I TUMORI DELLA VESCICA

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1 I TUMORI DELLA VESCICA

2 frequenza n neoplasie molto frequenti 3-5% delle cause di morte per neoplasia 5-7% del totale di tutte le neoplasie 70% delle neoplasie dell apparato urinario n picco di incidenza massima tra i 50 ed i 70 anni n 3-7 volte più frequente nel sesso maschile n paesi industrializzati n solo nel 6% dei casi la neoplasia si presenta con uno stadio elevato al momento della diagnosi

3 fattori eziologici accertati n FUMO DI SIGARETTA: idrocarburi derivanti dalla combustione ad alta temperatura n PROFESSIONALI: esposizione all anilina (colorante usato per la preparazione delle vernici e nella lavorazione delle pelli) n SCHISTOSOMIASI: (bilharziosi vescicale) è una parassitosi che, come complicanza tardiva, può causare la comparsa di ca. a cellule squamose

4 fattori eziologici non accertati n dolcificanti artificiali: SACCARINA E CICLAMATI n abuso di analgesici: 10 kg di FENACETINA in 10 aa n CICLOFOSFAMIDE n CAFFE n ALTERATO METABOLISMO DEL TRIPTOFANO n EREDITARIETA

5 fattori eziologici professionali n NAFTILAMINA n BENZIDINA n 4-AMINODIFENILE n 4-NITRODIFENILE

6 classificazione T. PRIMITIVI EPITELIALI NON EPITELIALI T. SECONDARI PER CONTIGUITA DA ORGANI VICINI METASTASI

7 tumori primitivi Papilloma a cellule transizionali (benigno) EPITELIALI (98%) Carcinoma a cellule di transizione (92%) Carcinoma a cellule squamose (7%) Adenocarcinoma (1%) NON EPITELIALI (rari) Connettivali (fibroma, sarcoma) Muscolari (leio e rabdomiosarcoma Nervosi (Schwannomi) Vascolari (angiomi, angiosarcomi)

8 urotelio vescicale normale n epitelio a cellule transizionali n 3-7 strati sovrapposti n polarizzazione basale: cellule sono orientate con l asse maggiore del nucleo ovale perpendicolare alla membrana basale n l urotelio giace su una membrana basale di lamina propria n nella lamina propria si osserva la muscularis mucosae

9 Papilloma vero n raro n piccole dimensioni con un peduncolo sottile, solitamente singolo n ricoperto da epitelio transizionale normale (max 6 strati di epitelio)

10 Carcinoma a cellule transizionali n presentano un numero maggiore di strati epiteliali (>7) pieghettatura papillomatosa della mucosa perdita della polarità cellule giganti nuclei ammassati aumento rapp. tra nucleo e citoplasma incremento del numero delle mitosi n originano di solito nella zona tra base della vescica e trigono e sulle pareti laterali n 70 % è papillifero

11 aspetto macroscopico PAPILLARI Sessili Peduncolate NON PAPILLARI Solide esofitiche Piatte

12 aspetto macroscopico

13 ASPETTO MACROSCOPICO

14 ASPETTO MACROSCOPICO

15 classificazione del grado di anaplasia cellulare G1 (tumore ben differenziato) G2 (tumore mediamente differenziato) G3 (tumore scarsamente differenziato) G4 (indifferenziato)

16 stadiazione (T) pt1 pt2 pt3 pt4 non supera la lamina propria infiltrazione superficiale del muscolo infiltrazione profonda del muscolo infiltrazione degli organi circostanti

17 stadiazione (T)

18 TNM Ta T1 T2 T3a T3b T4 Ta T1 T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4

19 1997 TNM classification of urinary bladder cancer

20 ca. in situ n lesione piatta intraepiteliale altamente indifferenziata n carcinoma dell epitelio transizionale, scarsamente differenziato e confinato all urotelio n è presente in un quarto o più dei pazieneti con tumore superficiale di grado elevato

21 nella pratica clinica il cancro della vescica tende a manifestarsi in 2 forme principali tumori superficiali di basso grado cancri invasivi ad alto grado di malignità

22 stadiazione (N) N 0 N X N 1 N 2 ASSENZA DI METASTASI AI LINFONODI REGIONALI I LINFONODI REGIONALI NON POSSONO ESSER DEFINITI METASTASI IN UN SINGOLO LINFONODO DI MENO DI 2,5 CM DI DIAMETRO METASTASI IN UN SINGOLO LINFONODO DI MENO DI 5 CM DI DIAMETRO N 3 METSATASI IN UN SINGOLO LINFONODO DI PIU DI 5 CM DI DIAMETRO

23 stadiazione (M) M 0 ASSENZA DI METASTASI A DISTANZA M X NON E ACCERTABILE LA PRESENZA DI METASTASI M 1 PRESENZA DI METASTASI A DISTANZA polmoni, ossa, fegato e cervello

24 vie di difusione nlinfatica nematogena nper contiguotà

25 STADIO Sopravvivenza a 5 anni stadio II 60-70% stadio III 20-40% stadio IV < 10%

26 Significato prognostico del T Autori Y pz Sopravvivenza 5aa(%) T2 T3 T4 Richie Whitmore Skinner Montie Giuliani Pagano Wishnow Waehre Herr

27 Significato prognostico invasione linfonodale (N+) Autori Y pz. Sopravvivenza 5 aa (%) Whitmore Smith Skinner Vieweg Pagano Herr

28 Studio retrospettivo ( ) 72% No idronefrosi 22,7% unilaterale 5,3% bilaterale Correlazione fra idronefrosi e stadio avanzato (p > 0,0001) Correlazione fra idronefrosi e sopravvivenza (p > 0,0001) Ostruzione unilaterale Ostruzione bilaterale 33% malattia confinata a vescica 90% malattia extravescicale GE Haleblian et al J Urol, vol.160; , Dec 1998

29 Carcinoma avanzato della vescica Ostruzione ureterale sopravvivenza 5 aa (%) n. pazienti tot assenza di ostruzione 62.6 idronefrosi monolaterale 44.7 isdronefrosi bilaterale 30.7 Differenza significativa della sopravvivenza tra pazienti senza ostruzione e quelli con idronefrosi mono-bilaterale (p<0.0001)

30 sintomatologia n ematuria (macro e microscopica) n sintomi irritativi minzionali n dolore al fianco in caso di infiltrazione del meato ureterale n astenia e perdita di peso

31 sintomatologia DISTURBI MINZIONALI Pollachiuria 79% Stranguria 63% Disuria 29% Minzione imperiosa, getto ipovalido, dolore sovrapubico < 10% EMATURIA Totale 83% Terminale 11% Non classificabile 6%

32 EMATURIA PRESENZA DI ELEMENTI CORPUSCOLATI DEL SANGUE NELLE URINE(>3000 GR/ml di sangue) MACROSCOPICA MICROSCOPICA

33 EMATURIA L EMATURIA DI QUALSIASI ENTITA DEVE ESSERE SEMPRE CONSIDERATA, FINO A DIMOSTRAZIONE DEL CONTRARIO, COME SEGNO DI MALIGNITA UROLOGICA

34 EMATURIA INIZIALE uretro-prostatica TERMINALE vescicale TOTALE renale

35 EMATURIA Può essere associata a: DOLORE GRAVATIVO O A TIPO COLICA: provenienza renale DISTURBI MINZIONALI IRRITATIVI: TBC, neoplasia vescicale, adenoma e cancro prostatico, prostatiti RITENZIONE VESCICALE: neoplasia vescicale o prostatica con coaguli, a volte tamponamento vescicale

36 EMATURIA Diagnosi differenziale con: EMORRAGIA DAI GENITALI (rottura di frenulo, condilomi, mestruazioni, patologie ginecologiche) URETRORRAGIA (fuoriuscita di sangue dal meato uretrale esterno indipendentemente dalla minzione) EMATURIA APPARENTE (farmaci o coloranti che modificano la cromia dell urina)

37 EMATURIA Iter diagnostico ESAME OBIETTIVO ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI CITOLOGICI URINARI ECOGRAFIA DELL APPARATO URINARIO URETROCISTOSCOPIA UROGRAFIA TC, RMN

38 METASTATIZZAZIONE METASTASI LINFATICHE 88% METASTASI EPATICHE 51% METASTASI POLMONARI 38% METASTASI OSSEE 22%

39 DIAGNOSI DI NATURA E STADIAZIONE SINTOMATOLOGIA CITOLOGIA CISTOSCOPIA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI (urografia, ecotomografia, TC, RM, arteriografia pelvica selettiva..)

40 esame obiettivo n palpazione bimanuale

41 VISIONE ECOGRAFICA

42 VISIONE ECOGRAFICA

43 URETROCISTOSCOPICA

44 UROGRAFIA

45 UROGRAFIA

46 UROGRAFIA

47 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

48 TC Giustificata se interruzione della linea ecogena parietale all ecografia Insufflazione gassosa e decubito controlaterale accuratezza % TC spirale per acquisizione piccole lesioni Impossibile differenziare T2a e T2b (accuratezza %) In T3 accuratezza % (infiltrazione grasso perivescicale) Poco utile per categoria N (se L.N. < 1,5 cm) Utile per categoria M (fegato in particolare) Limitata da: pregressa TUR-B, pregressa RT, vesciche retratte Problematica la valutazione dell estensione alla prostata

49 In T1 T2b (ex T3a) RMN accuratezza Con contrasto paramagmetico Gd-DTPA 85 % Senza contrasto 58 % TC 55 % In T3 T4 87 % Più accurata di TC in stadi avanzati e npl del pavimento e del collo vescicale Come TC non differenzia edema e flogosi da npl Costosa

50 Scintigrafia ossea total body La sua utilità clinica di routine prima della cistectomia è discutibile eccetto che in presenza di fosfatasi alcalina elevata o di dolore osseo EAU Guidelines on Bladder Cancer

51 PARAMETRI CHE CONSENTONO DI STADIARE ENDOSCOPICAMENTE LA NEOPLASIA TIPO STUTTURALE (papillare, solido) INDIRETTI BASE D IMPIANTO (peduncolata, sessile, infiltrata) TROFISMO (necrotico, ulcerato, incrostato) UROTELIO CIRCOSTANTE (sano, flogosato, edema bolloso) CONDIZIONI DELLA PARETE (elastica, rigida) ACCERTAMENTI MIRATI BIOPSIE (consentono di stabilire grado e stadio)

52 ELEMENTI DA VALUTARE PER IMPOSTARE UN CORRETTO ITER TERAPEUTICO STADIO (infiltrazione locale, metastasi) GRADO DISTRIBUZIONE (estensione, sede, numero) VOLUME DELLA NEOPLASIA CONDIZIONI DELL APPARATO URINARIO SUPERIORE (stasi, dilatazione, esclusione funzionale)

53 TERAPIA CHIRURGICA ENDOSCOPICA DEMOLITIVA

54 TRATTAMENTO ENDOSCOPICO FOLGORAZIONE RESEZIONE forme superficiali (pta) pt1 pt2 poco estesi, poco anaplastici e non recidivi) Cis CIS= carcinoma in situ pta= carcinoma in situ papillifero

55 TERAPIA CHIRURGICA DEMOLITIVA CIS e CMI estesi o multicentrici CISTECTOMIA RADICALE pt3 pt2 (in base ad età, estensione ed anaplasia)

56 TERAPIE COMPLEMENTARI ALLA CHIRURGIA NEOADUVANTE (prima della cistectomia) RADIOTERAPIA POST OPERATORIA PALLIATIVA (neoplasie inoperabili)

57 TERAPIE COMPLEMENTARI ALLA CHIRURGIA INSTILLAZIONI ENDOVESCICALI POST TURV (mitomicina, BCG) CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE (post cistectomia radicale) PALLIATIVA (tumori inoperabili)

58 Il trattamento del forme avanzate

59 CHIRURGIA T muscolo- invasivo CHEMIOTERAPIA metastasi a distanza T localmente avanzato senza metastasi a distanza

60 Soltanto una piccola percentuale di pazienti in IV stadio di malattia vescicale, può essere curato. Il trattamento è potenzialmente attuabile nei casi con limitata estensione pelvica di malattia o limitato coinvolgimento dei linfonodi regionali.

61 Radioterapia esclusiva nessun beneficio Gospodarowicz, J.C.O Chemioterapia + radioterapia Nessun beneficio in termini di controllo locale e prolungamento della sopravvivenza Kaufmann, N.E.J.M: 1993 Chemioterapia esclusiva risposta patologica completa 8,5% vs 27% M-VAC + chirurgia B.J.U. 1989

62 Miglioramento sopravvivenza a lungo termine in pazienti con metastasi linfonodali locoregionali voluminosi, sottoposti a cistectomia+linfoadenectomia. Vieweg, Cancer 73: 3020, 1994 Vieweg, J.Urol., vol 161: 449, 1999 Herr, J.Urol., vol 165:, 62-64,

63 Trials a favore di chemioterapia + chirurgia in gruppi selezionati di pazienti Risposta significativa alla chemioterapia chirurgia post-chemioterapia Bajorin: JCO, vol.17, n.8, 1999: Donat: J.Urol, vol 156, 1996: H.Herr: J.Urol, vol.165, : M.Dodd: JCO, vol.17, 1999:

64 Conclusioni T primitivo inizialmente non operabile e/o N+ locoregionali chirurgia + chemioterapia = sopravvivenza e controllo locale di malattia : NECESSARI TRIALS CLINICI RANDOMIZZATI prospettici

65 CASO CLINICO T. I. 78 aa sesso femminile Nel dicembre 2002 episodio di macroematuria accompagnata da disuria e disturbi urinari irritativi Sospettando la presenza di infezione delle vie urinarie viene intrapreso ciclo antibiotico a base di chinolonici

66 CASO CLINICO 2 mesi dopo la paziente presenta ancora la stessa sintomatologia UROGRAFIA

67 QUADRO RADIOLOGICO ALL UROGRAFIA L Rx urografia evidenzia la presenza di irregolarità a carico della parete laterale destra compatibile con la presenza di processo produttivo endovescicale

68 CASO CLINICO TC ADDOME

69 QUADRO RADIOLOGICO ALLA TC

70 QUADRO RADIOLOGICO ALLA TC

71 CASO CLINICO Nell aprile 2003 la paziente viene quindi sottoposta ad intervento di endoresezione vescicale della neoformazione L esame istologico del tessuto asportato depone per la presenza di carcinoma transizionale T2a G3

72 STADIAZIONE

73 CASO CLINICO Alla luce del risultato dell esame istologico, che ha evidenziato al presenza di neoplasia infiltrante la tonaca muscolare, la paziente è stata sottoposta ad intervento di cistectomia radicale con allestimento di uretero ileo cutaneo stomia

74 CASO CLINICO U. G. 64 aa sesso maschile Comparsa di macroematuria monosintomatica 2 mesi fa CISTOSCOPIA FLESSIBILE Dimostrazione di voluminosa neoformazione aggettante il lume vescicale a livello della parete laterale destra e del trigono; il meato ureterale destro non visibile

75 CASO CLINICO TC ADDOME E PELVI CON MDC

76 ASPETTO ALLA TC E evidente importante idronefrosi a destra

77 ASPETTO ALLA TC

78 ASPETTO ALLA TC E visibile un processo aggettante endovescicale a carico della parete laterale sinistra

79 ASPETTO ALLA TC E evidente l estensione posteriore e laterale

80 ASPETTO RADIOLOGICO

81 CASO CLINICO Alla luce del referto della Tc addome il paziente è stato sottoposto ad intervento di cistectomia radicale con allestimento di uretero ileo cutaneo stomia