Riconoscere e trattare il disturbo Bipolare come gestire e trattare il paziente depresso e bipolare

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1 Riconoscere e trattare il disturbo Bipolare come gestire e trattare il paziente depresso e bipolare Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Cognitiva Roma Centro Salute Mentale Boccea Roma Terzo Centro di Psicoterapia Cognitiva Roma Giuseppe Nicolò nicolo@terzocentro.it

2 Giuseppe Nicolò

3 Disturbi dell umore - DSM-IV- - Depressione maggiore (unica o ricorrente) - Disturbo bipolare I - Disturbo bipolare II - Distimia - Disturbo ciclotimico - DB Non altrimenti specificato

4 Spettro bipolare -Episodio maniacale -Episodio misto -Ipomania -Ciclotomia/Temp. ciclotomico -Temperamento ipertimico -Temperamento irritabile -Depressione stagionale -Disforia isteroide -Stati moderatamente misti -EDM precoce -Depressione psicotica -Depressione post-parto -Distimia subaffettiva -Rapida iterazione

5 Spettro Bipolare (Akiskal e Pinto, 1999) Bipolare I depressione e mania Bipolare I e ½ depressione e ipomania protratta Bipolare II depressione e ipomania Bipolare II e ½ depressione ciclotimica Bipolare III ipomania farmacologica Bipolare III e ½ bipolarità associata all uso di stimolanti Bipolare IV depressione e temperamento ipertimico

6 Ipomania vs Felicità - Ricorrente - Percepita dagli altri come insolita - Non attinente agli eventi della vita - Instabilità dell umore - Storia di depressione H.S.Akiskal et al., 1979

7 DSM IV - Ipomania - Umore elevato, espansivo o irritabile - Almeno tre ulteriori sintomi maniacali - Una durata di almeno 4 giorni - Cambiamento percepibile dagli altri - Assenza di ricovero, notevole compromissione e caratteristiche psicotiche. - Non dovuta agli effetti diretti di una sostanza o di una condizione medica generale

8 Caratteristiche del Disturbo Bipolare II - Stabilità diagnostica (Dunner et al., 1976; Akiskal et al., 1979; Endicott et al., 1985; Angst, 1986; Coryell et al., 1987) - Rischio maggiore di disturbo bipolare II e dell umore fra parenti (Gershon et al., 1982; Coryell et al., 1984; Endicott et al., 1985.) - Elevata frequenza degli episodi (Dunner, 1980; Koukopoulos et al., 1980; Ayuso-Gutierrez & Ramos-Brieda, 1982; Coryell et al., 1987, 1989) - Alto rischio di comportamento suicidario (Dunner et al., 1976; Dunner, 1983, 1987; Endicott et al., 1985; Kupfer et al., 1988.) - Elevati tassi di comorbidità (Akiskal et al., 1981; Endicott et al., 1985; Coryell et al., 1985.)

9 Quadro clinico del Disturbo Bipolare II - Depressioni maggiori ricorrenti - Ipersonnia e iperfagia Depressione - Reattività e cambiamento dell umore - Storia di episodi ipomaniacali o di ciclotomia a vita - Apparenza attraente o ostentata - Biografia burrascosa Akiskal et al., 1979

10 DEPRESSIONE ATIPICA (Umore reattivo) REATTIVITA DELL UMORE SENSIBILITA INTERPERSONALE CARATTERISTICHE VEGETATIVE INVERSE Ipersonnia, Aumento dell appetito, Variazioni diurne inverse COMORBIDITA Disturbi di ansia, somatoformi, dell alimentazione, ecc. Disturbi di personalità Borderline, Istrionico, Narcisistico, Evitante

11 Ambiente Sviluppo Genetica Axis I Stressors Disturbi comport. aliment Disturbi somatoformi Disturbi d ansia Disturbi dell umore Disturbi del controllo degli impulsi Disturbi da abuso di sostannze e/o alcool Problemi comportamentali e disturbi di personalità Axis II Disposizione Ciclotimica Ansioso -sensibile Temperamento età 0 45

12 Il legame temperamentale La tendenza ciclotomica-ansiosa-sensibile potrebbe rappresentare il denominatore comune nel complesso modello sindromico dei disturbi di ansia, dell umore e impulsivi, che i pazienti in questo dominio manifestano nel corso della loro vita giovane/adulta.

13 Farmacoterapia delle caratteristiche borderline, Cicli rapidi e stati misti BORDERLINE FEATURES RAPID- CYCLING MIXED STATES TCA SSRI MAOI Lithium Antiepileptics Atypical Neuroleptics ECT +/ / /

14 Caratteristiche borderline - Reattività e instabilità dell umore - Sensibilità interpersonale - Impulsività - Rabbia-Ostilità - Ansia - Comorbidità multipla - Comportamento suicidario

15 Forme atipiche di disturbi dell umore - DU nell Infanzia e adolescenza - DU nell anziano - Sintomi prodromici e residui - Forme croniche - Comorbidità - DU con caratteristiche borderline - Stati misti - DU Psicotici

16 Disturbo Bipolare nelle popolazioni speciali Spettro bipolare nei bambini e negli adolescenti Spettro bipolare negli anziani Forme croniche di bipolarità Comorbidità con l abuso di sostanze Spettro bipolare in gravidanza Spettro bipolare e comportamenti illeciti Bipolarità nelle persone con ritardo mentale o danni cerebrali Comorbidità con altri disturbi mentali o fisici

17 Manifestazioni di forme atipiche e subcliniche dello spettro dell umore in relazione all età dell esordio (a) - Forme di esordio precoce (infanzia e adolescenza) - Disturbi di ansia multipla - Variazioni momentanee ed improvvise dell umore - Comportamento pseudo-autistico - ADHD, CD e PDD - Mania simile all ebefrenia

18 Depressione nell'infanzia e nell'adolescenza: Alta percentuale di Bipolarità Infanzia Adolescenza Irritabilità Modificazioni dell'attività motoria Riduzione del rendimento scolastico Apatia,scarsa socializzazione, perdita di interesse nelle attività Disturbi somatici (cefalea, dolori add.) Interruzione della crescita Disforia Frequente abuso di alcool ed altre sostanze

19 Manifestazioni di forme atipiche e subcliniche dello spettro dell umore in relazione all età dell esordio (b) - Forme late onset (negli anziani) - Leggera euforia - Esauribilità marcata - Sintomatologia Parziale - Prevalenza di disforia sull euforia - Contenuto paranoide

20 Primo episodio di disturbo ricorrente dell umore o sottotipo distinto di depressione late-onset? -Depressione più grave Early onset (>45 aa) Late onset (<45 aa) -Elevati tassi di tentativi di suicidio -Grande ansia -Somatizzazione -Forti tendenze psicotiche -Maggiori agenti stressanti -Decorso protratto -Minore probabilità di ricorrenza

21 Depressione negli anziani - prognosi peggiore rispetto ai pazienti più giovani - bassa risposta ai farmaci (migliore per ECT) - alto tasso di mortalità - Patologie fisiche frequentemente comorbide - caratteristiche endogene - sintomi somatici - Rapporto uomo-donna più elevato

22 TEMPERAMENTO ED EPISODI Temperamento Depressione Mania Depressivo Inibito Misto-depressiva Ipertimico Agitato Euforico-paranoide Ciclotimico Atipico-Ansioso Irritabile-disforico Perugi and Akiskal., in press

23 TEMPERAMENTO E COMPLICAZIONI A LUNGO TERMINE Temperamento Bipolare II Bipolare I Depressivo Cronicità residua Stati cronici misti Ipertimico Rapida iterazione Mania cronica Ciclotimico Caratteristiche borderline Comportamento antisociale Perugi and Akiskal., in press

24 Temperamento, Stressors e Stati misti Stressors Episodi: Misti Maniacali Depressivi Stati cronici misti Temperamento affettivo Genetico/congenito Anomalie neurologiche o farmaci

25 Prodromi affettivi e sintomatologia residua nel DB Prodromi Il tempo intervallo fra l insorgenza di sintomi prodromici e quello delle manifestazioni caratteristiche di un episodio maturo dell umore (Fava et al., 1999) Sintomatologia residua La persistenza di sintomi e segni di un disturbo definito, nonostante una remissione apparente o una guarigione dell episodio conclamato (Fava et al., 1999)

26 i prodromi maniacali sono stati significativamente più lunghi di quelli depressivi (P<0.02) Molnar et al., 1988

27 Sintomi prodromici Depressione Comportamentale: Quiete, ritiro, trascuratezza di sé Cognitivo: bassa concentrazione, impossibilità di prendere decisioni Umore: pianto, irritabilità e fame Neurocomportamentale: Perdita del sonno, dell appetito e delle energie Sociale: Ritiro dagli amici Keitner et al., 1996

28 Sintomi prodromici Mania Comportamentale: più loquace, più aggressivo Cognitivo: Aumento della fiducia, difficoltà di concentrazione Umore: Sentirsi su, irritabilità Neurocomportamentale: Diminuzione del sonno, maggiore energia Sociale: Maggior dialogo con gli altri Keitner et al., 1996

29 Sintomi residui Depressione Comportamentale: rallentato, late for work Cognitivo: Paura delle ricadute, bassa autostima Umore: Irritabilità, ansia Neurocomportamentale: poca energia Sociale: Distante dagli altri Keitner et al., 1996

30 Sintomi residui Mania Comportamentale: iperattivo, più sottomesso Cognitivo: senso di colpevolezza, paura delle ricadute Umore: Tristezza, preoccupazione Neurocomportamentale: Problemi di sonno Sociale: Alienazione Keitner et al., 1996

31 Stati misti

32 Rates of Mixed States STUDY Winokur et al (1969) Kotin & Goodwin (1972) Himmelhoch et al (1976) Akiskal & Puzantian (1979) Nunn (1979) Prien et al (1988) Post et al (1989) Dell Osso et al (1991) McElroy et al (1995) Cassidy et al (1998) Akiskal et al (1998) Dilsaver et al (1999) Patients (N) Percent (%)

33 DSM IV Criteri per gli Stati Misti Criteri per gli Episodi maniacali e per l Episodio Depressivo Maggiore (ad eccezione del requisito di durata di 2 settimane per i sintomi depressivi) - circa ogni giorno per un periodo di almeno una settimana - non è dovuto ad una sostanza o ad una condizione medica generale

34 ICD 10 Criteri per gli Stati Misti Un episodio affettivo che dura almeno 2 settimane caratterizzato sia da uno misto che da una alternanza rapida (generalmente entro poche ore) di sintomi ipomaniacali, maniacali e depressivi

35 GLI STATI MISTI DI KRAEPELIN (1904) CARATTERISTICHE CLINICHE Sintomi opposti (umore, pensiero, psicomotricità) Sintomi psicotici (come la demenza precoce) Decorso (buona prognosi, periodicità) Storia personale e familiare (Patologia maniacale - Depressiva) Durata dell episodio (prolungata)

36 Mania irascibile GLI STATI MISTI DI KRAEPELIN (1904) Mania improduttiva Mania Stupore Eccitamento depressivo FORME CLINICHE Depressione con fuga di idee Depressione con fuga di idee ed euforia emotiva

37 Spettro Bipolare - Stati misti Disarmonia tra singole dimensioni psico-patologiche Affettiva Edonica Motoria-attività Vegetativa Cognitiva

38 Dimensioni affettive Euforia/Iperedonia Benessere Disforia/anedonia Malessere Piacere Soddisfazione Felicità Gioia Serenità Beatitudine Estasi Perché quando sono felice sono anche triste? Dispiacere Insoddisfazione Tristezza Sofferenza Dolore Apprensione Disperazione

39 Stati misti Depressione D-m D-M d-m d-m Janicak et al Mania

40 Stati misti: Tematiche deliranti Megalomaniche Mistiche Religiose Filosofiche Fantastiche Persecutorie estese Esperienze di estasi, beatitudine Esperienze infernali di espiazione, condanna Negazione Colpa Dannazione Gelosia Ipocondriache Persecuzione

41 Dimensione motoria/vegetativa Agitazione/ipersessualità EDM Stato Instabilità umore Misto Stimulants Anedonia Dimensioni affettive

42 Miglioramento Aggressività Ep Psic acuto Miglioramento ritmo sonno-veglia D. Bip. I Stabilizzanti Neurolettici atipici Stabilizzazione affettiva Ideazione paranoidea Comparsa sintomi PA e OC

43 DEFINIZIONE PIU AMPIA DI STATO MISTO BIPOLARE DEPRESSIONE Depressive - MS Criteri di Kraepelin Vienna DSM IV Stati misti Mania disforica mista Maniacale - MS MANIA Stati Misti (Criteri di Pisa) Perugi et al., 1997

44 Mania mista vs Mania pura Più comune nelle donne E più probabile manifestare uno Stato misto al primo episodio Maggiori episodi misti prioritari Maggiore rischio di suicidio Maggior durata della patologia, degli episodi e dei ricoveri Maggior carico familiare per la depressione Maggior abuso di alcol e sostanze Anomalie neurologiche più frequenti Risultati più scarsi Scarsa risposta al litio Miglior risposta agli anticonvulsanti McElroy et al., 1992; Perugi et al., 1997

45 SM cronici a prevalenza depressiva 1. Grave 2. Grave 3. Classico 4. Subsindromico 5. Temperamentale Forme protratte con prevalente melanconia negli SM cronici Pseudodemenza (comorbidità organica) Forme protratte con prevalente depressione negli SM classici Forme subsindromiche con prevalenti e persistenti sintomi depressivoansiosi Temperamento depressivo-irritabile Cassano e Dell Osso, 2001

46 Implicazioni diagnostiche e terapeutiche degli stati misti depressivi Diagnosi differenziale con altri disturbi psicotici Distinzione Bipolare-unipolare Rischio nell uso di antidepressivi Necessità di farmaci antimaniacali ECT come prima scelta terapeutica? Perugi et al., in press

47 Cronicità e sintomi residui nell Episodio Depressivo Bipolare (687 pts) B I B II UP-HT PURE UP (n=35) (n=94) (n=71) (n=487) Cronicità di MDE (%) Sintomi residui (%)

48 MANIA CRONICA: caratteristiche di decorso 13% dei casi Durata superiore a 6 mesi Isolamento sociale Elevato numero di ricoveri Evoluzione verso la demenza affettiva

49 MANIA CRONICA: caratteristiche sintomatologiche Umore euforico Deliri megalomanici e altri sintomi psicotici Assenza di sintomi neurovegetativi Assenza di agitazione psicomotoria

50 Mania cronica e schizofrenia paranoide Diagnosi differenziale: Caratteristiche temperamentali premorbose Episodi affettivi pregressi Storia familiare per disturbi dell umore Assenza di appiattimento o inadeguatezza dell affettività Assenza di deragliamento del pensiero

51 VERSANTE CLINCO VERSANTE NEUROBIOLOGICO STRESS PSICOSOCIALE EPISODI DI MALATTIA INIZIALI INDUZIONE DEI FATTORI DI TRASCRIZIONE MODIFICAZIONE MORFO-FUNZIONALE DI SPECIFICI CIRCUITI NERVOSI SENSIBILIZZAZIONE MEMORIA DELL EVENTO STRESSANTE EPISODI DI MALATTIA SPONTANEI

52 MODELLO EVOLUTIVO DEI DISTURBI DELL UMORE stressor Litio Antiepilettici BDZ Antidepressivi

53 Possibili Conseguenze del Disturbo dell Umore Agenti stressanti, episodi + traccia genetica neurobiologica = pazienti più vulnerabili agli episodi ricorrenti Episodi ricorrenti o cronicità = compromissione cognitiva, cambiamenti nella struttura cerebrale

54 Rispetto ai gruppi di controllo, i pazienti con Disturbo dell Umore... 2x-3x tasso di divorzio più alto Minor probabilità di migliorare lo stato relativo all occupazione, all istruzione e al reddito Minore probabilità di matrimonio Disfunzione coniugale e familiare in comune 33% incapacità di lavorare in maniera competitiva 33% di impiego al di sotto delle aspettative