OCCLUSIONE E POSTURA

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1 OCCLUSIONE E POSTURA Dott. Angelo Corsi

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3 La Gnatologia è lo studio dei movimenti dell articolazione temporo mandibolare, la loro misurazione selettiva, la loro riproduzione ed il loro uso, come fattori determinanti per la diagnosi ed il trattamento dell occlusione

4 Per occlusione neuro-muscolare intendiamo la massima intercuspidazione che avviene partendo dalla posizione di riposo della mandibola, e la raggiunge dopo un tragitto individuale appropriato, ed avviene in un punto, secondo un piano, ove le curve di Spee e di Wilson rappresentano, assieme al fisiologico spazio libero, la sintesi dell armonia dell attività neuro-muscolare sugli elementi passivi, che ne sono il supporto, determinandone forma e posizione spaziale. (Balercia)

5 È chiaro che condividendo tale impostazione si debbono vedere o rivedere, alcuni importanti concetti.

6 La rigida suddivisione del corpo in apparati e settori, riveste sicuramente un significato nelle discipline statiche quali l anatomia, oltre ad avere valore semantico e scolastico-metodologico.

7 Per tutto ciò che invece è dinamico come la fisiologia e quindi la stessa odontoiatria, il limite imposto dalle classificazioni rappresenta un ulteriore elemento di aggravamento al già miope modus pensandi di impostazione classica.

8 Nel 1997 presso l Ospedale S. Raffaele di Milano si è svolto un Consensus su Occlusione e Postura che ha portato ad affermare un assenza di associazione tra problemi posturali ed occlusione dentaria

9 Tale affermazione veniva giustificata dalla revisione di tutta la letteratura scientifica da parte di esperti, a firma delle più rappresentative associazioni scientifiche in materia

10 Le possibilità di adattamento occlusale, offerte nell uomo dall accrescimento adattivo del condilo e dalla variazione dell angolo mandibolare, hanno favorito la genesi dell articolato dentario e dell occlusione nel corso dell evoluzione filogenetica dei mammiferi.

11 Nell evoluzione dell accrescimento della morfologia della faccia intervengono tre ordini di fattori:

12 1) fattori intrinseci, genetici ed endocrini; 2) fattori estrinseci, alimentari, socioeconomici, affettivi; questi fattori svolgono un ruolo moderatore su quelli intrinseci in senso negativo o positivo; 3) fattori funzionali, soprattutto muscolari (masticazione, deglutizione, respirazione, fonazione e mimica) e legati allo sviluppo del sistema alveolo-dentale e ovviamente dell occlusione.

13 La risultante di questi tre fattori è la configurazione anatomofisiologica della bocca.

14 La bocca sta nella testa e la testa sta sul corpo, quindi una variazione della base di appoggio, condiziona ciò che si trova al di sopra; più siamo in alto, maggiore è l effetto della variazione.

15 Il nostro organismo è un insieme di più strutture in equilibrio tra loro...

16 POSTURA La postura fisiologica è quella condizione anatomo-funzionale che garantisce l equilibrio a riposo come in moto con il minor dispendio di energia e la migliore ripartizione del lavoro tra le diverse componenti. Consideriamo come postura di riferimento la stazione eretta.

17 Per raggiungere questo equilibrio funzionale sia a riposo che in movimento che si realizza con il minor dispendio di energia dobbiamo avere a mente il Sistema nel suo insieme Neuro-Mio-Posturale.

18 Il miglior posturologo è il nostro Sistema Nervoso Centrale S.N.C. Afferenze Orali nocicettive Postura

19 Tale visione olistica obbliga l odontoiatra a divenire consapevole delle conseguenze del proprio operato anche al di fuori della bocca e ciò comporta l evidente constatazione di quante interferenze iatrogene si possano realizzare ma anche di quante possibilità terapeutiche si possano ottenere

20 Questa visione multidisciplinare potrebbe farci perdere di vista le problematiche per le quali il paziente si presenta alla nostra osservazione

21 Anatomia della bocca La struttura ossea è costituita dal mascellare e dalla mandibola. I denti inferiori devono essere abbracciati dai denti superiori; in massima intercuspidazione gli incisivi superiori devono ricoprire un terzo degli incisivi inferiori (normocclusione), i molari mandibolari sono spostati in avanti di mezzo dente.

22 Se gli incisivi superiori ricoprono per più di un terzo gli incisivi inferiori, esiste una sovraocclusione, mentre la situazione inversa è chiamata infraocclusione. Morso profondo Morso aperto

23 Anatomia della bocca In posizione di riposo, i denti superiori ed inferiori non devono toccarsi ma essere separati di qualche millimetro. Anche i muscoli devono avere delle tensioni uguali a destra e a sinistra. I denti devono esserci tutti e la lingua centrata. A livello dentario non ci deve essere nessun pre-contatto. Questi diversi fattori di equilibrio sono indispensabili per una buona funzione ed una loro valutazione va fatta tenendo presente i tre piani nello spazio.

24 Di profilo: tipi di occlusione Classe I Classe II Divisione 2 Classe II Divisione 1 Classe III

25 Di fronte: Canoni dell armonia facciale Il viso può essere diviso in tre piani uguali e simmetrici. La linea bipupillare e la fenditura labiale sono parallele e strettamente orizzontali La distanza angolo labiale/centro della pupilla è uguale a destra e a sinistra

26 Disturbi tridimensionali Morso crociato Traumi Esiti post-traumatici, post-chirurgici Medicazioni, otturazioni, corone sovra-occluse o sotto-occluse

27 Lo stress Anche in assenza di squilibrio occlusale lo stress può rivelarsi una causa molto importante. In posizione di riposo i denti non devono essere a contatto ma bensì deve esserci uno spazio libero che nei soggetti stressati con i denti in costrizione permanente viene a ridursi; i muscoli connessi all apparato buccale vanno in spasmo ed una vera e propria tempesta si abbatte sul sistema.

28 Deperimento occlusale a causa di un dente mancante

29 Articolazione temporomandibolare La apertura e la chiusura della bocca si ottengono grazie alla funzione delle articolazioni temporomanbibolari.

30 Le articolazioni temporomandibolari sono provviste di un processo meniscale che ricopre il condilo mandibolare. I movimenti del menisco sono solidali con quelli del condilo poiché guidati da fibre muscolari (m. pterigoideo laterale). Il movimento di questa articolazione è particolare in quanto rotola e scivola e in tutti questi movimenti il menisco è solidale con il condilo.

31 Malocclusione Ci sono diversi tipi di malocclusione che vanno considerati nelle varie direzioni dello spazio. A. Di profilo: classe II, classe II 2, classe III Le classi II spostano in avanti la posizione della testa e delle spalle. Nella classe III c è uno spostamento della faccia all indietro associata ad una posizione bassa della lingua. Occlusione testa a testa : sono rappresentate da un allineamento dei denti superiori ed inferiori e una posizione relativamente posteriore della testa. B. Di fronte: forma del cranio e del massiccio facciale e comparazione dei tre piani della faccia.

32 E indispensabile ricordare il ruolo della lingua! E costituita da uno scheletro fibroso che si inserisce sull osso ioide ed ha diciassette muscoli. Tali muscoli si inseriscono su differenti formazioni: -osso ioide -mandibola -apofisi stiloidea -faringe -velo palatino Tale complessità anatomica permette di capire meglio come la lingua possa perturbare e scompensare differenti strutture: -catene muscolari (osso ioide) -mandibola (m. genioglosso, m. genioioideo, m. miloioideo) -colonna cervicale (m. faringoglosso, m. costrittore medio) -cranio e catene muscolari posteriori (m. stiloglosso, m. stiloioideo, m. glossostafilino

33 1= Mandibola 2= Osso ioideo 3= Cartilagine tiroidea 4=Sternocleidomastoideo 6-9= Muscoli sottoioidei 7= Muscoli abbassatori della lingua

34 Deglutizione atipica

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39 E impossibile dare una risposta univoca al problema che ci pone il paziente. L atteggiamento da assumere in questi casi è quello di studiare il nostro paziente, con l aiuto di altri specialisti, di individuare quante più alterazioni o disfunzioni egli presenti e cercare di dare il miglior equilibrio possibile, vicino allo stato di salute ottimale, che sarà anche il più stabile nel tempo. (multidisciplinarietà)

40 Problema Ortopedico Problema neuropsichico Problema oculistico Pediatria (intercezione) Problema O.R.L. Problema internistico Problema odontoiatrico

41 A questo scopo utilizziamo alcuni strumenti tecnici, dettati da B.Jankelson quali l Elettromiografo, il Kinesiografo e la T.E.N.S (stimolazione elettrica neurale trans-cutanea)

42 ELETTROMIOGRAFIA L elettromiografia di superficie è la rappresentazione grafica dell attività elettrica muscolare. L attività muscolare è formata da potenziali elettrochimici che si propagano verso la superficie del corpo e possono essere perciò captati da elettrodi posti sulla cute.

43 ELETTROMIOGRAFO

44 Il muscolo è in attività anche quando è a riposo, il tono muscolare è l espressione di questa attività di base il cui scopo è di contrastare la forza di gravità mantenendo in equilibrio le strutture che conferiscono unità al nostro corpo.

45 L E.M.G. di superficie non indaga i fenomeni intrinseci della trasmissione dell impulso o della contrazione delle singole fibre, la sua caratteristica è quella di rappresentare in modo massivo l attività di numerosi gruppi di fibre o di grandi porzioni muscolari.

46 L E:M.G.di superficie del sistema stomatognatico ha la possibilità di studiare in modo obiettivo (con poche interferenze dello strumentario) e di analizzare i dati ed il grado di attività della muscolatura soggetta ad esame: TA e MM (propriamente stomatognatici), TP, DG e SM (posturali)

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48 Quindi, indipendentemente dai muscoli presi in esame, abbiamo la possibilità di studiare l attività in condizioni di base, durante la funzione, dopo il rilassamento muscolare ottenuto per mezzo di vari trattamenti (Ostepatico, Oculistico, Odontoiatrico)

49 KINESIOGRAFIA Lo studio della kinesiografia è essenziale per l analisi delle componenti muscolari, legamentose, ossee ed occlusali della funzione masticatoria.

50 Mappa del dolore articolare (ATM) M. Rocabado

51 Kinesiografia Si utilizza un complesso di sensori montati su una struttura tubolare in alluminio e questo sistema individua la localizzazione spaziale di un magnete fissato a livello degli incisivi inferiori, questa struttura non altera gli stimoli propriocettivi né con interferenze sul piano occlusale, né limitando il normale corso della funzione mandibolare.

52 Dalla analisi kinesiografica otteniamo: a) studio dinamico dei movimenti di base della mandibola b) studio della dinamica della deglutizione c) analisi del punto neutro e della traiettoria abituale d) analisi del punto neutro e della traiettoria dopo Tens e) studio dei movimenti funzionali dopo terapia odontoiatrica o di altro genere.

53 Dalla analisi kinesiografica otteniamo: a) studio dinamico dei movimenti di base della mandibola b) studio della dinamica della deglutizione c) analisi del punto neutro e della traiettoria abituale d) analisi del punto neutro e della traiettoria dopo Tens e) studio dei movimenti funzionali dopo terapia odontoiatrica o di altro genere.

54 Dalla analisi kinesiografica otteniamo: a) studio dinamico dei movimenti di base della mandibola b) studio della dinamica della deglutizione c) analisi del punto neutro e della traiettoria abituale d) analisi del punto neutro e della traiettoria dopo Tens e) studio dei movimenti funzionali dopo terapia odontoiatrica o di altro genere.

55 Dalla analisi kinesiografica otteniamo: a) studio dinamico dei movimenti di base della mandibola b) studio della dinamica della deglutizione c) analisi del punto neutro e della traiettoria abituale d) analisi del punto neutro e della traiettoria dopo Tens e) studio dei movimenti funzionali dopo terapia odontoiatrica o di altro genere.

56 Dalla analisi kinesiografica otteniamo: a) studio dinamico dei movimenti di base della mandibola b) studio della dinamica della deglutizione c) analisi del punto neutro e della traiettoria abituale d) analisi del punto neutro e della traiettoria dopo Tens e) studio dei movimenti funzionali dopo terapia odontoiatrica o di altro genere.

57 T.E.N.S. La T.e.n.s. usata in odontoiatria è caratterizzata da impulsi di durata tra i 150 e 500 micro sec. di 0.75 Hz di frequenza, può essere utilizzata sia per motivi diagnostici che terapeutici.

58 L uso della t.e.n.s. in occlusione Neuro-Mio-Posturale ha specifiche indicazioni per l eliminazione di barriere restrittive di origine stomatognatica sul punto neutro e la ricerca di una traiettoria mandibolare decondizionata dalla esistente occlusione.

59 Gli elettrodi di stimolazione vengono applicati anteriormente al trago, con centro attivo in corrispondenza dell incisura sigmoidea della mandibola (area di proiezione superficiale del ramo mandibolare del trigemino) inoltre il VII nervo cranico che si trova alloggiato nel tessuto parotideo, quindi relativamente in superficie viene anch esso raggiunto dall impulso.

60 Al rilasciamento muscolare indotto dalla tens può talora non corrispondere una detensione fasciale, in questo caso una persistente disfunzione osteopatica non permette alle strutture, nonostante il rilassamento muscolare che sarà parziale, di assumere nello spazio quella posizione neutra, ideale all ergonomia statica e funzionale del sistema.

61 FORMETRIC II Questa apparecchiatura effettua l analisi tridimensionale del dorso e della colonna vertebrale in modo non invasiva.viene utilizzato per lo studio e il controllo di scoliosi, lordosi e cifosi, nonché delle anomalie posturali.

62 Il sistema utilizza la scansione ottica luminosa di luce alogena e proietta sul dorso del paziente una speciale griglia a linee orizzontali per la ricostruzione tridimensionale della superficie. L acquisizione viene effettuata senza posizionare alcun marker sul paziente.

63 Dopo ciascuna indagine il software elabora in automatico l immagine del dorso nelle tre dimensioni, con la posizione dei reperi anatomici (vertebre cervicale prominente, spine iliache posteriori, sacro). Vengono calcolati automaticamente i valori angolari di inclinazione e rotazione del bacino,le angolazione di lordosi e cifosi, i gradi di rotazione dei corpi vertebrali, nonché le linee scapolari.

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65 La valutazione diagnostica può essere ampliata integrando al Formetric II il sistema Baropodometrico Elettronico per ottenere anche la visualizzazione delle pressioni plantari e il posizionamento del baricentro corporeo.

66 BAROPODOMETRO ELETTRONICO La baropodometria computerizzata è costituita da una pedana con 4800 sensori di pressione attivi su 120 cm., da un camminamento di 2m., due telecamere ed un sistema per l elaborazione dei dati.

67 L apparecchiatura permette una indagine statica e dinamica della pressione del piede in stazione eretta e durante la deambulazione.

68 Nell esame statico si esamina il carico plantare e si possono controllare le ondulazioni che fisiologicamente o patologicamente il soggetto manifesta, lo stesso accade nell esame dinamico che analizza le pressioni esercitate dal piede durante la deambulazione, con la fase del passo ripreso dalle telecamere.

69 La strada, in quest ottica conduce alla collaborazione stretta tra: l oggettivtà strumentale, il metodo Neuro-Muscolare odontoiatrico e la semeiotica e la metodica terapeutica osteopatica.

70 E piuttosto frequente ritrovare clinicamente bambini che si presentano alla nostra osservazione per problematiche di natura ortodontica, ma, contemporaneamente, presentano disturbi refrattivi, un atteggiamento scoliotico, una respirazione orale, problemi di natura ORL quali otiti ricorrenti, disordini allergici od altro ancora

71 pertanto risulta necessario costituire dei gruppi e dei protocolli multidisciplinari, tanto cari alla moderna medicina, basati su un approccio non casuale che, oltre all aspetto biomeccanico, prendano in considerazione la biodinamicità dell organismo umano

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