezia e Francia hanno impiegato rispettivamente 34 e 33 anni per vedere dimezzati i tassi da 200 a 100 per mille nati vivi, l Italia ne ha impiegati 26. Questa velocità è addirittura maggiore nel passaggio del tasso da 100 a 50: la Svezia ha avuto bisogno di 26 anni (dal 1914 al 1939), la Francia di 20 anni (dal 1934 al 1953) e l Italia solo di 13 (ma dal 1949 al 1962). Va anche notato come la Svezia, a differenza di Francia e Italia, non rilevi picchi di mortalità in corrispondenza delle due guerre mondiali, mostrando come l assenza dei conflitti abbia giocato e giochi tuttora un ruolo determinante nell evoluzione della mortalità infantile. Tab. 2 Distribuzione percentuale della mortalità per causa nei primi 5 anni di vita in Italia Per gli anni 1895, 1911 e 1918 la classificazione non prevede le malformazioni congenite. Fonti: Istat ed elaborazioni Istat su dati dello Human Mortality Data Base. 17

16 Il trend temporale nelle regioni italiane Tab. 3 Tasso di mortalità infantile M+F/ Periodo NB: Pagine I tassi sono espressi per nati vivi Regioni Piemonte 47,92 36,43 33,82 29,37 27,96 28,85 Valle d Aosta 27,2 35,97 60,82 38,76 33,1 62,16 Lombardia 36,58 39,02 33,58 32,78 30,17 27,08 Trentino-Alto Adige 45,31 23,02 36,73 31,11 28,25 25,86 Veneto 38,35 24,17 28,01 28,23 29,12 28,2 Friuli-Venezia Giulia 17,58 36,67 24,36 36,67 14,54 21,49 Liguria 34,55 44,86 32,94 26,29 36,04 27,82 Emilia-Romagna 39,55 36,47 31,59 35,43 27,17 34,12 Toscana 39,49 32,76 23,79 26,05 26,44 25,85 Umbria 52,93 29,58 43,57 31,34 28,07 29,7 Marche 53,32 42,9 30,24 30,66 27,21 25,47 Lazio 46,39 44,18 38,82 41,61 35,69 36,18 Abruzzo 52,01 49,69 33,73 33,99 44,93 51,55 Molise 39,63 58,43 26,81 20,02 28,44 40,18 Campania 56,65 54,21 40,34 42,85 41,47 39,4 Puglia 63,14 56,17 49,06 45,54 39,98 37,15 Basilicata 83,26 49,64 37,99 47,01 20,0 53,01 Calabria 55,07 59,12 51,57 54,29 48,6 40,54 Sicilia 70,34 62,63 51,45 50,53 43,4 45,11 Sardegna 45,59 39,46 30,95 25,85 30,15 29,94 ITALIA 48,9 44,03 37,18 36,94 33,43 33,41 Nord 38,6 34,96 32,14 31,63 28,74 28,62 Centro 45,78 39,57 33,67 34,67 31,2 31,25 Sud e Isole 60,76 55,87 44,6 44,53 40,62 40,92 Cartografia Quintili del tasso - Anno 2008 ISTAT-BancaDati HEALTH FOR ALL 2012 Bolzano 32,6 Trento: 22,0 Il tasso nazionale passa dal 4,9 al 3,3/ I tassi annuali, specie nelle piccole regioni possono presentare oscillazioni anomale. In tutte le regioni si registra una riduzione del tasso di mortalità infantile nel periodo considerato. Le differenze tra aree geografiche (nord, centro e sud-isole) si riducono nel corso del tempo. Al 2008 permane comunque ancora una stratificazione territoriale con gradiente crescente del tasso dal nord al sud. Escludendo la Valle d Aosta, Abruzzo, Basilicata e Sicilia presentano i valori più elevati. Quattro regioni presentano costantemente, nel periodo in studio, valori superiori alla media nazionale: Campania, Puglia, Calabria e Sicilia. 18

17 Tab. 4 Tasso di mortalità neonatale < 1 gg M + F/ Periodo Regioni Piemonte 15,01 10,9 9,9 10,06 8,36 6,64 Valle d'aosta 0 8,99 17,38 9,69 8,27 15,54 Lombardia 9,36 10,23 7,54 7,45 7,89 7,4 Trentino-Alto Adige 8,5 4,8 8,7 2,83 6,59 6,47 Veneto 13,18 6,16 6,6 7,06 6,38 9,4 Friuli-Venezia Giulia 6,59 6,29 10,15 14,26 4,85 2,93 Liguria 8,18 10,56 8,67 11,02 9,22 11,45 Emilia-Romagna 12,56 12,55 8,11 7,56 6,98 9,92 Toscana 8,86 5,64 3,45 7,07 7,01 5,47 Umbria 21,17 4,44 12,65 5,22 6,38 9,9 Marche 17,23 10,72 13,18 5,98 4,3 5,51 Lazio 10,86 14,24 10,3 12 8,97 9,9 Abruzzo 10,22 12,88 6,38 12,52 11,45 12,03 Molise 7,2 19,48 3,83 4 4,06 4,02 Campania 14,42 13,97 12,27 14,76 10,41 9,6 Puglia 15,79 16,01 9,81 9,37 9,6 10,88 Basilicata 26,57 12,87 1,9 14,31 0 8,16 Calabria 15,81 14,91 14,35 16,62 13,97 11,26 Sicilia 18,77 15,8 12,72 10,9 10,65 12,8 Sardegna 10,29 6,7 9,58 5,32 12,06 8,98 ITALIA 13,1 11,64 9,43 9,73 8,53 9,01 Nord 11,16 9,53 8,08 8,04 7,42 8,07 Centro 11,81 10,52 8,84 9,21 7,56 8,01 Sud e Isole 15,66 14,43 11,25 12,04 10,47 10,79 Cartografia Quintili del tasso Anno 2008 ISTAT-BancaDati HEALTH FOR ALL 2012 Bolzano 5,5 Trento: 4,4 Il tasso nazionale passa dall 1,3 allo 0,9/ I tassi annuali, specie nelle piccole regioni possono presentare oscillazioni anomale. In tutte le regioni si registra una riduzione del tasso di mortalità neonatale entro il 1 giorno di vita nel periodo considerato. Le differenze tra aree geografiche (nord, centro e sud-isole) non risultano così evidenti come nel caso del tasso di mortalità infantile. Il sud e le isole presentano i guadagni maggiori in termini di riduzione del tasso anche se al 2008 permane ancora una stratificazione territoriale con debole gradiente crescente del tasso dal nord al sud. Escludendo la Valle d Aosta, Liguria, Abruzzo, Calabria e Sicilia presentano i valori del tasso più elevati. Tre regioni presentano costantemente, nel periodo in studio, valori superiori alla media nazionale: Campania, Calabria e Sicilia. 19

18 Tab. 5 Tasso di mortalità neonatale 1-6gg M + F/ Periodo Regioni Piemonte 12,13 10, ,34 5,75 8,93 Valle d'aosta 9,07 8,99 8,69 19,38 8,27 0 Lombardia 9,11 8,23 6,74 7,33 6,18 5,42 Trentino-Alto Adige 9,44 7,67 13,53 14,14 9,42 7,64 Veneto 8,63 5,45 6,38 5,95 6,16 3,97 Friuli-Venezia Giulia 2,2 11,52 4,06 6,11 3,88 6,84 Liguria 12,73 13,19 8,67 5,94 11,73 8,18 Emilia-Romagna 11,3 8,17 9,22 9,9 7,73 6,77 Toscana 11,44 8,81 7,93 5,79 7,96 6,08 Umbria 10,59 11,83 7,03 5,22 7,66 9,9 Marche 13,13 9,9 6,98 6,73 6,45 6,2 Lazio 12,24 11,31 9,7 9,4 8,39 8,46 Abruzzo 13 14,72 12,76 8,95 13,22 16,33 Molise 10,81 19,48 7,66 8,01 8,13 8,04 Campania 14,85 18,32 11,04 9,63 9,76 9,93 Puglia 16,26 15,06 8,05 13,01 9,6 8,76 Basilicata 12,4 16,55 15,19 10, ,23 Calabria 21,93 20,77 13,82 14,4 10,61 12,95 Sicilia 19,5 15,8 12,52 14,07 11,06 10,97 Sardegna 17,65 10,42 5,89 3,8 4,52 8,23 ITALIA 13,05 11,96 9,23 9,05 7,99 7,88 Nord 9,72 8,35 7,99 7,71 6,67 5,99 Centro 12,01 10,42 8,64 7,64 7,94 7,56 Sud e Isole 16,9 16,56 10,91 11,39 9,71 10,53 Cartografia Quintili del tasso Anno 2008 Bolzano 9,16 Trento:5,90 I tassi annuali, specie nelle piccole regioni possono presentare oscillazioni anomale. In tutte le regioni si registra una riduzione del tasso di mortalità neonatale entro i primi 6 giorni di vita nel periodo considerato. Le differenze tra aree geografiche (nord, centro e sud-isole) sono più evidenti rispetto al tasso di mortalità neonatale entro il 1 giorno. Il sud e le isole presentano i guadagni maggiori in termini di riduzione del tasso anche se al 2008 permane ancora una stratificazione territoriale con gradiente crescente del tasso dal nord al sud. Abruzzo, Basilicata, Calabria e Sicilia presentano i valori del tasso più elevati. ISTAT-BancaDati HEALTH FOR ALL

19 Tab. 6 Tasso di mortalità neonatale 1-29gg M + F/ Periodo Regioni Piemonte 22,23 15,2 15,12 12,24 12,28 14,55 Valle d'aosta 18,13 26,98 17,38 29,07 8,27 31,08 Lombardia 16,53 17,4 14,73 14,22 12,37 12,08 Trentino-Alto Adige 20,77 11,51 21,27 20,74 16,95 15,9 Veneto 15,58 9,71 12,07 10,81 13,61 9,61 Friuli-Venezia Giulia 5,49 18,86 8,12 15,28 7,76 9,77 Liguria 22,73 27,27 18,2 10,18 21,79 13,91 Emilia-Romagna 17, ,81 18,24 15,45 14,03 Toscana 19,93 16,91 13,1 11,58 14,01 12,47 Umbria 19,66 16,27 21,08 19,59 12,76 13,61 Marche 23,79 19,8 11,63 15,7 13,61 9,64 Lazio 21,91 20,31 18,82 20,01 14,24 17,64 Abruzzo 25,07 29,45 19,14 14,31 21,15 28,35 Molise 21,61 23,37 19,15 8,01 12,19 12,05 Campania 25,78 29,28 16,72 17,33 18,05 18,71 Puglia 28,74 26,29 23,4 23,16 18,39 16,99 Basilicata 28,34 27,58 28,49 14, ,47 Calabria 29,06 31,96 25,52 22,72 20,11 20,27 Sicilia 36,08 30,45 24,86 27,55 21,09 19,3 Sardegna 25 19, ,17 11,3 13,47 ITALIA 22,91 21,22 17,37 17,08 15,28 15,12 Nord 17,41 15,47 14,5 14,11 13,5 12,36 Centro 21,44 18,94 16,38 16,84 13,97 14,77 Sud e Isole 29,17 28,48 21,1 20,8 18,26 18,94 Cartografia Quintili del tasso Anno 2008 Bolzano 16,5 Trento: 15,3 I tassi annuali, specie nelle piccole regioni possono presentare oscillazioni anomale. In tutte le regioni si registra una riduzione del tasso di mortalità neonatale (precoce + tardiva) nel periodo considerato. Le differenze tra aree geografiche (nord, centro e sud-isole) sono più evidenti rispetto al tasso di mortalità neonatale entro il 1 giorno. Il sud e le isole presentano i guadagni maggiori in termini di riduzione del tasso anche se al 2008 permane ancora una stratificazione territoriale con gradiente crescente del tasso dal nord al sud. Escludendo la Valle d Aosta. Abruzzo, Basilicata, Calabria presentano i valori del tasso più elevati. ISTAT-BancaDati HEALTH FOR ALL

20 Tab. 7 Tasso di mortalità postneonatale (1 mese e oltre) - M+F/ Periodo Regioni Piemonte 7,79 10,33 8,8 7,07 7,32 7,66 Valle d'aosta 9, , ,55 15,54 Lombardia 7,17 11,4 11,31 11,11 9,92 7,6 Trentino-Alto Adige 12,27 6,72 6,77 7,54 4,71 12,8 Veneto 6,23 8,29 9,34 10,37 9,14 9,19 Friuli-Venezia Giulia 5,49 11,52 6,09 7,13 1,94 8,79 Liguria 3,64 7,04 6,07 5,09 5,03 2,45 Emilia-Romagna 6,91 9,92 8,67 9,64 4,74 10,16 Toscana 8,86 10,22 7,24 7,4 5,41 7,91 Umbria 7,56 8,87 9,84 6,53 8,93 6,19 Marche 10,66 12,37 5,43 8,97 9,31 10,33 Lazio 9,87 9,63 9,7 9,6 12,48 8,64 Abruzzo 8,36 7,36 8,2 7,16 12,33 11,17 Molise 7,2 15,58 3,83 8,01 12,19 24,11 Campania 11,36 10,96 11,35 10,75 13,01 11,09 Puglia 12,25 13,86 15,85 13,01 11,99 9,29 Basilicata 15,94 9,19 7,6 18,4 2,06 20,39 Calabria 7,14 12,25 11,7 14,96 14,52 9,01 Sicilia 11,12 16,38 13,87 12,09 11,67 13 Sardegna 8,09 13,4 7,37 8,36 6,78 7,48 ITALIA 9,03 11,17 10,38 10,13 9,61 9,29 Nord 7,06 9,96 9,56 9,48 7,82 8,19 Centro 9,53 10,1 8,44 8,62 9,67 8,46 Sud e Isole 10,81 12,96 12,26 11,69 11,89 11,19 Cartografia Quintili del tasso - Anno 2008 Bolzano 14,4 Trento: 11,7 I tassi annuali, specie nelle piccole regioni possono presentare oscillazioni anomale. In sostanzialmente tutte le regioni si registrano minime variazioni annuali che non consentono di mettere in evidenza un sicuro trend decrescente. Le differenze tra aree geografiche (nord, centro e sud-isole) pur evidenti sono minime all inizio del periodo e tali sostanzialmente si mantengono alla fine del periodo in studio. Escludendo la Valle d Aosta. Molise Basilicata e Sicilia presentano i valori del tasso più elevati. ISTAT-BancaDati HEALTH FOR ALL

21 LE CONDIZIONI ASSOCIATE AL RISCHIO DI MORTE NEL PRIMO ANNO DI VITA ED IL CONTRASTO ALLE DISEGUAGLIANZE Il tema della mortalità infantile è stato oggetto nel corso del tempo di molti studi ed analisi, sotto diversi profili. Un recente accesso (9 ottobre 2013) a PubMed, la banca dati di letteratura biomedica più grande e importante del mondo, gestita dall NIH degli Stati Uniti, consente di conteggiare, alla voce infant mortality, studi/rassegne registrate. Il trend temporale, compreso tra il 1990 ed il 2012 è rappresentato dal grafico seguente Fig.10 Numero di studi su infanti mortality registrati in PubMed dal 1990 al Tenendo conto della mole degli studi accumulati nel tempo, questa sezione ripropone in forma necessariamente sintetica, quello che dalla letteratura è evidente in merito alle condizioni di rischio rispetto alla mortalità infantile. Sono molti i fattori biologici, sociali, culturali ed economici associati al rischio di mortalità infantile e neonatale, su cui pesa notevolmente la qualità complessiva del welfare socio-assistenziale. Tra i fattori biologici più rilevanti, che incidono in particolare nei paesi cosiddetti occidentali o sviluppati vanno considerati: -i fattori fetali: soprattutto lo stato di pretermine ed il basso peso alla nascita e quindi la presenza di condizioni malformative (difetti d organo o condizioni sindromiche). La prevenzione di parto pretermine in particolare pare l aspetto più cruciale per ridurre il tasso di mortalità infantile e ridurre le diseguaglianze sociali nella moralità infantile. - i fattori materni: soprattutto l età materna (in particolare l età materna oltre i 35 anni), il BMI materno alto, l ordine di nascita, l intervallo tra i parti successivi, il numero delle nascite. - i fattori ostetrici: soprattutto la presentazione fetale al momento del parto, la storia ostetrica passata e recente della madre, ma anche una gravidanza gemellare. 23

22 Tra i fattori sociali, economici e culturali sono da includere: la legittimità, le condizioni abitative ed il numero di componenti per nucleo familiare, la nutrizione della madre il livello d istruzione della madre, l abitudine al fumo durante la gravidanza, l occupazione del padre ed il reddito. lo stato etnico Lo stato dei servizi sanitari non può essere disconosciuto in quanto l indicatore risente anche della: qualità nella gestione della gravidanza e dell evoluzione tecnologica nell assistenza al parto. Tenuto conto che sui fattori biologici (in attesa di ulteriori sviluppi delle conoscenze scientifiche) non è di per sé facile intervenire e che sullo stato dei servizi sanitari ha influenza non piccola la disponibilità di budget per la sanità pubblica, dovrebbero essere tenuti in una certa considerazione i fattori sociali-economici e culturali che, essendo di per sé alla base delle diseguaglianze sociali, possono rappresentare una concausa di diseguaglianze nella salute e nella fattispecie di diseguaglianze nella mortalità infantile. La persistenza di tali diseguaglianze sociali spiega, anche in vari paesi sviluppati, la minore caduta del tasso di mortalità infantile nei sottogruppi di popolazione più vulnerabili. Quali indicazioni per i diversi livelli del sistema di welfare L interpretazione di questi dati, sia per il livello globale che per il livello nazionale/regionale, dovrebbe avvenire alla luce di una serie di considerazioni: 1. la riduzione (o eliminazione) delle differenze negli esiti di salute che si possono riscontrare tra diversi sottogruppi di popolazione (genere, etnia, educazione, reddito, disabilità, area geografica) sono un impegno doveroso e di valenza strategica per la maggior parte dei sistemi sanitari, 2. le disuguaglianze nei tassi di mortalità infantile, rispetto ad altri esiti di salute, rappresentano una disparità particolarmente grave, 3. in Italia i determinanti di tali disparità sono particolarmente complessi da studiare e gli interventi che possono modificare tali determinanti e tradursi in una riduzione effettiva delle disparità possono richiedere molto tempo. Pertanto, la tendenza alla riduzione del gap negli anni dovrebbe essere considerata positivamente e monitorata nel tempo, 4. Le regioni e entro le singole regioni, le ASL dovrebbero farsi carico di monitorare questo importante indicatore, anche ai fini della sorveglianza delle diseguaglianze nella salute ed avviare possibilmente dei programmi di audit interni, 5. il governo inglese, per fronteggiare il problema della mortalità infantile elevata, superiore a quella italiana, ha previsto con il Rapporto Health Inequalities Infant Mortality Public Service Agreement Target la riduzione di almeno il 10% del gap tra i tassi di mortalità infantile nei lavoratori manuali e l intera popolazione. Questa strategia potrebbe essere adottata anche in Italia per raggiungere più velocemente ed efficacemente l obiettivo. Il progetto inglese identifica le condizioni ed i fattori di rischio che incidono maggiormente sulla mortalità infantile e definisce, sulla base delle evidenze della letteratura scientifica, le strategie più indicate ed efficaci (da condurre anteparto, durante il parto e nel post-partum) per controllare il fenomeno. Nota: Per le condizioni di rischio e le azioni di prevenzione connesse alla SIDS si rimanda all allegato 1 di pag

23 IL FLUSSO DELLE SCHEDE ISTAT DI MORTE focus sulla provincia di Trento La fonte informativa di riferimento per il numeratore (numero di decessi residenti) è rappresentata dal flusso delle schede ISTAT di morte, in particolare la versione della scheda che si riferisce agli eventi che accadono entro il primo anno di vita (ISTAT D4bis). In allegato è riportata la versione aggiornata al La compilazione della scheda è a cura del medico certificatore (curante e/o necroscopo), per quanto riguarda la parte A o sanitaria e dell Ufficiale dello Stato Civile del comune di decesso per quanto riguarda la parte B della scheda. La fonte di riferimento per il denominatore (numero di nati vivi residenti) è rappresentata dagli aggiornamenti anagrafici. (per la provincia di Trento operate dai comuni e a livello della provincia dal Servizio Statistica della Provincia Autonoma di Trento). Concorrono al denominatore i nati vivi residenti siano essi nati entro o al di fuori dei confini dell area (regione/provincia) di residenza. Per quanto riguarda la specifica realtà del Trentino, si precisa che il Servizio Statistica della provincia autonoma di Trento provvede al recupero delle schede ISTAT relative a residenti in provincia di Trento deceduti fuori provincia così come all inoltro alle regioni di interesse delle schede ISTAT di morte di residenti fuori provincia, deceduti in provincia di Trento. Quest'attività di interfaccia è stata per altro assicurata fino ai decessi dell anno 2012 con il supporto del Servizio Epidemiologia Clinica e Valutativa dell Azienda Provinciale per i Servizi sanitari (ex Osservatorio Epidemiologico) con il contributo degli archivi clinici dell U.O. di Neonatologia dell ospedale S.Chiara di Trento. Non sono rilevati i decessi di residenti in Italia (e quindi i decessi di residenti in Trentino) che avvengono all estero. Lo schema del flusso informativo inerente la mortalità (schede di morte ISTAT), attivo in provincia di Trento fino ad oggi (anno 2013), è riportato nella pagina successiva. 25

24 SCHEMA DEL FLUSSO DELLE SCHEDE ISTAT NELLA PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO entro 24 ore dall accertamento del decesso MEDICO CERTIFICATORE (curante o necroscopo) Compilazione della parte A della scheda ISTAT COMUNE DI DECESSO (Ufficio di Stato Civile) Compilazione della parte B della scheda ISTAT entro il 15 del mese successivo al mese di decesso o di accertamento dello stesso DISTRETTO SANITARIO DI APPARTENENZA Distretto sanitario di residenza se residente in provincia ASL di residenza se residente fuori provincia quando concordato SERVIZIO STATISTICA della P.A.T. (Registro delle schede di morte) Controllo dei dati anagrafici (parte B delle schede) e memorizzazione annualmente ISTAT entro il secondo mese successivo al decesso entro 20 giorni dalla consegna da parte del Servizio Statistica AZIENDE SANITARIE FUORI PROVINCIA SERVIZIO EPIDEMIOLOGIA CLINICA E VALUTATIVA dell A.P.S.S. su richiesta Controllo dei dati sanitari (parte A delle schede), codifica. Elaborazioni standard-studi e ricerche di approfondimento 26

25 E universalmente nota la rilevanza dei dati veicolati dalle schede ISTAT di morte anche se spesso, gli stessi operatori sanitari chiamati alla loro compilazione se ne dimenticano. La completezza e l accuratezza della compilazione restano requisiti fondamentali per assicurare al fenomeno la disponibilità di informazioni utili sia sotto il profilo descrittivo che sotto quello analitico o valutativo. Per questo abbiamo valutato la qualità delle schede di morte relative ai decessi entro il primo anno di vita intercorsi in residenti nel periodo , avvenuti sia entro la provincia di Trento che fuori provincia. Va precisato che l ISTAT provvede a periodici aggiornamenti delle schede in oggetto ed i nuovi rilasci sono periodicamente inviati, da parte del Servizio Statistica della Provincia, alle strutture sanitarie ospedaliere e territoriali della provincia. Nel periodo in studio possiamo sostanzialmente distinguere, in base alle caratteristiche delle variabili richieste, due fondamentali tipologie di schede ISTAT di morte: 1. le edizioni degli anni fino al l edizione successiva al 1999 Ulteriori modifiche sono peraltro state introdotte con l avvento della codifica secondo la X Revisione della Classificazione delle Malattie, degli stati morbosi e delle cause di morte, le quali per altro non determinano un impatto rilevante sui criteri di completezza e di accuratezza presi considerazione nel presente rapporto. Le edizioni delle schede fino al 1999 (relative a 42 eventi) prevedevano la registrazione nella scheda ISTAT di morte di una serie di variabili (durata della gestazione, ordine di nascita, tipo di parto, presentazione del neonato, peso alla nascita) che sono state poi eliminate nelle edizioni successive delle schede. Le versioni più datate delle schede ISTAT di morte (edizioni ) sono state utilizzate fino al Le edizioni delle schede successive al 1999 sono relative a 138 decessi. Sono forniti dei dati analitici sulla completezza tenendo conto delle due tipologie tipografiche delle schede e dei dati di completezza/qualità più sintetici per anno singolo e per l intero periodo di studio. 27

26 Dati di completezza inerenti le schede di morte edizione fino al 1999 (42 eventi) Tab. 8 Livelli di completezza schede di morte - Edizione 1999 Provincia di decesso Numero eventi Schede compilate in modo completo % schede complete Provincia di Trento ,3 Altre province ,0 % schede complete Totale 26,2% Tab.9 Completezza della compilazione per singola variabile della scheda ISTAT Edizione 1999 Variabile Record senza indicazione % sul totale schede Durata della gestazione 29 69,0 Peso neonatale 29 69,0 Presentazione feto 28 66,6 Tipo di parto 27 64,3 Ordine di Nascita 21 50,0 Genere di parto 20 47,6 Medico certificante 17 40,4 Data nascita madre 14 33,3 Istruzione madre 10 23,8 Istruzione padre 10 23,8 Filiazione 9 21,4 Professione madre 7 16,6 Professione padre 6 14,2 Cittadinanza madre 3 7,1 Residenza madre 3 7,1 Cittadinanza padre 1 2,3 Indicazione autopsia 1 2,3 Luogo di nascita 1 2,3 Dati di completezza inerenti le schede di morte edizione dal 2000 in avanti (138 eventi) Tab. 10 Livelli di completezza schede di morte - Edizione 2000 in avanti Provincia di decesso Numero eventi Schede compilate in modo completo % schede complete Provincia di Trento ,3 Altre province ,3 % schede complete Totale 54,3 Tab. 11 Completezza della compilazione per singola variabile della scheda ISTAT Edizione dal 2000 in avanti Variabile Record senza indicazione % sul totale schede Medico certificante 34 24,6 Professione madre 27 19,5 Professione padre 25 18,1 Data nascita madre 21 15,2 Istruzione padre 20 14,5 Istruzione madre 19 13,8 Genere di parto 11 7,9 Filiazione 10 7,2 Indicazione autopsia 9 6,5 Causa iniziale di morte 3 2,1 Residenza madre 1 0,7 28

27 Completezza secondo il luogo del decesso totalità degli eventi (180 casi). Tab. 12 Completezza schede Istat di Morte per luogo del decesso Luogo del decesso Numero eventi % completezza schede Istituto di cura pubblico ,0 Abitazione 10 40,0 Altro 5 40,0 Istituto di cura privato 3 33,3 Non indica 1 0,0 Totale ,7 Completezza secondo l anno di decesso totalità degli eventi (180 casi). Fig.11 Completezza schede ISTAT per anno di decesso totalità degli eventi (180 casi). 100% 80% 60% 40% 20% 0% Complete Non complete La proporzione di schede complete è maggiore (in modo statisticamente significativo, p<0,000001) nelle schede ISTAT di morte di edizione dal 2000 in avanti. Verosimilmente le variabili attinenti all evento nascita, nelle vecchie schede rappresentavano un'informazione di difficile reperimento per il medico certificatore. La qualità di compilazione resta nel tempo sempre molto bassa nelle strutture extraprovinciali rispetto a quelle provinciali. Le strutture di ricovero pubbliche garantiscono una completezza di compilazione maggiore rispetto alle private (p<0,0001). L andamento della proporzione di schede complete nel tempo (anni di calendario) non risulta uniforme, il valore più elevato viene peraltro raggiunto nell anno 2011 (84,6% di completezza). Il medico certificatore ed i dati socio-anagrafici della madre e del padre rappresentano (escludendo le variabili raccolte fino all edizione 1999 delle schede di morte) le informazioni che presentano la maggior carenza. L impossibilità o la difficoltà di identificare in modo corretto il medico certificatore ostacola gli eventuali passi che il personale codificatore intenda intraprendere per migliorare la qualità informativa della scheda. Le carenze d'informazione sulle variabili socio-anagrafiche dei genitori rende necessario o quasi obbligatorio, per poter descrivere la casistica in modo completo ed effettuare stime di rischio stratificate per caratteristiche dei genitori o della nascita, procedere a un record linkage informativo con gli archivi del Certificato di Assistenza al Parto (Cedap). 29

28 EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA DELLA MORTALITÀ INFANTILE IN PROVINCIA DI TRENTO Trend temporale e casi per anno Fig.12 Provincia di Trento. Decessi nel primo anno di vita in residenti e dato medio annuo. Trend Media Nell intero periodo si registrano 180 decessi in residenti nel corso del primo anno di vita (13,8 casi/anno in media). Di questi 33 sono i casi che decedono fuori provincia(18,3%) della casistica. In termini assoluti, l andamento è decrescente, considerando che nel periodo si registrano in media 16 eventi/anno, nel periodo ,4 eventi/anno e nel periodo eventi/anno. Un confronto tra gli anni estremi fa rilevare, nel 2011, rispetto al 1999, una riduzione del 38% di eventi. Eventi per fase cronologica Fig. 13 Provincia di Trento. Decessi nel primo anno di vita per epoca cronologica. Anni ; 33% 36; 20% 85; 47% La quota più consistente della casistica (47,0%) si verifica entro la prima settimana di vita (Epoca neonatale precoce). NeoPrecoce NeoTardiva PostNeonatale Pur con ampie oscillazioni, da un anno all altro, la quota degli eventi in epoca neonatale precoce appare predominante lungo tutto il periodo temporale in studio. 30

29 Fig. 14 Provincia di Trento. Decessi nel primo anno di vita per epoca cronologica. Per anno singolo. Periodo % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Neo-Pre Neo-Tar Post-Neo Fig. 15 Provincia di Trento. Tasso di mortalità infantile, neonatale precoce, perinatale e neonatale totale. Per anno singolo. Periodo

30 Eventi per genere Novantotto decessi sono a carico di maschi (54,4%) e 82 a carico di femmine (45,6), per un rapporto complessivo maschi/femmine pari a 1,2. Un eccedenza di eventi tra i maschi, rispetto alle femmine si registra, tranne rare eccezioni, in tutti i singoli anni in studio. Fig. 16 Provincia di Trento. Decessi nel primo anno di vita per genere e rapporto M/F per singolo anno. Periodo M F Rapporto M/F Luogo di accadimento del decesso Tab. 13 Provincia di Trento. Decessi nel primo anno di vita. Per luogo di accadimento. Periodo Luogo del decesso Istituto di Cura Pubblico Frequenza % ,4 Abitazione 10 5,5 Altro 5 2,7 Istituto di Cura privato 3 1,6 Non indicato 1 0,5 Totale ,0 La maggior parte degli eventi (89,4%) ha luogo presso un istituto di cura pubblico. I decessi presso la propria abitazione rappresentano solo il 5,5% della casistica. La distribuzione secondo il luogo di accadimento non presenta variazioni sostanziali secondo l anno di calendario. 32

31 Riscontro autoptico Il riscontro autoptico, specie nei casi di morte naturale ed in assenza di specifiche ed evidenti cause morbose, resta una procedura fondamentale, nei decessi nel primo anno di vita, quanto meno per poter confermare o escludere l occorrenza di una possibile sindrome della morte improvvisa (SIDS). Tab. 14 Provincia di Trento. Accertamento autoptico nei decessi nel primo anno di vita. Periodo Modalità Frequenza % Richiesta ,2 Non richiesta 39 21,6 Non indica 11 6,2 Totale ,0 Il riscontro autoptico è richiesto complessivamente nel 72,2% dei casi. Non emergono differenze secondo il genere. I dati, per singolo anno, sono disomogenei ed, in particolare, non risulta registrabile come potrebbe essere atteso o auspicato, un aumento del riscontro autoptico nel corso del tempo. In particolare si raggiunge il 100% della copertura nel 2009 dopo di che si registra una riduzione nei due anni successivi. Fig. 17 Provincia di Trento. Accertamento autoptico nei decessi nel primo anno di vita. Per anno singolo. Periodo % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Non indica Non richiesta Richiesta La proporzione di riscontri autoptici richiesti aumenta, in modo statisticamente significativo (p trend = 0,008), passando dai decessi in fase post-neonatale (60%) ai decessi in fase neonatale precoce (83%). 33

32 Fig.18 Provincia di Trento. Decessi nel primo anno di vita. Richiesta autopsia per fase cronologica. Periodo % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% NeoPre NeoTar PostNeo Non indicata Non Richiesta Richiesta La cittadinanza dei genitori dei deceduti Nel periodo in studio, 146 decessi riguardano lattanti con genitori di cittadinanza italiana (81,1%) e 34 lattanti in cui almeno uno dei genitori è di cittadinanza straniera (18,9%). Le nazionalità estere sono rappresentate nella tabella seguente. Tab. 15 Provincia di Trento. Decessi nel primo anno di vita in lattanti con almeno un genitore straniero. Distribuzione delle nazionalità estere. Periodo Stato esterno Frequenza Marocco 6 Romania 4 Pakistan 4 Tunisia 3 Albania 2 Algeria 2 Ghana 2 Colombia 2 Moldavia 1 Polonia 1 Svizzera 1 Ucraina 1 Russia 1 Bosnia-Erzegovina 1 Macedonia 1 Bangladesh 1 Cina, Repubblica popolare 1 Totale 34 I casi con origine genitoriale nei Paesi dell est Europa e del Maghreb rappresentano 2/3 dei casi totali. Non emergono andamenti temporali particolari in relazione alla cittadinanza anche considerando i rapporti assoluti tra italiani e stranieri. 34

33 Fig.19 Provincia di Trento. Decessi nel primo anno di vita. Per cittadinanza genitori Andamento per anno singolo. Periodo Italiano Straniero Rapporto Totale decessi Italiani/Stranieri 3,2 3, ,8 2,2 5, ,2 3,3 4,3 Le caratteristiche della nascita e del neonato Provincia di nascita 148 casi (82,2%) risultano essere nati in provincia di Trento, 32 (17,8%) sono nati fuori provincia: di seguito le province di nascita: Alto Adige 10 Padova 6 Verona 5 Milano 3 Brescia 2 Monza 2 Roma 2 Belluno (Feltre) 1 Cagliari 1 Provincia di decesso 147 (81,6%) neonati decedono in provincia di Trento, 33 (18,4%) presso strutture extra provinciali: Provincia di Bolzano 7 Provincia di Verona 6 Provincia di Padova 12 Provincia di Milano 5 Provincia di Brescia 1 Provincia di Roma 1 Provincia di Cagliari 1 35

34 Genere di parto In 166 casi (92,2%) si ha un parto singolo, in quattordici casi (7,8%) un parto gemellare. Tipo di parto In riferimento alla casistica complessiva dei nati vivi presso i punti nascita della provincia di Trento, la casistica si caratterizza per un eccesso di parti gemellari (7,8% vs. 1,4). Tab.16 Provincia di Trento. Deceduti nel primo anno di vita per tipo di parto. Periodo Tipo di parto Frequenza % Spontaneo 58 38,9 Cesareo elettivo 50 33,6 Cesareo in travaglio 35 23,5 Ventosa 4 2,7 Forcipe 1 0,7 Kristeller 1 0,7 Subtotale ,0 Dati non disponibili 31 Totale generale 180 [i valori percentuali sono forniti al netto dei dati non disponibili] In riferimento alla casistica complessiva dei nati vivi presso i punti nascita della provincia di Trento, la casistica si caratterizza per un eccesso di parti cesarei (57% vs. 27,0%). Durata della gestazione In 113 casi (62,7%) può essere individuata (sulla base delle schede ISTAT di morte e/o dei corrispondente dati Cedap) una condizione di prematurità, 55 casi (30,5%) risultano essere nati a termine e per 12 casi (tutti nati fuori provincia), pari al 6,6% dei casi, l informazione non risulta disponibile o nelle schede ISTAT di morte o per impossibilità di recuperare il dato del CeDAP. La definizione precisa delle settimane di gestazione è possibile per altro, solo per 150 casi su 180, come rappresentato nella tabella seguente Tab.17 Provincia di Trento. Deceduti nel primo anno di vita per settimane di gestazione. Periodo Durata gestazione classi Frequenza % < 26 settimane 35 23, settimane 18 12, settimane 8 5, settimane 9 6, settimane 7 4, settimane 8 5,3 36 settimane 12 8,0 Totale prematuri 97 64,5 37 e + settimane 53 35,4 Subtotale ,0 Non disponibile 30 16,7 Totale generale 180 Il valore medio della durata della gestazione, considerando i casi per cui l informazione è disponibile è di 31,7 settimana e la mediana di 33 settimane. Il range delle settimane di gestazione è compreso tra 21 e 42 settimane. In riferimento alla casistica complessiva dei nati vivi presso i punti nascita della provincia di Trento, la casistica si caratterizza per un eccesso di nascite pretermine (64% vs. 7,4%). [i valori percentuali sono forniti al netto dei dati non disponibili] 36