Ministero della Salute. Progetto Mattoni SSN. Standard minimi di quantità di prestazioni Mattone 5

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1 Ministero della Salute Progetto Mattoni SSN Standard minimi di quantità di prestazioni Mattone 5 (( Standard di sistema per le prestazioni di ricovero Milestone parte Definizione di un intervallo di tasso di ospedalizzazione nazionale - Percorso metodologico e risultati Regione Friuli Venezia Giulia Provincia autonoma Trento Nolan, Norton Italia

2 RIFERIMENTI Redatto da: Società: Verificato da: Società: Approvato da: Data Gruppo di Lavoro Ristretto SMG Luigi Robino ARESS Cabina di Regia del (Richiesta di approfondimento con il Sottogruppo della Commissione LEA) Pag.2/93

3 Indice 1 PREFAZIONE PREMESSA Introduzione Obiettivi Scelte iniziali per il calcolo dell intervallo di tasso di ospedalizzazione Usare ricoveri risultanti dall applicazione dell adeguatezza Dividere l analisi tra tipologia di ricovero e per fasce di età MATERIALE E METODI Materiali Dati di ricovero Popolazione per classe di età ASL per regione Tipologia di ricovero Raggruppamenti per codici di diagnosi e procedura Metodo Considerazioni sul calcolo dell intervallo di tasso di ospedalizzazione Scelta dell'inclusione della nascita nel tasso di ospedalizzazione Procedimento seguito RISULTATI Dati di sintesi Intervalli di tassi di ospedalizzazione Tassi di ospedalizzazione nazionali per fascia di età - Acuzie RO mediche Tassi nazionali di accessi per fascia di età - Acuzie DH mediche Tassi di ospedalizzazione nazionali per fascia di età - Acuzie chirurgici Tassi di ospedalizzazione nazionali per fascia di età Post-acuzie Tassi di ospedalizzazione nazionali per fascia di età - complessivo Tassi di ospedalizzazione nazionali per ACC Approfondimento su ricoveri ordinari medici Approfondimento su ricoveri chirurgici DISCUSSIONE E CONCLUSIONE BIBLIOGRAFIA E RIFERIMENTI ALLEGATI Allegato A Suddivisione popolazione per fascia di età e ASL Allegato B - Codici ACC di diagnosi e rispettivi Capitoli ICD-9-CM Allegato C - Codici ACC di procedura e Sezioni ICD-9-CM Allegato D - Approfondimento ricovero diurno medico per acuzie Modello Effetti della misurazione del numero di accessi Discussione dei risultati e proposte di approfondimenti Allegato E Approfondimento relativo ai valori fuori dall intervallo di riferimento Allegato F - Proposta di ulteriore approfondimento dei lavori con il gruppo tecnico della Commissione LEA e con il Mattone Misura dell appropriatezza Allegato G - Confronto tasso di ricovero per classe di età di alcune Regioni Pag.3/93

4 Nota sull aggiornamento Il presente documento riporta gli stessi risultati della versione finale discussa con il gruppo di Lavoro allargato. Sono stati aggiornati i calcoli (capitolo 4 Risultati) e aggiunte alcune parti metodologiche per approfondire gli aspetti messi in evidenza durante i confronti fin qui svolti, nelle seguenti sezioni: o Metodo Scelta del primo e terzo quartile delle ASL come limiti dell intervallo o Metodo Scelta dell inclusione della nascita nel tasso di ospedalizzazione o Risultati - Introduzione di una quarta tipologia di ricoveri separando i ricoveri medici tra quelli ordinari e quelli in DH esprimendo questi ultimi in numero di accessi a seguito dell'incontro con la Cabina di Regia. o Discussione e conclusione Aggiunto riferimento al confronto con Commissione LEA o Bibliografia rif [10] o Allegato D Approfondimento ricovero diurno medico per acuzie o Allegato E - Approfondimento relativo ai valori fuori dall'intervallo di riferimento o Allegato F - Proposta di ulteriore approfondimento dei lavori con il gruppo tecnico della commissione LEA e con il Mattone Misura dell appropriatezza o Allegato G - Spostamento dalla sezione 2.3 per motivi di chiarezza espositiva. 1 Prefazione Il presente documento presenta la prima parte del lavoro del Mattone 5 relativo agli standard di sistema con l'approfondimento dei ricoveri ospedalieri. Il primo documento è "Ricognizione approcci nazionali ed internazionali, concettualizzazione degli obiettivi per la definizione della griglia di analisi e introduzione alla definizione standard di sistema per le prestazioni di ricovero" Il presente documento è stato elaborato a cura di Luigi Robino, Ragnar Gullstrand e Paolo Giraudo della Regione Piemonte, capogruppo del mattone. Al gruppo ristretto del mattone hanno partecipato, in rappresentanza delle regioni, Francesca Stiore (Regione Friuli Venezia Giulia), Alberico Marcobelli (Regione Marche), Gaetano Di Pietro (Regione Puglia) e Dott.ssa Alessandra Bracciotti (); in rappresentanza dell'assr, Giovanna Baraldi e in rappresentanza di KPMG, Tiziana Mele e Arianna De Silvio. Al gruppo tecnico presso la Regione Piemonte hanno partecipato: Giovanna Aimone e Patrizia Osiliero. Si ringrazia Patricia Scioli per tutte le elaborazioni. Nell'ambito dei mutui scambi di informazione tra i singoli mattoni, è stato effettuato un incontro sul metodo piemontese di adeguatezza con i rappresentanti del mattone "Appropriatezza". 2 Premessa 2.1 Introduzione La prima parte del lavoro svolto sulle prestazioni di ricovero [1] ha permesso di valutare l effetto che l applicazione di un percorso di adeguatezza può avere sui tassi di ospedalizzazione in ogni regione italiana. Questi risultati e la discussione intorno ad essi sono i riferimenti da cui si prosegue per il completamento di questa fase che ha come obiettivo la definizione di uno Pag.4/93

5 standard di riferimento nazionale per i tassi di ospedalizzazione da utilizzare primariamente per la programmazione sanitaria. Per raggiungere tale obiettivo, dovranno inoltre essere sviluppati dei confronti/integrazioni con i lavori proposti dal Mattone Misura dell appropriatezza (Metodologia per la valutazione dell appropriatezza organizzativa) e dal gruppo tecnico della commissione LEA (Metodologia per l analisi di variabilità dei ricoveri medici e chirurgici). In vista delle prossime attività di convergenza con tali lavori, si propone di seguito il percorso metodologico seguito dal Mattone e i risultati raggiunti in merito alle analisi condotte sull attività di ricovero. Innanzitutto è stato ribadito che il valore degli standard deve tenere conto di un concetto di relatività: rispetto al tempo, con variazioni significative dei tassi di ricovero con e senza interventi nel corso degli ultimi anni; rispetto alla tipologia di prestazioni, in funzione di attività caratterizzate da interventi e procedure rispetto a quelle caratterizzate da diagnosi e cura senza intervento; rispetto al livello assistenziale e al relativo mix regionale di offerta ospedaliera e territoriale. Per questo motivo qualunque risultato di standard minimo riferito all attività ospedaliera deve essere ricavato tenendo conto di questi elementi e rivalutato anche in rapporto agli standard minimi che saranno stabiliti per gli altri livelli di assistenza. Tali considerazioni sulla relatività dei dati in funzione delle realtà locali hanno condotto alla scelta di cercare un intervallo di valori accettabili per i tassi di ospedalizzazione, anziché un dato singolo valido a livello nazionale. La discussione interna al gruppo di lavoro ha inoltre messo in evidenza l importanza di analizzare i dati in una forma più disaggregata di quella attuale, per poter collegare le considerazioni di tipo organizzativo con valutazioni di carattere clinico/epidemiologico e mettere a disposizione elementi utili a circoscrivere aree di indagine più dettagliate per gli approfondimenti successivi. Infatti, il metodo generale di analisi, impostato nel piano di lavoro del gruppo, prevede valutazioni di sintesi per ricavare gli elementi utili ad un analisi complessiva che può fornire il risultato a livello nazionale e la successiva possibilità di ulteriori valutazioni di dettaglio su aree specifiche che possano essere considerate interessanti da approfondire e che diano indicazioni per interventi incisivi ma su campi più ristretti. Il modello di approfondimento proposto si basa sulla possibilità di riclassificare l attività di ricovero con gli Aggregati Clinici di Codici (ACC) [2], che permettono di raggruppare in modo uniforme i casi analizzati, per diagnosi o per procedura. 2.2 Obiettivi Da tutte le considerazioni emerse è stato discusso e impostato un approccio di analisi dei dati per completare la fase relativa all attività di ricovero, con i seguenti obiettivi: definire i tassi di ospedalizzazione, utili per la programmazione sanitaria, in termini di intervallo di valori accettabili, che tenga conto delle differenze relative tra regioni italiane e all interno delle stesse, tra ASL, in base al principio di relatività; creare una base per il collegamento tra il livello ospedaliero e gli altri livelli assistenziali; valutare i tassi di consumo attraverso un modello di adeguatezza organizzativa; includere la dimensione degli ACC nel percorso di valutazione dei tassi di ospedalizzazione, per tenere conto dell esigenza di fare approfondimenti anche in ambiti clinici e non solo organizzativi. Pag.5/93

6 2.3 Scelte iniziali per il calcolo dell intervallo di tasso di ospedalizzazione Usare ricoveri risultanti dall applicazione dell adeguatezza La prima relazione presentata nel mese di marzo ha evidenziato una sensibilità del tasso di ospedalizzazione in funzione di un percorso di adeguatezza. Risulta necessario che i tassi di ospedalizzazione da utilizzare in un contesto di LEA siano calcolati in riferimento a prestazioni che tengono conto dell adeguatezza. Il mattone che si occupa di definire un metodo nazionale in merito, non ha ancora presentato un risultato da utilizzarsi nel presente mattone. Si continua, di conseguenza, con il metodo già presentato ed analizzato in precedenza Dividere l analisi tra tipologia di ricovero e per fasce di età La prima relazione ha evidenziato nettamente un collegamento tra il tasso di ospedalizzazione, la tipologia dei ricoveri (chirurgico e non) e le fasce di età (figura 17 della relazione [1]). Nell'impostare il procedimento metodologico per il proseguimento del lavoro ed il calcolo dei tassi di ospedalizzazione ci si è interrogati se tali differenze di comportamento per fasce di età e per tipologia di DRG siano tali da rendere necessarie trattazioni separate in modo da definire dei tassi di ricoveri specifici e suddivisi. Confronto tasso di ricovero per classe di età di alcune Regioni Per una verifica sulle differenze per classe di età si è scelto di confrontare regioni in cui la distribuzione della popolazione, per fascia di età, fosse sensibilmente diversa (vedere allegato G). Per esempio, la struttura di età è diversa tra la Liguria (46% nelle ultime tre fasce di popolazione, da 50 anni in su), la Campania (30% da 50 anni in su), la Puglia (32% da 50 anni in su) e Bolzano (32% da 50 anni in su). Dall analisi dei casi presentati risulta evidente che il tasso di ospedalizzazione dovrebbe essere definito per singola fascia di età per rendere confrontabili le singole regioni. I diversi andamenti evidenziati per ricoveri medici, chirurgici e post-acuzie richiedono inoltre un proseguimento dell'analisi anche per tipologia di ricovero. Pag.6/93

7 3 Materiale e metodi 3.1 Materiali Dati di ricovero Per questa attività sono stati utilizzati i dati relativi ai ricoveri nazionali già elaborati per la prima parte dell analisi [1] e i risultati di tale analisi: per il calcolo dell intervallo di accettabilità dei tassi di ospedalizzazione si è fatto riferimento ai ricoveri risultanti al termine dell applicazione del percorso di adeguatezza secondo il modello Piemontese, applicati ad ogni regione (vedi tabella seguente). Tabella 1: Totale ricoveri e tassi di ospedalizzazione per regione di residenza Ricoveri 2002 Ricoveri 2002 originali Regione post percorso adeguatezza (usati) Casi Tasso Casi Tasso Piemonte Valle d'aosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli-Venezia-Giulia Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna TOT ITALIA Popolazione per classe di età L analisi per fasce di età prevede 6 fasce: 0-5 anni 6-14 anni anni anni anni 75 anni e oltre Pag.7/93

8 La distribuzione della popolazione è fatta per fascia e per ASL, secondo i dati riportati nella tabella in allegato A ASL per regione Il procedimento utilizzato per la definizione dell intervallo di tassi di ospedalizzazione parte dai ricoveri per ogni ASL nazionale. L attribuzione dei ricoveri alle ASL di residenza dei pazienti è stata fatta in base al comune di residenza. Sono state prese in considerazione per ogni regione le ASL totali indicate nella tabella seguente. Tabella 2: Totale ASL per Regione Regione Totale ASL utilizzate Piemonte 19 Valle d'aosta 1 Lombardia 15 Bolzano 4 Trento 1 Veneto 21 Friuli-Venezia-Giulia 6 Liguria 5 Emilia-Romagna 11 Toscana 12 Umbria 4 Marche 13 Lazio 8 Abruzzo 6 Molise 4 Campania 13 Puglia 12 Basilicata 5 Calabria 11 Sicilia 9 Sardegna 8 ITALIA 188 Per alcune regioni sono state raggruppate alcune ASL: Piemonte: unico raggruppamento Torino per le ASL 1, 2, 3, 4 Lazio: unico raggruppamento Roma per le ASL 1, 2, 3, 4, 5 Emilia-Romagna: unico raggruppamento Bologna per la ASL 5, 7, 8. Pag.8/93

9 3.1.4 Tipologia di ricovero L analisi è suddivisa in quattro macro raggruppamenti: Ricoveri ordinari medici in acuzie o Tutti i DRG Medici o non definiti dimessi da tutte le discipline tranne 28, 56, 60, 75 Day hospital medici in acuzie o Tutti i DRG Medici o non definiti dimessi da tutte le discipline tranne 28, 56, 60, 75 Ricoveri chirurgici in acuzie o Tutti i DRG chirugici dimessi da tutte le discipline tranne 28, 56, 60, 75 Ricoveri in post acuzie o Tutti i ricoveri dimessi dalle discipline 28: Unità spinale 56: Recupero e riabilitazione funzionale 60: Lungodegenti 75: Neuroriabilitazione I motivi della separazione dei ricoveri medici tra ricoveri ordinari e day hospital sono approfonditi nell'allegato D. In sintesi il motivo principale è concettuale: i ricoveri chirurgici esprimono effettivamente un contatto ospedaliero, indipendentemente dal numero di giornate di ricovero e di accessi, in quanto si è svolto un intervento chirurgico di una certa entità considerato (dal grouper DRG) "operating room procedure"; i ricoveri medici ordinari tendono ad esprimere un contatto ospedaliero, indipendentemente dal numero di giornate, in quanto la dimissione indica la soluzione di un problema medico; i day hospital medici, per contro, non esprimono sempre un contatto in quanto essi possono risentire di scelte organizzative per l inclusione di un accesso, di un ciclo di accessi o di un anno di accessi nella stessa scheda nosologica. Di conseguenza il conteggio del numero di schede di dimissione non misura lo stesso fenomeno in tutti gli ospedali e in tutte le regioni. Nel presente documento si utilizza, di conseguenza, il numero di accessi per la misura delle prestazioni. La scelta di includere nelle postacuzie solo le 4 discipline indicate può generare una sottostima dell attività svolte in riabilitazione e lungodegenza (identificata con i codici di attività R o L) ma con dimissioni su altre discipline. Per verificare il valore di tale sottostima è stata valutata la differenza tra i due sistemi di raggruppamento (Tabella 3): l attività di post acuzie risulta sottostimata di circa il 2%. Pag.9/93

10 Tabella 3: Analisi casi Postacuzie in base al Tipo di Attività e codice Disciplina TipoAtt: R REGIONE DI PRODUZIONE Piemonte Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli-Venezia- Giulia Liguria Emilia- Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Totale Nazionale DISC Totale R Diff % scost 0% 5% 0% 0% 0% 5% 0% 0% 0% 0% 0% 2% 0% 0% 6% 0% 0% 0% 0% 0% 2% Pag.10/93

11 3.1.5 Raggruppamenti per codici di diagnosi e procedura Per la classificazione dei ricoveri secondo i codici ACC (Aggregati Clinici di Codici) si è fatto riferimento alle tabelle di raggruppamento utilizzate dal Ministero della Salute per le statistiche pubblicate a partire dal 2002 [4]. Il sistema di classificazione ACC riconduce in modo univoco i codici ICD-9-CM di diagnosi e di procedura in un numero ridotto di codici [2] ma comunque ancora troppo grande per una prima rappresentazione generale dei dati. Pertanto si è utilizzato anche un raggruppamento più sintetico che fa riferimento ai Capitoli di diagnosi e alle Sezioni di procedure così come previsti dalla classificazione ICD-9-CM [9]. Questo stesso raggruppamento è anche presente nella classificazione multilivello dei codici clinici americana CCS [5] (che prevede 4 livelli di aggregazione successivi). Aggregazione secondo ACC. L aggregazione secondo ACC permette di raggruppare su: 259 classi esaustive e mutuamente esclusive di tutti i codici ICD 9 CM di diagnosi, traumatismi e altre condizioni 231 classi esaustive e mutuamente esclusive di tutti i codici ICD 9 CM di procedura Nel proseguimento del documento verranno indicati come codici ACC. Aggregazione con raggruppamenti di diagnosi e procedura ICD-9-CM. L aggregazione secondo i raggruppamenti di diagnosi e procedure ICD-9-CM aggrega su: 17 gruppi di diagnosi, denominati capitoli di diagnosi ; 16 gruppi di procedure, denominati sezioni di procedure. Le tabelle B e C, in allegato, riportano le codifiche ACC ed i rispettivi Capitoli e Sezioni ICD-9-CM su cui si può raggruppare. I raggruppamenti di codici di diagnosi (Capitoli) e di codici di procedura (Sezioni) del ICD-9-CM sono stati utilizzati per la suddivisione sintetica dei ricoveri nell analisi complessiva dei tassi di ospedalizzazione. I codici ACC sono stati utilizzati per la suddivisione più analitica dei ricoveri al fine di mettere a disposizione i dati per la successiva fase di dettaglio, non complessiva. 3.2 Metodo Il metodo stabilisce dei valori di riferimento di tassi di ospedalizzazione attraverso la lettura dell effettivo comportamento del sistema e non attraverso la determinazione di limiti teorici (vedere l Introduzione - sezione 2.1). La valutazione della variabilità di comportamento delle ASL a livello di regione, di tipologia di ricovero, di fascia di età e di aggregazione clinica di codici consente la creazione degli intervalli medi per il tasso di ospedalizzazione di riferimento nazionale. Si è definito medio il comportamento delle ASL nell intervallo tra il primo ed il terzo quartile (vedere sezione 3.2.1). Rispetto ai due limiti dell intervallo ogni ASL può trovarsi sopra, dentro o sotto. Le ASL dentro ai limiti hanno un comportamento medio che non desta preoccupazioni per il presente livello assistenziale. Le ASL che, invece, sono fuori dai limiti Pag.11/93

12 possono essere soggetto di verifica anche in funzione del consumo degli altri livelli assistenziali. Il tasso di ospedalizzazione deve essere valutato attraverso un metodo di adeguatezza organizzativa, che identifica la corretta attribuzione delle prestazioni sanitarie al livello ospedaliero; come già indicato nella sezione è stato utilizzato il metodo della Regione Piemonte in attesa dei risultati del Mattone specifico. La valutazione è stata impostata per avere due risultati: risultato sintetico: si utilizzano i dati aggregati secondo i raggruppamenti di codici del ICD-9-CM e si ottengono i tassi di ospedalizzazione complessivi per ASL, Regione, Nazione; risultato dettagliato: si utilizzano i dati aggregati secondo i codici ACC e si identificano sottoinsiemi di dati su cui fare approfondimenti specifici. Sulla base dell'analisi effettuata nella relazione presentata a marzo 2005 e sviluppata in premessa si prevedono le seguenti rappresentazioni principali del risultato sintetico: un intervallo di tasso di ospedalizzazione per ciascuna fascia di età per tipologia di ricovero, e cioè suddivisa in ricoveri chirurgici per acuti, ricoveri ordinari medici per acuti, day hospital medici per acuti e ricoveri di post-acuzie. Per i DRG Medici Acuzie e per tutta la PostAcuzie si utilizzano i codici riferiti alle diagnosi: 17 gruppi di diagnosi per l analisi sintetica (Capitoli ICD-9-CM); 259 gruppi di diagnosi per l analisi di dettaglio (ACC di diagnosi). Per i DRG Chirurgici Acuzie si utilizzano i codici riferiti alle procedure: 16 gruppi di procedure per l analisi sintetica (Sezioni ICD-9-CM); 231 gruppi di procedure per l analisi di dettaglio (ACC di procedura) Considerazioni sul calcolo dell intervallo di tasso di ospedalizzazione L ampiezza relativa di intervallo calcolato descrive la variabilità del fenomeno in esame, riducendosi laddove i comportamenti tendono ad essere più uniformi e ampliandosi nel caso di situazioni molto diversificate per lo stesso fenomeno. Per misurare tale variabilità sono state fatte alcune scelte tra gli strumenti statistici a disposizione [5] [6] [7] [8], in funzione delle caratteristiche e della numerosità dei campioni da analizzare, che sono discusse di seguito. Scelta della mediana Nella creazione di un intervallo accettabile per i tassi di ospedalizzazione si è voluto cercare un metodo semplice ed efficace che smorzasse l effetto dei dati estremi, considerando come tali gli eventuali singoli valori molto più alti o molto più bassi rispetto al gruppo. La scelta di utilizzare la media con i suoi intervalli di confidenza come range di riferimento per i tassi di ospedalizzazione obiettivo avrebbe reso necessario il trattamento degli outliers onde evitare distorsioni del valore medio del campione osservato. Per tale motivo quando si utilizza questa tecnica è necessario eliminare le osservazioni anomale attraverso l utilizzo di opportuni strumenti statistici. Tali operazioni possono però essere effettuate solamente su un campione abbastanza numeroso, ipotesi questa non soddisfatta dalle regioni caratterizzate da Pag.12/93

13 un numero di Asl esiguo, rendendo il metodo poco generalizzabile quando si deve affrontare il calcolo degli intervalli di tasso di ospedalizzazione regionali. La mediana, invece, fa parte delle medie lasche cioè con quei valori di sintesi di una distribuzione che non variano per piccole variazione dei valori assunti dalle unità statistiche in esame. La mediana può quindi rimanere invariata se alcune unità del collettivo assumono valori diversi. Tale caratteristica le appartiene in quanto la mediana è una statistica d ordine. Il fatto di derivare da una statistica d ordine e di essere una media lasca, ovvero, insensibile ad alcune variazione del collettivo, la differenziano dalla media aritmetica, in particolare la mediana risulta insensibile agli outliers. Per contro la mediana è difficilmente trattabile con il calcolo algebrico, così come varia in modo più significativo rispetto alla media al variare del campione osservato; in particolare la mediana non può essere utilizzata nei test statistici normalmente utilizzati per la media (ad es. intervallo fiduciario, verifiche di ipotesi, etc.). Nel presente lavoro, a seguito delle analisi dei flussi di ricovero delle diverse realtà sanitarie regionali, è emersa la asimmetricità della distribuzione dei valori osservati cioè la presenza di dati anomali nelle code della distribuzione stessa. Per tale ragione si è preferito utilizzare la mediana rispetto alla media essendo tale strumento statistico più adatto alle analisi con distribuzioni non simmetriche. I grafici seguenti presentano un esempio delle differenze che si possono ottenere con l uso della media o della mediana per suddividere i gruppi e per selezionare il valore minimo e massimo dell intervallo. L esempio riporta il caso di un dato estremo molto più alto degli altri che sposterebbe il limite superiore dell intervallo utilizzando la media mentre non ha un effetto sensibile utilizzando la mediana. Quando invece i dati hanno un andamento regolare media e mediana danno risultati simili. Pag.13/93

14 Figura 1: Esempio di calcolo dell intervallo di variazione del tasso usando la media Intervallo su Tassi Ospedalizzazione Campania - fascia over 75 anni - CCS 1 livello=15 10,00 8,00 3,56 m edia inf 4,33 m edia 5,55 m edia sup tasso 6,00 4,00 2,00 0, CCS level = 15 2,47 2,48 3,45 3,69 3,85 4,11 4,15 4,30 4,73 4,80 4,82 5,45 7,94 ASL regionali Nota: La media inferiore del grafico è calcolata come la media del gruppo di ASL con valori sotto la media complessiva; la media superiore è calcolata sul gruppo di ASL con valori sopra la media complessiva. Figura 2: Esempio di calcolo dell intervallo di variazione del tasso usando la mediana Scelta dei livelli di raggruppamento L obiettivo finale di fornire sia un dato sufficientemente sintetico, per definire i tassi regionali e nazionali, sia un dato più dettagliato, per impostare approfondimenti su aspetti clinici, ha richiesto di effettuare l analisi su due livelli di raggruppamento: Capitoli e Sezioni ICD-9-CM e codice ACC, dove il primo è un raggruppamento univoco rispetto al secondo (vedi tabelle allegati B e C). In entrambi i casi si esprime la variabilità tramite un intervallo di tasso di ospedalizzazione, calcolato però in modo separato per i due livelli e pertanto con due risultati diversi. Pag.14/93

15 Infatti, una combinazione lineare di una variabile aleatoria multipla ha media e varianza date rispettivamente da: E( Y ) = n i= 1 a E( i X i ) 2 Var ( Y ) = a Var( X ) + 2 a a Cov( X, X ) i i i j> i i j i L ampiezza degli intervalli che si ottengono a seguito della progressiva aggregazione della popolazione dipende dalla covarianza fra le diverse variabili sommate. In sede di programmazione può essere quindi generalmente valido l utilizzo di un tasso di ospedalizzazione obiettivo calcolato ad un livello superiore a meno che non vi siano differenze epidemiologiche significative tra le diverse realtà osservate. Scelta del primo e terzo quartile delle ASL come limiti dell'intervallo Nel sistema sanitario italiano è l'asl il soggetto organizzativo di tutela più vicino all'assisito (rispetto alla Regione ed allo Stato). E' quindi naturale riferirsi a questo soggetto nella misura del consumo di prestazioni sanitarie anche se esistono differenze di grandezza tra le varie ASL. Rispetto ai due limiti di un intervallo specifico patologia / classe di età è possibile che un'asl si trova in una delle seguenti tre posizioni: 1. ha un tasso di ospedalizzazione più basso rispetto al primo quartile; in questo caso è possibile che il fabbisogno degli assistiti dell'asl non sia soddisfatto in pieno in funzione delle condizioni organizzative ecc. degli erogatori che operano per questi assistiti; è anche, però, possibile che il fabbisogno sia soddisfatto da altri tipi di prestazioni (prestazioni ambulatoriali, distrettuali...); 2. ha un tasso di ospedalizzazione tra il primo e il terzo quartile; in questo caso rientra nel comportamento considerato tipico delle ASL e si presume che le variazioni all'interno di questo intervallo siano collegate a corrispondenti variazioni degli altri livelli assistenziali; 3. ha un tasso di ospedalizzazione oltre il terzo quartile; in questo caso è possibile che si trovi in un caso di sovraconsumo di prestazioni dovuto a una situazione particolare della domanda o dell'offerta di prestazioni; anche in questo caso è possibile, però, che l'ospedale sostituisca, in modo non tipico, il fabbisogno di altri livelli assistenziali. I due limiti sono posizionati in modo che il 25% delle ASL si trovano sotto il limite inferiore e il 25% delle ASL si trovano sopra il limite superiore. Questa scelta è conseguente alla impostazione metodologica di tenere conto dell ampia variabilità nazionale, creando un intervallo che include il 50% delle ASL che in una prima fase possono essere considerate adeguate al modello, e isolando due aree di approfondimento, sopra e sotto l intervallo. Leggendo i dati regionali a livello nazionale, o per ASL a livello regionale con questa rappresentazione è possibile, per il gestore del sistema, avere una valutazione, anche grafica, di andamenti tipici e di tendenze anomale, e delle distanze relative dai valori che rappresentano il comportamento della metà delle ASL nazionali. E quindi possibile affrontare, successivamente, le ASL con comportamenti più estremi, attraverso un indagine approfondendo alcuni temi: j Pag.15/93

16 il posizionamento dell'asl è dovuto a fattori statistici legati a comportamenti stocastici riferiti all'anno della ricerca (2002)?; il posizionamento dell'asl è dovuto ad una diversa composizione dell'offerta per livello assistenziali che causa un sotto/sopraconsumo di ricoveri compensato da un alto/basso consumo di prestazioni ambulatoriali, distrettuali ecc.?; il posizionamento dell'asl è dovuto a fattori epidemiologici particolari Scelta dell'inclusione della nascita nel tasso di ospedalizzazione La nascita di un bambino può essere considerata un fatto non patologico e quindi non facente parte di un tasso di ospedalizzazione. Nel caso esista una complicazione (prematurità... vedere tabella 4) rientrerebbe invece nei tassi di ospedalizzazione. Purtroppo esiste una variabilità di codifica che porta alcune regioni / ASL ad avere un terzo delle nascite come patologiche mentre per altre regioni / ASL quelle patologiche sono inferiore al 10% del totale. Questa variabilità ci ha condotti alla scelta di inclusione di tutti i neonati. Pag.16/93

17 Tabella 4: Descrizione ACC di diagnosi n 11 Descrizione ACC diagnosi nati vivi sani prematurita', immaturita', basso peso alla nascita e ritardo della crescita fetale ipossia intrauterina e asfissia alla nascita sindrome da distress respiratorio neonatale ittero emolitico e ittero perinatale traumi ostetrici altre condizioni perinatali Procedimento seguito Per ogni regione si calcola un intervallo di tasso di ospedalizzazione riferito alle singole ASL regionali, secondo il procedimento seguente: 1. si stratificano i ricoveri di ogni ASL, per: classe di età; classe di età e tipologia di ricovero (acuzie DRG Medici RO, acuzie DRG Medici DH, acuzie DRG Chirurgici e Postacuzie); classe di età, tipologia di ricovero (acuzie DRG Medici RO, acuzie DRG Medici DH, acuzie DRG Chirurgici e Postacuzie) e forma organizzativa del ricovero (DH o RO); classe di età, tipologia di ricovero (acuzie DRG Medici RO, acuzie DRG Medici DH, acuzie DRG Chirurgici e Postacuzie) nonché raggruppamento di diagnosi (per DRG medici e PostAcuzie) o di procedura (per DRG chirurgici); 2. si calcolano i tassi relativi a tale stratificazione (espresso in numero di accessi per mille abitanti per i DH medici e in numero di ricoveri per mille abitanti per le altre tipologie); 3. per ogni livello della stratificazione, si prende come tasso minimo regionale il valore del primo quartile; 4. per ogni livello della stratificazione, si prende come tasso massimo regionale il terzo quartile; 5. per ogni fascia di età, si ottengono i tassi medi come somma dei singoli tassi ottenuti. Analogamente si calcola l intervallo di tasso di ospedalizzazione nazionale, applicando lo stesso metodo regionale all insieme di tutte le ASL nazionali. A questo livello era fattibile applicare anche l analisi statistica tramite la media, data la numerosità del campione (tutte le ASL italiane), ma per garantire coerenza di approccio e confrontabilità del risultato tra livello regionale e nazionale è stato preferito, anche in questo caso, l uso della mediana. Al termine del procedimento si dispone di una serie di intervalli di tasso di ospedalizzazione per fascia di età, nazionale e per singola regione, ecc.., con la possibilità di effettuare degli approfondimenti attraverso analisi successive. Nota bene che la somma degli intervalli a livello inferiore non è eguale al dato a livello superiore in quanto quest'ultimo è composto da ASL diverse nella costruzione del primo e del quarto quartile. Il tasso medio, sia prima che dopo il percorso di adeguatezza, è sempre sommabile come anche il numero di casi. Pag.17/93

18 4 Risultati I risultati dell'applicazione del metodo sui dati nazionali 2002 sono suddivisi in una parte (4.1) riguardanti gli intervalli proposti per tassi di ospedalizzazione per ciascuna tipologia di ricovero e la relativa analisi per regione e CCS di due classi di età (65-74 anni e oltre 75 anni) e una parte (4.2) che contiene alcuni approfondimenti per ACC. Si ricorda il lettore che i valori "min" e "max" delle tabelle e dei grafici riguardano i valori del primo e del terzo quartile delle ASL interessate in quanto la metodologia applicata, e spiegata precedentemente, intende proporre un intervallo di valori medi come confronto con i dati delle singole realtà. 4.1 Dati di sintesi Intervalli di tassi di ospedalizzazione Tassi di ospedalizzazione nazionali per fascia di età - Acuzie RO mediche L analisi per ricoveri ordinari medici (non chirurgici) a livello nazionale ha prodotto i seguenti intervalli di tassi di ospedalizzazione per tassi di età. Figura 3: Tasso di ospedalizzazione ricoveri ordinari medici Tasso di ospedalizzazione ricoveri ordinari medici 350 tasso ospedalizzazione Tasso Minimo Tasso Massimo anni 6-14 anni anni anni anni 75 anni e oltre fascia età Tabella 5: Tasso di ospedalizzazione e ampiezza intervallo per ricoveri ordinari medici Fascia di età Tasso Minimo Tasso Massimo Ampiezza relativa 0 5 anni % 6 14 anni % anni % anni % anni % 75 anni e oltre % Pag.18/93

19 Segue un approfondimento del tasso di ospedalizzazione, riferito alle due classi di età più anziane, per: andamento regionale suddivisione per raggruppamento di codici di diagnosi ICD-9-CM (Capitoli) Figura 4: Andamento regionali: 65 a 74 anni LIVELLI MINIMI DI PRESTAZIONI Stampa 1 - Tasso ospedalizzazione post percorso adeguatezza per classe di età per ogni regione Acuzie Mediche RO Classe di età: anni Intervallo del tasso di ospedalizzazione Regione Residenza Casi analisi Min Max Ampiezza Tasso Prima Tasso Dopo Min Nazione Piemonte % ,98 Valle d'aosta % ,98 Lombardia % ,98 Bolzano % ,98 Trento % ,98 Veneto % ,98 Friuli-Venezia-Giulia % ,98 Liguria % ,98 Emilia-Romagna % ,98 Toscana % ,98 Umbria % ,98 Marche % ,98 Lazio % ,98 Abruzzo % ,98 Molise % ,98 Campania % ,98 Puglia % ,98 Basilicata % ,98 Calabria % ,98 Sicilia % ,98 Sardegna % ,98 Nazione (su base ASL) % ,98 800,00 500,00 450,00 700,00 Andamento tassi di ospedalizzazione per regione Tasso di ospedalizzazione 400,00 600,00 350,00 500,00 300,00 400,00 250,00 200,00 300,00 150,00 200,00 100,00 100,00 50,00 Intervallo Min - Max Nazione Tasso prima Tasso dopo Intervallo Min - Max per regione 0, Piemonte Valle d'aosta Lombardia Piemonte Bolzano Valle d'aosta Trento Lombardia Veneto Bolzano Friuli-Venezia-Giulia Trento Liguria Veneto Friuli-Venezia-Giulia Emilia-Romagna Toscana Liguria Emilia-Romagna Umbria Toscana Marche Umbria Lazio Marche Abruzzo Lazio Abruzzo Molise Campania Molise Campania Puglia Puglia Basilicata Basilicata Calabria Calabria Sicilia Sicilia Sardegna Sardegna Pag.19/93

20 Figura 5: andamenti regionali 75 anni e oltre LIVELLI MINIMI DI PRESTAZIONI Stampa 1 - Tasso ospedalizzazione post percorso adeguatezza per classe di età per ogni regione Acuzie Mediche RO Classe di età: 75 anni e oltre Intervallo del tasso di ospedalizzazione Regione Residenza Casi analisi Min Max Ampiezza Tasso Prima Tasso Dopo Min Nazione Piemonte % ,96 Valle d'aosta % ,96 Lombardia % ,96 Bolzano % ,96 Trento % ,96 Veneto % ,96 Friuli-Venezia-Giulia % ,96 Liguria % ,96 Emilia-Romagna % ,96 Toscana % ,96 Umbria % ,96 Marche % ,96 Lazio % ,96 Abruzzo % ,96 Molise % ,96 Campania % ,96 Puglia % ,96 Basilicata % ,96 Calabria % ,96 Sicilia % ,96 Sardegna % ,96 Nazione (su base ASL) % ,96 800,00 500,00 450,00 700,00 Andamento tassi di ospedalizzazione per regione Tasso di ospedalizzazione 400,00 600,00 350,00 500,00 300,00 400,00 250,00 200,00 300,00 150,00 200,00 100,00 100,00 50,00 Intervallo Min - Max Nazione Tasso prima Tasso dopo Intervallo Min - Max per regione 0, Piemonte Valle d'aosta Lombardia Piemonte Bolzano Valle d'aosta Trento Lombardia Veneto Bolzano Friuli-Venezia-Giulia Trento Liguria Veneto Friuli-Venezia-Giulia Emilia-Romagna Toscana Liguria Emilia-Romagna Umbria Toscana Marche Umbria Lazio Marche Abruzzo Lazio Abruzzo Molise Campania Molise Campania Puglia Puglia Basilicata Basilicata Calabria Calabria Sicilia Sicilia Sardegna Sardegna Pag.20/93

21 Figura 6: suddivisione per Capitoli ICD-9-CM anni LIVELLI MINIMI DI PRESTAZIONI Stampa 3 - Andamento nazionale del tasso di ospedalizzazione post percorso adeguatezza per classe di età e Capitoli di Diagnosi 3.1 Capitoli di Diagnosi per Acuzie RO Mediche (complessivo nazionale) Classe di età: anni Intervallo del tasso di ospedalizzazione Capitoli di diagnosi (ICD-9-CM) Casi analisi Min Max Ampiezza Tasso Prima Tasso Dopo 1 malattie infettive e parassitarie % tumori % Malattie delle ghiandole endocrine, della nutrizione de del metabolismo e disturbi 3immunitari 6 91% malattie del sangue e degli organi emopoietici % disturbi psichici % malattie del sistema nervoso e degli organi di senso % malattie del sistema circolatorio % malattie dell apparato respiratorio % malattie dell apparato digerente % malattie dell apparato genitourinario % complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio % malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo % malattie del sistema osteomuscolare e del tessuto connettivo % malformazioni congenite % alcune condizioni morbose di origine perinatale % sintomi, segni e stati morbosi mal definiti % traumatismi e avvelenamenti % 6 4 Non classificato % 1 1 Nazione (su base ASL) % ,00 Andamento tassi di ospedalizzazione per classe di età 100,00 Tasso di ospedalizzazione 80,00 60,00 40,00 Tasso prima Tasso dopo Intervallo Min - Max per regione 20,00 0, Pag.21/93

22 Figura 7: suddivisione per Capitoli ICD-9-CM 75 anni e oltre LIVELLI MINIMI DI PRESTAZIONI Stampa 3 - Andamento nazionale del tasso di ospedalizzazione post percorso adeguatezza per classe di età e Capitoli di Diagnosi 3.1 Capitoli di Diagnosi per Acuzie RO Mediche (complessivo nazionale) Classe di età: 75 anni e oltre Intervallo del tasso di ospedalizzazione Capitoli di diagnosi (ICD-9-CM) Casi analisi Min Max Ampiezza Tasso Prima Tasso Dopo 1 malattie infettive e parassitarie % tumori % Malattie delle ghiandole endocrine, della nutrizione de del metabolismo e disturbi 6immunitari 9 55% malattie del sangue e degli organi emopoietici % disturbi psichici % malattie del sistema nervoso e degli organi di senso % malattie del sistema circolatorio % malattie dell apparato respiratorio % malattie dell apparato digerente % malattie dell apparato genitourinario % complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio % malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo % malattie del sistema osteomuscolare e del tessuto connettivo % malformazioni congenite % alcune condizioni morbose di origine perinatale % sintomi, segni e stati morbosi mal definiti % traumatismi e avvelenamenti % 11 8 Non classificato % 1 1 Nazione (su base ASL) % ,00 Andamento tassi di ospedalizzazione per classe di età 100,00 Tasso di ospedalizzazione 80,00 60,00 40,00 Tasso prima Tasso dopo Intervallo Min - Max per regione 20,00 0, Pag.22/93

23 Commento ai risultati Tassi per ricoveri ordinari medici in acuzie Andamenti complessivi Per i ricoveri ordinari medici è evidente un tasso alto nella prima fascia di età in quanto è praticamente certo un primo ricovero medico alla nascita; il tasso il primo anno comporta, di conseguenza, un tasso minimo pari al 1000 per mille che può crescere ancora in funzione di eventuali ulteriori ricoveri. Il valore di partenza per questa fascia è, quindi, 167 per mille per bambini tutti sani (un solo ricovero per bambino per i primi 6 anni di vita). Il tasso di ospedalizzazione si incrementa di circa 80% per ciascuna fascia, oltre la prima, rispetto alla precedente quando si sposta verso pazienti più anziani. L'ampiezza dell'intervallo min-max, in percentuale del tasso minimo, varia per ogni classe di età da 14% a 60%; la classe di età anni ha il valore più alto indicando un comportamento maggiormente diversificato tra le ASL nazionali. Andamenti per regione Rispetto al dato nazionale, esiste una chiara tendenza di tassi di ricoveri alti per le regioni del centro-sud rispetto a quelle del centro-nord (con l'eccezione di Bolzano). Questa tendenza sarebbe stata ancora più marcata se si fosse utilizzato il tasso prima del percorso di adeguatezza (indicato con un pallino nei grafici). Suddivisione per Capitoli ICD-9-CM La composizione delle patologie varia parzialmente con l'età (vedere per esempio il gruppo 2-tumori, presente con lo stesso intervallo di tassi nelle due fasce mentre l'intervallo dei tassi del gruppo 7-sistema circolatorio si è più che raddoppiato da un intervallo da 40 a 56 ad un intervallo da 95 a 116) Pag.23/93

24 4.1.2 Tassi nazionali di accessi per fascia di età - Acuzie DH mediche L analisi per day hospital medici (non chirurgici) a livello nazionale ha prodotto i seguenti intervalli di tassi di accessi per tassi di età Figura 8: Tasso di accessi per mille abitanti DH medici Tasso di accessi per mille abitanti DH medici 350 tasso ospedalizzazione Tasso Minimo Tasso Massimo anni 6-14 anni anni anni anni 75 anni e oltre fascia età Tabella 6: Tasso di accessi per mille abitanti e ampiezza intervallo per DH Medici Fascia di età Tasso Minimo Tasso Massimo Ampiezza relativa 0 5 anni % 6 14 anni % anni % anni % anni % 75 anni e oltre % Segue un approfondimento del tasso di accessi per mille abitanti, riferito alle due classi di età più anziane, per: andamento regionale suddivisione per raggruppamento di codici di diagnosi ICD-9-CM (Capitoli) Pag.24/93

25 Figura 9: andamenti regionali anni LIVELLI MINIMI DI PRESTAZIONI Stampa 1 - Tasso accessi per mille abitanti post percorso adeguatezza per classe di età per ogni regione Acuzie Mediche DH Classe di età: anni Intervallo del tasso di ospedalizzazione Regione Residenza Accessi Min Max Ampiezza Tasso Prima Tasso Dopo Min Nazione Piemonte % ,43 Valle d'aosta % ,43 Lombardia % ,43 Bolzano % ,43 Trento % ,43 Veneto % ,43 Friuli-Venezia-Giulia % ,43 Liguria % ,43 Emilia-Romagna % ,43 Toscana % ,43 Umbria % ,43 Marche % ,43 Lazio % ,43 Abruzzo % ,43 Molise % ,43 Campania % ,43 Puglia % ,43 Basilicata % ,43 Calabria % ,43 Sicilia % ,43 Sardegna % ,43 Nazione (su base ASL) % ,43 800,00 500,00 450,00 700,00 Andamento tassi tassi accessi di ospedalizzazione per mille abitanti per per regione Tasso di ospedalizzazione 400,00 600,00 350,00 500,00 300,00 400,00 250,00 200,00 300,00 150,00 200,00 100,00 100,00 50,00 Intervallo Min - Max Nazione Tasso prima Tasso dopo Intervallo Min - Max per regione 0, Piemonte Valle d'aosta Lombardia Piemonte Bolzano Valle d'aosta Trento Lombardia Veneto Bolzano Friuli-Venezia-Giulia Trento Liguria Veneto Friuli-Venezia-Giulia Emilia-Romagna Toscana Liguria Emilia-Romagna Umbria Toscana Marche Umbria Lazio Marche Abruzzo Lazio Abruzzo Molise Campania Molise Campania Puglia Puglia Basilicata Basilicata Calabria Calabria Sicilia Sicilia Sardegna Sardegna Pag.25/93

26 Figura 10: andamenti regionali 75 anni e oltre LIVELLI MINIMI DI PRESTAZIONI Stampa 1 - Tasso accessi per mille abitanti post percorso adeguatezza per classe di età per ogni regione Acuzie Mediche DH Classe di età: 75 anni e oltre Intervallo del tasso di ospedalizzazione Regione Residenza Accessi Min Max Ampiezza Tasso Prima Tasso Dopo Min Nazione Piemonte % ,73 Valle d'aosta % ,73 Lombardia % ,73 Bolzano % ,73 Trento % ,73 Veneto % ,73 Friuli-Venezia-Giulia % ,73 Liguria % ,73 Emilia-Romagna % ,73 Toscana % ,73 Umbria % ,73 Marche % ,73 Lazio % ,73 Abruzzo % ,73 Molise % ,73 Campania % ,73 Puglia % ,73 Basilicata % ,73 Calabria % ,73 Sicilia % ,73 Sardegna % ,73 Nazione (su base ASL) % ,73 800,00 500,00 450,00 700,00 Andamento tassi tassi accessi di ospedalizzazione per mille abitanti per per regione Tasso di ospedalizzazione 400,00 600,00 350,00 500,00 300,00 400,00 250,00 200,00 300,00 150,00 200,00 100,00 100,00 50,00 Intervallo Min - Max Nazione Tasso prima Tasso dopo Intervallo Min - Max per regione 0, Piemonte Valle d'aosta Lombardia Piemonte Bolzano Valle d'aosta Trento Lombardia Veneto Bolzano Friuli-Venezia-Giulia Trento Liguria Veneto Friuli-Venezia-Giulia Emilia-Romagna Toscana Liguria Emilia-Romagna Umbria Toscana Marche Umbria Lazio Marche Abruzzo Lazio Abruzzo Molise Campania Molise Campania Puglia Puglia Basilicata Basilicata Calabria Calabria Sicilia Sicilia Sardegna Sardegna Pag.26/93

27 Figura 11: suddivisione per Capitoli ICD-9-CM anni LIVELLI MINIMI DI PRESTAZIONI Stampa 3 - Andamento nazionale del tasso di accessi per mille abitanti post percorso adeguatezza per classe di età e Capitoli di Diagnosi 3.1 Capitoli di Diagnosi per Acuzie DH Mediche (complessivo nazionale) Classe di età: anni Intervallo del tasso di accessi per 1000 Capitoli di diagnosi (ICD-9-CM) Accessi Min Max Ampiezza Tasso Prima Tasso Dopo 1 malattie infettive e parassitarie % tumori % Malattie delle ghiandole endocrine, della nutrizione de del metabolismo e disturbi 2immunitari 7 209% malattie del sangue e degli organi emopoietici % disturbi psichici % malattie del sistema nervoso e degli organi di senso % malattie del sistema circolatorio % malattie dell apparato respiratorio % malattie dell apparato digerente % malattie dell apparato genitourinario % complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio % malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo % malattie del sistema osteomuscolare e del tessuto connettivo % malformazioni congenite % alcune condizioni morbose di origine perinatale % sintomi, segni e stati morbosi mal definiti % traumatismi e avvelenamenti % 7 3 Non classificato % 1 1 Nazione (su base ASL) % ,00 Andamento tassi di accessi per mille abitanti per classe di età 160,00 Tasso di accessi per mille abitanti 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 Tasso prima Tasso dopo Intervallo Min - Max per regione 20,00 0, Pag.27/93