IL PLANNING PRE CHIRURGICO CON ANGIO TCMS NEI CASI DI POSIZIONAMENTO EVAR. Dott.TSRM Francesco Di Basilio

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1 IL PLANNING PRE CHIRURGICO CON ANGIO TCMS NEI CASI DI POSIZIONAMENTO EVAR. Dott.TSRM Francesco Di Basilio TSRM Gruppo DEA Ospedale San Camillo de Lellis Rieti Casa della Salute Magliano Sabina Presidente Ordine TSRM e PSTRP provincia di Rieti Membro Consiglio Direttivo nazionale AITRI

2 PROTOCOLLO PLANNING PER PAZIENTI CON AAA OSPEDALE S. CAMILLO DE LELLIS RIETI RECLUTAMENTO PAZIENTI VALUTAZIONE/INDICAZIONE INTERVENTO OPEN REPAIR EVAR FOLLOW UP CON ECO-MDC E/O ANGIO TCMS ANGIO TCMS AORTA CON IDOSE4 E ASIR AUDIT EQUIPE INTERVENTO POSIZIONAMENTO EVAR

3 Protocollo Planning Ospedale San Camillo de lellis Rieti Reclutamento Pazienti DEA Reparti di Degenza Consulenze Chirurgia Vascolare Ambulatorio Chirurgia Vascolare centrale e territoriale Esami strumentali EcoDoppler Angio TC Campagne di Sensibilizzazione sul territorio e Screening 530 cittadini sottoposti ad esame, 5 sono risultati portatori di aneurisma dell'aorta addominale e per questo, prontamente reclutati dal personale sanitario della UOC di Chirurgia vascolare del de Lellis,

4 660 pazienti studiati 6 Aneurismi Aortici

5 COME NASCE LA NOSTRA ESPERIENZA CON IL PLANNING PRE CHIRURGICO PER EVAR?

6 PLANNING PRE CHIRURGICO ANGIO TCMS PER EVAR

7 FASI PLANNING PRE CHIRURGICO PER EVAR Corretta esecuzione Esame TC Ricostruzioni partizioni AX con Thickness 0,625 Index 0,625 Ricostruzioni MIP, MIP Invert, Angiografiche e VR Valutazione Punto di Diametro Max AAA Valutazione Trombo Calcolo lunghezza ed angolo Colletto Calcolo lunghezza della Sacca Aneurismatica Calcolo dei diametri Calcolo delle distanze Calcolo degli angoli emergenze e calcolo inclinazioni AD Valutazione dei fattori preddittivi di ELII

8 Tipo scansione: Elicoidale Direzione Scansione: OUT Collimazione: 64x0,625mm Tempo Rotazione: 0,4mm Kv: mas: 300 Dose Right: 18 Dose Right Area Fegato: 4 Algoritmo: Soft IR Thickness: 2 IR Index: 1 ALGORITMI ITERAZIONE DOSE IDose4 Philips ASiR - GE

9 Planning pre-chirurgico Estrazione Vaso: Diametro Max aneurisma e riferimento aorta sana:

10 MISURAZIONE DIAMETRI D1: diametro sottorenale; D2: diametro 1 cm sotto D1; D3: diametro 2 cm sotto D1; D4: diametro inizio sacca D5: diametro max aneurisma; D6: diametro 1 cm sopra biforcazione iliaca destra; D7: diametro biforcazione iliaca destra; D8: diametro 1 cm sopra la biforcazione iliaca sinistra; D9: diametro biforcazione iliaca sinistra; D10: diametro femorale destra; D11: diametro femorale sinistra; DBI: diametro biforcazione iliaca.

11 Valutazione lunghezze L1: distanza tra D1 e DBI ed equivale alla lunghezza del corpo della protesi; L2: distanza tra DBI e D6 ed equivale alla lunghezza della gamba destra della protesi; L3: distanza tra DBI e D8 ed equivale alla lunghezza della gamba sinistra della protesi L4: distanza tra D1 e D4 equivale alla lunghezza del colletto dell aneurisma

12 Valutazione colletto AAA Valutazione indispensabile per valutare l indicazione o la controindicazione al posizionamento EVAR e per pianificare e decidere il tipo di Device e di aggancio

13 Individuazione fattori predditivi di Endoleak di EL II Pervietà di almeno 3 coppie di a.lombari con dimensioni > 3mm Le dimensioni dell a.mesenterica inferiore > 6mm L età del paziente > 70aa Diametro max aneurisma Volume della sacca Spessore e volume del Trombo

14 VALUTAZIONE ACCESSO ARTERIOSO MIP VR CPR Misurazione calibro minimo a.iliache Femorali Valutazione Tortuosità Calcium Score Studio Morfologia aorta

15 Calcolo angolazioni Angiografo Quindi per visualizzare bene l emergenza della mesenterica dovremmo posizionare l apparecchio angiografico con le seguenti inclinazioni 17,5 CR-CA e 5,7 RAO

16 PLANNING PRE CHIRURGICO ANGIO TCMS PER EVAR

17 PLANNING PRE CHIRURGICO ANGIO TCMS PER EVAR

18 PLANNING PRE CHIRURGICO ANGIO TCMS PER EVAR Lavori scientifici

19 VANTAGGI DELL USO SISTEMATICO DI UN PROTOCOLLO DI PLANNING PRE-CHIRURGICO CON ANGIO TC PER EVAR OGP San Camillo de Lellis Rieti Gennaio2013 Giugno2016 Studio condotto su un campione di 62 pazienti (54M/8F, età media 77 anni) GRUPPO PAZIENTI NO PLANNING GRUPPO PAZIENTI PLANNING 29 pazienti sottoposti a intervento per posizionamento EVAR per esclusione AAA sottorenale in cui non è stato effettuato il Protocollo Angio TC + Planning Pre-Chirurgico 26 MASCHI (89%) 3 FEMMINE (11%) vs 33 pazienti sottoposti a intervento per posizionamento EVAR per esclusione AAA sottorenale in cui è stato effettuato il Protocollo Angio TC + Planning Pre- Chirurgico 28 MASCHI (84%) 5 FEMMINE (16%) ETA MEDIA 78 ANNI (età min 68 età max 91) ETA MEDIA 76 ANNI (età min 62 età max 86) F.DiBasilio L.Morgante M.Ruggeri A.Aguzzi R.Trenti D.De Angelis C.Zianni M.Castrogiovanni

20 VANTAGGI DELL USO SISTEMATICO DI UN PROTOCOLLO DI PLANNING PRE-CHIRURGICO CON ANGIO TC PER EVAR OGP San Camillo de Lellis Rieti Gennaio2013 Giugno2016 RISULTATI F.DiBasilio L.Morgante M.Ruggeri A.Aguzzi R.Trenti D.De Angelis M.Castrogiovanni GRUPPO Tempo Medio di Esposizione RX Volume medio di MdC iodato iniettato NO PLANNING (2131 sec) 148cc PLANNING (997 sec) 77 cc Variazione NO PLANNING vs PLANNING -54% -48%

21 VANTAGGI DELL USO SISTEMATICO DI UN PROTOCOLLO DI PLANNING PRE-CHIRURGICO CON ANGIO TC PER EVAR OGP San Camillo de Lellis Rieti Gennaio2013 Giugno2016 RISULTATI 75 - percentile

22 VANTAGGI DELL USO SISTEMATICO DI UN PROTOCOLLO DI PLANNING PRE- CHIRURGICO CON ANGIO TC PER EVAR OGP San Camillo de Lellis Rieti Gennaio2013 Giugno2016 CONCLUSIONI Dal nostro lavoro si dimostra che un uso sistematico di un protocollo Angio TCMS + Planning Pre-Chirurgico standardizzato, conosciuto e condiviso da tutta l equipe coinvolta nel processo EVAR ha evidenti vantaggi quali: Riduzione del tempo di esposizione Rx in sede intraoperatoria Riduzione dei DLP delle Angio TCMS pre impianto Riduce il volume di MdC iniettato in sede pre impianto Migliora il lavoro dell Equipe multiprofessionale Principio ALARA

23 Indicazioni operative per l ottimizzazione della radioprotezione nelle procedure di radiologia interventistica

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25 VANTAGGI DELL USO SISTEMATICO DI UN PROTOCOLLO DI PLANNING PRE- CHIRURGICO CON ANGIO TC PER EVAR OGP San Camillo de Lellis Rieti Gennaio2013 Giugno2016 RICONOSCIMENTI XV CONGRESSO NAZIONALE DELLA SICVE 25 OTTOBRE 2016 HOTEL ERGIFE ROMA Sessione per TSRM e IP organizzata da AITRI ed AICO

26 /aneurismi - dellaorta - addominale.pdf oasco.it/suppor /aree_cliniche.pdf h p:// s ca/1555-aneurisma-aorta- addominale-cos-perche-pericoloso-fa ori.html h p : // w w w. n cb i.n l m. n i h. g o v / p u b m ed / L i n e e _ g u i d a _ per_ i l _ t r a a m e n t o _ E ndo v a sc ol a r e _ d e g l i _ A n e u r i s m i _ d e l l _A or t a _ A d dominale_(standards_of_prac ce_commi ee_della_sir,_cirse_e_societa%60_canadese_di_radiologia_interven s ca).pdf p:// co.asp - h p:// - h p:// po=5 - h p:// va- europea-di-radioprotezione.html Do.Paolo Rigamon, Do.ssa Rita Golfie r i. Linee guida per il tra amento Endovascolare degli Aneurismi dell Aorta Addominale. Italian College of Interven onal Radiology., pp. 2 Robbins M, Kritpracha B, Beebe HG, Criado FJ, Daoud Y, Comerota AJ. Suprarenal endogra fixa on avoids adverse outcomes associated with aor c neck angula on. Ann Vasc Surg 2005; 19: Alric P, Hinchliffe RJ, Picot MC, et al. Long-term renal func on following endovascular aneurysm repair with infrarenal and suprarenal aor c stentgra s. J Endovasc Ther 2003; 10: Woodburn KR, Chant H, Davies JN, Blanshard KS, Travis SJ. Suitability for endovascular aneurysm repair in an unselected popula on. Br J Surg 2001; 88:77 81 Elkouri S, Martelli E, Gloviczki P, et al. Most pa ents with abdominal aor c aneurysm are not suitable for endovascular repair using currently approved bifurcated stentgra s. Vasc Endovascular Surg 2004; 38: Berman L, Curry L, Gusberg R, Dardik A, Fraenkel L. Informed consent for abdominal aor c aneurysm repair: the pa ent s perspec ve. J Vasc Surg 2008; 48: Weisbord SD, Palevsky PM. Preven on of contrast-induced nephropathy with volume expansion. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: von Segesser LK, Marty B, Ruchat P, Bogen M, Gallino A. Rou ne use of intravascular ultrasound for endovascular aneurysm repair: angiography is not necessary. Eur J Vasc CONFRONTO TEMPO DI ESPOSIZIONE RX Gruppo NO PLANNING vs PLANNING NO PLANNING PLANNING Volume MdC iodato inie ato Gruppo NO PLANNING vs PLANNING NO PLANNING Endovasc Surg 2002; 23: Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Nature and significance of endoleaks and endotension: summary of opinions expressed at an interna onal conference. J Vasc Surg 2002; 35: Zarins CK, White RA, Hodgson KJ, Schwarten D, Fogarty TJ. Endoleak as a predictor of outcome a er endovascular aneurysm repair: AneuRx mul center clinical trial. J Vasc Surg 2000; 32: Gelfand DV, White GH, Wilson SE. Clinical significance of type II endoleak a er endovascular repair of abdominal aor c aneurysm. Ann Vasc Surg 2006; 20: Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Nature and significance of endoleaks and endotension: summary of opinions expressed at an interna onal conference. J Vasc Surg 2002; 35: Golzarian J, Valen D. Endoleakage a er endovascular treatment of abdominal aor c aneurysms: diagnosis, significance and treatment. Eur Radiol 2006; 16: Gilling-Smith G, Brennan J, Harris P, Bakran A, Gould D, McWilliams R. Endotension a er endovascular aneurysm repair: defini on, classifica on, and strategies for surveillance and interven on. J Endovasc Surg 1999; 6: an Sambeek MR, Hendriks JM, Tseng L, van Dijk LC, van Urk H. Sac enlargement without endoleak: when and how to convert and technical considera ons. Semin Vasc Surg 2004; 17: PLANNING Sampaio SM, Panneton JM, Mozes GI, An- drews JC, Bower TC, Kalra M et al. Aneu- rysm sac thrombus load predicts type II en- doleaks a er endovascular aneurysm repair. Ann Vasc Surg 2005;19: Abularrage CJ, Crawford RS, Conrad MF, Lee H, Kwolek CJ, Brewster DC et al. Preopera ve variables predict persistent type 2 endoleak a er endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg 2010;52: VANTAGGI DELL USO SISTEMATICO DI UN PROTOCOLLO DI PLANNING PRE- CHIRURGICO CON ANGIO TC PER EVAR OGP San Camillo de Lellis Rieti Gennaio2013 Giugno2016 RICONOSCIMENTI ANALISI DEI VANTAGGI DELL USO SISTEMATICO DI UN PROTOCOLLO DI PLANNING PRE CHIRURGICO CON ANGIO TCMS NEL PERCORSO DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A POSIZIONAMENTO EVAR, L ESPERIENZA DELL OGP SAN CAMILLO DE LELLIS DI RIETI. FRANCESCO DI BASILIO*, LUCREZIA MORGANTE**, MASSIMO RUGGERI***, GILBERTO AGUZZI,ROSSELLA TRENTI, DAVID DE ANGELIS, CARMELA ZIANNI POSTER SCIENTIFICO VINCITORE DEL PREMIO DANILO TEODI AL XVII CONGRESSOINTERNAZIONALE AITRI VII INTERNATIONAL MEETING OF INTERVENTIONAL RADIOGRAPHERS MILANO 20 MAGGIO 2017 Casa Ildefonso Shuster, Sala Pio XII *TSRM Do. UOC Diagnos ca per Immagini Gruppo DEA OGP San Camillo de Lellis di Rie Presidente Collegio TSRM Prov.Rie ; ** TSRM Do.ssa neolaureata Università degli di Roma La Sapienza sede di Rie ;***Chirurgo Vascolare Prof. Dire ore UOC Chirurgia Vascolare OGP San Camillo de Lellis di Rie ; TSRM Do. UOC Diagnos ca per Immagini Referente Gruppo DEA OGP San Camillo de Lellis di Rie ; Coordinatrice Cdl TSRM Università Alma Mater di Bologna; TSRM Do.ssa UOC Diagnos ca per Immagini Gruppo DEA OGP San Camillo de Lellis di Rie OBI ET T I V I I l nostro lavoro è iniziato nel gennaio 2013 con l osservazione degli effetti in termini di riduzione del T EM PO T OTAL E DI ESPOSI ZIONE RX e V OLUM E di M dc I ODAT O I NI ET TATO in sede intraoperator ia durante gli interventi di EVAR effettuati dall UOC Chirurgia Vascolare dell OGP San Camillo De Lellis di Rieti gr azie all utilizzo sistematico di un protocollo di Plannin Pre Chirurgico con Angio TC. I noltre nello stesso periodo abbiamo analizzato la riduzione della dose delle TCM S pre impianto gr azie all utilizzo sistematico degli algor itmi di iterazione di dose M AT ERI ALI e M ETODI L o studio è stato sviluppato su un campione di 62 pazienti (sesso: 54M - 8F / eta media 77 anni) sottoposti ad intervento di Posizionamento EVAR per esclusione di AAA sottorenale presso l'ogp San Camillo De Lellis di Rieti dal gennaio 2013 a giugno 2016 (Tot. 36 mesi) ed è stato svolto con la collabor azione delle equipe dell' U.O.C. di Diagnostica per I mmagini e Chirurgia Vascolare della ASL di Rieti. I l campione dei pazienti oggetto dello studio è stato suddiviso in due gruppi: Gruppo NO Planning: 29 pa (26 M 3F età media 78 anni) I n cui on è stato effettuato il planning e le TCM S pre impianto sono state effettuate senza algor itmi di iterazione di Dose -Grupp Planning: 33 pazienti (28 M 5 F età media 76 anni ) I n cui è stato effettuato il planning e le TCM S pre impianto sono state effettuate con algor itmi di iterazione di Dose D1: Diametro Aorta So orenale D2: Diametro 1cm so o D1 D3: Diametro 2cm so o D2 D4: Diametro Max aneurisma Dbi: Diametro Carrefour Aorta D5: Diametro 1cm sopra biforcazione arteria iliaca Dx D6: Diametro biforcazione arteria iliaca Dx D7: Diametro 1cm sopra biforcazione arteria iliaca Sin D8: Diametro biforcazione arteria iliaca sin D9: Diametro arteria femorale Dx D10: Diametro arteria femorale Sin L1: Distanza D1 Dbi (Corpo EVAR) L2: Distanza Dbi D6 (Gamba Dx EVAR) L3: Distanza Dbi D8 (Gamba Sin EVAR) A1: Angolo Colle o A2: Angolo Sacca A3: Angolo Carrefour Aorta SITOGRAFIA Gruppo RI SULTATI Tempo medio esposizione RX Volume M dc I niettato NO PLANNI NG cc PLANNI NG cc VARI AZIONE -54% -48% NO PLANNING vs PLANNING NO PLANNING PLANNING Variazione DLP Medio 2282mGy cm 1641 mgy cm -37% CONCLUSI ONI Dai risultati del nostro studio possiamo affermare che l utilizzo di un Protocollo di Planning Pre Chirurgico con Angio TC nei pazienti che devono essere sottoposti ad intervento EVAR è ampiamente indicato in quanto riduce sensibilmente sia il Tempo di Esposizione Rx ( -54% ) sia il Volume di M.d.C. iniettato in sede intraoperator ia (48% ) con una dimunuizione dei DLP delle TCM S pre impianto del 37%. Tali risultati vanno incontro e rispettano in pieno i concetti del Principio ALARA e del Rappor to I STISAN 15/41 I ndicazioni Operative per l ottimizzazione della radioprotezione nelle procedure di Radiologia I nterventistica. I noltre la riduzione del Volume di M dc iniettato rilevata e abbassa i rischi di nefrotossicità da M.d.C. e i costi generali della procedura BIBLIOGRAFIA POSTER SCIENTIFICO VINCITORE DEL PREMIO DANILO TEODI AL XVII CONGRESSO NAZIONALE AITRI VII INTERNATIONAL MEETING OF INTERVENTIONAL RADIOGRAPHERS 20 MAGGIO 2017 MILANO, CASA ILDEFONSO SCHUSTER, SALA PIO XII

27 VANTAGGI DELL USO SISTEMATICO DI UN PROTOCOLLO DI PLANNING PRE- CHIRURGICO CON ANGIO TC PER EVAR OGP San Camillo de Lellis Rieti Gennaio2013 Giugno2016 RICONOSCIMENTI Cerimonia premiazione Premio Danilo Teodi XVII Congresso AITRI VII International Meeting of interventional Radiographers Milano 20 maggio 2017 Casa Ildefonso Schuster

28 VANTAGGI DELL USO SISTEMATICO DI UN PROTOCOLLO DI PLANNING PRE- CHIRURGICO CON ANGIO TC PER EVAR OGP San Camillo de Lellis Rieti Gennaio2013 Giugno2016 RICONOSCIMENTI Cerimonia premiazione Premio Danilo Teodi XVII Congresso AITRI VII International Meeting of interventional Radiographers Milano 20 maggio 2017 Casa Ildefonso Schuster

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31 OTTIMIZZAZIONE PROCEDURE ENDOVASCOLARI Tecniche Procedurali Parametri Tecnici Equipe, Formazione, informazione

32 Il TSRM che si approccia ad effettuare un Planning Pre Chirurgico deve: Conoscere attentamente le tecnologie a sua disposizione Conoscere con quali protocolli e procedure si deve acquisire l esame Angio TC Conoscere le tecniche di post processing ed avere manualità nell utilizzarle Conoscere l anatomia, i meccanismi di formazione di un AAA e le sue varianti anatomo patologiche Avere una conoscenza approfondita dei DEVICE che si utilizzano in sede operatoria Avere uno spiccato senso di equipe

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35 Dott.TSRM Francesco Di Basilio