Dalla sofferenza alla psicopatologia

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1 Dalla sofferenza alla psicopatologia Nuovi paradigmi per la comprensione, la presa in carico e la cura dei rifugiati Massimo Germani Azienda Ospedaliera San Giovanni - Addolorata - Roma

2 LA VULNERABILITÀ NEI RICHIEDENTI ASILO Vulnerabile è colui che può essere ferito, leso, danneggiato; persona fragile, con una particolare disposizione ad essere leso, colpito o ad ammalarsi (Vocabolario Treccani) Richiedenti Asilo Potenzialmente vulnerabili Vulnerabili Anziani Disabili Donne in gravidanza Minori ad Alta Vulnerabilità Vittime di tortura,stupro, traumi estremi

3 RICHIEDENTI ASILO AD ALTA VULNERABILITÀ Alta Vulnerabilità Sopravvissuti a tortura, stupro e violenza estrema Presenza, quasi costante, di disturbi psicopatologici (di grado lieve/moderato) Possibilità di sintomi e/o disturbi psicopatologici latenti/subclinici Tendenza al peggioramento o alla cronicizzazione dei disturbi (in assenza di trattamento adeguato) Difficoltà nel processo Integrativo e nel percorso verso l autonomia Alta Vulnerabilità (20-30%) Alto Rischio Alto Rischio Sopravvissuti a tortura, stupro e violenza estrema (e/o pre-esistenti disturbi psichici latenti o conclamati) Presenza di quadri psicopatologici conclamati (di grado medio/severo) Rapida progressione in senso peggiorativo del quadro clinico (in assenza di trattamento adeguato) Impossibilità del processo Integrativo e del percorso verso l autonomia

4 Sistema di Protezione e Accoglienza per Richiedenti Asilo Altamente Vulnerabili Fase di entrata Presa in carico Fase di uscita Screening per Individuazione precoce delle vulnerabilità Valutazione specialistica Caratteristiche centri di accoglienza Idonee caratteristiche ambientali Rapporto ottimale operatori/utenti Caratteristiche del personale Psicologa di comunità Psicologa-counselor specializzata nel lavoro con Richiedenti Asilo ad Alta Vulnerabilità Assistente sociale qualificata Educatori adeguatamente formati Caratteristiche dei referenti medico-psicologici Struttura esperta e qualificata nel trattamento di rifugiati vittime di tortura Interventi medico-psicologici / riabilitativi Percorsi di riabilitatazione psico-sociale Gruppi psicoeducativi Psicoterapie di supporto Trattamenti farmacologici Trattamenti medici specialistici Supporto legale qualificato Supporto sociale con holding psicosociale di prossimità Supporto all integrazione: Corsi di lingua e programmi di acquisizione linguistica - culturale dedicati Tirocini/borse lavoro adeguate alle caratteristiche dell utente Supporto e facilitazione ad attività lavorativa Supporto e facilitazione per soluzione alloggiativia autonoma Supporto e facilitazione allo studio (per minori) Supporto e facilitazione per ricongiungimento familiare Garanzia di continuità dei controlli medico-psicologici periodici

5 Sistema di Protezione e Accoglienza per Richiedenti Asilo Altamente Vulnerabili Fase di entrata Presa in carico Fase di uscita Screening Individuazione precoce (linee guida) Presa in carico adeguata Integrazione Autonomia!! Individuazione Tardiva o Mancata Individuazione Presa in carico non adeguata Mancata integrazione

6 Cosa favorisce l evoluzione dall esperienza traumatica alla patologia post-traumatica? Il trauma non è sempre patogeno L esperienza traumatica è condizione necessaria ma non in tutti i casi sufficiente per lo sviluppo delle varie forme di patologie post- traumatiche Il 20-30% dei traumi singoli/non interpersonali 33-75% dei traumi ripetuti, continuativi e interpersonali evolvono fino a quadri psicopatologici conclamati (Coopelman et al., 2007; Kessler et al., 1995) L evoluzione patologica del trauma è fortemente condizionata da numerosi fattori in grado di facilitare o concorrere all instaurarsi della patologia o, viceversa, di proteggere l individuo e ostacolare l evoluzione patologica

7 Genesi dei disturbi post-traumatici La genesi dei disturbi post-traumatici deve essere considerata di tipo multifattoriale e non monofattoriale Tra trauma e patologie post-traumatiche esiste un legame di tipo complesso che non si presta ad essere descritto secondo i concetti della causalità lineare Come per altre forme psicopatologiche, anche per i disturbi post-traumatici la patogenesi è di tipo bio-psico-sociale, che diviene bio-psico-socio-politica nelle patologie conseguenti a tortura

8 Bilancio Multifattoriale ed Evoluzione Patologica del Trauma Fattori di rischio Fattori protettivi

9 Fattori condizionanti lo sviluppo e la gravità dei disturbi post-traumatici Fattori pre-traumatici Trauma Fattori peri-traumatici Fattori post-traumatici Grado di Resilienza precedente al T. Stato di equilibrio psico-fisico al momento del T. Coscienza del rischio di subire eventi traumatici Risposta dissociativa al trauma Tipologia del trauma Arco temporale traumatico Supporto affettivo e sociale subito dopo il T. Possibilità di un ascolto empatico della propria esperienza Garanzia di protezione individuale e stabilità sociale Continuità con il sistema identitario precedente Fattori culturali e sociali Organizzazione sociale e politica della società Sviluppo psicoevolutivo Esperienze traumatiche pregresse Familiarità per disturbi psichiatrici Patologie pregresse (latenti o conclamate) Stili di attaccamento Struttura di personalità Eventuale fuga, caratteristiche, durata Livelli di accoglienza nel paese ospitante Percorsi d Asilo rapidi e certi Supporto legale adeguato Sicurezza sociale e qualità di vita dignitosa Holding psico-sociale e sostegno all integrazione Prevenzione traumi secondari Assistenza medico-psicologica adeguata Persistenza sistemi di valori/credenze condivise Frequenza di comunità di connazionali, religiose, ecc. Attività gruppali ludico-espressive, sportive

10 Modello Patogenetico Complesso delle Sindromi Post-Traumatiche tipo riduzionistico, impropriamente semplificatoria Le Patologie Post-Traumatiche si prestano al rischio di una lettura di La maggior parte degli studi di tipo longitudinale e i rilievi di tipo clinico-empirico degli psicoanalisti (da Janet, Ferenczi, Jung, fino ai nostri giorni) hanno rilevato la presenza di molteplici fattori, interni o esterni all individuo, reciprocamente interagenti tra loro e in grado di influenzare il destino dell evento traumatico Solo lo sviluppo di un modello patogenetico complesso delle patologie post-traumatiche, basato su processi di causalità reciproca, può permettere una comprensione reale e approfondita dei fenomeni, in grado di recuperarne l articolata natura tridimensionale

11 Vantaggi del Modello Patogenetico Complesso nelle Sindromi Post-Traumatiche Restituisce un ruolo cruciale sia al terreno individuale sia alle condizioni ambientali che precedono, accompagnano e seguono l evento/i traumatico, ristabilendo la centralità dell individuo e del contesto di cui esso è partecipe Costituisce la base teorico-clinica più adeguata per comprendere, in maniera approfondita, la variabilità individuale, sia in termini di gravità che di espressione psico-patologica, nella risposta alle esperienze traumatiche Fornisce un supporto scientificamente valido per una lettura dei fenomeni post-traumatici come appartenenti a uno spettro di fenomeni distribuiti lungo un continuum, secondo un gradiente che va da risposte di tipo fisiologico a risposte via via più complesse e francamente patologiche

12 Vulnerabilità al trauma Fattori di Rischio Fattori Protettivi 70 % La vulnerabilità al trauma cambia, nello stesso individuo, in funzione del tempo e delle circostanze personali e ambientali Tempo

13 Perché una nuova categoria diagnostica? Le esperienze accumulate nel corso degli ultimi due decenni nel campo delle patologie post-traumatiche, hanno condotto gli studiosi a constatare come il PTSD non sia in grado di cogliere a pieno le complesse e severe conseguenze riscontrabili in pazienti con esperienze traumatiche prolungate e ripetute nel tempo, soprattutto se di carattere interpersonale Sono chiare le notevoli differenze esistenti tra l impatto psicologico di un evento traumatico singolo, circoscritto e non di natura interpersonale rispetto a a quello di un esperienza traumatica ripetuta, continuativa e di tipo interpersonale, definibile come trauma estremo Possediamo oggi un vasto corpo di osservazioni cliniche, di ricerche, di studi longitudinali e di dati neurobiologici, che documentano come le profonde e complesse alterazioni psichiche conseguenti a traumi estremi siano di natura del tutto diversa e assolutamente non assimilabili a quelle presenti nel PTSD e inquadrate tra i disturbi d ansia

14 Traumi Estremi Traumi di tipo interpersonale, ripetuti e prolungati nel tempo, avvenuti in uno stato di coercizione o impossibilità alla fuga Provocano alterazioni profonde delle funzioni psichiche di base Memoria - Funzioni associative - Identità Esperienze traumatiche con impatto particolarmente dirompente, distruttivo, frammentante ed annichilente sulla psiche di chi le subisce In grado di attivare, nell inconscio della vittima, fantasie arcaiche violente, aggressive e distruttive, impensabili e potenzialmente annichilenti ( angosce primitive di Winnicott, angoscia di disintegrazione di Kohut) insite in ogni essere umano

15 Dal trauma estremo al Disturbo Post-Traumatico Complesso La maggior parte dei sopravvissuti a tortura o a traumi estremi presentano quadri psico-patologici complessi, spesso connotati da una estrema gravità, e tendenti, se non precocemente riconosciuti e adeguatamente trattati, a evolvere verso la cronicizzazione o il peggioramento La traumatizzazione di tipo estremo comporta profonde alterazioni dei processi neuro-psicologici che normalmente sostengono i processi mnesici, così da alterare il recupero dei ricordi traumatici e l esposizione di una narrazione coerente e costante Il trauma è quindi presente ma non rappresentato nella psiche, quindi potenzialmente inelaborabile. Il corpo diviene spesso l unico depositario della memoria traumatica

16 Dal trauma estremo al Disturbo Post-Traumatico Complesso La specificità e la complessità dei quadri sindromici conseguenti a esperienze di tortura o violenze estreme unita alla rilevanza dei fattori di tipo etno-culturali, richiede la possibilità di: Individuare il più precocemente possibile, avvalendosi di strumenti di screening affidabili e validati, i richiedenti asilo che hanno subito violenze estreme, stupri o torture Disporre di strutture specializzate e qualificate nella diagnosi, cura e riabilitazione delle vittime di tortura

17 Dal trauma estremo al Disturbo Post-Traumatico Complesso Questo tipo di traumi si produce in una struttura sociale che permette l abuso (esplicitamente o implicitamente attraverso il silenzio o l indifferenza) e lo sfruttamento di un individuo/gruppo subordinato Caratteristica peculiare dei T.E. è lo stato di coercizione, ripetuto e prolungato, in cui si trova la vittima sotto il controllo e il dominio del persecutore, con effetti psicologici simili sia nel caso che avvenga nella sfera pubblica e politica, sia nel caso che avvenga nella sfera personale dei rapporti sessuali e familiari Il prolungato contatto con il persecutore tende a stabilire un tipo perverso di relazione basata sulla coercizione e sulla sottomissione, in grado, in presenza di fattori individuali predisponenti o di contesti sfavorevoli, di alterare il naturale sviluppo psicologico del soggetto in età evolutiva, e di produrre, nell adulto, alterazioni delle strutture profonde della psiche capaci di determinare un quadro psicopatologico complesso, molto diverso, sia nelle manifestazioni cliniche che nelle strutture psichiche coinvolte, dal PTSD e denominato Disturbo Post-Traumatico Complesso.

18 Elementi clinici che caratterizzano il Disturbo Post-Traumatico Complesso Sintomi dissociativi Alterazioni dell identità e nelle relazioni con altri Sintomi cognitivi e alterazioni della memoria Sintomi depressivi e alterazioni della sfera affettiva Sintomi da aumentato arousal Sintomi ansiosi Sintomi somatici

19 La dissociazione La dissociazione è l incapacità patologica di riunire le sensazioni elementari in una percezione generale d insieme,...una sorta di mancanza di sintesi personale degli atomi di esperienza, di cui è composta la nostra coscienza (P. Janet, 1907) La maggior parte di noi ha fatto esperienza di stati dissociativi: in seguito a una catastrofe, a un grave e improvviso lutto, a un evento terrificante ci si può sentire strani o distaccati, scollegati dalle cose, oppure percepire il proprio corpo in maniera diversa, o avere una percezione alterata del tempo. Più frequenti sono le attivazioni di complessi affettivi determinati dall emersione automatica di contenuti fortemente conflittuali e solitamente non presenti nella coscienza dell Io

20 Il Disturbo Post-Traumatico Complesso e lo Spettro delle manifestazioni Post-Traumatiche Il Disturbo Post-Traumatico Complesso deve essere considerato come uno tra i tanti possibili esiti dell esposizione a esperienze traumatiche (ma di gran lunga il più frequente come conseguenza di esperienze traumatiche estreme) Nel loro complesso tali esiti, che vanno da forme sub-cliniche fino a forme psicopatologiche severe, fanno parte di un ampio spettro di reazioni ai traumi situate lungo un continuum La tipologia e la gravità delle manifestazioni post-traumatiche, non è influenzata esclusivamente dal tipo di trauma ma, in un ottica multifattoriale, anche dai fattori di rischio e dai fattori protettivi (individuali e ambientali) agenti al momento del trauma

21 Spettro delle manifestazioni e sindromi Post-Traumatiche Assenza sintomi o sintomi isolati PTSD Sub-clinico Disturbo Acuto da Stress ASD PTSD sottosoglia PTSD acuto cronico esordio ritardato remissione parziale Disturbo Post- Traum. Complesso cptsd Disturbo Borderline di Personalità Disturbo Dissociat. Identità DID DDNOS altri Disturbi Dissociativi e s p e r i e n z e t r a u m a t i c h e Traumi / incidenti singoli, non interpersonali Type I (L. Terr, 1991) + Fattori di rischio e Fattori protettivi Traumi ripetuti e prolungati Interpersonali Type II (L. Terr, 1991)