Scuola di Specializzazione in Medicina Interna. Direttore: Prof. Paolo Martelletti

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Giorgina Baldini
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1 Scuola di Specializzazione in Medicina Interna Direttore: Prof. Paolo Martelletti

2 Intossicazione da Litio Dott.ssa Elisa Giordani

3 Paziente donna di 66 anni APR: disturbo psicotico cronico Terapia domiciliare: carbolithium 300 mg 2 cp la mattina e 1 cp la sera da circa 30 anni Nozinan 25 mg/die Haldol gtt 2 mg/die Eutirox 100 mcg La paziente non effettuava visite di controllo con lo psichiatra e non effettuava accertamenti da circa 6 anni Intossicazione da Litio 07/05/18 Pagina 3

4 Anamnesi Patologica Prossima La paziente riferiva poliuria e polidipsia da mesi, inoltre: Dicembre 2017 comparsa di tremori, disturbo dell equilibrio, disturbo della memoria e difficoltà di concentrazione à Neurologo consigliava RMN encefalo che la paziente non effettuava Gennaio 2018 persistenza della precedente sintomatologia e comparsa di disturbo dell eloquio à per cui si recava presso il PS Pagina 4

5 Accertamenti diagnostici effettuati in PS Esami ematochimici à Sodio 159, creatinina 1,22 Dosaggio della litiemia à 2,56 mmol/l (VN 0,5 1,5) TC cerebrale senza mdc à ndr Rx torace à addensamento parenchimale (per cui veniva effettuata terapia antibiotica con risoluzione del quadro prima del ricovero in reparto) Consulenza Psichiatrica à intossicazione da litio Pagina 5

6 I pazienti in terapia con litio dovrebbero: Controllare spesso i livelli plasmatici di litio à settimanalmente all inizio e poi ogni 3-6 mesi nel trattamento cronico Fare attenzione alla quantità di acqua e sale assunti con la dieta à troppa provoca una riduzione dei livelli plasmatici, poca ne provoca un aumento Evitare associazione con alcuni farmaci à e - diuretici tiazidici, dell ansa, metronidazolo, tetracicline, ACE inibitori e FANS ne alterano l eliminazione - diuretici osmotici, acetazolamide e le metilxantine ne riducono la concentrazione plasmatica - benzodiazepine, antipsicotici, antidpressivi o altri stabilizzatori antipertensivi possono potenziare gli effetti tossici neurologici Pagina 6

7 Intossicazione da Litio Intossicazione Acuta Intossicazione Acuta su Cronica Intossicazione Cronica Sintomi Gastrointestinali: Nausea Vomito e Diarrea Sintomi Cardiaci: Dovuti all interferenza con il potassio, alterazioni ECG, QTc lungo, aritmie, bradicardia Sintomi Neurologici: sindrome irreversibile da tossicità da litio a insorgenza ritardata Sintomi Neurologici: con sviluppo graduale Sintomi Cardiaci: Alterazioni ECG, QTc lungo, aritmie, bradicardia Sintomi renali: Diabete insipido Nefrogenico Pagina 7

8 Stabilizzatori dell umore Il litio è un composto naturale, idrosolubile e non si lega alle proteine plasmatiche. Viene assorbito principalmente a livello gastrico ed eliminato quasi esclusivamente dal rene immodificato. Passa lentamente la BEE à non è pericolosa l overdose puntale ma le intossicazioni a lungo termine A livello renale il litio viene filtrato completamente a livello del glomerulo e viene riassorbito per circa l 80% a livello del tubulo prossimale à ne deriva che circa il 20% del litio filtrato si ritrova a livello del dotto collettore dove interagisce con l azione dell ormone antidiuretico (ADH) riducendo la capacità del rene di riassorbire acqua. Inoltre, per effetto osmotico, determina un maggior richiamo di acqua nel dotto collettore con conseguente poliuria ed, eventualmente, diabete insipido nefrogenico. Pagina 8

9 IL DANNO TUBULARE relativamente frequente, insorge durante il primo periodo di trattamento (già dopo 8 settimane di trattamento) nella maggioranza dei casi (85%) reversibile all interruzione del litio. NEFRITE TUBULO-INTERSTIZIALE CRONICA comporta una riduzione della capacità di filtrazione renale Il danno renale appare progressivo e sembra dipendere dalla durata della esposizione continuativa al litio (progressiva riduzione della velocità di filtrazione glomerulare pari a 1-2 ml/min per anno di esposizione al litio) la latenza media tra inizio del trattamento con litio e comparsa di una ESRD è in genere anni possibile punto di non ritorno (oltre il quale la malattia renale cronica progredisce verso IR nonostante la sospensione del litio) sia collocabile intorno a valori di clearance della creatinina compresi tra 25 e 40 ml/min. Pagina 9

Effetti collaterali Il litio si accumula a livello della ghiandola tiroide: inibizione dell uptake di iodio; inibizione della formazione della iodotiroxina alterazione della struttura della

10 Effetti collaterali Il litio si accumula a livello della ghiandola tiroide: inibizione dell uptake di iodio; inibizione della formazione della iodotiroxina alterazione della struttura della tireoglobulina inibizione della secrezione di tiroxina. Inoltre inibisce a livello periferico la conversione di T4 in T3. La neurotossicità del litio è DOSE-DIPENDENTE e può andare da fini tremori, astenia muscolare e fascicolazioni fino a difficoltà nell articolazione del linguaggio, atassia, disturbi extrapiramidali e riduzione della soglia convulsivante. Le alterazioni delle funzioni cognitive si verificano più frequentemente nel primo anno di trattamento e di solito migliorano tenendo il dosaggio del litio verso i valori più bassi del range. Titolo Presentazione 07/05/18 Pagina 10

11 All ingresso in PS Insufficienza renale à Creatinina 1,22 mg dl à GFR 44 ml/min Ipernatriemia Ipotiroidismo in terapia con Eutirox 100 mcg Sintomi neurologici a insorgenza graduale ECG Pagina 11

12 Terapia Sospensione Litio Acido Valproico Depakin 300 mg 1 cp x2 EN gocce 6 gtt + 6 gtt + 15 gtt Rash cutaneo Seroquel 25 mg x3 Da aumentare gradulmente Soluzione Glucosata 5% 500 cc x2 Eutirox 100 mcg TSH 0,01 UI/ml Eutirox 75 mcg Pagina 12

13 Titolo Presentazione 07/05/18 Pagina 13

14 SODIO Titolo Presentazione 07/05/18 Pagina 14

15 All ingresso in reparto La paziente alternava fasi di sopore a fasi di agitazione Ipernatriemia à 159 meq/l Creatinina à 0,92 mg/dl Diuresi giornaliera à circa 4000 cc Per cui veniva aumentato il dosaggio del seroquel e veniva intensificata idratazione Pagina 15

16 Titolo Presentazione 07/05/18 Pagina 16

17 Titolo Presentazione 07/05/18 Pagina 17

urinaria e osmolarità plasmatica <1 Potomania rapporto

18 Diagnosi differenziali in caso di Polidipsia e Poliuria Diabete insipido rapporto tra osmolarità urinaria e osmolarità plasmatica <1 Potomania rapporto tra osmolarità urinaria e osmolarità plasmatica >1,5 0,24 Pagina 18

19 Diagnosi differenziali in caso di Polidipsia e Poliuria Diabete insipido centrale o neurogeno Mancanza relativa o assoluta di ADH Idiopatico nella maggioranza dei casi, altrimenti dovuto alla distruzione dell ipotalamo o dell ipofisi dovuta a malformazioni congenite, tumori, traumi o infezioni. Terapia sostitutiva con la Desmopressina Diabete insipido periferico o nefrogenico Insensibilità del rene all ADH per alterazione del recettore o per alterazione delle acquaporine. Non risponde alla terapia con Desmopressina Può rispondere alla terapia con diuretici tiazidici, risparmiatori di potassio ed indometacina RMN encefalo à non mostrava alterazioni significative Somministrazione di Desmopressina (Minirin 60 mg 1 cp x2) à in caso di forma centrale avremmo avuto una contrazione della diuresi e una riduzione dei valori del sodio à nel nostro caso non abbiamo ottenuto variazioni cliniche o laboratoristiche Pagina 19

20 Consulenza Nefrologica... Bere almeno 2 litri di acqua al giorno e iniziare terapia con Idroclorotiazide (Esidrex 25 mg 1 cp/die) I diuretici tiazidici agiscono aumentando la escrezione di sodio e riducendo la velocità di filtrazione glomerulare; può essere utile somministrarli con un farmaco, risparmiatore di potassio, come l'amiloride. Di recente è stata tentato con successo l'associazione di tiazide, indometacina e desmopressina, che insieme hanno ridotto il flusso urinario in oltre l'80% dei pazienti. Pagina 20

21 Altri accertamenti à Ecografia della tiroide à ghiandola tiroidea in sede, di forma globosa e volume ai limiti della norma. L ecostruttura appare diffusamente disomogenea per la presenza di plurime aree nodulari, iso-ipoecogene, di aspetto colloido-cistica... Vascolarizzazione nella norma... Consulenze psichiatriche per la valutazione della terapia antipsicotica Ecografia addome à nella norma Pagina 21

22 Terapia alla dimissione Seroquel 50 mg RP 1 cp x3 Esidrex 25 mg 1 cp Eutirox 75 mcg 1 cp Ranidil 300 mg 1 cp Folina 5 mg 1 cp Si consigliava di eseguire EGDS e RCSS in dimissione Pagina 22

23 ESAMI ad una settimana dalla DIMISSIONE Paziente in buone condizioni generali Titolo Presentazione 07/05/18 Pagina 23

24 GRAZIE PER L ATTENZIONE Pagina 24

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