Casi clinici a cura del GOM (Gruppo Oncologico Multidisciplinare)

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1 Master Pneumologia Interventistica Studio del Mediastino Casi clinici a cura del GOM (Gruppo Oncologico Multidisciplinare) A. Lopes Pegna

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3 Mediastino anteriore sterno aorta pericardio vasi brachiocefalici Timo Linfonodi Tessuto adiposo Vasi mammari interni Tiroide se intratoracica diaframma

4 Mediastino anteriore Masse del mediastino anteriore Masse prevascolari Linfoadenopatie Gozzo retrosternale Lesioni timiche (timoma, carcinoma, iperplasia, cisti, timolipoma) Tumori a cellule germinali Masse precardiache in contatto col diaframma Imbottitutra di grasso epicardico Protuberanza diaframmatica Ernia di Morgagni Ciste pleuropericardica* Ingrossamento linfonodi Lesioni rare Malformazioni linfatiche emangiomi * alcune classificazioni pongono le cisti pleuropericardiche nel mediastino medio

5 Mediastino medio pericardio Entrata toracica diaframma Trachea posteriore pericardio Cuore Pericardio Aorta ascendente e trasversa Vena Cava sup. Vena Cava inf. Vasi brachiocefalici Vasi polmonari Trachea e bronchi principali Linfonodi Frenico Vago Laringeo ricorrente di sinistra

6 Mediastino medio Masse del mediastino medio Linfoadenopatie Aneurisma dell aorta Dilatazione dell arteria polmonare Cisti da duplicazione del canale alimentare Broncogenica Esofagea Neuroenterica Cisti pericardica Lesioni tracheali

7 Mediastino posteriore Trachea posteriore Entrata toracica pericardio diaframma Colonna vertebrale Esofago Aorta discendente Vena azigos e vene emiazigos Dotto toracico Vago e nervi splacnici Linfonodi Grasso

8 Mediastino posteriore Masse del mediastino posteriore Lesioni esofagee, ernia iatale Cisti da duplicazione del canale alimentare Aneurisma dell aorta discendente Tumori neurogenici Ascesso paraspinale Meningocele laterale Ematopoiesi extramidollare

9 Masse mediastiniche M. Anteriore M. Medio M. Posteriore Prevascolari Precardiache Linfoma/adenopatie Grasso epicardico Adenopatia Tumori neurogenici Gozzo retrosternale Ernia di Morgagni Aneurisma aorta 1) Da nervo periferico Schwannoma Neurofibroma Tumore da guaina nervosa Lesioni timiche Cisti pleuropericardica Cisti da duplicazione del canale alimentare 2) Da ganglio simpatico Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma Neuroblastoma Tumori a cellule germinali Adenopatia Ernia iatale 3) Da paraganglio Paraganglioma Lesioni tracheali Meningocele toracico laterale Ematopoiesi extramidollare Aneurisma aorta Pseudocisti pancreatica Rene ectopico Radiographics 2007; Whitten CR, et al. A diagnostic approach to mediastinal abnormalities. 27:

10 Patologia del mediastino; 127; 18% Castica GOM Polmone dal Patologia polmonare - pleurica; 574; 82%

11 Neoplasia polmonare con interessamento mediastino T3+/T4+ 13% Patologia del Mediastino Linfoadenopatia n.d.d. 3% Altra patologia del medistino (gozzo intratoracico, timoma) 1% Linfoadenopatia N2+/N3+ da neoplasia 83%

12 Massa del mediastino anteriore M 80 a. Ex fumatore da 40 a. di 15 sig/dì Pleurite sin in giovane età Recente ricovero in Medicina per lipotimia Ad un esame TC presenza di tumefazione del mediastino anteriore

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16 Approccio diagnostico Agobiopsia TC guidata con ago di Gauge Agoaspirato TC guidato con ago di Gauge Agobiopsia Eco-guidata ago di Gauge Agoaspirato Eco-guidato con ago di Gauge Mediastinotomia

17 Massa del mediastino anteriore Biopsia ecoguidata della massa mediastinica anteriore 3 prelievi con ago 19 G Frustoli per esame istologico (1.5 x 1.4 cm) Timoma di tipo A (Timoma Midollare)

18 % di presenza Timo normale Il timo aumenta dalla nascita fino al 4-8 mese di età, poi diminuisce Presenza del timo in rapporto all'età Massima attività durante la pubertà Visibile < 30 a. 100% a. 73% > 49 a. 17% 0 < >49 TC classi di età Il timo presenta una densità simile a quella del tessuto muscolare; con m.c. si ha aumento di densità omogenea di HU RNM patologiche le immagini eterogenee nelle sequenze di saturazione di grasso Gallio 67 positivo nel 60% nei bambini I-131 uptake nel timo iperplastico senza tessuto tiroideo ectopico Octreoscan può essere positivo per presenza di recettori di somatostatina FDG-PET può essere positiva a livello timico

19 Masse timiche patologiche Timoma Carcinoma timico Carcinoide timico Timolipoma Ciste timica Iperplasia timica

20 Timoma 70% delle lesioni tra la 5 a e 6 a decade 35% sono invasivi, ma non si differenziano radiologicamente Segni e Sintomi Nel 20-50% dei casi è presente miastenia gravis (timoma nel 10-15% dei pazienti con miastenia; la timectomia generalmente migliora i sintomi della miastenia) Ipogammaglobulinemia nel 5% (sind. di Good) (timoma nel 10% di ipogammaglobulinemia; la timectomia solo raramente migliora l ipogammaglobulinemia) Aplasia eritrocitaria nel 5% dei casi (timoma nel 50% di aplasia eritrocitaria; la timectomia solo raramente migliora l aplasia) Raramente metastatizza, più frequentemente si estende localmente con disseminazione alla pleura o pericardio

21 Malignità - +

22 Timoma A Cellule epiteliali fusate (>2/3) e pochi linfociti AB Componente di tipo A + cellule epiteliali grandi + componente linfocitaria predominante A e AB Si comportano come tumori benigni B1 Cellule epiteliali con nuclei vescicolari e piccoli nucleoli + predominanza linfocitica Tumore a basso grado di malignità (sopravvivenza 90% a 10 anni) B2 Timoma linfocitico con sparse cellule epiteliali con nuclei vescicolari Malignità a più elevato grado B3 Cellule epiteliali poligonali o rotonde con moderata atipia, chiamato anche Timoma Atipico Scarsa prognosi C Carcinoma Timico, con presenza di linfociti B e cellule T mature, non presenti Linfociti T immaturi come nel Timoma

23 Timoma Incapsulato A e AB che generalmente corrisponde alla Stadio I e II Recidiva nel 2-12% dopo anni dalla resezione (importante un lungo follow-up) Sopravvivenza a 5 a. 75% Invasivo B1, B2, B3 e C che generalmente corrispondono allo stadio III e IV Estensione al di là della capsula fibrosa Sopravvivenza a 5 a % RT adiuvante (tipicamente Gy) CT se presenti metastasi (Cisp. con ORR 40-90%)

24 Timoma - stadiazione Stadio I stadio Capsula intatta II stadio Estensione transcapsulare nel grasso mediastinico III stadio Invasione alla pleura e alle strutture mediastiniche (grossi vasi e cuore) IV stadio IV stadio A Disseminazione alla pleura o al pericardio IV stadio B Metastasi ematogene o linfatiche Masaoka, A, Monden, Y, Nakahara, K, et al. Cancer 1981; 48:2485.

25 TNM Timoma Yamakava Y, Masaoka A, Hashimot T, Cancer 1991; 68: 1984 T T1 completamente incapsulato macroscopicamente e senza invasione capsulare microscopica T2 adesione macroscopica o invasione al grasso circostante o alla pleura o invasione capsulare T3 invasione agli organi circostanti come pericardio, grossi vasi, polmone T4 disseminazione pleurica o pericardica N N0 non interessamento linfonodale N1 metastasi ai linfonodi mediastinici anteriori N2 metastasi ai linfonodi intratoracici con eccezione dei linfonodi mediastinici anteriori N3 metastasi ai linfonodi extratoracici M M0 non metastasi ematogene M1 metastasi ematogene Stadio Stadio I T1 N0 M0 Stadio II T2 N0 M0 Stadio III T3 N0 M0 Stadio IVa T4 N0 M0 Stadio IVb Ogni T N1, 2, 3 M0 Ogni T Ogni N M1

26 Tumefazione del mediastino medio M 69 a. fumatore di 30 sig/dì, 80 p/y Diabete mellito II tipo in terapia con ADO Ipertensione arteriosa Ipercolesterolemia in terapia con statine 2 anni fa by-pass aorto-coronarico a seguito di IM Episodi di bronchite febbrile nel 2008 e 2009 Tosse persistente nel 2009 esegue Rx torace e poi Tc torace

27 Tumefazione del mediastino medio FBS ( ) trachea con carena slargata e infiltrata gli ultimi 4 cm distali della trachea si presentano con mucosa infiltrata; l infiltrazione si estende a colata nel bronco principale di dx e nel bronco lobare superiore di dx Sperone interlobare superiore dx slargato e infiltrato

28 Tumefazione del mediastino medio FBS ( ) Lavaggio bronchiale a destra per citologia e microbiologia Prese bioptiche sulla mucosa infiltrata della trachea per istologia e brush per citologia

29 Tumefazione del mediastino medio Entra in Reparto per dispnea, tirage Tc torace d urgenza ( )

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36 Tumefazione del mediastino medio Tc ( ) Riduzione di calibro della trachea (mm9x8) Abbondante tessuto solido che conferisce aspetto imbottito a tutte le logge mediastiniche dal giugulo fino in sottocarenale Opacità nodulari parenchimali bilaterali Tumefazione della surrene di sinistra ( cm 2.8)

37 Quale decisione prendere? Aspettare la risposta istologica e agire di conseguenza Posizionare uno stent per impedire la stenosi completa della trachea Iniziare una terapia Solo Cortisonica Radioterapia d urgenza Chemioterapia Per Neoplasia Polmonare (SCLC) Per Linfoma

38 Tumefazione del mediastino medio Inizia trattamento radioterapico d urgenza Nuovo esame TC torace dopo 5 giorni di RT

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43 Tumefazione del mediastino medio Tc ( ) Notevolmente ridotto il voluminoso espanso solido mediastinico che circonda la trachea ed i grossi vasi del mediastino Ridotta la compressione posteriore sulla trachea

44 Tumefazione del mediastino medio FBS ( ) Biopsie di mucosa tracheale (0.4 x 0.3 cm) Infiltrato linfoide in preda a intensi fenomeni coartativo-distorsivi coinvolgente massivamente le strutture tracheali in esame. Le indagini immunoistochimiche hanno documentato la presenza sia di Linfociti T (CD3+) che B (CD20+). La quota proliferativa (KI-67+) sembra essere prevalentemente a carico della componente B- cellulare Reperti fortemente sospetti per Neoplasia Linfoide (immuno-istochimica eseguita: CD45, CD3, CD20, Catena K, CK7, TTF-1, MIB-1)

45 Linfoma intratoracico Linfoma primitivo del polmone 1% dei linfomi MALTOMA (Mucosa Associated Lymphoid Tissue Lymphoma) Tipicamente a cellule B; prognosi buona (sopravv. a 5 a. 80%) Nodulo solitario (40%) Masse multiple (20%) Raro l interessamento linfonodale ilare/mediastinico BALTOMA (Bronchus Associated Lymphoid Tissue Lymphoma) Linfoma mediastinico Linfoma di Hodgkin Linfoma Non-Hodgkin

46 Linfoma mediastinico di Hodgkin 20-30% dei linfomi Istologia Cellule di Reed-Sternberg Istotipi Sclerosi nodulare (75-80%) Predominanza linfocitica (10%) (meno avido di Ga67) Cellularità mista (10%) Deplezione linfocitaria (5%) Malattia linfonodale mediastinica Malattia isolata al mediastino solo nel 10% dei casi Linfoadenopatia isolata solo nel 15% del LH intratoracico Raro interessamento dei linfonodi del mediastino posteriore o a livello pericardico Facile la diffusione della malattia da un gruppo di linfonodi a quello contiguo Incidenza bimodale a. 50 a.

47 Linfoma mediastinico di Hodgkin Terapia RT Stadio I e II non bulky CT ± RT Stadio III e IV Prognosi Tasso di cura > 90% Stadio I e II 60-80% Stadio III 50-60% Stadio IV Istologia Prognosi migliore LP>NS>MC>LD Diffusione Peggiora la prognosi l interessamento mediastinico (specialmente se > 1/3 del diametro polmonare) e l interessamento polmonare parenchimale

48 Linfoma mediastinico di Hodgkin Interessamento polmonare parenchimale Interessamento parenchimale nel 12% e quasi sempre associato a linfonodi ilari/mediastinici Raro l interessamento polmonare primitivo Si può avere recidiva polmonare senza interessamento linfonodale Noduli multipli che possono avere broncogramma aereo Addensamenti lobari e segmentari non distinguibili dalla polmonite Quadro reticolare con linee settali per ostruzione linfatica/venosa per linfopatia bulky o interessamento linfomatoso delle vie linfatiche Possibile versamento pleurico (nel 30% dei casi)

49 Linfoma mediastinico Non-Hodgkin 80% dei linfomi Età mediana 55 a. Istologia Follicolare o Diffuso A piccole o grandi cellule A cellule indentate o non indentate La forma meno aggressiva è il linfoma follicolare, a piccole cellule, indentate Prognosi Peggiore del LH, 40% a 5 a.

50 Linfoma mediastinico Non-Hodgkin Interessamento mediastinico (20%) meno comune del LH Si riscontrano di solito altre aree di linfoadenopatia Il più comune istotipo di LNH mediastinico è il linfoma a cellule B e il linfoma linfoblastico Interessamento parenchimale in <5% dei casi Più raramente del LH si ha l interessamento consolidativo parenchimale

51 LNH e PET Istotipo % FDG-uptake Diffuso a grandi cellule B 31% % Follicolare 22% 95% GRADO GRADO MALT 8% Cellule T 85% Cellule T periferiche 7-15% Piccole cellule B 7% % Cellule mantellari 6% % Altri 11%

52 Linfoma mediastinico Non-Hodgkin Grado di malignità Basso grado 40% dei nuovi casi Mono-CT o watching and waiting FDG-PET Scarso up-take Segna il viraggio a linfoma a > grado (10-20%) Sopravvivenza a. Grado intermedio 40% dei nuovi casi Poli-CT + RT per malattia Bulky o early-stage non-bulky FDG-PET Utile per la diagnosi e valutazione dopo terapia Elevato grado 5-10% dei nuovi casi I casi non trattati hanno sopravvivenza di settimane Poli-CT Remissione nel 60% dei casi FDG-PET Utile per diagnosi e valutazione dopo la terapia

53 LNH e PET

54 Linfoma mediastinico di Hodgkin e Non-Hodgkin Stadiazione di Ann Arbor Stadio I Stadio II Stadio III Stadio IV S E A B X Interessata una sola stazione linfonodale Più stazioni linfonodali, monolaterali (stesso lato diaframmatico) Più stazioni linfonodali, bilaterali (in entrambi i lati del diaframma) Malattia metastatica (polmone, fegato, osso, midollo osseo e altre sedi) Interessamento splenico Estensione locale extra-nodale Senza o con sintomi Bulky = linfonodi > 10 cm

55 Massa del mediastino medio M 53 a. fumatore attuale di 15 sig/dì 50 p/y Nel 2004 resezione del retto per adenocarcinoma a elelvato grado di diff. pt3 N0 Mx, Dukes B + con resezione cupola vescicale CT adiuvante per 6 mesi Follow-up con TC (9.2.09) e colonscopia neg

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57 Massa del mediastino medio Follow-up con TC ( )

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59 Massa del mediastino medio Follow-up con TC ( ) che evidenzia massa nella finestra aorto-polmonare

60 Finestra Aorto-Polmonare Si trova nel mediastino medio Contiene Linfonodi Nervo laringeo ricorrente di sinistra che nasce dal vago Arterie bronchiali di sinistra Ligamento arterioso Grasso

61 FAP Superiormente Margine inferiore dell arco aortico Anteriormente Parete post. dell aorta ascendente Lateralmente Polmone sinistro Medialmente Trachea Bronco princ.sn Esofago Posteriormente Parete anteriore dell aorta discendente Inferiormente Margine superiore dell arteria polmonare sinistra

62 Massa del mediastino medio FBS ( ) TBNA sulla linfoadenopatia della finestra aorto-polmonare con allestimento di 30 vetrini per citologia e microbiologia Citologia positiva per Carcinoma Adeno-Squamoso Immunoistochimica TTF1 +

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64 Massa del mediastino medio FBS ( ) Bronchi pervi e normali, mucosa normotrofica, irregolarità della mucosa del segmento apicale del lobo inferiore sinistra Trachea pervia e normale Carena tracheale affilata e in asse

65 Massa del mediastino medio FBS ( ) Biopsia bronchiale e broncoaspirato a livello del segmento apicale del bronco lobare inferiore di sin. Istologia e citologia negativa

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69 Nuova Fibrobroncoscopia Esame eseguito il Esame con luce bianca Autofluorescenza Ultrasonografia endobronchiale Lesione a vegetazione piatta, a ciottoli, del primo tratto della parete postero-mediale del bronco apicale inf. sn; in tale sede si ha difetto di autofluorescenza ben netto, che si estende alla carena La sonda nuda EBUS strisciata sulla lesione mostra struttura non omogenea e non particolarmente ecogena In attesa delle rispose delle biopsie e dei lavaggi post-bioptici

70 Linfoadenopatia mediastinica + pneumopatia micronodulare diffusa M 40 a., non fumatore Da circa un mese e mezzo tosse secca, non febbre; modica difficoltà a respirare e respiro sibilante espiratorio Congiuntiviti ricorrenti e calo del visus da qualche mese Esegue Rx torace e Tc torace

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75 Quale approccio diagnostico? Broncoaspirato BAL TBNA Biospia bronchiale

76 Linfoadenopatia mediastinica + pneumopatia micronodulare diffusa BAL M 71%, L 27.9%, CD4 85%, CD8 9.6% Biopsia bronchiale Flogosi granulomatosa non necrotizzante di tipo sarcoideo

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78 Massa del mediastino posteriore M 44 a. ex fumatore da 20 anni, 10 p/y Lavora come scavatore in galleria Controllo Rx torace e poi Tc per motivi professionali Asintomatico E.o. del torace negativo

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82 Massa del mediastino posteriore BAL: eosinofilia Ciste broncogena?

83 Ciste da duplicazione del canale alimentare Ciste broncogena 50-60% delle cisti mediastiniche Ciste enterica Ciste da duplicazione esofagea 5-10% delle cisti mediastiniche Ciste neuroenterica 2-5% delle cisti mediastiniche Ciste del canale alimentare indeterminata

84 Ciste broncogena Malformazione broncopolmonare Rivestimento di epitelio respiratorio Devono però contenere quantità di tessuto cartilagineo, ghiandole, muscolatura liscia Comunicazione con intestino o albero bronchiale con tralcio fibroso Raramente è aperta nell albero bronchiale con possibile drenaggio delle secrezioni (cisti con livello idroaereo) Il sequestro polmonare è distale alla ciste

85 Ciste broncogena Sintomi Nel 50% dei casi Dolore Dispnea per compressione di altre strutture toraciche Infezione La c. b. nasce nel mediastino nel 75-80% dei casi Nel mediastino medio nel 85% dei casi Nel mediastino posteriore nel 15% dei casi La c. b. è intrapolmonare nel 15-30% dei casi (lobi inferiori)

86 Ciste enterica Ciste da duplicazione esofageo Contiene epitelio alimentare, mucosa gastrica (50-60%), tessuto pancreatico (rottura o emorragia per enzimi pancreatici) Parete con muscolatura liscia e plesso mienterico Dentro la parete esofagea o aderente all esofago Ciste neuroenterica Associata a anomalie vertebrali o neuronali Associata a anomalie vertebrali (50% dei casi) Scoliosi Spina bifida Emivertebra Vertebra a farfalla Contengono tessuto neuronale e enterico (mucosa gastrica) Nel mediastino posteriore nel 90% dei casi

87 Massa del mediastino posteriore F 43 a., ex scarsa fumatrice Asma bronchiale da 20 anni Allergia a pollini, acari, derivati epidermici di cane e gatto Tosse, espettorato ematico Esegue Tc torace

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89 Massa del mediastino posteriore Ascesso polmonare in soggetto con bronchiectasie cistiche del lobo inferiore di dx? Ciste broncogena?