Alberto Tomasi. Promozione dei centri di Medicina dei Viaggiatori: strategie di implementazione

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1 Alberto Tomasi Promozione dei centri di Medicina dei Viaggiatori: strategie di implementazione 1

2 La Medicina dei Viaggiatori rappresenta uno dei settori nuovi ed interdisciplinari della medicina. Discipline Tradizionali Nuove Specialità Malattie Infettive Medicina Interna Pediatria Geriatria Obstetricia Dermatologia Psichiatria Oftalmologia Otorinolaringopatia Traumatologia Microbiologia Farmacologia Psicologia Igiene e Sanità pubblica Necessità del viaggiatore Epidemiologia Prevenzione Terapia Auto trattamento Medicina dei Viaggiatori

3 PENSO CHE UN VIAGGIO DEL GENERE NON SARA MAI PIU RIPETUTO (A. Pigafetta 1522) 3

4 Inizio del turismo di massa 5 luglio 1841 Thomas Cook organizza vicino Londra una gita in treno (20 miglia) per 570 passeggeri.c era del tè con i panini dolci e una banda suonò per tutto il viaggio.

5 L 85% DELLA POPOLAZIONE MONDIALE NON HA MAI VISTO UN MEDICO E MAI LO VEDRA. E NECESSARIO TENER CONTO CHE CHI VIAGGIA IN MOLTI PAESI DEL MONDO, FINISCE PER TROVARSI NELLA MEDESIMA SITUAZIONE (R. Dawood) 5

6 Obiettivi Proteggere i viaggiatori di qualsiasi età, sesso e condizione sociale, da eventuali rischi per la propria salute, di diverso tipo e gravità, durante un viaggio. Anche i VFR (Visiting friends and relatives).

7 CORRIERE DELLA SERA, domenica, 3 gennaio 1960

8 TIRRENO, venerdì, 10 ottobre 2008

9 PRINCIPALI RISCHI COLLEGATI AL VIAGGIO Fattori che determinano i rischi ai quali sono esposti i viaggiatori Destinazione Durata del soggiorno Scopo della visita Standard igienici degli hotel Quelli relativi alla sicurezza alimentare Comportamento del viaggiatore

10 Chi pronunciò la frase il mondo è piccolo, sopra sette parti ne conta sei di asciutte, e la settima soltanto è coperta di acque? a- Marco Polo b- Cristoforo Colombo c- Amerigo Vespucci d- Ferdinando Magellano

11 D a y s t o C i r c u m n a v i g a t e ( ) t h e G l o b e W o r l d P o p u l a t i o n i n b i l l i o n s ( ) Speed of Global Travel in Relation to World Population Growth Year

12 Quale è l animale è più pericoloso per l uomo? Coccodrillo Leone Ippopotamo Bufalo Tigre

13 I rischi del viaggio sono maggiori per i viaggiatori first time travelers. Molte altre indagini evidenziano che: Solo una minoranza dei viaggiatori contattano medici prima del viaggio. I viaggiatori spesso non seguono le raccomandazioni loro date.

14 Problemi sanitari dei viaggiatori Infettivologici Non infettivologici Malattie a trasmissione orofecale (diarrea, EPA, f.tifoide) Malaria e altre infezioni da vettori MTS Protezione immunitaria Traumi stradali e non Jet-lag Cinetosi Mal di montagna Bagni e sole Morsi di animali

15 Più del 90% dei viaggiatori provenienti da Europa e da Nord America soccombono a tentazioni gastronomiche e dimenticano le regole: boil it, cook it, peel it or forget it. Solo circa il 50% dei viaggiatori continuano regolarmente la profilassi antimalarica per 4 settimane dopo il loro ritorno. Il 5% dei viaggiatori del Nord Europa, più spesso uomini che donne, hanno incontri sessuali casuali all estero. Quando gli uomini viaggiano da soli, la percentuale sale al 20%.

16 Quale Valutazione Sanitaria? Un attenta valutazione sanitaria ci permette di identificare i rischi che i viaggiatori incontreranno durante il viaggio e ci permette di intervenire proponendo le norme di prevenzione efficaci. Questa é la logica della medicina ed è limitata all interno dell AMV. Il viaggiatore richiede un approccio preventivo.

17 Nel percorso della preparazione del viaggio un viaggiatore incontra varie figure da cui riceve una valutazione sanitaria (consapevolmente o meno). Tale valutazione ha un forte impatto sulle norme di prevenzione fornite sull adesione a tali norme da parte dei viaggiatori durante un viaggio. Dal punto di vista del viaggiatore

18 Info sanitarie pre viaggio: dove sono reperite? medico di famiglia centri di med. dei viaggi agenzie di viaggio amici e parenti Internet libri, opuscoli farmacisti 35.3% 30.0% 27.8% 24.0% 22.5% 20.1% 57.4% %

19 Scenario 1: Agente di Viaggio Viaggiatore: Mi servono delle vaccinazioni per andare in India? Agente: Per quel paese non ci sono vaccinazioni obbligatorie!

20 Agente di Viaggio Gli agenti di viaggio sono disponibili a collaborare con l AMV Tutti gli agenti di viaggio forniscono informazioni sulla salute MA: non sanno stimare i rischi sanitari e forniscono informazioni sulla prevenzione che sono incomplete e spesso non corrette. Una minoranza consiglia ai loro viaggiatori di consultare un AMV. (De Wet & Tomasi, 2006; Schwitz et al., 2006; Provost et al., 2002; Ivatts et al., 1999; Lawton et al., 1997)

21 Scenario 2: Farmacista Viaggiatore: Vorrei un repellente con concentrazione di DEET superiore al 30% Farmacista: Non ne ho, ma anche questo repellente (con concentrazione di DEET inferiore al 30%) va bene prenda anche questa crema solare: è in offerta!

22 Farmacista Il 20% dei viaggiatori ottiene informazioni nelle farmacie. Il 90% dei farmacisti è convinto dell importanza di dar spazio alla prevenzione nelle farmacie. Le informazioni sulla salute dei viaggiatori date dai farmacisti sono incomplete. Non consigliano una visita presso l AMV. (Teodòsio et al., 2006; Toovey, 2006; Kodani et al., 1997).

23 Scenario 3: Medico di Famiglia Viaggiatore: Dottore vado in Sudafrica: devo prendere qualcosa? Medico: Ci sono stato anch io, e non ho fatto la chemio-profilassi.

24 Medico di Famiglia La maggior parte dei viaggiatori preferisce ricevere le istruzioni sulla salute per i viaggi dai propri medici di base (Van Herck et al., 2004; Van Herck et al., 2003). i medici curanti rappresentano una fonte di informazioni sulla salute dei viaggiatori non adeguata e che solo raramente aderiscono alle direttive nazionali approvate sulle informazioni relative ai viaggi. I medici curanti raramente inviano i propri pazienti all AMV. (Hatz et al., 1997; Hoveyada et al., 2004; Ropers et al., 2004; Seelan & Leggat, 2003).

25 Scenario 4: Auto formazione l internet Per telefono. Viaggiatore: Mi sono già informato su tutto ho bisogno solo di un certificato della febbre gialla. Quando posso venire da voi a farlo?

26 DISCUSSIONE Spesso la valutazione sanitaria è inadeguata ed incompleta. I viaggiatori possono ricevere norme di prevenzione contraddittorie tra di loro da parte dei vari professionisti che incontrano. Solo fra il 10% ed il 15% dei viaggiatori che si recano a destinazioni a rischio consulta un AMV. La maggior parte dei viaggiatori internazionali non ha un bagaglio sanitario adeguato. Spesso una visita all AMV non può garantire una preparazione adeguata ai viaggiatori. Adesione ai farmaci ed alle norme comportamentali profilattiche sono bassissime durante il viaggio.

27 Prime considerazioni La prevenzione é un gioco di squadra va fatto dentro l AMV, ma anche fuori, in modo che esista una sinergia tra tutti coloro che hanno contatto con il viaggiatore. Una valutazione sanitaria completa ed esaustiva richiede anche informazione dai vari professionisti e fonti. Le norme preventive vengono adottate dai viaggiatori se comunicate ripetutamente e in modo coerente. (es: la regola 3 X 3).

28 MMG Centro trasfusioni Ambulatorio medicina dei viaggiatori Ag. viaggio Farmacista Medico competente U.O. malattie infettive

29 La non compliance (mancata adesione) nei confronti di raccomandazioni è spesso legata a: 1. bassa qualità dell informazione fornita prima del viaggio 2. lunga durata del soggiorno 3. età giovanile 4. suggerimenti e condizionamenti di altri compagni di viaggio

30 Quali sono gli strumenti di comunicazione più adatti al counselling? Di ciò che si legge si ricorda il 10% Di ciò che si ascolta si ricorda il 20% Di ciò che si vede si ricorda il 30% Di ciò che si vede e si ascolta si ricorda il 50%

31 La rete regionale degli ambulatori di Medicina dei Viaggiatori: i dati di attività Il progetto Regionale di accreditamento dei centri di vaccinazione internazionale della Regione Toscana Alberto Tomasi, Daniel De Wet, Gregorio Loprieno, Claudia Bassani, Maria Grazia Santini * ASL2 Lucca, *ASL10 Firenze, Università di Pisa

32 I centri della Medicina dei Viaggiatori A seguito del progetto regionale gli Ambulatori della Medicina dei Viaggiatori hanno continuato a fornire i dati di attività su base semestrale. Questi dati rappresentano a tutt oggi gli elementi su cui elaborare le strategie di organizzazione e di intervento di un settore che ha visto anno dopo anno crescere il numero di utenti che ha superato il numero di oltre / anno.

33 I dati raccolti Alla raccolta dei dati hanno partecipato le seguenti ASL ASL1 Massa Carrara ASL2 Lucca ASL3 Pistoia ASL4 Prato ASL5 Pisa ASL6 Livorno ASL7 Siena ASL8 Arezzo ASL9 Grosseto ASL10 Firenze ASL11 Empoli ASL12 Viareggio USMAF Pisa e Livorno

34 Destinazioni La destinazione del viaggio è ovviamente in funzione della percezione del rischio sanitario legato al viaggio L Africa è considerata la meta più a rischio non solo per motivi sanitari legati alle malattie tropicali, ma anche per le condizioni socio-sanitarie presenti nei singoli paesi I dati suddivisi per zone geografiche permettono una migliore analisi che in passato Destinazione Tot % Africa ,96 Asia ,42 Americhe ,32 Altre 324 3,30

35 A che età si viaggia Si viaggia a tutte le età, ma soprattutto nella fascia anni dove ritroviamo non solo turisti, ma anche operatori professionali ed umanitari. La suddivisione per età è rimasta sostanzialmente uguale con un leggero aumento delle classi 0-18, e > 65. Età Media Max Min ,21 ASL8-13,5 ASL5-4, ,28 ASL5-34,85 ASL9-20, ,91 ASL11-49,38 ASL6-37, ,88 ASL6-21,53 ASL5-9,09 >65 4,72 ASL4-7,70 ASL8-2,34

36 Durata Nella maggior parte dei casi il viaggio non dura più di gg., solo circa il 15 % rimane all estero per periodi superiori a 180 giorni. Durata Tot % 0-15 gg , gg , gg ,93 Oltre 180 gg ,95

37 Motivazioni Il turismo continua essere la motivazione principale per il viaggiatore, seguito dal lavoro e dalla cooperazione In diminuzione il rientro presso famigliari all estero presumibilmente legato alla situazione economica. Motivazione Tot % Turismo ,26 Lavoro ,42 Missione e cooperazione ,68 Rientro 373 3,43 Adozioni 248 2,28 Pellegrinaggio 187 1,72 Altro 459 4,22

38 Azioni previste: armonizzazione procedure informatizzazione comunicazione

39 Conclusioni Questa esperienza dimostra che è necessario continuare a raccogliere i dati di attività dei AMdV e migliorarne la qualità. 1) È necessario spingere perché ci sia più qualità negli AMdV e più omogeneità nell erogazione delle prestazioni. 2) Nuovi tipi di viaggiatori più anziani e VFR (visiting friends and relatives). 3) Dobbiamo farci conoscere meglio e da più persone o mediatori.

40 La prevenzione dei problemi relativi alla salute dei viaggiatori da parte degli agenti di viaggio in Italia De Wet D., Tomasi, A., Giuffrida S., Bertone, A., Mazzoli, F. Dati presentati al IX Congresso Internazionale di Medicina dei Viaggiatori, Lisbona 2005

41 Stima dei rischi Il 41,45% degli agenti non è stato in grado di stimare il grado di rischio relativo alle malattie prevenibili per viaggi a Cuba. VERO FALSO

42 Conoscenze sull ambulatorio di medicina dei viaggiatori Il 50% degli agenti sostiene di essere a conoscenza di un ambulatorio di medicina del viaggiatore; VERO FALSO Il 13,5% non conosce il tipo di servizio offerto dagli ambulatori;

43 Solo il 29,5% degli agenti sono stati presso un ambulatorio di medicina dei viaggiatori: Vero Falso Il 46,2% afferma di non sapere o di non essere sicuro dei criteri secondo cui indirizzare i propri clienti all ambulatorio.

44 Considerazioni Questo interesse deve essere ancora più sviluppato e la relazione di collaborazione con l ambulatorio di medicina dei viaggiatori deve essere alimentata. Gli agenti di viaggi intendono essere maggiormente coinvolti nella prevenzione di malattie relative ai viaggi.

45 Il numero di persone che effettua viaggi internazionali è in continuo aumento. Secondo le statistiche dell Organizzazione Mondiale del Turismo (UNWTO) gli arrivi internazionali nell anno 2010 hanno raggiunto i 940 milioni. Entro il 2020 questi dovrebbero raggiungere 1,6 miliardi. L aumento dei viaggi in zone a rischio richiede una stretta collaborazione tra l ambulatorio di M.V. ed altri operatori nel settore del turismo. Tra questi ultimi, gli Agenti di Viaggio rappresentano una delle figure più importanti nella preparazione di un viaggio sicuro. Obiettivi Il progetto Viaggi e Salute, «Gli Agenti di Viaggio e la tutela della salute dei Viaggiatori, uno studio nell ASL2» ha come OBIETTIVI quelli di: 1 : comprendere meglio le esigenze degli Agenti di Viaggio riguardo la tutela della salute dei viaggiatori; 2 : documentare le conoscenze, attitudini e pratiche legate alla prevenzione dei problemi di salute nei viaggiatori; 3 : creare una sempre più stretta e proficua collaborazione tra l Ambulatorio di Medicina dei Viaggiatori e gli Agenti di Viaggio.

46 Materiali e Metodi Le Agenzie Turistiche incluse nello studio sono state contattate tramite e telefonicamente. Tutte le 42 Agenzie Turistiche candidabili hanno partecipato allo studio 100%!!! adesione Ad ogni Agente di Viaggio è stato consegnato un questionario di 58 domande da compilare individualmente. In totale sono stati distribuiti 80 questionari. (Travel agents and the prevention of health problems among travellers in Québec. Journal of Travel Medicine, 2002, 9: 3-9.) Le variabili analizzate con il questionario sono state molteplici (es. le fonti di informazione e le esigenze informative legate alla prevenzione, le loro conoscenze e le loro percezioni riguardo ai servizi offerti negli ambulatori di medicina dei viaggiatori, le conoscenze dei rischi per la salute di alcune delle destinazioni più frequentemente scelte etc..). E stato ritirato almeno 1 questionario per agenzia, con un totale di 60 questionari raccolti. L analisi dei dati è stata eseguita con il software IBM_SPSS_Statistics 18.

47 Risultati TOTALE 60: 87% Femmine 13% Maschi Agenti di Viaggio

48 Risultati Agenzie Turistiche

49 Informazioni fornite dall Agente di Viaggio

50 Conoscenze e percezione del rischio

51 Conoscenza Ambulatorio M.V. Solo Ruolo Agente il 58% di Viaggio degli Agenti di Viaggio conosce gli Ambulatori di M.V. Il 75% degli Agenti di Viaggio pensa di dover svolgere un ruolo attivo nella prevenzione dei problemi di salute legati al mondo dei viaggi. Il 25% ha espresso un parere sfavorevole. Solo il 27% ha consultato almeno PERCHÉ? una volta l Ambulatorio. COME: Attività ambulatorio M.V. 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Consulenza Prescrizione farmaci Vaccinazioni Tutti i precedenti Non so

52 Risultati Fonti Informative

53 Risultati Opinioni Agenti Viaggio

54 Risultati Opinioni Agenti Viaggio

55 Conclusioni Dallo studio è emersa la volontà e la disponibilità degli Agenti di Viaggio ad essere sempre più coinvolti nel dare informazioni che riguardano la tutela della salute e la sicurezza dei viaggiatori. Dall altro canto emerge anche un insufficiente consapevolezza dei rischi infettivi e non legati ai viaggi così come una scarsa conoscenza dell attività dell ambulatorio e una difficoltà degli Agenti a reperire informazioni valide e aggiornate. E pertanto necessario: creare una maggior consapevolezza dell ambulatorio di medicina dei viaggiatori e dei servizi offerti; produrre materiale (es. biglietti da visita e locandine) che gli Agenti di Viaggio possano utilizzare per indirizzare i viaggiatori all AMV; aumentare le conoscenze degli Agenti di Viaggio sui rischi relativi alla sicurezza ed alla tutela della salute nei viaggi, così che questi possano identificare quei viaggiatori che necessitano di una consulenza presso l AMV; erogare informazioni aggiornate attraverso i canali prescelti dagli Agenti, come un sito web, una lista con i paesi a rischio, bollettini nonché opuscoli da distribuire ai viaggiatori regolarmente.

56 Per sopravvivere nel deserto è indispensabile: A- La bussola B- L acqua C- L ombra D- Il fuoristrada

57 Altitudine L aria è quivi sottile e delicata, come se non fosse proporzionata al respiro dell uomo (Josè de Acosta, missionario gesuita spagnolo, nelle Ande a 4800 m, 1590)

58 La AMS si sviluppa in un periodo da 1 a 6 ore: Vero Falso Per lo meno 2-3 notti di acclimatazione a metri aiutano a prevenire la AMS. La profilassi con acetazolamide riduce i sintomi del 75%.

59 Quale tra questi consigli per evitare i problemi dell'altitudine e' errato? a- e' bene che le persone con disturbi cardiocircolatori e polmonari non salgano sopra i 2000 metri b- non bisogna mai superare nella stessa giornata più di 500 metri di dislivello sopra i 3000 metri c- bisogna limitare l'assunzione di liquidi sopra i 3000 metri d- quando sono presenti disturbi quali vertigini, mal di testa, vomito, bisogna subito scendere a valle

60 I rischi infettivi per i viaggiatori Malattie a trasmissione oro-fecale (diarrea, EpA, f. tifoide) Malaria e altre infezioni da vettori MTS (sifilide, AIDS, epatite B e C) Malattie prevenibili mediante vaccinazione: epatite A, epatite B, febbre tifoide, colera, febbre gialla, meningite meningococcica, rabbia

61 Quale di questi comportamenti espone al rischio di " diarrea del viaggiatore "? a- esposizione alle basse temperature b- aggiunta di ghiaccio alle bevande c- esposizione a punture di insetti d- consumo di cibi cotti

62 Il cocktail del giorno

63 Distribuzione geografica dell epatite A Prevalenza dell anti-hav Alta Intermedia Bassa Molto bassa Fonte CDC 2003

64 Rischio di contrarre diarrea L entità del rischio varia notevolmente anche in base agli alimenti consumati: la frutta, il ghiaccio e l acqua di rubinetto vanno considerati sempre contaminati, sia in albergo sia altrove. Un altra importante variabile sembra essere il luogo dove il cibo viene preparato: il rischio aumenta andando dalla casa privata, al ristorante, ai rivenditori di strada.

65 Areas of risk for travelers' diarrhea Health Information for International Travel CDC 2007

66

67 La vaccinazione è più di una iniezione nel braccio

68 Vaccino combinato epatite A+B Utilizzabile nei seguenti gruppi: militari, personale di servizio all estero, missionari e volontari, personale sanitario, viaggiatori e lavoratori con frequente e prolungata destinazione in aree altamente endemiche, viaggiatori con comportamenti a rischio Schedula classica: 0, 1, 6 mesi Ottima immunogenicità (mese 2: 99% anti-hav+; 84% anti- HBs + Sperimentata schedula accelerata con 3 dosi a 0, 7 e 21 giorni. Dopo una settimana dalla 3^dose, 100% di sieroprotetti contro HAV e >80% contro HBV. Prevista dose booster al mese 12

69 Il turista deve vaccinarsi contro la febbre gialla se viaggia in alcuni paesi dei seguenti continenti: a- Asia b- Africa e Sud America c- America Centrale d- Asia e Africa

70 La vaccinazione contro la febbre gialla garantisce: a- una protezione immunitaria per 5 anni b- una protezione immunitaria per 10 anni c- una protezione immunitaria per tutta la vita d- una protezione immunitaria per 10 mesi

71 Febbre Gialla Paesi in cui l ingresso è consentito solo ai viaggiatori vaccinati Mappa epidemiologica 4

72 La vaccinazione contro il meningococco garantisce: a- una protezione immunitaria per 3-5 anni b- una protezione immunitaria per 10 anni c- una protezione immunitaria per tutta la vita d- una protezione immunitaria per 10 mesi

73 Le malattie da meningococco si presentano in forma sia endemica che epidemica in tutte le parti del mondo (circa casi stimati / anno) La maggior parte dei casi si verifica nella cintura della meningite ( meningitis belt ) nel corso di epidemie esplosive Altrove solitamente epidemie di piccole dimensioni Epidemiologia delle infezioni da meningococco

74 Quali tra le seguenti variabili sono da considerare per decidere quali vaccinazioni fare al viaggiatore? 1. Luogo, tipo, durata del soggiorno 2. Età e stato immunitario del soggetto 3. Necessità di vaccinazioni obbligatorie 4. Presenza di condizioni patologiche 5. Tutte le precedenti

75 TEST - Quale tra le seguenti affermazioni sulle vaccinazioni non è corretta? 1. Chi ha avuto le convulsioni non può essere vaccinato 2. Non si può vaccinare durante la gravidanza 3. I vaccini causano frequentemente gravi effetti collaterali 4. Le persone HIV positive non possono essere vaccinate 5. Tutte le precedenti

76 Encefalite giapponese Agente eziologico: Flavivirus Vettore: Zanzare Culex Réservoir: uccelli, maiali Diffusa in Asia nelle zone rurali (coltivazioni riso), in quanto le zanzare depongono le uova in stagni, canali irrigazione, risaie In Asia è la più comune forma di encefalite (in Vietnam e Tailandia incidenza 5-10 casi/anno) Epidemie in estate-inizio autunno

77 Encefalite giapponese Vaccino vivente attenuato Somministrazione sottocute L ultima dose almeno 10 gg prima. Chi vaccinare? Soggiorno in aree epidemiche o endemiche rurali per più di un mese Controindicazioni: gravidanza, età <1 anno, soggetti allergici.

78 Vaccini di possibile sviluppo per il viaggiatore Campylobacter Dengue Epatite E ETEC Febbre della Rift Valley Febbre di Lassa Febbre emorragica argentina Hantavirus HIV Leishmania Malaria Malattia di Lyme Meningococco tipo B Shigella Tubercolosi

79 ABCDE della malaria A (awareness (attenzione) B (bite prevention (evitare le punture) C chemioprofilassi D diagnosi E emergency treatment

80 Alla fine del cinquecento in Perù un soldato spagnolo in preda ai brividi e alla febbre era stato abbandonato dai compagni vicino ad un lago sulle rive del quale c erano numerosi alberi di quina quina (cortex peruviana). Il soldato si trascinò sulle sponde e bevve per calmare la sete. Il giorno dopo si svegliò senza febbre. a- Vero b- Falso

81 Per un trekking sul Kilimangiaro, si deve fare la chemioprofilassi antimalarica? A- No B- dipende dalla durata del viaggio C- Si D- solo le persone a rischio

82 Casi di malaria importata in Italia, Italiani Stranieri Totale

83 GRUPPI A RISCHIO SPECIALE -Bambini - Gravidanza - Viaggiatori a lunga permanenza - Persone che devono viaggiare frequentemente - Lavoratori -- VFR(visiting friends and relatives) - Viaggiatori con altre patologie di base: Epilessia Insufficienza renale Insufficienza epatica Aids Malaria cronica o splenomegalia iperreattiva malarica Splenectomizzati

84 Dopo un soggiorno all'estero quale tra questi comportamenti e' corretto? a- continuare senza interruzione la profilassi anti malarica come è stata prescritta b- riferire al proprio medico tutti i disturbi che compaiono dopo il viaggio c- rivolgersi tempestivamente al proprio medico in caso di febbre elevata d- tutte le precedenti

85 Conclusioni Empowerment del viaggiatore: maggiore consapevolezza accompagnata dal cambiamento delle strutture, migliore qualità dell informazione e avvio di una cultura della prevenzione anche per i viaggiatori internazionali;

86 La più parte di chi viaggia, viaggia per tornare indietro (Montaigne)

87 GRAZIE PER L ATTENZIONE