Modifiche nell occhio senescente

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1 Modifiche nell occhio senescente Antonio Madesani, Francesco Sala - optometristi S.Opt.I., docenti Ist. B. Zaccagnini, Bologna Andrea Bedei - oculista, responsabile UO oculistica - Casa di Cura M. Barbantini, Lucca Anna Cariello - oculista, UO oculistica - Casa di Cura M. Barbantini, Lucca Francesca Madesani - Studente in Medicina e Chirurgia - Università di Pisa Sommario Gli Autori esaminano alcuni dei cambiamenti che caratterizzano l occhio senescente. Vengono presi in considerazione gli aspetti ed i cambiamenti otticorefrattivi e quelli a carattere patologico. I cambiamenti con l età Gli occhi sono particolarmente sensibili agli effetti dell invecchiamento, anche in risposta a fattori ambientali e metabolici che possono accelerare l evoluzione di alcune malattie oculari tipicamente senili. I cambiamenti degenerativi dell occhio cominciano spesso nell età adulta. Alcuni di questi cambiamenti sono fisiologici e non rappresentano pertanto una vera e propria patologia, ma più che altro una manifestazione naturale della senescenza oculare (dall età di circa 40 anni, ad esempio, comincia, per molti, un fenomeno chiamato presbiopia e la visione naturale degli oggetti vicini diventa difficoltosa). Esistono invece altre manifestazioni dell invecchiamento oculare che, pur se frequenti, sono di fatto delle vere e proprie patologie ad insorgenza senile (Knudtson, 2005) (dall età di circa 70 anni, una percentuale significativa della popolazione soffre di degenerazione maculare, di glaucoma, ma soprattutto, di cataratta).

2 I cambiamenti fisiologici Variazione ametropiche Riduzione dell accomodazione Riduzione dell illuminamento retinico Riduzione del contrasto Variazioni nella percezione cromatica Variazioni ametropiche Il periodo di età da circa 50 anni in poi non ha ricevuto la stessa attenzione dai ricercatori come quello che caratterizza le prime tre decadi di vita; tuttavia i dati in nostro possesso, se pur non recentissimi, consentono di trarre utili considerazioni. Nel periodo della maturità, la maggior parte dei cambiamenti che hanno significato da un punto di vista refrattivo, sono legati ai cambiamenti che avvengono a livello del cristallino. La progressiva riduzione di trasparenza del cristallino, le variazioni di indice di refrazione, i cambiamenti dimensionali e la perdità di elasticità, portano al completo annullamento della capacità accomodativa e diventa ben evidente la componente ipermetropica eventualmente presente. La riduzione della trasparenza e l aumento della diffondanza della lente creano una situazione di lieve disagio nella fase iniziale, con sensazione di perdita di acuità visiva che tende a divenire più evidente e fastidiosa con il tempo ed in particolari situazioni di illuminazione. I lavori più noti sulla relazione tra ametropia ed età sono quelli di Brown (1938) e di Slataper (1950). Lo stato ametropico tende a modificarsi leggermente e si nota una riduzione percentuale dei soggetti emmetropi e di pari passo aumenta quella della presenza di miopia ed ipermetropia (Grosvenor et al, 1991). Quando si fa riferimento alla presenza di stati ametropici, diventa ovviamente rilevante la definizione di emmetropia che l autore adotta. Questo spiega le differenze, a volte anche significative, presenti in letteratura. In figura 1 possiamo osservare i tre momenti che caratterizzano la modifica dello stato refrattivo in funzione dell età: - un movimento verso la miopia dalla nascita fino a circa 30 anni; - uno spostamento verso l ipermetropia dai 30 ai 65 anni; - un ritorno verso l aumento della miopia dopo i 65 anni. dossier Figura 1 - Andamento della componente ametropica sferica media in relazione all età. In sintesi quindi possiamo dire che nella maturità i cambiamenti sono decisamente meno marcati e rapidi di quelli che avvengono nella prima infanzia e nell adolescenza, ma sono sempre significativi. Vi è accordo, tra i vari ricercatori, sui cambiamenti che intervengono in relazione all astigmatismo che da secondo regola (SR), tipico nei soggetti giovani, tende a divenire contro regola (CR) nei soggetti anziani (Anstice, 1971). Kratz e Walton (1949) osservano, in uno studio longitudinale della durata di 14 anni, che in età adulta l astigmatismo SR è presente nell 80% dei casi, mentre dopo gli 80 anni si ha la modifica dell orientamento dell asse e il 75% possiede un valore CR (Fig. 2). Contemporaneamente il potere dell astigmatismo sembra rimanere costante: per il 60% dei casi cambia di ± 0,25D (Kratz et al, 1949). Saunders (1988) conferma le conclusioni di Kratz e Walton, aggiungendo la possibilità che durante la fase di passaggio tra SR e CR il difetto refrattivo possa diventare sferico. 12

3 bino emmetrope il punto prossimo è a circa 7 cm, nel giovane adulto emmetrope è a cm, a 60 anni il punto prossimo è mediamente a 1 m (Fig. 4)). Le cause principali della perdita del potere accomodativo sono classicamente individuate nell indurimento della capsula del cristallino e nell atrofia del muscolo ciliare. Questo processo è progressivo e si corregge con lenti sferiche positive da utilizzare durante la visione prossimale. Figura 2 - Variazione dell orientamento dell asse del cilindro negativo in relazione all età (Saunders, 1986). Figura 4 - Andamento dell ampiezza accomodativa in funzione dell età. Con i quadratini è indicato l intervallo di variabilità della perdita di potere accomodativo come trovato da Duane (1931); con i pallini neri i valori di perdita media di potere accomodativo disponibili in letteratura (Borish, 1970). Figura 3 - Presenza di ametropia astigmatica, corretta con cilindro negativo, in funzione dell età. Le tre curve descrivono: con il circoletto la situazione di astigmatismo secondo regola; con il pallino nero l astigmatismo contro regola: con il triangolino l astigmatismo obliquo. L astigmatismo secondo regola riguarda assi tra 0-22,5 e tra ; l astigmatismo contro regola riguarda assi tra ,5 ; l obliquo tra 23-67,5 e ,5 (Saunders, 1988). Riduzione dell illuminamento retinico La retina riceve meno luce nella persona anziana poiché la pupilla diventa più piccola (miosi fisiologica senile) e il cristallino diventa più spesso e più assorbente. È stato valutato che per lo stesso livello di illuminazione ambientale, la retina di un 60enne riceve mediamente circa un terzo dell illuminazione di un 20enne (Fig. 5). Riduzione dell accomodazione Il cambiamento che maggiormente caratterizza l invecchiamento dell occhio riguarda la presbiopia. La presbiopia è il risultato di una diminuzione della capacità dell occhio di mettere a fuoco oggetti posti a distanza ravvicinata. Nell emmetrope il fenomeno inizia a farsi sentire intorno ai 45 anni, quando il punto prossimo si allontana oltre i 30 cm (nel bam- Riduzione del contrasto La variazione della trasparenza del cristallino è accompagnata da modifiche strutturali che aumentano i fenomeni diffrattivi, favorendo il fenomeno della diffondanza. Il cristallino crea quindi una specie di velo che riduce la sensibilità al contrasto del sistema. In maniera particolare, il fenomeno risulta ben evidente quando il soggetto ha la sorgente radiante posta frontalmente. dossier 13

4 dossier Variazione nella percezione cromatica Con l invecchiamento il sistema modifica la propria percezione cromatica a causa del progressivo ingiallimento del cristallino che opera quindi come un filtro che taglia le lunghezze d onda più corte. È tipico del soggetto neo-operato di cataratta che racconta della sensazione di vedere il cielo molto più blu di quello che avveniva prima dell intervento. Note sulla refrazione del paziente anziano Le tecniche usate per valutare lo stato refrattivo delle persone nella maturità, sono molto simili a quelle usate nei soggetti in età adulta. Poiché dopo 60 anni le variazioni accomodative non influenzano l esame per lontano, l operatore non ha più la necessità di tenere conto di questa variabile. Si devono considerare nuovi elementi da adottare per costruire un percorso clinico adatto al tipo di paziente: Salthouse (1985) sottolinea come il tempo di reazione durante la modifica dello stimolo visivo, mediante l anteposizione di lenti, aumenta considerevolmente rispetto ai soggetti giovani. L osservazione è sufficiente per suggerire di modificare i tempi di esecuzione dell esame, adeguandoli alle necessità del paziente. Le domande e le alternative proposte devono essere somministrate in maniera comprensibile ed in forma adatta alla personalità ed alla cultura del soggetto, per avere la certezza di risposte attendibili. Il tempo complessivo dell indagine va rapportato con quello di presentazione dei singoli test, facendo attenzione a non sottoporre l esaminato a un affaticamento eccessivo, controproducente per il risultato finale. Durante l esecuzione dell esame è consigliabile proporre delle variazioni significative dell intervento correttivo: con valori compresi tra 0,50D e 1,00D. Le brevi considerazioni fatte sui cambiamenti dello stato refrattivo con l età, suggeriscono di dedicare particolare attenzione alla sua valutazione in quanto, se da un lato i cambiamenti sono di lieve entità, possono produrre effetti significativi sulla prestazione visiva. Non dobbiamo dimenticare che nei pazienti anziani è frequente l abitudine di utilizzare la stessa correzione per molti anni e questo perché si crede o si lascia credere che la situazione sia ormai ben stabilizzata. Quando il paziente collabora con difficoltà, l esame oggettivo diventa particolarmente importante, la retinoscopia per Millodot et al (1978) è essenziale e nei casi più complessi arriva a coincidere con la prescrizione finale. L autorefrattometro rappresenta una valida alternativa per acquisire il dato oggettivo, anche in caso di elevata ametropia. Un accurata retinoscopia, quando possibile, rimane la strada migliore da percorrere per avere una valutazione affidabile dello stato refrattivo del soggetto, pur riconoscendo la difficoltà ad utilizzare questa tecnica nei soggetti anziani con pupilla miotica e ridotta trasparenza dei mezzi ottici (Fig. 5). Figura 5 - Diametro dell area pupillare in funzione dell età e dell adattamento retinico (Kornsweig, 1994). La ridotta prestazione visiva necessita spesso di un cambiamento posturale in visione prossima: il soggetto riduce la distanza di lettura per avere un immagine retinica più grande e più riconoscibile. L avvicinare necessita tuttavia di una addizione maggiore con l esigenza di ritrovare comfort in termini di visione binoculare. La visione binoculare Convergenza e accomodazione sono legate da un rapporto sinergico, quantificato dal rapporto AC/A. L avanzare dell età e l addizione per vicino modificano l interazione tra le due componenti, creando la necessità di ritrovare i giusti equilibri. Gli studi condotti sull argomento indicano che nella vita dell uomo il rapporto AC/A è caratterizzato da una prima fase di crescita: da circa 3:1 a 20 anni, raggiunge il valore di 5:1 a 45 anni (Bruce et al, 14

5 1995), l aumento è approssimativamente di 0,10 ogni anno. L incremento del rapporto è visto come una forma di adattamento del sistema, per compensare la ridotta risposta accomodativa legata all età (Bruce et al, 1995). Nella pratica quotidiana la presbiopia (Borish, 1970) è considerata come la riduzione della capacità accomodativa, dove l addizione per vicino è sufficiente per ripristinare il comfort visivo; purtroppo questa affermazione non risulta sempre corretta, dimenticando come il cambiamento del rapporto che regola l accomodazione e la convergenza, possa influenzare l allineamento degli assi visivi. La convergenza stimolata dall accomodazione (convergenza accomodativa) progressivamente si riduce con l invecchiamento e l aumento dell addizione modifica nuovamente il rapporto AC/A. Secondo Borish (1970) in età avanzata è verosimile attendersi una diminuzione del rapporto, con la possibilità di rilevare un exoforia per vicino più o meno elevata. La situazione, nei casi più complessi, comporta la presenza di diplopia, con inevitabili disagi durante lo svolgimento delle attività al punto prossimo. In questo caso è necessaria, oltre alla consueta addizione, la valutazione dell equilibrio muscolare del sistema visivo. L indagine termina con la quantificazione del prisma a base interna che elimina la diplopia e ripristina la visione confortevole al centro dell intervallo di visione nitida. I cambiamenti patologici Gli anziani possono avvertire un declino talora drammatico nelle loro abilità visive a causa di malattie oculari ad insorgenza senile. Le patologie più comuni dell occhio senescente possono essere descritte tenendo conto del distretto anatomico a carico del quale si verificano le alterazioni. Annessi: malposizioni palpebrali (entropion, ectropion, ptosi), ipolacrimie e dislacrimie (occhio secco) Cornea: cheratopatie da farmaci Cristallino: cataratta Angolo Camerulare: glaucoma Vitreo: distacco posteriore di vitreo e formazione di corpi mobili vitreali Retina e Nervo Ottico: degenerazione maculare senile, retinopatia diabetica, occlusioni vascolari retiniche, otticopatie ischemiche, otticopatie da farmaci. Figura 6 - Sezione ottica del cristallino in caso di cataratta nucleare. Annessi Tra le patologie senili degli annessi, inseriamo le patologie delle palpebre, strutture di protezione meccanica del bulbo oculare e le patologie del sistema lacrimale, sistema preposto ad assicurare all occhio lubrificazione, difesa umorale e mezzo attraverso il quale possono avvenire gli scambi di ossigeno delle strutture anteriori avascolari. Malposizioni palpebrali senili: le palpebre possono sviluppare delle malposizioni (Weiss et al, 2005) e diventare everse (come accade nell ectropion senile) oppure incurvarsi verso la superficie oculare (come accade nell entropion senile); la palpebra superiore può coprire parzialmente il campo pupillare, per lassità dell aponevrosi dell elevatore (ptosi senile); le ciglia possono crescere disordinatamente e verso l interno (trichiasi). Occhio secco ed epifora: il sistema lacrimale comprende la ghiandola lacrimale maggiore (che può vedere diminuite le proprie capacità di produrre lacrime bilanciate (Versura et al, 2005), causando il problema dell occhio secco), le ghiandole lacrimali accessorie, la caruncola, i puntini lacrimali, i canalini lacrimali, il sacco lacrimale ed il dotto lacrimonasale. Le vie lacrimali di deflusso possono occludersi parzialmente o totalmente e si possono sviluppare, più spesso che nel giovane adulto, stenosi delle vie di deflusso, che causano epifora. dossier 15

6 dossier Segmento Anteriore Tra le patologie senili del segmento anteriore inseriamo le patologie della cornea, struttura trasparente avascolare posta sulla superficie anteriore del bulbo, costituisce il primo dei mezzi diottrici dell occhio; le patologie dell iride, porzione anteriore della tonaca vascolare del bulbo, la quale funziona da diaframma regolando, tramite l ampiezza pupillare, la quantità di luce che entra dentro l occhio; le patologie dell angolo camerulare, struttura deputata al corretto drenaggio dell umore acqueo e quindi al mantenimento della pressione oculare ed ovviamente le patologie del cristallino, lente intraoculare che contribuisce a fornire al sistema il corretto potere diottrico per focalizzare le immagini sul piano dei recettori retinici. Le patologie corneali: una degenerazione benigna assocciata all invecchiamento è il gerontoxon (o arco senile), presente nel 60% circa degli anziani; si tratta di una deposizione di materiale lipidico nella zona perilimbare a formare un anello di 1mm circa; non è previsto normalmente alcun trattamento. Da non dimenticare le cheratopatie associate all uso prolungato di farmaci, sempre più numerosi man mano che si avanza con l età: tipica è la cornea verticillata, presente nel paziente che fa uso di amiodarone, clorochina, indometacina, clorpromazina, tamoxifene. La cataratta: la parola cataratta viene dall arabo e significa cadere verso il basso poiché in passato si pensava che strane sostanze scendessero dall alto ad oscurare la visione. Si tratta dell opacizzazione progressiva del cristallino. Il cristallino è una struttura composta principalmente da acqua e proteine orientate in maniera ordinata in modo tale da garantire trasparenza. Queste proteine possono però variare il loro reciproco rapporto come conseguenza di variazioni metaboliche (Mirsamadi et al, 2004), non ancora perfettamente note e causare una opacizzazione del cristallino (Fig. 6). I sintomi più comunemente denunciati sono: visione annebbiata o sfuocata, problemi visivi con luci artificiali, visione sdoppiata, necessità di cambio di lenti frequente e talvolta ha come conseguenza un miglioramento del visus per vicino. Il calo visivo per distanza è solitamente graduale. Dal momento che oggi non esistono ancora efficaci trattamenti farmacologici per la cataratta, l unica strada percorribile è l intervento chirurgico: il chirurgo rimuove il cristallino opaco sostituendolo con un cristallino artificiale in materiale biocompatibile dotato di un potere diottrico scelto per garantire la situazione refrattiva desiderata. Esiste l eventualità, affatto remota, che a distanza di mesi o di anni la capsula posteriore del cristallino si opacizzi causando quella che è la complicanza tardiva più frequente per l intervento di cataratta, la così detta catarattta secondaria: questa viene rimossa con trattamento ambulatoriale tramite yag-laser. Il glaucoma: il 15% circa di tutti i casi di cecità che riguardano la persona anziana è imputabile al glaucoma (Hashemi et al, 2005), otticopatia collegata ad un aumento del tono oculare tanto importante e/o prolungato da causare una sofferenza alle fibre nervose con compromissione del campo visivo, della sensibilità al contrasto ed infine dell acuità visiva in senso stretto. La malattia può essere molto insidiosa (Gabelt et al, 2005) soprattutto nella forma semplice ad angolo aperto poiché spesso non comporta sensazioni di dolore ed è caratterizzata da una perdita della qualità visiva inesorabile, ma difficilmente percepibile sul nascere. Le terapie farmacologiche, quasi tutte topiche, possono garantire un ottimo controllo della malattia. Qualora la terapia farmacologica non fosse sufficiente, si può ricorrere a trattamenti parachirurgici e poi chirurgici per la risoluzione del problema, in verità con difficoltà non sempre trascurabili. Segmento Posteriore Tra le patologie del segmento posteriore, inseriamo le malattie della retina, la struttura deputata a raccogliere il segnale luminoso ed a tradurlo in segnale elettrico per poi trasmetterlo alla corteccia visiva tramite il nervo ottico e le vie visive. Esistono due importanti patologie del segmento posteriore ad incidenza più elevata in età senile: la retinopatia diabetica, presente anche nel giovane soprattutto in casi di diabete mellito non insulino dipendente (IDDM) e soprattutto la degenerazione maculare senile, prima causa di riduzione visiva nel paziente oltre i 55 anni. Retinopatia diabetica: si tratta di un deterioramento progressivo della retina derivato dal diabete. I capillari retinici vengono danneggiati a causa dell iperglicemia e perdono la loro tenuta di parete: si verificano piccole ectasie dei vasi (microaneurismi), piccole e grandi emorragie, accumuli intraretinici di lipoproteine (essu- 16

7 Figura 7 - Retinopatia diabetica. Sono evidenti microemorragie, essudati e microaneurismi. dati duri), in alcuni tratti i capillari non riescono più ad alimentare la retina (ischemia); la conseguenza di tutto questo è la formazione di minuti infarti retinici (essudati cotonosi) e di un edema retinico cronico che coinvolge la regione maculare. Quando la nutrizione delle cellule retiniche è stata interrotta e la loro sofferenza è prolungata, la regione del campo visivo corrispondente alla parte di retina coinvolta è persa. I danni maculari sono molto frequenti, ma occorre sottolineare che si tratta di una patologia estesa anche alla retina periferica (Fig. 7). La degenerazione maculare legata all età: La DMLE (Degenerazione Maculare Legata all Età) è la pricipale causa di cecità nei pazienti oltre i 55 anni (Klein et al, 2005). Ci sono due forme di degenerazione maculare: la forma atrofica (asciutta) e la forma essudativa (umida). Circa l 85% dei casi sono di tipo asciutto. Entrambe le forme della malattia possono interessare simultaneamente entrambi gli occhi. La visione può essere alterata severamente, in particolar modo la visione centrale. La cecità totale è rara. La sua patogenesi (Santos et al, 2005), non ancora perfettamente chiara, implica diversi fattori (genetici, infiammatori, ambientali) che concorrono tutti ad alimentare, in misura varia, il processo neoangiogenico che, in presenza di DMLE, sostiene la nascita Figura 8 - Degenerazione maculare senile. dossier 17

8 dossier e la crescita della membrana neovascolare sottoretinica (CNV). L angiogenesi rappresenta un insieme di processi funzionali atti alla formazione di nuovi vasi sanguigni a partire da vasi già esistenti (Fig. 8). Conclusioni Il progressivo e, a quanto pare, inesorabile invecchiamento della popolazione, mette il professionista davanti ad una tipologia di paziente che non costituisce più un eccezione, ma quasi la regola. Il paziente anziano mostra caratteristiche particolari che necessitano di piccole revisioni nelle procedure cliniche adottate. Gli aspetti legati alla capacità di instaurare un rapporto di fiducia, l esigenza di adottare un linguaggio semplice e chiaro, la necessità di somministrare i test in modo adatto al paziente, rendono necessario un ripensamento delle nostre procedure cliniche. Vi è poi il rapporto di collaborazione con lo specialista medico, che nel caso del paziente anziano, diventa molto importante in quanto sono molte le situazioni che, se non propriamente patologiche, hanno la necessità di una verifica oftalmologica. Un aspetto che non è stato trattato, per scelta, riguarda la maniera con cui il paziente anziano risulta informato dei problemi che caratterizzano il suo sistema visivo. Troppo spesso vediamo che il paziente abbandona l abitudine ai controlli periodici e questo può portare a situazioni a cui è più difficile porre rimedio. In questo ambito è molto importante che tutti gli operatori siano sensibili alla necessità di stimolare i propri pazienti a sottoporsi a controlli periodici, proprio quando il sistema visivo inizia a mostrare i cambiamenti connessi al passare del tempo. Bibliografia 1. Anstice J. Astigmatism - Its components and their changes with with age. Am J Optom Arch Am Acad Optom 1971;48: Benjamin WJ Borish s Clinical Refraction, Philadelphia: W.B.Saunders Company. 3. Borish IM Clinical Refraction, 3rd ed. Chicago: Professional Press. 4. Brown EVL. Net average yearly changes in refraction of atropinized eyes from birth to beyond middle life. Arch Ophthalmol 19: Bruce AS, Atchison DA, Bhoola H. Accomodative convergence and age. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36: Duane A. Accomodation. Arch Ophthalmol 1931,5: Gabelt BT, Kaufman PL. Changes in aqueous humor dynamics with age and glaucoma. Prog Retin Eye Res 2005;24(5): Grosvenor T, Flom MC Refractive Anomalies. Boston: Butterworth-Heinemann. 9. Klein R, Klein BE, Knudtson MD. Frailty and Age-related Macular Degeneration: The Beaver Dam Eye Study. Am J Ophthalmol 2005;140(1): Knudtson MD, Klein BE, Klein R, Cruickshanks KJ, Lee KE. Agerelated eye disease, quality of life, and functional activity. Arch Ophthalmol 2005;123(6): Kornsweig AL. Physiological effects of use in the visual process. Sight Saving Review 1954;24: Kratz JD, Walton WJ. A modification of Javal s rule for the correction of astigmatism. Am j Optom Arch Am Acad Optom 1949;26: Hashemi H, Kashi AH, Fotouhi A, Mohammad K. Distribution of intraocular pressure in healthy Iranian individuals: the Tehran Eye Study. Br J Ophthalmol 2005;89(6): Comment in: Br J Ophthalmol Jun;89(6): Mirsamadi M, Nourmohammadi I, Imamian M. Comparative study of serum Na(+ )and K(+ ) levels in senile cataract patients and normal individuals. Int J Med Sci 2004;1(3): Epub 2004 Aug Millodot M, O Leary D The difference between retinoscopy and subjective measurements: The effect of age. Am j Opt Physiol Opt. 55: Salthouse T. Speed of behavior and implication for cogniton. In Birrer J, Shaie K (Eds), Handbook of the Psychologyof Eging, 2nd ed, 1985;pp New York: Van Nostrand Reinhold. 17. Santos LP, Diniz JR, Leao AC, Sena MF. Age-related macular degeneration: analysis in two ophthalmological centers in Pernambuco-Brazil. Arq Bras Oftalmol 2005;68(2): Epub 2005 May Saunders H Changes in orientation of the axis of astigmatism associated with age. Ophthalnol Physiol Opt 6: Saunders H. Changes in the axis of astigmatism: A longitudinal study. Ophthalnol Physiol Opt 1988;8: Slataper FJ. Age norms of refraction and vision. Arch Ophthalmol 1950;43: Versura P, Campos EC. Menopause and dry eye. A possible relationship. Gynecol Endocrinol 2005;20(5): Weiss DD, Carraway JH. Eyelid rejuvenation: a marriage of old and new. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13(4):