European Brain Injury Society

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1 European Brain Injury Society GIORNATA DI STUDIO Vulnerabilita della persona con cererebrolesione acquisita : fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medici, medico legali, psicologici, etici e sociali. Treviso, Venerdì, 25 novembre 2011 Aspetti medico legali Professore Ordinario a r. nell Università degli Studi di Padova

2 Aspetti peculiari della tematica del danno alla persona nei cerebrolesi 2

3 Il maltrattamento all inizio ed alla fine della vita 3

4 All inizio della vita Sopravvivenza in condizioni di gravissima disabilità Diritto leso: non nascere 4

5 Caso Gravidanza a termine senza fattori di rischio. Assenza di travaglio CTG: decelerazione profonda gravissima bradicardia (30 bpm) seguita da Dopo 16 min taglio cesareo Dopo 4 min estrazione di neonato con APGAR 0 Trattamento rianimatorio: inizio dell attività cardiaca dopo 20 min (40 min dalla comparsa di bradicardia fetale) 5

6 Stato attuale del neonato: Tetraparesi spastica Abolizione delle funzioni neurosensoriali Assenza di attività cognitiva 6

7 Evento lesivo da fatto illecito alla gestante prima dell inizio di travaglio di parto con ripercussioni feto-placentari lesioni cerebrali del feto morte dopo la nascita o sopravvivenza con grave disabilità per cerebro-lesione 7

8 Difetto di tutela giuridica del feto durante la gravidanza 8

9 Caso Donna alla 35^ settimana di gravidanza Somministrazione di acido borico anziché glucosio per curva da carico della glicemia intossicazione materno-fetale Feto nato con taglio cesareo con lesioni cerebrali morte dopo 62 ore 9

10 Alla fine della vita Mantenimento del paziente in condizioni di vita vegetativa Diritto leso: rinuncia alla vita biologica per impossibilità di vita vera o buona vita 10

11 Terri Schiavo Eluana Englaro Soluzione giudiziaria 11

12 DAT Testamento biologico Esigenza dell intervento legislativo limite al libero arbitrio della persona 12

13 Danno alla persona da responsabilità civile 13

14 Accertamento eziologico Patologia traumatica? Patologia comune? 14

15 Esame del caso con la criteriologia di analisi medico legale e sopperimento del difetto di documentazione con la conoscenza scientifica, il senso clinico, il criterio epidemiologico 15

16 Caso S.G. anni 37 Fatto: tamponamento d auto con colpo di frusta cranio-cervicale Evento pregresso: 10 anni prima blocco dell a.t.m. risolto in narcosi Sintomi immediati: cervicalgia e blefarospasmo destro Decorso successivo: aggravamento distonia generalizzata 16

17 Obiettività clinica: allettamento; distonia faringea; postura obbligata; laterale sinistra con AAII in flessione genupetturale; ipertonia ai 4 arti; spasmo di torsione del tronco; distonia facciale con deviazione destra del capo e della mandibola; spasmo palpebrale: chiusura a dx, semichiusura a sn; spasmo orbicolare OO e rotazione vs alto di OD 17

18 RM encefalo, midollo cervicale, rachide cervicale, PESS, BAEP: negativi Non mutazione del gene DYT-1 18

19 Distonia generalizzata: Eziologia non ben chiarita contributo genetico rilevanza del trauma: trauma cranico e cranio-cervicale frequenza >20% 19

20 Esclusione del rapporto causale con il trauma? 20

21 Analisi critica Pregresso episodio di blocco mandibolare Assenza di alterazioni genetiche Assenza di immagini di patologia cerebrale alla RM Accertata rilevanza eziopatogenetica del trauma Stretta correlazione temporale tra il trauma e la comparsa del blefarospasmo, sintomo iniziale della distonia 21

22 Analisi critica: Rilevanza causale del trauma con il concorso di una predisposizione in soggetto portatore della patologia in fase subclinica 22

23 LOGICA DELL ERRORE DIAGNOSTICO 23

24 Caso F.M.L. 20 anni : incidente stradale. Trauma cranico encefalico con frattura parietale posteriore destra, focolaio contusivo cerebrale frontobasale sinistro, emotimpano sinistro 24

25 Decorso clinico immediato: Cefalea; vertigini; ipoacusia; anosmia Decorso clinico successivo: Psicopatologia in progressivo aggravamento con deterioramento soprattutto comportamentale con manifestazione principale di ipersessualità (disinibita, si spoglia in pubblico, si offre a chiunque) 25

26 Gennaio 1986: episodio di encefalite del tronco : RM cerebrale sofferenza dei nuclei della base e della regione fronto-basale e focolai di sofferenza della sostanza bianca peri e sopraventricolare bilaterale (ipotesi del radiologo: malattia demielinizzante, da confermare) 26

27 Ripetute visite neurologiche e due ricoveri in reparto neurologico Diagnosi: sclerosi multipla con manifestazioni cliniche prevalentemente psichiche Mai disturbi neurologici 27

28 Gennaio 1987: IgG 3,37mg%, IgG index 0,84 (v.n. fino a 0,7); bande oligoclonali IgA Maggio 1987: IgG index 0,71 Ripetuta RMN encefalo: referto invariato 28

29 Prima CTU: sindrome soggettiva del cranioleso con ipoacusia ed anosmia, sclerosi multipla non correlabile al trauma cranico Seconda CTU: sclerosi multipla scatenata dal trauma cranico 29

30 CTU in corso di giudizio d appello Esame del liquor negativo RM encefalo: reperto immodificato, puntiformi alterazioni di segnale nella sostanza bianca peri- e sopra-ventricolare e nei centri semiovali, area di alterato segnale frontobasale sinistro EON: negativo 30

31 Diagnosi: Sindrome fronto-basale con disturbi della critica e del giudizio e gravi disturbi del comportamento con ipersessualità conseguente ad encefalopatia post-traumatica fronto-basale 31

32 Tempo trascorso tra l evento traumatico ed il riconoscimento del danno: DODICI ANNI 32

33 Disturbo da conversione = simulazione? Disturbo soggettivo del cranioleso, disturbi fittizi, disturbi somatoformi: pretestazione? Disturbo post traumatico da stress, disturbi fobici e ansiosi, disturbo depressivo: preesistenza? 33

34 QUANTIFICAZIONE DEL DANNO 34

35 homo faber homo biologicus homo socius 35

36 Danno biologico Offesa al bene giuridicamente tutelato della salute in sé e per sé considerato Menomazione temporanea e/o permanente all integrità psicofisica della persona, suscettibile di accertamento medico legale, la quale esplica un incidenza negativa sull attività ordinaria intesa come aspetti dinamicorelazionali comuni a tutti, indipendentemente da eventuali ripercussioni sulla capacità di produrre reddito Eventuale incidenza rilevante della menomazione su specifici aspetti dinamico relazionali 36

37 Danno biologico Componente obiettiva: valutazione e quantificazione uguale per tutti, secondo parametri tabellari Componente soggettiva: quota di danno aggiuntivo quantificato dal Giudice sulla base dell apprezzamento derivante dalle indicazioni medico legali Danno morale: sofferenza fisica e psichica categoria di danno autonoma = danno aggiuntivo di apprezzamento del Giudice sulla base delle indicazioni medico legali 37

38 Disabilità parziale nei cerebrolesi Non differenze rispetto agli esiti delle lesioni a carico degli altri apparati 38

39 Disabilità totale (coma apallico, tetrapelgia spastica con perdita della capacità cognitiva, demenza totale ) Componente obiettiva del danno 100% = iniquità di trattamento rispetto ad altre menomazioni Componente soggettiva La sofferenza non è sentita : va esclusa? 39

40 ASSISTENZA DEL DISABILE: costi monetari ed umani 40

41 Tipologia di danno non risarcibile con la strategia ordinaria necessità di adeguamento sul piano applicativo degli strumenti legislativi e reale presa di coscienza da parte di tutti gli operatori 41

42 Grazie per l attenzione 42