Endocardite Batterica. Linea Guida interaziendale

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1 Endocardite Batterica Linea Guida interaziendale Reggio Emilia, 6 maggio 2005

2 Linea Guida interaziendale 1- Prima dell inizio della terapia 2 set di 20 ml ciascuno* Emocolture ogni set deve prevedere incubazione/semina per aerobi, anaerobi e batteri del gruppo HACEK ( avvisare il Collega Microbiologo) prelievo venoso (non arterisoso) da 3 differenti siti di emopunzione prelevare indipendentemente dal rialzo febbrile Se il paziente è già in terapia antibiotica: tra 1 e 3 campione dovrebbe passare almeno 1 ora; in questo modo sospendere gli antibiotici ed effettuare le emocolture dopo un tempo la campionatura dovrebbe essere sufficiente a porre diagnosi anche di variabile, che tenga conto di criticità del paziente ed t forma a emocolture negative (Werner, 1967; Houpikian, 1/2 dell antibiotico 2002) in caso di forme acuta (ad es.da Staphylococcus aureus), i campioni possono essere ottenuti a distanza di 5-10 minuti (Towns, 2002). *Relazione pressochè lineare tra isolamento colturale e volume di sangue raccolto (Washington, 1982; Houpikian, 2002)

3 Linea Guida interaziendale Emocolture 2- In corso del trattamento: Dopo 5-7 giorni, in caso di persistenza o ripresa della febbre 3-Dopo il termine del trattamento Solo nel caso di ricomparsa della febbre ( specie nei primi 2 mesi)

4 Emocolture EMOCOLTURE G0 : 3 serie 20 ml G1: Emocoltura + G1: Emocoltura - 3 serie supplementari G3: Emocoltura + G3: Emocoltura - Segnalare il sospetto di endocardite nel Modulo di Richiesta Prolungamento incubazione = 4 sett. Linea Guida interaziendale

5 Endocarditi a emocolture negative In percentuale variabile dal 2.5 al 31% a seconda delle casistiche (Berbari, 1997). Cause principali: pregresso trattamento antibiotico; presenza di microrganismi a stentata crescita ( fastidious, gruppo HACEK, intracellulari). Il ritardo nella diagnosi porta distruzione della valvola, embolismi settici e letalità (Barnes, 1997) Sopravvivenza del 92% nei pazienti con risoluzione della sintomatologia febbrile nella prima settimana di malattia vs 50% se la febbre si mantiene > 1 settimana (Van Scoy, 1982; Tunkel, 1992).

6 Blood culture negative endocarditis: analysis of 63 cases presenting over 25 years. Lamas CC, Eykyn SJ. Hearth 2003;89: blood culture negative IE: 48 NVE, 15 PVE 31 etiological diagnoses: Bartonella sp. serology 1 Chlamydia psittaci serology 1 Coxiella burnetii serology 8 Bartonella sp. serology + PCR 5 valve culture 9 other material culture 4 valve microscopy 3

7 Linea Guida interaziendale Sierologia G3 - se Emocolture neg, effettuare sierologia per: Aspergillus spp Bartonella spp Brucella spp spp Chlamydia spp Coxiella burnetii Legionella spp Mycoplasma pneumoniae Rickettsia conorii Tropheryma whippelii (meglio PCR)

8 Etiologic diagnosis of infective endocarditis by broad-range Polymerase Chain Reaction: a 3-year experience. Bosshard PP, et al. CID 2003;37: Pts with sterile blood cultures: 18% PCR+ in resected materials. Conclusions: we recommend broad-range PCR of surgically resected endocardial material in case of possible IE, suspected IE in which blood cultures are sterile, cases in which organisms grow but only Duke minor criteria are met.

9 Linea Guida interaziendale Tessuto cardiaco asportato Indagini microbiologiche (es. colturale) Invio del prelievo al Lab. Microbiologia in contenitore sterile : posto in fisiologica, si il tempo di consegna breve posto in brodo Tioglicollato e conservato a 35 C se il tempo di consegna è lungo. Esame istopatologico Invio in AP in liquido di fissazione

10 Linea Guida interaziendale RACCOMANDAZIONE CLASSE I SU LIVELLO DI EVIDENZA B Nel sospetto di endocardite, effettuare in tutti i casi emocolture seriate, secondo la procedura corretta e prima della terapia. La ripetizione di emocolture durante o dopo il termine della terapia deve essere eseguita solo in caso di mancata risposta clinica o di segni di recidiva.

11 Battericidia difficile Antibioticoterapia inoculo batterico elevato attività metabolica rallentata dei batteri vegetazioni non vascolarizzate Imperativi terapeutici schemi adattati agli isolati antibiotici battericidi associazioni all inizio +++ posologia elevata trattamento prolungato

12 Linea Guida interaziendale Aminoglicosidi La gentamicina è il farmaco di riferimento Somministrazione intermittente (?) Dosaggio dei livelli sierici pre-dose (< 2 mg/l) per evitare nefrotossicità Indicazioni: endocarditi da streptococchi o da enterococchi in associazione con β-lattamici o con glicopeptidi endocarditi da stafilococchi (?) in associazione con β-lattamici o con glicopeptidi effetto sinergico non dimostrato

13 Linea Guida interaziendale β-lattamici - Glicopeptidi A parità di sensibilità, i β-lattamici sono più efficaci dei glicopeptidi attività battericida superiore e più rapida diffusione migliore nelle vegetazioni I glicopeptidi vanno utilizzati in associazione con altri farmaci (rifampicina, aminoglicosidi, ac. fusidico.) Necessario il dosaggio dei livelli sierici dei glicopeptidi - livelli terapeutici di teicoplanina 20 mg/l (pre-dose) - livelli tossici di vancomicina > 20 mg/l (pre-dose)

14 Linea Guida interaziendale Posologia di Vancomicina POSOLOGIA mg/kg/die INTERVALLO Adulti con funzionalità renale normale h* ClCr h ClCr < h *Somministrazione per via endovenosa lenta (almeno 90 minuti) Possibile l infusione continua nelle 24 ore

15 L INFUSIONE CONTINUA E UNA ALTERNATIVA VANTAGGIOSA ALLA SOMMINISTRAZIONE INTERMITTENTE Infusione continua o intermittente di vancomicina in 119 pazienti con infezioni severe da MRSA Andamento clinico e sicurezza simili Raggiungimento più rapido dei livelli terapeutici Necessità di minor numero di controlli Minore variabilita AUC 24 h Costi ridotti del 23% Wysocki M., et al. AAC 2001, 45:

16 Livelli sierici pre-dose di teicoplanina ed andamento clinico C min % guariti Infezioni gravi I (10) II (9) III (9) IV (9) V (9) VI (10) Standard of care Mac Gowan,eta la J Chemother 1997; 9 Suppl 1: 64-7 MacGowan et al J Infect Chemother 1998; 2:

17 Teicoplanin therapeutic drug monitoring in critically ill patients: a retrospective study emphasizing the importance of a loading dose F. Pea, et al. JAC 51:971-75,2003

18 Linea Guida interaziendale Teicoplanina DOSE DI CARICO DOSE MANTENIMENTO Adulti o anziani con funzione renale normale 10 mg/kg ogni 12 h x 9 dosi e.v. 10 mg/kg/die e.v. Insufficienza renale moderata Insufficienza renale grave o trattamento dialitico 10 mg/kg ogni 12 h x? volte (TDM) 10 mg/kg ogni 12 h x? volte (TDM) 10 mg/kg/die e.v. ogni 48 ore (TDM) 10 mg/kg/die e.v. ogni 72 ore (TDM)

19 Schemi di antibioticoterapia Riferimenti American Heart Association (1) ESCMID (2) ESC (3) BSAC (1) Viene considerata solamente l infezione cardiaca Localizzazioni secondarie... (1) JAMA 1995; 274: (2) Clin Microbiol Infect 1998 ; 4 (Suppl. 3) : 3-61 (3) Europ Heart J 2004 ; 00: 1-37 (4) JAC 2004; 54:971-81

20 Antibioticoterapia delle endocarditi streptococciche Posologia dei β-lattamici Monoterapia o associazione Durata complessiva del trattamento Durata della associazione antibiotica

21 Posologia dei β-lattamici Streptococchi M IC peni < 0.1 mg/l M IC peni mg/l M IC pen > 0.5 mg/l Peni* MU/die o Ceftriaxone 2 gr/die Peni MU/die o Ceftriaxone 2 gr/die Peni MU/die o Ceftriaxone 2 gr/die * Penicillina G gr/die = Ampicillina 8-12 gr/die

22 Durata del trattamento Streptococchi Non Complicata Complicata - > 3 mesi - localizzazioni secondarie - ascesso intracardiaco Valvola protesica 2-4 sett 4-6 sett 6 sett

23 Monoterapia o Associazione Endocardite streptococcica non complicata M IC peni < 0.1 mg/l M IC peni mg/l M IC pen > 0.5 mg/l βl 4 sett o βl +AG 2 sett βl +AG 2 sett quindi βl 2 sett βl +AG 4 sett

24 Monoterapia o Associazione Endocardite streptococcica complicata M IC peni < 0.1 mg/l M IC peni mg/l M IC pen > 0.5 mg/l βl + AG 2 sett quindi βl 2 sett βl +AG 4 sett quindi βl 2 sett βl +AG 6 sett

25 Monoterapia o Associazione Endocardite streptococcica su protesi M IC peni < 0.1 mg/l M IC peni mg/l M IC pen > 0.5 mg/l βl + AG 4 sett quindi βl 2 sett βl +AG 4 sett quindi βl 2 sett βl +AG 6 sett

26 Linea Guida interaziendale

30 Endocardite da Streptococcus equinus (1) Maschio, di anni 52, prolasso della mitrale e rigurgito di grado lieve Nell ultima settimana di febbraio 2005 trattamenti odontoiatrici (non profilassi per endocardite) Il 24 marzo 2005 ricovero per il persistere da oltre 20 giorni di febbre intermittente, calo ponderale di circa 4 Kg. EO: soffio sistolico 4/6 puntale, irradiato alla base; obbiettività cutanea, polmonare ed addominale negativa. Rx torace: nds

31 Endocardite da Streptococcus equinus (2) Esami di laboratorio : pcr= 3.6 mg/dl, Hb= 14.6 g/dl, PLT = , GB = N= 76%; creatinina = 0.8 mg/dl; normali indici di funzionalità epatica ed emocoagulativa. Emocolture positive (3/3) per Streptococcus equinus sensibile a penicillna (MIC < 0.06 mg/ml), resistente a gentamicina (Vitek 1;bio-Merieux, Parigi) ECG: ritmo sinusale TEE: ampio prolasso del lembo posteriore della v. mitrale, scalop centrale e postero-mediale, rigurgito di grado moderato; non vegetazioni endocardiche.

32 Endocardite da Streptococcus equinus (3) Viene impostata terapia con con ceftriaxone 2gr ev al di + gentamicina 4 mg/kg/al di in dose unica per 15 giorni. Scomparsa della febbre dopo 24 ore di terapia. Dimesso dopo 10 giorni; completa la terapia antibiotica a domicilio. Attualmente in follow-up.

33 Endocardite subacuta della valvola aortica da Streptococcus oralis (1) Donna di anni 24, con di valvola aortica bicuspide (non nota). Da circa 6 mesi, episodi febbrili ricorrenti. Da 2 settimane, artriti acute a caviglie e polsi. Viene ricoverata il , dopo aver effettuato numerosi accertamenti sierologici (autoimmunità, sierologie per Borrelie, Chlamydia, Mycoplasma, EBV. ) e visite specialistiche

34 Endocardite subacuta della valvola aortica da Streptococcus oralis (2) Soffio 3/6, diastolico sulla mitrale ; splenomegalia (diametro bipolare =12.7 cm), lesioni di Jeneway alle mani. VES 1h =51, pcr= 10.3, ematuria microscopica +++, GB = , N= 74%, Hb= 9.3 Emocolture: Streptococcus oralis (3/3) MIC pen <0.1 mg/l Rx Torace= nei limiti; ECG= ritmo sinusale TEE: radice aortica fibrotica; sospetta ascessualizzazione della radice aortica posteriore. Valvola aortica bicuspide, fibrotica, con vegetazione endocarditica florida posteriore. IAo moderata. Versamento pericardico sieroso, di lieve entità.

35 Dovute ad embolizzazione a livello del derma. Generalmente non dolorose. Frequenza massima: 2% Lesioni di Janeway Edward G. Janeway ) small hemorrhages wth slight nodular character in the palms of hand and soles of the feet in malignant endocarditis

36 Endocardite subacuta della valvola aortica da Streptococcus viridans (3) Inizia terapia con penicillina 24 MUI, subito sospesa per comparsa di manifestazioni allergiche (allergia tipo 1) Si prosegue con Vancomicina 2 gr/die + gentamicina 1 mg/kg/ ogni 8 ore. Rapido sfebbramento, ma ricomparsa di febbre e lesioni emboliche periferiche al 7 giorno. TEE d urgenza: ascesso perivalvolare aortico. Consulto infettivologo/cardiologico/cardichirurgo:intervento cardiochirurgico d urgenza di sostituzione valvolare. Completa ciclo di terapia antibiotica con vancomicina (6 sett)+ gentamicina (2 settimane).

37 Endocardite stafilococcica Sensibilità in vitro agli antibiotici - valutare, in primis, sensibilità a meticillina/oxacillina - quindi, valutare sensibilità a: rifampicina aminoglicoside fosfomicina acido fusidico chinoloni? Complicazioni Valvola nativa o protesica

38 Antibioticoterapia Stafilococchi Met-S Oxacillina 8-12 gr/die Cefazolina 6 gr/die ± Gentamicina 3 mg/kg/die Allergia ai β lattamici Vancomicina Teicoplanina ± Gentamicina Non complicata βl o GL+AG 1 sett quindi βl o GL 3 sett Complicata βl o GL+AG 1 sett quindi βl o GL 5 sett Protesi βl o GL+AG 2 sett quindi βl o GL 4 sett

39 Antibioticoterapia Stafilococchi Met-R su valvola nativa Non complicata: 4 sett Complicata: 6 sett Vancomicina Teicoplanina Aminoglicoside 3-5 gg (max 14 gg) Rifampicina ac fusidico fosfomicina tutta la durata del trattamento

40 Antibioticoterapia Stafilococchi Met-R su valvola protesica Vancomicina Teicoplanina 6 settimane Genta-S Gentamicina 2 sett + Rifampicina 6 sett Genta-R Rifampicina + altro antibiotico 6 settimane

43 Endocardite da Staphylococcus haemolyticus (1) Maschio,di anni 62, con valvulopatia mitro-aortica diagnosticata all età di 40 anni Nel giugno 2002, ricovero per anemia sideropenica e febbre intermittente Riscontro di kissing ulcer bulbari ed isolamento da emocolture (2/2) di Staphylococcus haemolyticus MS Trattamento con cefalosporina di 3^generazione (10gg).

44 Endocardite da Staphylococcus haemolyticus (2) A distanza di 15 giorni dalla dimissione, nuovo ricovero per febbre (fino a 39 ) e diarrea. Soffio olosistolico 3/6 a livello del focolaio aortico. VES 1h = 88 mm, pcr= 5.6 mg/dl, Hb= 11.4 g/dl, PLT = , GB = N= 76%; funzionalità epatica, renale, emocoagulativa nella norma. Negativi autoanticorpi e sierologia per Mycoplasma, Legionella, Coxiella e Chlamydia.

45 Endocardite da Staphylococcus haemolyticus (3) fluorochinoloni e aminoglicosidi (stesso pattern di Emocolture positive (3/3) per Staphylococcus haemolyticus sensibile a oxacillina (MIC 2 mg/ml), tetracicline, cotrimossazolo e rifampicina e resistente a resistenza degli isolati precedenti (Vitek 1;bio-Merieux, Parigi) ECG: IVS, sottoslivellamento ST in sede antero-laterale TEE: v. mitrale fibro-calcifica con insufficienza lieve; v. aortica dismorfica, calcifica ed Iao moderata. Non sicure vegetazioni endocardiche.

46 Endocardite da Staphylococcus haemolyticus (4) Terapia con con oxacillina 12 gr/24h ev. Scomparsa della febbre dopo 3 giorni di terapia. Dimesso dopo 15 giorni, prosegue terapia antibiotica a domicilio mediante pompa elastomerica, per una durata complessiva di 6 settimane 14/07/ /08/ /10/2002 pcr mg/dl VES 1h

47 Endocardite da Staphylococcus haemolyticus (5) 28 novembre 2002, nuovo ricovero per febbre, artromialgie ed astenia. Esame obbiettivo cardiaco invariato; non segni di scompenso emodinamico. VES 1h = 76, pcr = 3.25, GB= N= 85% Rx torace ed ECT addome non significativi TEE: non vegetazioni endocardiche rilevabili, invariata l insufficienza mitralica, lievemente peggiorata l Iao.

48 Endocardite da Staphylococcus haemolyticus (6) Emocolture positive (3/3) per Staphylococcus haemolyticus R a oxacillina, fluorochinoloni e aminoglicosidi, S a tetracicline, cotrimossazolo, rifampicina e vancomicina (MIC = 2 mcg/ml). Terapia con vancomicina 1 gr ogni 12 ore e.v. + rifampicina 300 mg ogni 8 ore per os Scomparsa di febbre dopo 3 gg; normali indici di flogosi (pcr = 0.95 md/dl) dopo 15 giorni Per comparsa di flebite in sede di infusione e difficoltà al reperimento di accessi venosi, switch a linezolid 600 mg ogni 12 ore p.o. + cotrimossazolo per os in 24 a giornata.

49 Endocardite da Staphylococcus haemolyticus (7) Durata complessiva del trattamento (ospedale+domicilio) di 6 settimane. Aprile 2003, intervento di sostituzione valvolare aortica. Indicazioni per l intervento: recidiva da microrganismo multiresistente, peggioramento della insufficienza aortica. Esame istopatologico compatibile con endocardite della valvola aortica. Esame colturale tissutale negativo.

50 Endocardite subacuta della valvola mitralica da MRSA (1) Uomo di anni 83, portatore di artroprotesi d anca bilaterale con immobilizzazione a letto per dislocazione protesi sin. Nei 2 mesi precedenti il ricovero episodi febbrili ricorrenti, trattati dal medico curante con terapia non precisata. Ricovero in ambiente medico circa 15 giorni prima per febbre e trattamento con piperacillina/tazobactam, ampicillina/sulbactam, imipenem. Emocolture (2/2) positive per MRSA. TTE: vegetazioni endocarditiche sul LAM.

51 Endocardite subacuta della valvola mitralica da MRSA (2) Soffio olosistolico al mesocardio; non segni di scompenso emodinamico. VES= 90, pcr= 9.75, GB= 9729, N= 87%, indici di funzionalità epatica, renale e coagulativa normale. Rx. Torace =nds; ECG= nds Terapia: Vancomicina 2 gr/die in infusione continua + rifampicina 900 mg /die per 7 gg, quindi Vancomicina 1.5 g/die ( sulla base dei livelli sierici di vancocinemia) + rifampicina 900 mg (15 gg), quindi Linezolid 600 mg x 2 per os per 21 giorni a domicilio (mancanza di accessi venosi Guarigione clinica: attualmente in follow-up

52 Endocardite da MSSA su catetere di pacemaker in soggetto con cardiomiopatia dilatativa (1) Uomo di anni 68, portatore di pacemaker da 13 anni. Due mesi prima, ricovero in altro ospedale per sepsi da MSSA e EPA in cardiomiopatia ipertrofica; trattamento con teicoplanina e pira/tazobactam (21 giorni). TTE effettuato durante il ricovero: non vegetazioni endocarditiche. A distanza di 1 mese da ricovero, nuovo episodio febbrile; riscontro TTE di piccola vegetazioni (8X8 mm) sulla sonda del PM all ingresso in atrio.

53 Endocardite da MSSA su catetere di pacemaker in soggetto con cardiomiopatia dilatativa (2) Ricovero presso il ns Reparto in data Apirettico durante il ricovero VES= 49, pcr=0.85, GB= 10.30, N= 80%; funzionalità epatica e renale nell anorma. Emocolture = negative (3/3) TTE: non vegetazioni endocarditiche rilevabili. Dimesso dopo 5 gg, viene ricoverato in data per ri comparsa di febbre. TEE: vegetazione di 15 mm sul PM VES= 60, pcr= 10.8, GB= 5640, N= 65% Emocolture (3/3): MSSA.

54 Endocardite da MSSA su catetere di pacemaker in soggetto con cardiomiopatia dilatativa (3) Terapia oxacillina 12 gr/die in infusione continua (40 giorni)+gentamicina 3 mg/kg/die (15 gg). Al termine del trattamento antibiotico, rimozione del PM mediante sonda di Cook + ecocardiografia intracardiaca ( Clinica Cardiologica di Pisa), senza complicanze.

55 Endocardite da Bacilli Gram neg Gruppo HACEK Enterobatteriacee P. aeruginosa Ampicillina o Ceftriaxone + Gentamicina 4 settimane BL (C3G, carbapenemi ureidopenicilline) + Aminoglicoside (amikacine) 4-6 settimane

59 Linea Guida interaziendale Terapia iniettiva domiciliare (TAID) Possono essere candidati alla TAID pazienti con : endocardite streptococcica (Classe I/B ) endocardite stafilococcica, da HACEK o del cuore destro Non possono essere candidati alla TAID pazienti con: endocardite da bacilli Gram - e da miceti (alto rischio di complicanze). Nell impostazione della TAID devono essere considerati : caratteristiche del paziente tipo di antibiotici o di associazioni organizzazione

60 Linea Guida interaziendale Terapia iniettiva domiciliare Caratteristiche del paziente: Buona risposta al trattamento impostato e proseguito per 2 settimane in degenza. Stabilità emodinamica. Assenza di complicanze o di co-patologie rilevanti. Vegetazioni di diametro < 1 cm. Buona compliance. Situazione domiciliare buona. Possibilità di rapido accesso in ospedale in caso di complicanze.

61 Linea Guida interaziendale Terapia iniettiva domiciliare Tipo di farmaco o di associazione: Efficacia certa sulla base dei dati colturali. Provata sicurezza. Buona tollerabilità e scarsi effetti collaterali. Stabilità e farmacocinetica che ne permettano la facile somministrazione ( preferenza a farmaci a somministrazione unica giornaliera)

62 Linea Guida interaziendale Terapia iniettiva domiciliare Organizzazione La TAID deve essere impostata previo accordo tra il Clinico ospedaliero, MMG e Servizio infermieristico domiciliare Infusione degli antibiotici attraverso CVP, mediante sistema a caduta o pompa elastomerica. Il paziente deve essere informato su: modalità di conduzione della TAID. eventuali complicanze legate alla malattia o alla terapia. modalità di riammissione in ospedale. calendario dei controlli di laboratorio e delle visite cliniche. modalità di conservazione dei farmaci. Nominativi e competenze dei referenti del programma

64 Terapia empirica (in attesa degli esami colturali) Valvola nativa Valvola protesica Rischio per MRSA NO SI Oxa + genta forme acute Pen + genta forme subacute Glico + genta Rifampicina oppure Ceftriaxone (> 1 anno) +

65 Terapia endocarditi con colture negative Valvola nativa Valvola protesica < 1 anno > 1 anno Rischio per MRSA NO SI Oxa + genta forme acute Glico + genta + + Pen + genta forme subacute Rifampicina ± Reintervento ceftriaxone ± Reintervento

67 Linea Guida interaziendale Trattamento delle complicanze non infettive Un tempestivo ed efficace trattamento antibiotico incide positivamente sulla comparsa di complicanze emboliche.

68 EVENTI EMBOLICI IN CORSO DI TERAPIA/1000 GIORNI DI TRATTAMENTO Eventi embolici/1000 giorni 18 Pazienti trattati (Goteborg) 16 Pazienti trattati (Mayo clinic) a 2a 3a 4a Settimane di trattamento Olaison, Petterson, 2002

69 Terapia anticoagulante e antiaggregante In pazienti con valvola protesica va continuata con cautela (valori di P.T. I.N.R. tra 1.5 a 3.0). In caso di emboli o manifestazioni emorragiche a carico del sistema nervoso centrale ne è indicata l interruzione (in particolare nelle forme da Staphylococcus aureus). Il ruolo dell acetilsalicilato (e degli antiaggreganti in genere) è ancora da stabilire. Mylonakis E, Calderwood SB NEJM 001

70 Anticoagulant therapy and central nervous system complications in patients with prosthetic valve endocarditis.wilson WR,et al. Circulation 1978;57: pts with prosthetic valve endocarditis 38 pts maintained standard anticoagulant therapy: 3 CNS events (7.9%) 14 pts discontinued or received suboptimal dosage: 10 CNS events (71.4%) But: mortality 47% and 57%!!!

71 Infective endocarditis due to Staphylococcsu aureus. Deleterious effect of anticoagulant therapy. Tornos P, et al.. Arch Intern Med 1999;159: left-sided S. aureus IE: NVE 35, PVE 21 (19 on anticoagulant) Mortality: NVE 13 (37%), PVE 15 (71%) Mortality due to CNS complications: NVE 0, PVE 11 Conclusion: In left-sided S. aureus IE anticoagulant therapy should be immediately stopped until the septic phase of the disease is overcome.

72 No medical treatment of proven efficacy for the prevention of embolism (apart from early adequate antibiotic therapy!) Double-blind, placebo-controlled, randomized trial 14 centers in Canada 4 years ASA dose: 325 mg/d for 4 weeks Patients screened: 560 enrolled 115 (21%) the addition of aspirin does not appear to reduce the risk of embolic events. Chan KL et al, J Am Coll Cardiol 2003;42:

73 Linea Guida interaziendale Trattamento delle complicanze non infettive Se il paziente è in terapia con anticoagulanti orali, questi possono essere sostituiti con eparina, una volta accertata la diagnosi di EI.

74 Chemioprofilassi Cardiopatie a rischio Situazioni a rischio Schemi di profilassi

75 Condizioni in cui è indicata la profilassi Cardiopatie ad alto rischio Cardiopatie a rischio moderato Protesi valvolari Cardiopatie congenite complesse cianogene Condotti chirurgici sistemici o polmonari Malattie valvolari acquisite Prolasso valvolare mitralico con ispessimento e calcificazione, soffio olosistolixco Altre cardiopatie congenite (eccetto ADS) non cianogene: aorta bicuspide, DIV, dotto arterioso pervio, coartazione aortica Cardiomiopatia ipertrofica, specie se associata a malattia valvolare (ad es insufficienza mitralica)

76 Condizioni in cui la Linea Guida interaziendale profilassi non è indicata Condizioni cardiache a basso rischio Cardiopatia ischemica senza lesioni valvolari (anche con pregresso BPAC o procedure interventistiche) Alcuni difetti congeniti :difetto interatriale tipo secundum; difetti interventricolari dopo la chiusura; stenosi polmonare isolata; anomalie di Ebstein non corrette o dopo interventi tipo Fontan o Mustard (solo profilassi per 12 mesi dopo chiusura con catetere di ASD e PFO). Soffio sistolico in assenza di alterazioni strutturali all ecocardio. PVM ma lembi non ispessiti e non rigurgito o calcificazioni. Pacemaker e defibrillatori impiantabili (profilassi solo nel periodo periprocedurale)

77 Condizioni non cardiache Linea Guida interaziendale predisponenti Età avanzata (sclerosi valvolare) Condizioni che promuovano la formazione di vegetazioni trombotiche (leucemie, cirrosi, carcinoma, IBD, LES, terapia steroidea) Deficit immunitari sistemici (terapia steroidea, alcoolismo, TD ev). Alterazioni dei meccanismi non-immunologici di difesa (IBD; fistole artero-venose) Situazioni di aumentato rischio di batteriemia (diabete, ustioni estese, politruma; CVC e VM in UTI; scadenti condizioni dentali) Colonizzazone del colon da Streptococcus bovis (tumori, IBD)

78 Interventi diagnostici e terapeutici predisponenti Procedure dentarie con rischio di trauma gengivo/mucoso Tonsillectomia e adenoidectomia Broncoscopia (strumento rigido) Dilatazione esofagea/scleroterapia. Interventi strumentali sulle vie biliari Cistoscopia in corso di infezione urinaria Biopsia prostatica o del tratto urinario Resezione prostatica transuretrale Interventi strumentali/dilatazione uretrale Litotrissia Procedure ginecologiche in presenza di infezione

79 Linea Guida interaziendale Procedure non sanitarie a rischio Body Piercing... Dal punto di vista epidemiologico è un problema emergente : ne fanno uso il 42% dei maschi ed il 60 % delle femmine dei College USA. Millar BC, et al. J Antimicrobial Chemotherapy 2004 ; 53 : Necessità di informazione rivolta ai soggettti a rischio, trattandosi di procedute che si svolgono al di fuori di un controllo sanitario

81 Linea Guida interaziendale RACCOMANDAZIONE CLASSE I SU LIVELLO DI EVIDENZA C Un adeguata informazione del paziente, meglio se per iscritto, è il punto più critico per ottenere un adeguata profilassi, specie in caso di procedure dentarie. Prima di iniziare un trattamento antibiotico in bambini predisposti si dovrebbe informare che ogni febbre dovrebbe essere investigata. Non proseguire la profilassi oltre il periodo raccomandato, anche se la febbre persiste o se interviene: in tal caso vanno effettuati test appropriati per evidenziare EI.

82 Rischio di endocardite su protesi valvolare Incidenza di P.V.E./mese 0,012 0,01 0,008 0,006 0,004 0,002 0 Protesi meccaniche Protesi biologiche Mesi dall'intervento Kirklin, Barrat Boyes, 1986

83 Rischio di endocardite su protesi valvolare Incidenza di P.V.E./mese 0,014 0,012 0,01 0,008 0,006 0,004 0,002 0 Kirklin, Barrat Boyes, 1986 Protesi meccaniche e biologiche Homograft Mesi dall'intervento

84 Probabilità cumulativa di eventi embolici Probabilità cumulativa di eventi embolici 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Dimensione delle vegetazioni (mm) Deprèle, 2004