INQUADRAMENTO CLINICO DEL PAZIENTE CON PATOLOGIA TIROIDEA

Transcript

1 L INFERMIERE e L ENDOCRINOLOGIA della DONNA LE PATOLOGIE DELLA TIROIDE INQUADRAMENTO CLINICO DEL PAZIENTE CON PATOLOGIA TIROIDEA Dr.ssa Maria Pina Iagulli Servizio di Endocrinologia Ospedale Classificato Equiparato Sacro Cuore Don Calabria Presidio Ospedaliero Accreditato Regione Veneto-Negrar (VR)

2 La patologia tiroidea è più frequente nel sesso femminile: F/M di 8-10:1 L ambiente ormonale estrogenico e la peculiare ciclicità delle variazioni ormonali giocano un ruolo determinante. Poiché le fisiologiche modificazioni ormonali accompagnano tutta la vita della donna, donna dalla pubertà fino alla senescenza (in particolare durante la gravidanza, l allattamento e la menopausa), le patologie tiroidee sono presenti in qualunque fascia di età Il ciclo fisiologico femminile non deve essere considerato un vero fattore di rischio, ma solamente un terreno che predispone all azione di altre condizioni di rischio: maggiore predisposizione delle donne alle malattie autoimmuni carenza iodica familiarità per patologia tiroidea

3 IODIO Elemento essenziale per la produzione dell ormone tiroideo

4 Classificazione dell apporto iodico Ioduria (mediana) μg/l Classificazione Prevalenza gozzo < 20 Deficit severo 30 % Deficit moderato % Deficit lieve % (Italia) Più che ottimale >5% >299 Possibile eccesso - Fabbisogno giornaliero di iodio (in μg/die) Età Raccomandato 0-7 anni anni 120 Adulti 150 Gravidanza ed allattamento 250 La più efficace prevenzione del gozzo è la IODIOPROFILASSI La iodioprofilassi è attuabile mediante l uso di sale fortificato con iodio

5 Se non riusciamo a prevenire il GOZZO? La storia naturale del gozzo è caratterizzata dal graduale e lento accrescimento volumetrico della tiroide, con successiva formazione di noduli con possibile sviluppo di aree nodulari autonomamente funzionanti con possibile comparsa di ipertirodismo (forma subclinica o conclamata). Le dimensioni del gozzo possono dare disturbi da occupazione di spazio e da compressione: tosse stizzosa, senso di soffocamento, stridore inspiratorio sensazione di costrizione cervicale, dilatazione delle vene del collo; disfagia disfonia, singhiozzo, miosi Al gozzo può sovrapporsi una patologia autoimmune, autoimmune premessa per una alterazione funzionale tiroidea (ipo ed ipertiroidismo). Il gozzo nodulare può presentare una evoluzione neoplastica (3-5 %).

6 L approccio clinico al paziente con gozzo deve essere indirizzato: Diagnosi differenziale tra gozzo semplice e gozzo nodulare (ecografia tiroidea) tiroidea Valutazione di segni e/o sintomi da patologia funzionale e/o compressiva Presenza di patologia autoimmune (AbTPO, TRAb) TRAb Presenza di patologia funzionale (TSH [FT4]) [FT4] Esclusa degenerazione neoplastica (Agoaspirato dei noduli sospetti) sospetti Esclusa patologia compressiva (TAC collo-mediastino senza mdc) mdc

7 IPOTIROIDISMO Sindrome caratterizzata da una riduzione degli ormoni tiroidei nelle cellule bersaglio e clinicamente da una sintomatologia contraddistinta da una riduzione delle funzioni di quasi tutti i sistemi, e in particolare quelli cardiovascolare, gastrointestinale e nervoso. In base al periodo di insorgenza l ipotiroidismo è definito: congenito (agenesia o disgenesia tiroidea, difetti congeniti sintesi degli OT) dell adulto In base alla sede del deficit è definito: primario, quando è causato da insufficienza della ghiandola tiroide secondario quando il deficit è ipofisario terziario se il deficit è ipotalamico periferico quando è dovuto a deficit recettoriali o post-recettoriali (resistenza agli ormoni tiroidei)

8 Ipotiroidismo primario rappresenta oltre il 90% dei casi dell adulto Nelle donne l ipotiroidismo aumenta con l età: Intorno al 10% prima dei 50 aa Fino ad un 20% dopo i 70 anni Forma subclinica: TSH superiore al range di norma FT4 e FT3 nei limiti di norma segni e sintomi di ipotiroidismo scarsi o assenti. Forma conclamata: Elevate concentrazioni di TSH Bassi livelli di FT4/FT3 Sintomi e segni tipici di ipotiroidismo presenti nella maggior parte dei casi.

9 Sintomi e segni dell ipotiroidismo conclamato Sintomi Astenia Aumento di peso Intolleranza al freddo Voce rauca Parestesie Stipsi Perdita di memoria Depressione Psicosi Disturbi mestruali Mialgia Artralgia Anoressia Sordità Riduzione della libido % Segni Ipotermia Cute secca e pallida Movimenti rallentati Capelli secchi e sottili Edema peri-orbitale Iporeflessia Bradicardia Bradilalia Macroglossia Edema non improntabile Dispnea Versamento pericardico Ipertensione arteriosa S. del tunnel carpale Miopatia prossimale %

10 CAUSE di IPOTIROIDISMO Tiroidite cronica autoimmune o di Hashimoto (ipertrofica / atrofica) Causa più frequente di ipotiroidismo nelle aree iodio-sufficienti, iodio-sufficienti causato dalla distruzione cellulare anticorpomediata del tessuto tiroideo. Più del 90% dei pazienti con TCA presenta alti livelli di TPOAb e/o TgAb. Malattia caratterizzata da una marcata suscettibilità genetica che si associa spesso a storia personale o familiare di altre malattie autoimmuni (insufficienza surrenalica, celiaco, vitiligine, gastrite autoimmune) screening diabete mellito tipo 1, Morbo

11 Cause iatrogene: Somministrazione di radioiodio Rimozione chirurgica della tiroide. Eccesso di iodio: medicine per la tosse, da compresse di fucus, prodotti usati per dimagrire, alghe, da sostanze contenenti iodio (es Betadine) applicate alla cute o lavande vaginali, da mezzi di contrasto radiologico. Farmaci: per il trattamento dell ipertiroidismo (metimazolo, propiltiouracile, perclorato) Altri (etionamide, carbonato di litio, amiodarone, alfa-interferone, interleuchina 2). Valutazione periodica dei livelli di TSH. Malattie infiltrative: tiroidite fibrosa (Riedel), emocromatosi, sclerodermia, leucemie, sono rare cause di ipotiroidismo. Radiazioni esterne sul collo

12 IPERTIROIDISMO Condizione in cui si ha un eccesso di ormoni tiroidei circolanti, con aumento sovrafisiologico della loro attività a livello degli organi bersaglio. TSH ridotto o soppresso FT4 e/o FT3 elevati CAUSE M. di Basedow Hashitossicosi Gozzo multinodulare tossico Adenoma tossico Ipertiroidismo iodio-indotto Malattia trofoblastica e tumori germinali Ipertiroidismo mediato dal TSH Tiroidite subacuta (tireotossicosi) Ipertiroidismo esogeno e/o da produzione ectopica

13 Morbo di Graves / Basedow forma più frequente di ipertiroidismo (>50% dei casi) nelle donne si manifesta con maggiore prevalenza intorno ai anni disturbo autoimmune con produzione di anticorpi anti-recettore del TSH (TRAb), che stimolano costantemente i tireociti alla produzione e rilascio di ormoni tiroidei Fattori precipitanti e predisponenti il Morbo di Basedow Suscettibilità genetica Infezioni Stress (in soggetti geneticamente predisposti) Estrogeni (F:M = 7:1) Farmaci (Iodio e farmaci che lo contengono in forti quantità) Fumo (oftalmopatia)

14 Cute Calda e sottile, ipersudorazione, intolleranza al caldo, onicolisi, fragilità ingueale, vitiligine ed alopecia, prurito ed orticaria, mixedema pretibiale Occhi Sguardo fisso e retrazione palpebrale per iperattività simpatica 30% dei casi esoftalmopatia basedowiana Apparato cardiovascolare Metabolismo Sistema endocrino Cardiopalmo, tachicardia, ipertensione sistolica, fibrillazione atriale (10-20% dei casi, soprattutto negli anziani). Rischio di FA 3 volte maggiore anche nell ipertiroidismo subclinico. Ridotti livelli di colesterolo totale ed HDL Insulino resistenza con IGT Aumento del metabolismo basale Oligomenorrea ed infertilità anovulatoria, amenorrea ginecomastia, riduzione della libido e DE, oligo-astenospermia Apparato respiratorio Dispnea a riposo e da sforzo con meccanismo multifattoriale Apparato gastrointestinale Calo ponderale, alvo diarroico, alterazioni degli indici di funzionalità epatica Apparato emopoietico Anemia normocitica Apparato genito-urinariopollachiuria e nicturia Alterazioni neuropsichiatriche Sistema osseo Ansia, agitazione, irritabilità, labilità emotiva insonnia, nei casi più gravi si può arrivare a psicosi e depressione Aumento ALP e calcemia con riduzione PTH. Osteoporosi.

15 TIROIDE E GRAVIDANZA La sollecitazione funzionale della tiroide aumenta in mettendo in difficoltà tiroidi con riserva limitata o che condizioni di iodio-insufficienza. gravidanza lavorano in Cosa succede alla tiroide in gravidanza? Effetto TSH-mimetico della b-hcg con conseguente riduzione del TSH PRIMO TRIMESTRE: mlu/l SECONDO TRIMESTRE: mlu/l TERZO TRIMESTRE: mlu/l Aumento della TBG (Thyroxine-Binding Globulin) e riduzione dell albuminemia: variazioni di T4 con ad inizio gravidanza e con il progredire della gestazione. Aumento del fabbisogno iodico Deiodinazione di T3 e T4 da parte delle deiodasi placentari Aumento della clearance renale

16 Quali patologie tiroidee si possono manifestare in gravidanza? IPOTIROIDISMO IPERTIROIDISMO TIROIDITE POSTPARTUM

17

18 Condizioni a rischio di distiroidismo in gravidanza Condizioni di carenza iodica Pazienti con storia di distiroidismi Età>30 aa Segni o sintomi da disfunzione tiroidea Positività degli AbTPO DM tipo 1 o altre malattie autoimmuni Storia di parto pre-termine Esposizione pregressa a radiazioni ionizzanti del collo o della testa Familiarità per distiroidismi Obesità BMI>40 kg/m2 Uso di Amiodarone e Litio o recente somministrazione di mdc iodato Infertilità Secondo le linee guida dell'american Thryroid Association (ATA)

19 RACCOMANDAZIONI nella DONNA fertile e gravida Uso di sale iodato Adeguato introito di latte (almeno 300 cc/die) Supplementazione di iodio il più precocemente possibile dall'inizio della gravidanza, se possibile nell'atto di pianificare una gravidanza. Apporto iodico raccomandato in età fertile (150 microg/die) ed in gravidanza ed allattamento (250 microg/die)

20 Strategie per evitare l insorgere dell ipotiroidismo nel I trimestre 1.Sensibilizzare la popolazione femminile in età fertile alle problematiche tiroidee. 1.Valutare la funzionalità tiroidea nel preconcepimento: Soggetti con fattori di rischio (TSH normale, < 2.5 mui/l, con FT4 nella norma) Soggetti ipotiroidei ( TSH compreso fra miu/l con FT4 nella norma) 1.Nelle pazienti ipotiroidee già in terapia con L-tiroxina (se gravidanza non programmata) potenziare la posologia della L-tiroxina di un 30% subito all inizio della gravidanza. 2.Nelle pazienti con fattori di rischio, ma eutiroidee, nel preconcepimento, eseguire controllo TSH ed FT4 alla prima BHCG positiva.

21 Le linee guida dell American Thyroid Association ed Endocrine Society Raccomandano MANTENERE il valore di TSH nel I trimestre al di sotto di 2.5 miu/l nel II trimestre al di sotto di 3.0 miu/l nel III trimestre al di sotto di miu/l

22 MANAGEMENT DELLE PAZIENTI GRAVIDE in terapia con la L-TIROXINA Durante la gravidanza: Ogni 4 settimane durante Ia prima metà della gravidanza perché spesso sono richiesti aggiustamenti posologici Almeno una volta tra la 26 e la 32 settimana di gestazione Almeno una volta dopo la 32 settimana di gestazione. Dopo il parto: Ridurre la posologia della L-tiroxina al dosaggio pre-gravidico Ricontrollare TSH-(FT4) dopo 6 settimane dal parto.

23 IPERTIROIDISMO IN GRAVIDANZA La più frequente causa di ipertiroidismo "vero" in gravidanza è il Morbo di Basedow. Tale condizione deve essere posta in diagnosi differenziale con l ipertiroidismo gestazionale. gestazionale EFFETTI DELL IPERTIRODISMO CLINICO Parto pretermine Ridotta crescita intrauterina e basso peso alla nascita Pre-eclampsia Ipertiroidismo fetale Gozzo fetale lpotiroidismo centrale fetale IPERTIROIDISMO GESTAZIONALE 1-3% delle gravidanze Secondario agli elevati livelli di beta-hcg. TSH soppresso - FT4 elevato anticorpi negativi ecografia normale Limitato alla prima metà della gravidanza Regredisce con il progredire della gravidanza.

24 IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW in gravidanza Pazienti con malattia pregrevidica: Necessario raggiungere l'eutiroidismo prima del concepimento Pazienti con malattia insorta in gravidanza: Ipertiroidismo subclinico ben tollerato, non compromette il decorso della gravidanza, non necessita di trattamento farmacologico Ipertiroidismo clinico necessaria terapia, il target è ottenere un FT4 nel limite superiore di normalità o appena al di sopra con TSH che può rimanere soppresso. Pazienti con storia presente o pregressa di Morbo di Basedow e/o precedente storia di ipertiroidismo fetale: Misurare i TRAb intorno W: per valori >3 volte monitoraggio fetale. I TRAb sono in grado di attraversare la placenta e determinare principalmente ipertiroidismo fetale e/o neonatale, ma potenzialmente anche ipotiroidismo primitivo fetale o neonatale. I TRAb tendono a decrescere a partire dalla 20 settimana di gestazione.

25 MANAGEMENT dell ipertiroidismo IN GRAVIDANZA Controllo FT4 e TSH ogni 2-4 settimane all'inizio della terapia ogni 4-6 settimane dopo il raggiungimento del valore target. Il Morbo di Basedow spesso migliora spontaneamente nel secondo e terzo trimestre, per il decrescere dei TRAb. MANAGEMENT dell ipertiroidismo DOPO IL PARTO Controllo TSH, FT4 ed FT3 ogni 4 settimane. Dosi di metimazolo fino a 20 mg/die sono sicure per la mamma e per il bambino (il farmaco deve essere somministrato in dosi frazionate e possibilmente subito dopo la poppata).

26 TIROIDITE POSTPARTUM Disfunzione tiroidea che può presentarsi nel primo anno dopo il parto. Si manifesta generalmente in pazienti affette da un disordine autoimmune: 33-50% delle donne con positività per AbTPO e AbTg ad alto titolo nel primo trimestre di gravidanza. 25% nelle pazienti affette da T1DM o epatiti croniche virali, 14% delle pazienti con LES 44 % delle pazienti con una storia di Morbo di Basedow. Nelle pazienti affette da tali patologie è raccomandato un dosaggio del TSH a 2-4 e 6 mesi dal parto o prima se vi è sintomatologia clinica.

27 TIROIDITE POSTPARTUM Fase di tireotossicosi: Compare tra il II ed il V mese post-partum. I farmaci antitiroidei sono inefficaci poiché è una tiroidite di tipo distruttivo. I sintomi sono di solito sfumati e non richiedono alcun trattamento (può essere utile del Propanololo alla dose minima possibile per la sintomatologia tachicardica). Si risolve spontaneamente entro 1-2 mesi. Dopo la risoluzione controllo del TSH ogni 2 mesi fino ad un anno dal parto. Fase di ipotiroidismo: Compare tra il 3 e il 8 mese post-partum Va trattata con L-tiroxina solo se valori di TSH elevati (>10 mul/l) e/o in presenza di marcata sintomatologia ipotiroidea Monitoraggio di TSH ed FT4 ogni 4-8 settimane fino a stabilizzazione Nel 10-20% dei casi vi è ipotiroidismo persistente Maggiore rischio di sviluppare un ipotiroidismo permanente nei 5-10 anni successivi.

28 Tumori maligni della tiroide Carcinomi derivanti dalle cellule follicolari Ca. tiroideo differenziato (DTC) Ca. papillare (PTC) Ca. follicolare (FTC) Ca. oncocitario (a cell di Hurthle) Ca. scarsamente differenziato (ca. insulare) Ca. tiroideo indifferenziato ( anaplastico) Carcinomi derivanti dalle cellule parafollicolari Ca. Midollare Tumori rari Linfomi - Sarcomi Metastasi di neoplasie maligne di altri organi Mammella Rene Colon - Melanoma

29 CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE Rappresenta più 90% delle neoplasie maligne della tiroide Caratterizzato da un ottima prognosi, con una probabilità di guarigione che può essere complessivamente stimata nel 90%. Fattori patogenetici Mutazioni genetiche Esposizione a radiazioni ionizzanti soprattutto in età infantile Familiarità per carcinoma tiroideo Iodiocarenza. CARCINOMA MIDOLLARE della tiroide Tumore maligno, che origina dalle cellule parafollicolari C della tiroide secernenti calcitonina. 5-8% dei tumori maligni della tiroide. Forma sporadica Forma familiare

30 Forma familiare: mutazioni germinali del protooncogene RET 20-30% dei casi Multifocalità nel 75% di casi metastasi linfonodali nel 20-30% La mortalità è legata alle forme con metastasi a distanza (15-20%) MEN2A (55-60%) III-IV decade Feocromocitoma (40-50%) Iperparatiroidismo (20-30 %) Variante con Lichen cutaneo amiloidosico o malattia di Hirschprung FMTC (35-40%) Insorgenza più tardiva Variante con malattia di Hirschprung MEN 2B (5-10%) Forma più rara ed aggressiva con insorgenza in età infantile Feocromocitoma (50%) Habitus marfanoide, neuromi mucosi, ganglioneuromatosi del tratto GE

31 Sintomatologia correlata all ipersecrezione di calcitonina DIARREA ipersecretoria e/o da aumentata motilità gastro-enterica solitamente presente nei pazienti con livelli molto elevati di calcitonina, malattia avanzata, e/o con metastasi epatiche FLUSHING si può manifestare in pazienti con malattia avanzata.

32

33 DIAGNOSTICA BIOCHIMICA del MTC CALCITONINA su siero : sensibilità del 98%, con valore predittivo prossimo al 100% per valori > 100 pg/ml, mentre per valori compresi tra 50 e 100 pg/ml tale valore scende al 25% e per valori tra 20 e 50 pg/ml all 8.3% CEA marcatore non specifico per MTC, ha valore prognostico: valori molto elevati sono correlati a minore differenziazione di MTC.!!! Test di stimolo con calcio gluconato: Valori stimolati di calcitonina > 79 pg/ml per le femmine e > 544 pg/ml per i maschi sono da considerarsi patologici. Calcemia + albuminemia (o calcemia ionizzata) - PTH (per valutare iperpth) Metanefrina e normetanefrina su plasma o su urine 24 ore (per valutare feocromocitoma). Ricerca mutazione di proto-oncogene RET (anche in assenza di dati clinici e/o anamnestici di MEN-2): ciò permette di individuare forme familiari nel 4-8% dei tumori apparentemente sporadici.

34 DIAGNOSTICA STRUMENTALE del MTC Ecografia della regione del collo. Esame citologico su agoaspirato del nodulo (sensibilità variabile, 6380%, con i valori maggiori ottenuti se effettuata immunocitochimica per CT). FNA con dosaggio di CT su eluato del nodulo/linfonodo TC collo/mediastino Se si sospettano metastasi a distanza (calcitonina > 150 pg/ml): TC torace, ecografia/rm con mdc epatica, RM pelvi e rachide, scintigrafia ossea, 18F-FDG PET, 18FDOPA- PET.

35 GR AZ IE