Il dolore addominale acuto (solitamente definito come

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1 La diagnosi di dolore addominale acuto nel paziente anziano Corey Lyon, U.S. Naval Hospital, Sigonella Dwayne C. Clark, Fond du Lac Regional Clinic, Fond du Lac, Wisconsin, Stati Uniti Il dolore addominale è un frequente sintomo di presentazione nel paziente anziano. Il quadro clinico può essere diverso rispetto a quello descritto in pazienti più giovani, ed è spesso complicato da patologie associate, ritardi nel rivolgersi al medico, barriere di tipo fisico e sociale. L esame obiettivo può essere erroneamente benigno, anche in presenza di condizioni catastrofiche, come ad esempio una rottura di un aneurisma dell aorta addominale o un ischemia mesenterica. Le modificazioni del sistema biliare in conseguenza dell età rendono i pazienti anziani particolarmente vulnerabili nei confronti della colecistite acuta, che rappresenta l indicazione più frequente all intervento chirurgico in questa popolazione. Nei pazienti anziani con appendicite la diagnosi iniziale risulta corretta solo nella metà dei casi e i tassi di perforazione e di morte sono più elevati rispetto a quanto descritto in pazienti giovani. L assunzione di farmaci, la calcolosi biliare e l assunzione di alcool aumentano il rischio di pancreatite. Nei pazienti anziani con pancreatite l età avanzata è un indicatore di una prognosi scarsa. Nell anziano la diverticolite è una causa frequente di dolore addominale; in pazienti adeguatamente selezionati tale patologia può essere trattata a livello ambulatoriale, con la somministrazione di antibiotici per via orale. Le ostruzioni del piccolo o del grosso intestino, solitamente attribuibili a patologie che causano aderenze oppure a neoplasie maligne, sono più frequenti nei pazienti in età avanzata, e richiedono spesso una terapia chirurgica. Nei pazienti anziani che si presentano con dolore addominale acuto morbilità e mortalità sono elevate; questi pazienti necessitano spesso del ricovero in ospedale e di una tempestiva valutazione chirurgica. (Am Fam Physician 2006; 74: Copyright 2006 American Academy of Family Physicians). Il dolore addominale acuto (solitamente definito come un dolore di durata inferiore ad una settimana) è un frequente sintomo di presentazione nel paziente anziano. Circa un quarto dei pazienti che si rivolgono a reparti di terapia di urgenza è costituito da pazienti di età superiore a 50 anni. 1 La presentazione clinica di un paziente anziano con dolore addominale può essere molto diversa rispetto a quella solitamente descritta in pazienti giovani. 2-7 I pazienti anziani tendono infatti a rivolgersi al medico in una fase più avanzata nel decorso della malattia, e presentano più sintomi aspecifici. Nel paziente anziano, inoltre, lo spettro delle patologie da comprendere nella diagnosi differenziale è più ampio. Il paziente anziano può ritardare nel rivolgersi al medico per fattori come il timore di perdere la propria indipendenza, mancanza di assicurazione sanitaria, difficoltà di trasporto, mancanza di alternative per l assistenza al coniuge o ad animali domestici, timori nei confronti degli ospedali e della morte. 8 La Tabella elenca alcuni dei problemi che possono rendere più difficoltosa la diagnosi nell anziano. Outcome nei pazienti anziani Nei pazienti anziani con dolore addominale morbilità e mortalità sono elevate; la valutazione ed il trattamento di questi pazienti richiedono spesso il ricovero in ospedale ed il consulto di un chirurgo. 2,11 Secondo studi di tipo retrospettivo, più della metà dei pazienti anziani che si presentano presso un reparto di terapia d urgenza con un dolore addominale acuto necessita del ricovero in ospedale, ed il 20-33% necessita di un intervento chirurgico immediato. 2,11-13 L intervento chirurgico risulta due volte più frequente nell anziano rispetto a pazienti più giovani. 13 Secondo studi retrospettivi i tassi complessivi di mortalità sarebbero compresi tra il 2% ed il 13%. 6,11,12 Nei casi di intervento chirurgico addominale urgente i tassi di mortalità sono compresi tra il 15% ed il 34%; la causa primaria di morte è costituita da patologie associate o sottostanti. 5,12,14-16 In uno studio retrospettivo su 380 pazienti anziani con dolore addominale acuto, i fattori associati ad un rischio più elevato di morte sono risultati la presenza di una raccolta gassosa alla radiografia standard, leucocitosi con elevato numero di neutrofili a banda, età superiore a 84 anni. 11 Nello stesso studio, le variabili associate alla necessità di un intervento chirurgico sono risultate ipotensione, borborigmi intestinali abnormi, alterazioni radiografiche (es. anse intestinali dilatate, raccolta gassosa, livelli idro-aerei) e leucocitosi. 11 Diagnosi differenziale Le cause di dolore addominale acuto nel paziente anziano non sono molto diverse da quelle che riguardano pazienti più giovani; alcuni processi patologici, tuttavia, sono più frequenti nell anziano. Colecistite Le patologie delle vie biliari, compresa la colecistite, rappresentano l indicazione più frequente all intervento chirurgico nei pazienti anziani con dolore addominale; tali patologie riguardano un terzo dei pazienti di età superiore a 55 anni che si presentano ad un reparto di terapia d urgenza 13 - giugno Minuti

2 lamentando dolore addominale acuto.1,2,17 Alcune modificazioni associate all età a carico delle vie biliari, come l aumentata prevalenza di calcoli, l aumentata litogenicità della bile, la percentuale più elevata di calcoli pigmentati, sono ritenute responsabili dell incidenza più elevata della calcolosi biliare.18 Il paziente con colecistite acuta presenta solitamente dolore incessante ed in intensificazione a livello della parte destra dell addome, spesso associato a febbre e vomito. In circa la metà dei pazienti anziani con colecistite sono presenti segni come dolore a livello del quadrante addominale superiore destro, ed il segno di Murphy (arresto della respirazione in seguito a palpazione del quadrante addominale su- periore destro); nell anziano tali segni risultano peraltro meno accurati, in termini diagnostici, rispetto a pazienti più giovani.19 Una percentuale significativa di pazienti anziani non presenta i classici sintomi della colecistite. Secondo uno studio retrospettivo riguardante 168 pazienti di età superiore a 65 anni con colecistite acuta, più del 60% dei casi non presentava dolore a livello del dorso o del fianco, mentre il 5% dei pazienti non presentava alcun tipo di dolore.20 In tale studio, più del 40% dei pazienti non presentava nausea, più della metà era senza febbre, il 41% presentava una conta leucocitaria normale; il 13% dei pazienti non presentava alterazioni ai test di funzionalità epatica, febbre o leucocitosi.20 Complicanze della colecistite acuta si sviluppano in più della metà dei pazienti di età superiore a 65 anni.19 Le complicanze comprendono colangite ascendente acuta, perforazione della colecisti, colecistite enfisematosa, peritonite biliare e ileo biliare. La colangite ascendente acuta è rara prima dei 40 anni di età. La maggior parte dei pazienti con questa complicanza presenta la cosiddetta triade di Charcot (cioè febbre, ittero e dolore a livello del quadrante addominale superiore destro). La maggior parte dei pazienti presenta livelli sierici elevati di fosfatasi alcalina, il 50% esami emocolturali positivi, e il 40% circa iperbilirubinemia.19 La pentade di Reynold (cioè, la triade di Charcot più shock ed alterazioni dello stato mentale) riguarderebbe invece solamente il 14% dei casi.21 Appendicite I pazienti anziani con appendicite presentano più frequentemente dolore generalizzato, dolore di durata più prolungata, distensione e rigidità della parete addominale, riduzione dei borborigmi intestinali, presenza di una massa addominale. Un recente studio prospettico e multicentrico ha attribuito le differenze di presentazione clinica, tra pa14 - giugno Minuti

3 ziente giovane ed anziano, al ritardo da parte dell anziano nel rivolgersi al medico, e non a differenze nel processo patologico di per sé. 22 Un analisi retrospettiva riguardante 65 pazienti di età superiore a 60 anni, con appendicite confermata anatomo-patologicamente, ha concluso che la febbre da sola rappresenta nell anziano uno scarso fattore predittivo per la presenza di appendicite acuta; solo il 23% dei pazienti con appendicite acuta presentava infatti una temperatura corporea superiore a 37,7 C. 23 Nello stesso studio, la presenza di una percentuale di neutrofili superiore al 6% e di dolore a livello del quadrante addominale inferiore destro sono risultate invece altamente associate ad un appendicite confermata anatomopatologicamente (valori predittivi positivi pari, rispettivamente, al 100% ed al 90%). Tale studio presentava tuttavia alcuni problemi di protocollo, e questi ultimi valori sono probabilmente sovrastimati. 23 A scopo diagnostico può essere utile una tomografia computerizzata (TC) a spirale con mezzo di contrasto. 24,25 Secondo uno studio che ha messo a confronto gli outcome dei pazienti prima e dopo la diffusione della TC, nella popolazione anziana l aumentata utilizzazione di questo esame e dalla laparoscopia diagnostica non avrebbe peraltro avuto alcun impatto sulla mortalità e sulla durata del ricovero. 26 Pancreatite acuta In pazienti con pancreatite acuta l età avanzata rappresenta un indicatore di una prognosi scarsa. Nei pazienti anziani con pancreatite sono stati descritti tassi di mortalità del 20-25%, significativamente più elevati rispetto ai tassi dell 8-10% descritti nella popolazione generale. 18 I fattori che possono causare pancreatite acuta nell anziano comprendono alcoolismo, patologie delle vie biliari, infezioni, ipertrigliceridemia, diversi farmaci, ipercalcemia, ipotermia, esposizione a monossido di carbonio. 4,18 La pancreatite da calcolosi biliare è responsabile della maggior parte (65-75%) dei casi di pancreatite acuta nell anziano. 18 Come i pazienti più giovani, i pazienti anziani lamentano tipicamente nausea, vomito, disidratazione, dolore medioepigastrico di natura piuttosto costante. 4 Il dolore può irradiarsi verso il dorso, e la sua intensità può variare. Il riscontro di livelli sierici di amilasi 5 volte superiori ai livelli normali è associato, come indicatore diagnostico, ad una specificità del % e ad una sensibilità del 79-95%. 27 I livelli sierici di lipasi sono ugualmente sensibili e leggermente più specifici (80-100%); lievi innalzamenti dei livelli di amilasi possono in effetti essere associati anche ad altre condizioni patologiche, come ischemie mesenteriche, ulcera peptica, perforazioni intestinali. 14,27 Malattia ulcerosa peptica e perforazione La malattia ulcerosa peptica è responsabile del 16% dei casi di dolore addominale nel paziente anziano. 28 I principali fattori di rischio sono l assunzione di farmaci anti-infiammatori non-steroidei (FANS) e l infezione da Helicobacter pylori. 29 I sintomi da ulcera peptica sono solitamente vaghi o aspecifici, e scarsamente localizzati; circa il 30% dei pazienti di età superiore a 60 anni con ulcera peptica confermata non presenta alcun dolore addominale, e ciò vale in particolare tra i pazienti che assumono FANS. 5,19,30 Spesso il primo segno della malattia è attribuibile ad una complicanza acuta, come una perforazione. In presenza di perforazione il dolore addominale ha classicamente un insorgenza acuta, è localizzato a livello epigastrico, è associato ad assenza dei borborigmi intestinali e ad irrigidimento della parete addominale. In presenza di perforazione si osserva rapidamente un incremento dei livelli sierici di amilasi e leucocitosi, attribuibile allo stravaso dell amilasi pancreatica nella cavità peritoneale. 28 Radiografie addominali standard sono utili quando viene descritta una raccolta gassosa; in una percentuale pari fino al 50% dei casi di ulcere perforate tale reperto non è tuttavia presente. 5 Gli studi radiografici con bario e l endoscopia del tratto gastrointestinale superiore possono confermare una diagnosi di ulcera peptica; tali esami sono tuttavia controindicati quando si sospetta una perforazione. 31 Nei casi in cui la diagnosi è incerta l ecografia o la TC possono essere utili per identificare la presenza di liquido o di aria a livello intraperitoneale. Malattia diverticolare L incidenza della malattia diverticolare aumenta con l avanzare dell età, fino a riguardare i 2/3 dei pazienti di età superiore a 90 anni (rispetto al 5% nella popolazione generale). 4,33 In più del 90% dei casi la malattia diverticolare riguarda il colon sigmoide. 33 Il 10-30% dei pazienti con diverticolosi sviluppa una malattia diverticolare dolorosa o una diverticolite. 2,33 La malattia diverticolare dolorosa è caratterizzata da attacchi di dolore addominale localizzato, in assenza di segni di infiammazione (cioè in assenza di febbre, leucocitosi o di segni di interessamento peritoneale all esame obiettivo). La diverticolite si sviluppa probabilmente in conseguenza di una microperforazione di uno o più diverticoli. Dal momento che il colon sigmoide rappresenta il tratto di intestino più comunemente interessato dai diverticoli, i pazienti con diverticolite presentano tipicamente dolore a livello del quadrante addominale inferiore sinistro e segni di infiammazione. Il dolore della diverticolite è più acuto e grave rispetto al dolore della malattia diverticolare. La diagnosi viene spesso posta clinicamente. Nei casi di diagnosi incerta, o quando si sospetta un ascesso o una fistola, la TC rappresenta l esame diagnostico di scelta. 34 Esami radiografici con bario e la colonscopia non devono essere eseguiti nella fase acuta, per il rischio di aggravare una perforazione ancora localizzata. 4,5,33 Ostruzione del piccolo intestino Nel paziente anziano l ostruzione del piccolo intestino è in genere attribuibile ad aderenze da precedenti interventi 15 - giugno Minuti

4 chirurgici (50-70% dei casi) e ad ernie (15-30% dei casi). 4,5,7,14,19,35 I pazienti tipicamente lamentano un dolore diffuso, a tipo di colica, nausea e vomito. L esame obiettivo può evidenziare alterazioni dei borborigmi intestinali, distensione addominale, disidratazione, dolore diffuso alla palpazione dell addome, ed a volte la presenza di una massa scarsamente definita. In presenza di una perforazione sono riscontrabili segni di interessamento peritoneale. L ostruzione del piccolo intestino viene solitamente diagnosticata eseguendo una radiografia standard, che evidenzia distensione delle anse del piccolo intestino (superiore a 2,5-3,0 cm), livelli idro-aerei, scarsità di aria nel grosso intestino (Figura 1). Nel 25-40% dei pazienti i reperti radiografici sono normali. 36 L ileo biliare rappresenta una causa rara ma importante (responsabile fino al 20% dei casi) di ostruzione del piccolo intestino in pazienti anziani. 5,14,35 Nell ileo biliare un calcolo (solitamente di diametro superiore a 2,5 cm) si alloggia a livello dell ileo distale. Ad una radiografia standard i pazienti presentano la classica triade composta da ostruzione del piccolo intestino, presenza di aria a livello dell albero biliare, riscontro del calcolo. La metà dei pazienti ha una storia di patologie delle vie biliari. La patologia è più frequente tra le donne. La diagnosi viene spesso posta in ritardo, e sono stati descritti tassi di mortalità pari o superiori al 15%. 4,19 Ostruzione del grosso intestino Nel paziente anziano la causa più frequente di ostruzione del grosso intestino sono le neoplasie maligne. In assenza di ostruzione un carcinoma del colon non determina solitamente dolore addominale. Cause meno frequenti di ostruzione sono la diverticolite ed il volvolo. 4,5,14,35 Il volvolo sigmoide è il tipo più comune (75-80% dei casi) di volvolo del colon. 37 L assunzione di lassativi, sedativi, anticolinergici e farmaci anti-parkinson predispone il paziente allo sviluppo di un volvolo. Distensione e allungamento cronici ed un aumento della mobilità consentono a parti del colon di attorcigliarsi su se stesse. I sintomi da ostruzione del grosso intestino tendono ad avere un insorgenza insidiosa, e la loro presentazione è simile a quella dei casi di ostruzione del piccolo intestino. 5,35 Possono essere presenti vomito di materiale fecale, sangue occulto nelle feci, calo ponderale e anemia. Radiografie standard evidenziano la dilatazione (superiore a 5 cm) del grosso intestino, con le haustra che attraversano in maniera incompleta la circonferenza intestinale. In presenza di una dilatazione superiore a 9 cm il paziente va incontro ad un rischio di perforazione. 19 Il clisma opaco può confermare la diagnosi, in particolare in presenza di un volvolo. 19 Figura 1. In un paziente con un ostruzione del piccolo intestino la radiografia standard evidenzia dilatazione di anse del piccolo intestino Aneurisma dell aorta addominale Gli aneurismi dell aorta addominale hanno solitamente un origine infrarenale, e si estendono fino alle arterie iliache. Nella maggior parte dei casi la diagnosi viene posta accidentalmente durante un esame obiettivo o di imaging. I pazienti a maggior rischio sono i pazienti maschi anziani, fumatori, ipertesi, con vasculopatie periferiche ed una storia familiare di aneurismi dell aorta addominale. 4,14,38-40 Il fumo rappresenta il fattore di rischio indipendente più importante; il 90% dei pazienti con aneurisma dell aorta addominale è costituito da fumatori Negli Stati Uniti la Preventive Services Task Force ha recentemente consigliato di sottoporre a screening per la ricerca di un aneurisma dell aorta addominale tutti i soggetti maschi di età compresa tra 65 e 75 anni con una storia di fumo di tabacco. 41 Un aneurisma dell aorta addominale significativo può essere asintomatico. Quando si sviluppano dei sintomi, essi sono solitamente aspecifici, e possono comprendere dolore addominale, dolore lombare, claudicatio intermittens. I segni e i sintomi di rottura di un aneurisma dell aorta addominale comprendono solitamente grave dolore addominale, dolore lombare o localizzato al fianco, ipotensione, presenza di una massa pulsatile all esame obiettivo. 3 La classica triade sintomatologica (ipotensione, dolore lombare, massa pulsatile) è tuttavia presente solamente nel 25-50% dei casi. 42,43 Il riscontro di una massa apprezzabile alla palpazione e di un ecchimosi al fianco è altamente suggestiva per una rottura di un aneurisma dell aorta addominale. Il dolore addominale e lombare sono frequenti sintomi. 42,43 La presentazione clinica può ricordare quella di patologie come colecistite acuta, ulcera perforata, diverticolite o colica renale. 3,43 Per tali motivi la diagnosi viene spesso mancata. 43 Radiografie standard possono evidenziare calcificazioni della 17 - giugno Minuti

5 Ischemia mesenterica acuta Figura 2. L immagine ottenuta mediante tomografia computerizzata evidenzia un aneurisma dissecante dell aorta addominale, con un lembo dell intima (indicato dalla freccia) evidente a livello dei reni parete dell aneurisma, una massa di tessuto molle, l assenza dell ombra dello psoas o la scomparsa del profilo del rene. L ecografia rappresenta un mezzo rapido, sicuro ed affidabile per distinguere un aneurisma dell aorta addominale da un altro processo patologico; l esame può essere condotto al letto del malato. Una TC urgente andrebbe riservata ai pazienti in condizioni cliniche stabili, nonché per identificare la presenza di un aneurisma aortico con perdita di sangue o aneurisma dissecante.5 Per un esempio di aneurisma dissecante si veda la Figura 2. L ischemia mesenterica acuta è una infrequente ma spesso fatale causa di dolore addominale acuto in pazienti anziani. La patologia è responsabile dello 0,1% di tutti i ricoveri in ospedale, e dell 1% dei ricoveri per un dolore addominale acuto.44 Circa la metà dei pazienti di età superiore a 45 anni presenta un qualche grado di aterosclerosi a livello delle arterie celiaca, mesenterica superiore ed inferiore.4 Ciò determina un aumento del rischio di ischemia mesenterica acuta, in particolare tra i fumatori.44 Nell ischemia mesenterica acuta è più frequentemente implicata l arteria mesenterica superiore. Le quattro principali cause responsabili dell ischemia sono embolie arteriose, trombosi arteriose, ischemie non-occlusive e trombosi della vena mesenterica. Le principali caratteristiche di queste patologie sono riportate in Tabella 2.44,45 Il paziente con ischemia mesenterica acuta si presenta tipicamente con dolore addominale grave, scarsamente localizzato, che appare sproporzionato rispetto ai reperti obiettivi. Un terzo dei pazienti presenta nausea, vomito o diarrea, che spesso simulano il quadro di una gastroenterite. La distensione addominale, lo shock e l irritazione peritoneale sono reperti tardivi, indicanti l infarto e la perforazione.44,45 Solo nel 25% dei pazienti la ricerca del sangue occulto nelle feci risulta positiva.14 E spesso presente leucocitosi. Una volta che si è sviluppato un infarto il paziente può presentare acidosi metabolica, 19 - giugno Minuti

6 con innalzamento dei livelli sierici di lattato e di amilasi; nella fase di ischemia precoce questi parametri possono tuttavia essere normali.14,44,45 In fase iniziale la radiografia standard del torace può non evidenziare reperti significativi; se l ischemia non viene trattata possono comparire reperti come ileo paralitico, distensione, livelli idro-aerei, anse dilatate e immobili. La TC può evidenziare ispessimento della parete del colon, da edema o emorragia, nonché la presenza di gas nella parete intestinale. La TC può consentire di escludere altre patologie, e può evidenziare una trombosi della vena mesenterica superiore.44,45 In presenza di un forte sospetto di ischemia mesenterica, per la conferma diagnostica è consigliabile l angiografia.44, giugno Minuti

7 Cause atipiche Nel paziente anziano altre patologie possono presentarsi sottoforma di un dolore addominale acuto: infezioni delle vie urinarie, pielonefrite, infarto miocardico (parete inferiore), embolie polmonari, scompenso cardiaco congestizio con congestione epatica, polmoniti, stipsi, ritenzione urinaria, lesioni dei muscoli addominali. Approccio al paziente La Tabella 3 riassume i principali esami di laboratorio, gli studi di imaging e le diagnosi associate. La Figura 3 riporta un algoritmo riguardante la valutazione di un paziente anziano con dolore addominale acuto. Un accurata raccolta anamnestica e l esame obiettivo sono utili per determinare l urgenza di ulteriori valutazioni e per l identificazione degli esami da eseguire (Tabella 3). La maggior parte dei pazienti deve essere sottoposta a radiografie del torace e dell addome, alla ricerca in particolare di segni di polmonite, ischemia mesenterica, ostruzione intestinale, raccolte gassose. Quando tali esami non consentono di giungere alla diagnosi occorre considerare altri esami, da condurre con urgenza, quali ecografia o TC (o angiografia quando si sospetta un ischemia mesenterica). Se si sospetta un ulcera peptica il paziente deve essere inviato a un gastroenterologo, per decidere l esecuzione o meno di un endoscopia del tratto gastrointestinale superiore associata a biopsia. Gli Autori Il Dr. Lyon è medico di medicina generale presso lo U.S. Naval Hospital, di Sigonella. Il Dr. Clark è medico di medicina generale presso Fond du Lac Regional Clinic and Agnesian Healthcare, di Fond du Lac, Wisconsin (Stati Uniti). Note bibliografiche 1. de Dombal FT. Acute abdominal pain in the elderly. J Clin Gastroenterol 1994;19: Bugliosi TF, Meloy TD, Vukov LF. Acute abdominal pain in the elderly. Ann Emerg Med 1990;19: Dang C, Aguilera P, Dang A, Salem L. Acute abdominal pain. Four classifications can guide assessment and management. Geriatrics 2002;57:30-2, 35-6, Sanson TG, O Keefe KP. Evaluation of abdominal pain in the elderly. Emerg Med Clin North Am 1996;14: Kauvar DR. The geriatric acute abdomen. Clin Geriatr Med 1993;9: Abi-Hanna P, Gleckman R. Acute abdominal pain: a medical emergency in older patients. Geriatrics 1997;52: Vogt DP. The acute abdomen in the geriatric patient. Cleve Clin J Med 1990;57: giugno Minuti

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