Come cambiano i servizi residenziali

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1 Gianbattista Guerrini Fondazione Brescia Solidale Come cambiano i servizi residenziali Seminario promosso da Sesto San Giovanni, 21 febbraio 2011

2 1. Come cambia il quadro d insieme 2. Come cambia l utenza 3. Come cambiano le RSA La situazione di partenza La riforma lombarda Le prospettive future

3 Le residenze lombarde prima della riforma Casa Albergo Casa di Riposo Struttura Protetta autosufficienti NAP NAT R.S.A. RSA: unico presidio per anziani non autosufficienti Obbligo di organizzazione sanitaria Forte investimento finanziario: in conto capitale in conto gestione Forte impronta programmatoria (indici di fabbisogno, piano socioassistenziale di distretto, )

4 La riforma lombarda: il quasi mercato Riduzione della presenza pubblica Competizione tra pubblico e privato (profit compreso) Abolizione dei meccanismi di regolazione degli accessi Libertà di scelta per gli utenti

5 La riforma lombarda: il quasi mercato Riduzione della presenza pubblica Competizione tra pubblico e privato (profit compreso) Abolizione dei meccanismi di regolazione degli accessi Libertà di scelta per gli utenti Aumento della competitività Aumento dell efficienza sistema del

6 Il quasi mercato nei servizi socio-sanitari Riduzione della presenza pubblica Competizione tra pubblico e privato (profit compreso) Abolizione dei meccanismi di regolazione degli accessi Libertà di scelta per gli utenti Aumento della competitività Aumento dell efficienza del sistema?

7 I posti letto nelle RSA della Lombardia dal 2001 al % % 15 n posti letto % => 75anni p.l. totali 75 e + aa

8 Dotazione di posti letto in RSA nelle ASL lombarde ( ) p.l. % >= 75 aa Bergamo Brescia Como BS valcamonica Cremona Lecco Lodi Milano Milano 1 Milano 2 Mantova Monza Brianza Pavia Sondrio Varese TOTALE

9 Evoluzione della dotazione di posti letto di RSA nelle ASL Lombarde ( ) p.l. % >= 75 aa variazione % 2009/ Bergamo Brescia Como BS valcamonica Cremona Lecco Lodi Milano Milano 1 Milano 2 Mantova Monza Brianza Pavia Sondrio Varese TOTALE

10 Ingresso di nuovi soggetti Più severi controlli di qualità delle ASL Riduzione dei contributi regionali Aumento dell efficienza organizzativa e gestionale Aumento della qualità complessiva Normativa nazionale e regionale più rigorosa e complessa Aumento della domanda di qualità

11 L evoluzione normativa: le regole di sistema 2011 Liberalizzazione degli accreditamenti e separazione dei volumi accreditati dai volumi contrattualizzati Introduzione anche per le RSA di budget di contratto. Nel 2011: per le ASL: = 100% rispetto al 2010 per le RSA: = 98% della remunerazione del 2010 Quali obiettivi: Aumento della competizione? Riduzione della spesa? Introduzione del voucher?

12 L evoluzione normativa: le regole di sistema 2011 Rimodulazione della risposta socio-sanitaria nella fase di lungoassistenza: bisogni ad elevata complessità clinico-assistenziale (SVP, SLA, gravi disabilità) bisogni correlati a fragilità prevalentemente sociale bisogni correlati alla continuità tra ospedale e territorio a mediobassa complessità assistenziale Quali obiettivi: Alleggerire la pressione della domanda sulle RSA? Scaricare sui Comuni la risposta ad una parte dei bisogni residenziali ( fragilità prevalentemente sociale)?

13 La risposta ai bisogni correlati ad una fragilità prevalentemente sociale (comunità alloggio, comunità residenziali, ) Presidi intermedi tra domicilio e RSA Maggiore flessibilità normativa ed operativa Rischio di riprodurre vecchie case di riposo Rischio di abusi (sptt se a gestione privata profit) Ulteriore aumento del carico per le RSA Forte integrazione con la rete dei servizi e con la comunità (volontariato) Verifiche e controlli accurati (Comuni / ASL) Finanziamento da parte della Regione

14 1. Come cambia il quadro d insieme 2. Come cambia l utenza 3. Come cambiano le RSA

15 Distribuzione percentuale degli ospiti delle RSA lombarde per classi SOSIA ( ) % ,9 5,1 26,8 6,4 4,5 2,6 16,2 12, ,2 1,8 32,3 2, ,6 7 Classi SOSIA

16 Distribuzione percentuale degli ospiti delle RSA lombarde per livello di gravità delle condizioni sanitarie ( ) ,3 73,8 26, Comorbilità 1 Comorbilità 2 13,7

17 Distribuzione percentuale degli ospiti delle RSA della Fondazione Brescia Solidale per classi SOSIA ( ) 70,0 60,0 61,7 68,7 50,0 40,0 Classi 1 e 3 30,0 20,0 18,5 10, ,2 Classi 7 e 8 Alzheimer 10,0 0,

18 Standard gestionali garantiti dalle RSA lombarde (2007) Figura professionale Standard ex dgr 7453/2001 Assistenza erogata Differenza % Standard N. Alzheimer min/sett/ospite min/sett/ospite Medici TdR Infermieri ASA/OSS Animatori TOTALE

19 Euro Confronto tra tariffe medie (al netto del premio qualità) rette medie nelle RSA lombarde 60 e 54, ,2 45, , ,2 36,6 Tariffa media Retta media

20 L utenza delle RSA e la libertà di scelta Abolizione delle Unità di valutazione geriatrica Abolizione delle liste d attesa centralizzate (a livello di distretto) L utente è libero di scegliere l unità di offerta accreditata che più risponde alle sue esigenze

21 In realtà, l utente e la sua famiglia hanno bisogno di counseling, di orientamento, di accompagnamento nella rete dei servizi di aiuto nell individuare soluzioni alternative di semplificazione (lista centralizzata) del percorso Mentre l eventuale introduzione del voucher per le RSA e la rimodulazione della risposta residenziale pone con forza la necessità del governo degli accessi (chi? con quali criteri?)

22 L evoluzione normativa: le regole di sistema 2011 Potenziamento degli strumenti di informazione attraverso la promozione di punti informativi diffusi, visibili e accessibili per le famiglie Sottoscrizione con le strutture sanitarie e socio-sanitarie di protocolli di dimissioni protette e di trasferimento tra le varie unità d offerta a garanzia della continuità dell assistenza

23 1. Come cambia il quadro d insieme 2. Come cambia l utenza 3. Come cambiano le RSA

24 Piani di adeguamento strutturale delle RSA in Lombardia ( ) , , ,2 p.l. a norma p.l. non a norma , /03 01/10

25 La qualità nelle RSA lombarde Progressiva promozione normativa (e controllo) della qualità legata non solo alla struttura ed ai processi ma anche agli esiti Crescita globale del sistema in termini di adeguamento alle normative e di miglioramento della qualità (*) (*) responsabili ASL vigilanza e controllo

26 Tariffe per classi SOSIA ( ) in rapporto alla distribuzione degli ospiti per classi SOSIA (2007) Alzh ,00 47,50 43,50 37,50 33,50 37,00 33,00 27,00 23, ,00 47,50 45,30 39,10 35,00 38,60 34,50 28,80 24, ,00 49,10 47,00 39,10 37,00 39,10 37,00 29,10 27, ,00 49,00 39,00 29,00 Cl/tot % 3,1 27,2 1,8 32,3 2,9 6,0 2,0 19,6 7,0

27 Tariffe per classi SOSIA ( ) in rapporto alla distribuzione degli ospiti per classi SOSIA (2007) Alzh ,00 47,50 43,50 37,50 33,50 37,00 33,00 27,00 23,00 Aumento medio dei contributi regionali: ,00 47,50 45,30 39,10 35,00 38,60 34,50 28,80 24,70 ( ) + 3,11% ,00 49,10 47,00 39,10 37,00 39,10 37,00 29,10 27,00 ( ) + 5,28% ,00 49,00 39,00 29,00 ( ) % Cl/tot % 3,1 27,2 1,8 32,3 2,9 6,0 2,0 19,6 7,0 Variazione indice ISTAT dei prezzi: ( ) + 11,92%

28 Problematiche economiche degli Enti gestori delle RSA lombarde Riduzione dei contributi regionali Aumento dei bisogni e della domanda di qualità da parte dell utenza Dinamica del costo del lavoro superiore ai tassi di inflazione Normativa regionale e statale sempre più complessa Obbligo dell adeguamento ai requisiti strutturali (riduzione dei patrimoni) Difficoltà ad aumentare ulteriormente le rette

29 Distribuzione delle RSA lombarde per risultato della gestione (2007) e dimensioni delle residenze 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% disavanzo pareggio utile 30% 20% 10% 0% < 60 p.l p.l. > 120 p.l. TOTALE

30 Le politiche del personale nelle RSA Sostanziale rispetto degli standard di presenza delle figure professionali qualificate Elevato tasso di precarietà dipendenti dall Ente gestore: 52.2% dipendenti Cooperative: 32.5 a contratto individuale: 11.2% Difficoltà a reperire infermieri Isolamento e precarietà dei medici Ricorso a contratti meno vantaggiosi per il personale Affidamento all esterno del servizio specifico (singoli nuclei / tutta l attività assistenziale)

31 Natura giuridica degli Enti gestori delle RSA lombarde ( ) ,7 72, , ,7 Pubblico Privato non profit Privato for profit ,2 15,9 8,5 11,5 16,

32 Prestazioni sanitarie e progetto di cura globale Nel complesso, il sistema lombardo sembra in grado di adattarsi più facilmente alla gravità clinica che a quella assistenziale. Le esigenze di una persona non autosufficiente sono più ampie di quelle intercettate dal sistema dei voucher. Le restanti sono a carico della famiglia, proporzionali alle risorse di cui dispone autonomamente, integrate dalle diverse provvidenze e servizi che può ottenere da altri ambiti di sistema, fra cui gli interventi domiciliari di competenza dei Comuni

33 ... nel PAI è compreso quello che viene chiesto a noi di adempiere o di formulare rispetto al nostro servizio e un piano assistenziale più ampio che è l organizzazione di tutte le forze delle rete territoriale. Questo piano assistenziale informale di fatto non esiste; più spesso sono i familiari che si organizzano da soli. Fanno il punto della situazione e organizzano il programma. Sono attivi SAD, ADI, il volontario e il MMG? Bene, il familiare progetta la propria agenda: questi sono i giorni del SAD, l operatore ADI verrà nei giorni vuoti, il volontario viene nelle ore in cui io vado a lavorare, il medico quando è presente qualcun altro. E la famiglia che diventa Case Manager di se stessa....

34 Tanto più aumentano le esigenze di assistenza tutelare, tanto più le persone sono chiamate a ricercare autonomamente le risposte in ambito privato; questo perché il sistema ADI/Voucher le riconosce sempre meno come di propria competenza, senza che quello comunale sia pronto ad accoglierle, a meno che la persona e la sua famiglia non abbiano un reddito inferiore alla soglia di accesso ai suoi servizi prevista localmente. Paradossalmente, le criticità maggiori coinvolgono le famiglie a medio reddito, cioè la maggioranza delle famiglie lombarde; le loro risorse possono essere inadeguate a far fronte ai costi crescenti dell assistenza privata, ma troppo elevate per poter accedere ai servizi comunali. E sempre necessario un notevole sforzo da parte dei caregiver di persone anziane non autosufficienti, per ottenere le informazioni necessarie a costruire un programma di cure domiciliari, avviare gli iter amministrativi necessari e gestire gli adempimenti collegati.

35 Più forte è il gruppo familiare, più solido è il risultato complessivo, meno efficace nelle situazioni di maggiore debolezza, che richiedono attenzioni e tutele che il sistema fatica a oggi a sostenere In particolare, limitandosi al solo sistema ADI/Voucher, gli anziani più vulnerabili e le famiglie più deboli sono in difficoltà a gestire autonomamente molti aspetti del nuovo processo: formulazione di una richiesta di aiuto, interazione con il proprio MMG, richiesta all ASL dell emissione del titolo economico, ricerca e selezione dell erogatore, progettazione del piano di cura, integrazione delle prestazioni finanziate con il titolo con le altre prestazioni necessarie a sostenere la propria fragilità o disabilità. l sistema dei voucher introduce, quindi, meccanismi originali ma anche nuove difficoltà, impegnative da superare proprio per gli anziani più fragili.

36 Temi aperti per l immediato futuro Maggiore standardizzazione Risorse e organizzazione: l ADI? L integrazione fra sistema sanitario e sistema sociale: le strutture intermedie di rilevanza sociale e socio-sanitaria? Il Cead?