LA POSIZIONE VERTICALE DURANTE IL TRAVAGLIO E IL PARTO

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1 LA POSIZIONE VERTICALE DURANTE IL TRAVAGLIO E IL PARTO Roberto Fraioli Divisione Ostetricia e Ginecologia Ospedale Villa Salus Venezia Mestre Premessa La posizione assunta nei secoli dalla donna durante il parto rappresenta il frutto di una scelta culturale, dovuta al tentativo della specie umana di risolvere, attraverso l arte dettata dall intelligenza, una tappa biologica irta di difficoltà, per quanto completamente fisiologica. Tale tentativo, ricalcando spesso consuetudini e tradizioni, è l espressione storica della ricerca tutt ora presente di dare alla luce un neonato nel modo migliore, cioè più naturale e meno pericoloso possibile. Viene ritenuto da alcuni autori che la posizione litotomica, nella quale partoriscono le donne del bacino del mediterraneo e in occidente in generale, più che il frutto di una scelta basata su motivi di fisiologia, sia dovuto al maggior ruolo che si è andato attribuendo all operatore ostetrico medico negli ultimi due secoli. La posizione adottata naturalmente dalla donna durante il partoè stata descritta fin dal 1882 da Engelmann (Engelmann 1882). Egli osservò che le donne primitive, non influenzate dalla cultura occidentale, tendevano ad evitare la posizione dorsale e cambiavano di posizione secondo il loro desiderio. Differenti posizioni verticali potevano essere ottenute usando pali, amache, corde a cui aggrapparsi, pezzi di stoffa annodati. Le donne poi stavano inginocchiate, carponi, accovacciate, usando mattoni, mucchi di sabbia, oppure un apposito sgabello per il parto. Attualmente la maggior parte delle donne nella società occidentale partorisce in posizione dorsale, sdraiata o semi-seduta, o in posizione litotomica. Si ritiene che la posizione dorsale permetta all ostetrica ed al medico di monitorizzare meglio il feto e di garantire una nascita sicura. Se la posizione verticale od orizzontale tenuta dalla donna durante il parto o il travaglio possa rappresentare un vantaggio oppure uno svantaggio, è una questione controversa. Presupposti vantaggi fisiologici Vi sono molteplici presupposti vantaggi fisiologici: 1) l intensità delle contrazioni e la loro efficacia nella dilatazione della bocca uterina è maggiore nella posizione verticale che non in quella orizzontale ( Mendez-Bauer, 1976) 2) in posizione verticale l effetto della gravità sul feto è sinergica con l effetto delle contrazioni uterine. Il peso del feto aggiunge 35 mmhg alla pressione esercitata dalla testa fetale sul segmento inferiore (Mendez-Bauer, 1976). 3) In posizione supina la linea di forza della spinta forma un angolo con l asse di progressione della parte presentata fetale e ciò implica spreco di energia (Gold, 1950) (Fig. 1)

2 4) La posizione verticale, e la libertà di movimento alleviano il disagio e il dolore, particolarmente quello dell area lombo sacrale, contribuendo enormemente al benessere della madre nel periodo dilatante del travaglio. (Fig. 2) 5) Nella fase espulsiva la posizione supina non consentirebbe di sfruttare la mobilità delle scheletro pelvico, contrastando il fenomeno della nutazione, che consiste nel movimento della base del sacro in avanti e in basso, producendo l allontanamento e l ascesa della punta del sacro, aumentando il diametro coccipubico di 1,3 2,5 centimetri rendendo più agevole il passaggio della parte presentata attraverso lo stretto inferiore (Fig. 3, Fig. 4). Il movimento di nutazione si attua normalmente nel passaggio del corso dalla posizione orizzontale a quella verticale (Ang, 1969). Inoltre nella fase espulsiva la posizione litotomica comporta una disarmonica distensione del perineo, che avviene quasi esclusivamente a spese del perineo inferiore. Tra gli svantaggi della posizione supina va annoverata la compressione, da parte dell utero gravido dei grossi vasi addominali, contro la colonna vertebrale. La compressione dell aorta è causa di sofferenza fetale poiché pregiudica l afflusso di sangue all utero e alla placenta. La compressione della vena cava inferiore è di ostacolo alla circolazione di ritorno, momento eziologico della sindrome da ipotensione supina (Caldeyro-Barcia, Posero, 1979). Risulta inoltre che la posizione verticale, proprio prevenendo la sindrome da ipotensione supina ( che riduce come già detto la perfusione placentare causando ipossia, ipercapnia, e acidosi fetale) e favorendo la ventilazione polmonare della parte inferiore del polmone aumenta la po2 ed il ph, e riduce la pco2 nel sangue materno. Ne deriverebbero una più alta po2 e ph, e una più bassa pco2 nel sangue fetale alla nascita. Ostetricia basata sull evidenza

3 La revisione sistematica degli studi riguardanti i possibili benefici o rischi derivanti dall uso delle differenti posizioni durante il primo stadio del travaglio (periodo dilatante) e il secondo stadio del travaglio (periodo espulsivo) ci aiuta a capire quali possano essere gli outcomes materni, fetali e neonatali. Posizione orizzontale e posizione verticale durante il primo stadio del travaglio (periodo dilatante) Gupta e Nikodem hanno preso in esame dieci studi clinici controllati e fatto una revisione critica dei dati pubblicata in The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database del La posizione verticale è stata descritta come seduta sulla sedia, seduta sul letto sostenuta da cuscini e deambulante. La posizione orizzontale è stata descritta come supina o laterale distesa a letto. Un trial includeva solo primipare, i rimanenti trias includevano multipare e primipare. La posizione cefalica è stata identificata come criterio di inclusione in sei trias. L insorgenza di travaglio spontaneo è stata identificata come criterio di inclusione in cinque trias. La gravidanza a basso rischio è stata specificata come criterio di inclusione in tre trias. Risultati significativi I risultati significativi che ricavano da questa metanalisi sono: 1. Le donneavvertono molto di più il dolore delle contrazioni nella posizione orizzontale rispetto a quella verticale 2. La posizione verticale si associa ad una riduzione dell uso di analgesici e di anestesia perdurale 3. L effetto della posizione verticale sulla efficacia della progressione del periodo dilatante comporta un uso minore di farmaci per l induzione del parto e una minore necessità di rottura delle membrane 4. Pare esserci una significativa minore incidenza di anomalie della frequenza del battito cardiaco fetale associato alla posizione verticale 5. Non vi sono differenze significative sugli outcomes fetali o neonatali, sull apgar score, di stress fetali, liquido amniotico tinto, ammissione a cure intensive neonatali, mortalità e morbilità perinatale 6. La posizione non condiziona il tasso di tagli cesarei. Implicazioni per la pratica

4 William Smellie, sin dal 1748, suggerì l importanza di far alzare dal letto le donne in travaglio iniziale. Assistere la donna durante il travaglio in posizione eretta, o mentre cammina, può essere inusuale, ma non più complicato. Molte sale travaglio moderne non forniscono le strutture e l opportunità per le donne in travaglio di potersi muovere durante il primo stadio del travaglio. Alcune donne esprimono dubbi su come viene concepito il moderno ospedale di maternità e richiedono la possibilità di partorire in casa o in case di maternità, dove l opportunità di scegliere la posizione desiderata durante il primo stadio del travaglio viene incoraggiata ed aiutata. Anche se molte donne scelgono la posizione verticale all inizio del travaglio, può essere loro richiesto di adottare la posizione orizzontale man mano che il travaglio procede. Con le evidenze disponibili, che le donne provano minor dolore se adottano una posizione verticale, e non vi è alcuna evidenza di effetti dannosi sugli outcomes materni, fetali e neonatali, si raccomanda che chi assiste il travaglio incoraggi le partorienti a scegliere qualunque posizione possano trovare più confortevole durante il periodo dilatante, e che siano disponibili nella sala travaglio strutture che facilitino la posizione eretta e la deambulazione. Posizione orizzontale e posizioni verticali durante il secondo stadio del travaglio (periodo espulsivo) Gupta e Nikodem hanno preso in esame 18 trials che mettono a confronto le varie posizioni assunte dalla donna durante il secondo stadio del travaglio per studiare i benefici ed i rischi che ne derivano. L ultima revisione sistematica e metanalisi è stata effettuata il 22 marzo del 1999 e riportata nella Cochrane Library, issue 3, Risultati significativi I risultati significativi che si ricavano da questa metanalisi sono: 1. Riduzione della durata del periodo esplusivo in media di 5,4 minuti 2. Una piccola riduzione dei parti assistiti 3. Una riduzione delle episiotomie 4. Riduzione della sensazione di dolore durante il secondo stadio del travaglio 5. Riduzione dell incidenza di anomalie della frequenza del battito cardiaco fetale 6. Un piccolo aumento delle lacerazioni vulvo-perineali di secondo grado 7. Un aumento del rischio di perdita di sangue superiore a 500 ml. Implicazioni per la pratica Poiché non sono stati dimostrati effetti dannosi derivati dalla posizione verticale né per il feto, né per la madre (fatta salva la possibile eccezione di una maggior perdita di sangue), le donne dovrebbero essere incoraggiate a partorire nella posizione per loro più confortevole.

5 Fig.6: Sgabello Maia Fig.:7 Dee della fertilità nell atto di partorire

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7 BIBLIOGRAFIA 1) Mendez-Bauer C., Arroyo J. e coll.: Effects of different maternal positions during labour. In: th European congress of Perinatal Medicine, Uppsala, Ed. Almqvist & Wiksell, Stoccolma 1976.

8 2) Diaz A.G., Schwarcz R.: Efectos de la posicion vertical materna sobre la evolucion del parto. Clin. Invest. Gin. Obst. 5, 101, Barcellona ) Gold E.: Pelvic drive in obstetrics. An X ray study of 100 cases. Amer. J. Obstet: Gynec. 59,890, ) Caldeyro-Barcia R., Posero J.J.: The bearing down efforts and their effects on fetal heart rate, oxygenation and acid base balance. In 1 st International Berlin Meeting of Perinatal Medicine, Berlino ) Ang. C.K., Tan T.H.: Postural influence on maternal capillary oxigen and carbon dioxide tension. Brit. Med. J. 4, 303, ) Sleep J.,RobertsJ.,Chalmers I., Care during the second stage of labour. In Chalmers I,Enkin M,Keirse M Effettive Care in Pregnancy and Childbirth, Oxford: Oxford University Press 1989, ) Gupta JK, Nikodem VC, Upright vs recumbent position during first stage of labour, in The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database, 1995,Issue 1,Oxford Update Software 8) Gupta JK, Nikodem VC, Upright vs recumbent position during the second stage of labour, in The Cochrane Pregnancy and Chidbirth Database,1995,Issue,1,Oxford Update Software 9) Gupta JK, Nikodem VC, Woman s position during second stage of labour (Cochrane Review).In The Cochrane Library,Issue 3;2000.Oxford:Update Software