NEOPLASIE DEL PANCREAS ESOCRINO

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1 Lezione di Clinica Chirurgica , h Sbob. Boselli Paolo NEOPLASIE DEL PANCREAS ESOCRINO Le npl del pancreas esocrino hanno una pessima prognosi, una diagnosi normalmente tardiva per la posizione dell organo e la paucisintomaticità delle lesioni che lo interessano. L importante per un corso di medicina di base è imparare a saper porre il sospetto su questo tipo di patologia. I sintomi sono del tutto aspecifici, soprattutto all inizio, per cui il medico che si trova di fronte a questi sintomi in determinate fasce di età deve pensare a questo tipo di patologia, perché è una patologia in aumento: è la seconda causa di morte per tumori gastrointestinali, dopo quello del colon-retto, ed è la quarta causa di morte in assoluto, dopo il polmone, la prostata e la mammella. Può essere interessata: - la parte esocrina: adenocarcinoma duttale - la parte endocrina: lipoma, insulinoma, gastinoma.. - il tessuto stromale: può dare origine ad una patologia di tipo sarcomatoso come in tutti gli altri distretti corporei EPIDEMIOLOGIA: E la quarta causa di morte per cancro sia nelle donne che negli uomini. L età mediana di 68aa è importante per porre la diagnosi di sospetto di fronte a dei sintomi aspecifici. Il 90% dei pz muore entro il primo anno dalla diagnosi, è un dato importante perché l unica cosa che resta per curare questo tipo di tumore è la diagnosi precoce, non ci sono altre vie: quando si rende clinicamente evidente solo il 20% delle npl sono resecabili chirurgicamnente ed anche quelle che lo sono si trovano in uno stadio comunque avanzato per cui la prognosi a cinque anni è cattiva, intorno al 25% nei resecabili. Se poi si parla di chirurgia palliativa ben pochi entro il primo anno riescono a sopravvivere. FATTORI DI RISCHIO: - fumo di sigaretta: è assodato essere un fattore di rischio per qualsiasi patologia neoplastica per i carcinogeni ormai indiscussi che si trovano nel circolo sistemico e possono interessare qualunque distretto corporeo - pancreatite cronica: con la sua flogosi cronica ed i fattori di crescita in un quadro di distruzione e riparazione attraverso fibrosi del parenchima. Il difficile nel soggetto con pancreatite cronica è fare diagnosi, perché il pancreas è già rovinato dalla patologia flogistica cronica. La pancreatite cronica è una patologia dolorosa, per cui una recrudescenza di questo dolore poco sensibile alla terapia antalgica normalmente utilizzata pone il sospetto per andare a studiare meglio il pancreas e vedere se c è una modificazione tumorale - dieta ricca di grassi - diabete mellito tipo I - *più frequente nei neri - *pare esistere una forma familiare o ereditaria 1

2 SINTOMI: *Triade: - ittero: 38-81% - epigastralgia: 62-79% - calo ponderale: 49-84% *Pancreatite acuta: 5-15%: Esiste una triade di sintomi non sempre presenti contemporaneamente, anzi il più delle volte si presentano da soli. Di fronte al solo calo ponderale è difficile porre il sospetto, cosa che è più facile se si presenta un ittero, un epigastralgia o una pancreatite acuta. Anche di fronte ad una pancreatite acuta si deve sospettare una npl duttale del pancreas: la crescita del tumore chiude il dotto pancreatico di Wirsung o uno più periferico, e chiudendolo dà la pancreatite acuta, ma non è sempre così, anzi raramente si manifesta così. Infatti questa patologia deve essere sempre studiata, bisogna ricercare l eziologia dell episodio in questione: Può essere di origine biliare, ovvero a carico della via biliare principale in cui il passaggio di un calcolo o di bile spessa crea un ostacolo; oppure può essere supportata da una npl dell ampolla di Water o da una npl del pancreas. Se non è subito riconosciuta la causa, ad esempio facendo un ecografia si trova la calcolosi della via biliare principale, bisogna andare a vedere il perché di questo episodio di pancreatite con una TC. Uno screening in pz con sintomi aspecifici attualmente non esiste perchè il rapporto costo beneficio non è accettabile. La diagnosi delle npl del corpo-coda è ancora più tardiva rispetto ai tumori della testa del pancreas. Alla sintomatologia sempre aspecifica si aggiunge il diabete severo perché nel corpo coda si trova una maggior concentrazione di insulae che vengono sostituite da tessuto tumorale. In stadio avanzato vedremo anche dolori importanti in ipocondrio sinistro proprio per infiltrazione del plesso celiaco da cui originano i nervi piccolo e grande splancnico che innervano il pancreas e la regione peripancreatica. A.P.: il 90% sono adenocarcinomi di origine duttale, la sede più comune è la testa. Ne esistono due tipi: a cell squamose e a cell mucinose. Ci sono npl del pancreas esocrino meno comuni: il cistoadenocarcinoma e il carcinoma a cell acinari. Il cistoadenocarcinoma ha una prognosi leggermente migliore rispetto all adenocarcinoma duttale, soprattutto perché si presenta subito, proprio per la sua definizione cisto, con delle dimensioni relativamente importanti che lo fanno manifestare in modo un po più precoce rispetto a npl più piccole. Quando lo si va ad operare si trova in uno stadio prognosticamente migliore. E più tipico del sesso femminile e in individui con età tra i 40-60aa. Ma rappresenta solo il 2% delle npl del pancreas esocrino. Di solito è una massa cistica, del corpo coda o della testa, associata a dolore all addome e al dorso proprio per compressione dei nervi. Macroscopicamente difficilmente distinguibile dal cistoadenoma benigno, una delle rare patologie benigne a carico del pancreas che si presenta dal punto di vista macroscopico come una cisti. Il cisatoadenoma è benigno prima di tutto fina a prova contraria, ma va comunque asportato e fatto un esame istologico della lesione, perché non si sa se ci siano degli step di passaggio fra il cistoadenoma e il cistoadenocarcinoma: per cui si trova in una situazione borderline e la benignità non è assoluta. La sopravvivenza è migliore per il cistoadenocarcinoma. Vedete che c è il mucinoso che è potenzialmente maligno, quindi finchè non lo si va a pungere per fare una valutazione ecoendoscopica con ago sottile, una biopsia, non lo sappiamo: normalmente poi andremo ad operarlo tenendo presenti le condizioni generali del pz: se noi andiamo a fare diagnosi molto probabile di cistoadenoma sieroso in una donna di 80 anni, conviene di più fare un follow up per vedere che la lesione non diventi cattiva, non invada i tessuti o non ci sia un diabete grave piuttosto che andare ad operare, perché la chirurgia pancreatica è gravata da molte 2

3 complicazioni sia precoci che tardive con una mortalità che è superiore agli interventi di chirurgia addominale di altri distretti. Le npl papillari sono rare, assomigliano alle npl della tiroide sia come comportamento che come istologico. Non sono cattivissime, ma c è sempre il problema della diagnosi che ci attanaglia, sono più tipiche come nella tiroide del pz giovane. INDAGINI RADIOLOGICHE: Servono per: - diagnosi - valutare la resecabilità delle lesioni e stabilire quali pazienti possono beneficiare della chirurgia 1) ECO ADDOME: - esame di primo livello ovviamente se c è l ittero, però se c è anche il dolore o la dispepsia conviene fare una eco addome - sensibilità del 75%: per npl <3 cm la sensibilità <50% - specificità del 90% - scarso interesse per definire la resecabilità 2) MARKER TUMORALI: - sensibilità: 33-42% - no specificità - VP+: 46.6% ; VP-: 74.7% - Sono: CEA, Afetoproteina, GICA, CA 19.9 CA Specificità in: - A) npl pancreas: 72.5% - B) npl colon-retto: 19% - C) colangiocarcinoma: 65% - ATTENZIONE: il CA 19.9 aumenta anche in pseudocisti pancreatiche: essendo di tipo ostruttivo può essere anche la npl del pancreas - VALORI PROGNOSTICI: i livelli preoperatori di CA 19.9 non hanno valore prognostico indipendente; la normalizzazione dei valori dopo la chirurgia è associata ad una maggiore sopravvivenza: 22 mesi contro 9; un ulteriore aumento precede la riacutizzazione della patologia di 2-9 mesi; associazione con il diametro della npl: <2 cm è del 61%, <4 cm del 73% 3) TC ADDOME: - Sensibilità: 80-85% 3

4 - Specificità: 90% - Per lesioni sotto i cm non identifica la lesione - Ha accuratezza superiore all arteriografia nel valutare l invasione vascolare: per invasione venosa: sensibilità 91% invasione arteriosa: sensibilità 76% metastasi linfonodali: sensibilità 40-65% - Anche la TC ha dei limiti: non sempre il tessuto è neoplastico, bensì infiammatorio: è la chirurgia che dice se è operabile o no: si fanno prelievi estemporanei Uno dei cut off per dare giudizio di resecabilità o meno della lesione è l invasione vascolare: lì vicino ci sono dei vasi: davanti al processo uncinato ci sono i vasi mesenterici, arteria e vena; dietro la testa del pancreas c è la confluenza del tronco spleno-mesenterico-portale: proprio dietro la testa del pancreas si forma la vena porta che potrebbe essere invasa o lei o uno dei tre tronchi: la mesenterica superiore, la mesenterica inferiore o la splenica. Se c è lesione di queste strutture vascolari la resecabilità del tumore non c è. In passato è stata tentata una chirurgia eroica in cui si andava a fare una grossa demolizione della regione in cui si rifaceva una ricostruzione con petch, ma i risultati a distanza erano comparabili al non intervento, per cui viste le complicanze post operatorie ed i rischi sono stati abbandonati questi interventi demolitivi. Per valutare l invasione vascolare una volta si faceva l arteriografia: una fase arteriosa: si incanalava selettivamente il tripode celiaco e il tronco mesenterico superiore e si iniettava il contrasto, si scattavano poi delle pose sia in tempo arterioso che studiavano il tripode con l arteria epatica, l arteria splenica e la gastrica sinistra, che normalmente non è interessata in questo tipo di chirurgia, poi si attendeva trasfondendo il circolo splancnico questi due grossi tronchi arteriosi. Fase venosa: un ritorno venoso dallo splancnico che andava a finire nella porta: c era tutto uno studio dell asse splenomesenterico-portale venoso e si cercava di capire da lì se c era invasione. Attualmente si è visto, dopo studi e comparazioni, che la tc è migliore nel valutare l invasione vascolare, ma dopotutto ha anche lei dei limiti: ad esempio quello che noi vediamo adeso al vaso non è sempre tessuto neoplastico, ma potrebbe essere tessuto flogistico, per cui a questo punto spesso risulta difficile scegliere se operare o meno questo pz in base allo studio tc. Alla fine rimane la chirurgia che dirà se il pz è operabile oppure no: il pz viene operato, durante l intervento chirurgico si fa una esplorazione, si mandano dei prelievi estemporanei fatti sui tessuti dubbi per infiltrazione neoplastica e poi la risposta dell anatomo-patologo indicherà se l intervento può proseguire oppure se c è invasione e bisogna fermarsi. 4) ECOENDOSCOPIA: - Elevata accuratezza in N-stading e, soprattutto, nel T-stading per npl di piccole dimensioni - Se le lesioni sono <15 mm non sono individuabili - Richiede anestesia - Possibilità di agobiopsia: dallo stomaco, mucosa, sottomucosa, muscolare e poi.. pancreas: possibilità di insemenzamento lungl il tragitto Un importante esame è l ecoendoscopia: è un esame operatore dipendente, in buone mani riesce a riconoscere lesioni sotto il 1.5 cm non individuabili alla tc, è molto accurato nel T-staging e nell Nstaging, perché vede bene anche la linfoadenopatia soprattutto locoregionale, quindi retropancreatica, pericoledocica, retrocoledocica. Ci dà ancora la possibilità di fare una agobiopsia. Per cui l ecoendoscopia mi dà la possibilità di fare delle endoscopie meno indaginose di quelle che si facevano una volta con ago sottile sotto guida tc in cui bisognava fare un percorso molto più lungo. Con l ecoendo appoggi la sonda sul duodeno e sei lì, a volte ti separa solo la mucosa, la 4

5 sottomucosa e la muscolare, per cui tu devi attraversare un tratto molto più breve per raggiungere il pancreas. E poi una volta con la tc era più facile avere un insemenzamento lungo il tragitto dell ago che era stato usato, per tutti quei pz che sopravvivevano il tempo necessario per risentirne. 5) BIOPSIA: - Può essere: percutanea: sensibilità 45-70% sotto guida eco: sensibilità 80-90% - Specificità di tutti i metodi: 100% - La biopsia è indicata quando la diagnosi è dubbia e nei casi npl non resecabili La biopsia è indicata quando la diagnosi è dubbia: per esempio se hai una lesione cistica, non sai se è un cistoadenocarcinoma o un cistoadenoma, e in questo ultimo caso se è mucinoso o sieroso. E allora tu fai la biopsia. Oppure nei tumori non resecabili, perché cmq al pz in teoria devi fornire una diagnosi, non è eticamente corretto non porla, se si può fare la biopsia la si fa. 6) ARTERIOGRAFIA e ERCP: - arteriografia: non c è indicazione per la diagnosi - la ERCP è da riservare a casi limitati - sensibilità del BRUSHING: del 45-55%, soprattutto in ampolla L arteriografia e la colangiopancreografia retrograda non hanno indicazione per la diagnosi. Chiaramente se c è un ittero la ERCP ci può venire in aiuto perché l ittero non è solo una patologia pancreatica: quindi se clinicamente correliamo il quadro ad una calcolsi del coledoco facciamo una ERCP che può essere sia diagnostica che terapeutica. Potrebbe essere anche una npl della via biliare: così se hai una tc negativa per patologia pancreatica però hai un ittero colestatico che è insorto lentamente senza dolore, potrebbe essere un colangiocarcinoma, però la ERCP in questo caso non può fare niente. Però nella patologia neoplastica pancreatica pura ci verrà in aiuto sicuramente per la palliazione: nel posizionamento di stent in caso di patologia inoperabile in pz itterico. Per la diagnosi si potrebbe fare un brushing: la npl è dell ampolla, tu entri e fai uno spazzolato della regione ampollare, ma spesso risulta negativo perché l esfoliato non è sufficiente. CRITERI DI NON RESECABILITA - metastasi - invasione vascolare: il contatto non è sinonimo di invasione istologica della tonaca intima: i chirurghi sbagliano nel 50% dei casi - coinvolgimento dei linfonodi distali (inter-aortici) - età >70aa I criteri di resecabilità sono da valutare volta per volta: certo che se ci sono metastasi a distanza è inutile regalare al pz un intervento addominale quando ormai ha una patologia sistemica e avanzata. L invasione vascolare bisogna vedere se è arteriosa o venosa, se è veramente un invasione vascolare o se è qualcosa di flogistico. In realtà anche qua ogni volta va valutato: dipende dal performance status del pz, dal coinvolgimento dei linfonodi distali o intercavoaortici 5

6 che sono considerati distali: per un tumore della testa i linfonodi della coda o dell ilo splenico sono considerati metastasi a distanza, linfonodi molto lontani, però non sempre se c è una linfoadenopatia a distanza non viene operato, dipende da diversi fattori che vengono presi in considerazione volta per volta. L età superiore ai 70 anni ha il punto di domanda: ci sono dei pz che possono sopportare l intervento chirurgico, perché le condizioni preintervento, sia cardiovascolari che respiratorie, sono buone. N.B. Contatto non è sinonimo di invasione, per cui bisognerebbe fare un istologico della tonaca avventizia e mandarlo a fare una estemporanea che anche lei ha i suoi errori.. Come può intervenire il chirurgo: gli studenti del corso di laurea devono conoscere la patologia chirurgica, non la tecnica. *La DCP secondo Wipple vi è associata anche la gastroresezione. Per i tumori del corpo-coda. INTERVENTI: 1) MALATTIA RESECABILE: 30% PZ A) INTERVENTI CHIRURGICI: - DCP (cefaloduodenopancreatectomia) secondo WIPPLE - DCP con conservazione del piloro - Splenopancreasectomia sinistra *la sopravvivenza a 5aa di pz con npl periampollare è del 15% *comportamento ideale: - sezione del pancreas con istologia estemporanea sul margine di sezione della trancia (se di più si deve allargare la sezione) - isolamento della mesenterica e della parte della faccia posteriore del pancreas - dopo la resezione pancreatica ampia linfoadenectomia ed asportazione del cellulare retropancreatico *linfoadenectomia estesa: - pz N+: probabilità di sopravvivenza maggiore - curva di sopravvivenza dei pz N+ con linfoadenectomia allargata è sovrapponibile a pz N0 - non comporta aumento di morbosità e mortalità *questione riguardo la diagnosi: alcune scuole propendono per l imaging, altre per la Laparoscopia: - punti che sono a favore di un utilizzo: 1) carcinosi peritoneale 2) micrometastasi epatiche 3) linfonodi 4) invasione vascolare - punti che sono contro il suo utilizzo: 1) costi 2) tempi Commenti: Cosa fa il chirurgo quando apre l addome: arriva dopo ore di intervento sul pancreas, deve vedere se la vena porta e la vena mesenterica sono scollabili dalla faccia posteriore del pancreas, fa la sezione ed asporta il blocco duodeno-pancreatico che sarà poi inviato all anatomopatologo, ma non in estemporaneo. Sul pancreas in sede fa una piccola fettina e la manda a fare un estemporaneo, se è positiva per npl deve resecare ancora qualche strato di pancreas. Dopo di che se tutto è favorevole, si fa la linfoadenectomia estesa, perché è stato visto che in questo modo si 6

7 controlla meglio la recidiva. Qui si è giustificati a farla estesa, mentre per quanto riguarda le npl dello stomaco ci sono ancora dibattiti in corso se fare grosse demolizioni linfonodali con associate splenectomia o meno. Laparoscopia: c è chi ha pensato che potesse essere utile farla come diagnostica: è mini invasiva, si entra con un ottica ed altri mini strumenti come si fa con la colecistectomia. Anche la laparo ha qualche limite nell identificare la resecabilità o meno, in quanto il pancreas è un organo retroperitoneale. La laparoscopia deve essere in mani esperte, perché si deve fare lo scollamento del duodeno, cercare di fare la manovra di coker, ovvero ribaltare il duodeno, e andare a vedere dietro il pancreas se ci sono aderenze, se c è infiltrazione: Non è una manovra semplice. Anche oggi non ci sono studi che dimostrino che la laparo sia migliore dello studio di immagini che si fa prima dell intervento. Ci sono scuole che si riappoggiano di più alla laparo, altre allo studio di immagini. Definizione di laparotomia: incisione classica a cielo aperto che può proseguire nell intervento radicale se le valutazioni intraoperatorie fatte danno la possibilità di farlo. COMPLICANZE POSTOPERATORIE DELLA DCP: 1) PRECOCI GENERICHE: riguardano tutti i pz sottoposti ad un intervento di chirurgia ed anestesia generale - suppurazione ferite - sepsi intraddominale - insufficienza renale - infarto miocardio - embolia polmonare 2) PRECOCI SPECIFICHE: - emorragia gastrointestinale - deiscenza anastomotica - fistola biliopancreatica (biliare; pancreatica; digiuno-gastrica) 3) TARDIVE: - insufficienza pancreatica esocrina-endocrina - ulcera peptica postoperatoria - alterazione metabolismo di Ferro e Vitamina D: osteoporosi ed anemia secondaria Commenti: - Le complicanze post operatorie correlate alla fistolizzazione del moncone pancreatico sono meglio controllate dal trattamento preoperatorio con un farmaco che è l octeotride, un analogo della somatostatina, che riduce la secrezione pancreatica. - La deiscenza anastomotica e la fistola biliopancreatica si hanno perché l intervento di cefaloduodenopancreatectomia presuppone la resezione del blocco duodeno pancreatico e in questo modo dobbiamo interrompere la via biliare, il dotto di Wirsung che sbocca insieme alla via biliare nel duodeno e la via digestiva, perché interrompiamo il duodeno. Quindi poi abbiamo tre anastomosi da fare: biliare, pancreatica, digiuno-gastroentero o piloro-digiuno in base alla tecnica operatoria che si utilizza. - Insufficienza pancreatica anche esocrina: ci vuole un supporto farmacologico con capsule gastroresistenti contenenti enzimi pancreatici 7

8 - Metabolismo del ferro è alterato soprattutto nelle gastroresezioni perché il ferro è assorbito meglio in ambiente acido e se noi resechiamo lo stomaco non si crea più questo ambiente - La Vitamina D è assorbita con acidi grassi B) RADIOTERAPIA E CHEMIOTERAPIA: 1) ADIUVANTE: postchirurgica: principalmente chemioterapia (GENCITAMINA); la radioterapia postoperatoria è complessa, perché viene effettuata su di una regione che ha subito delle variazioni anatomiche: per questo si attua adesso un approccio intraoperatoio oppure una brachiterapia (cmq in generale la chemioterapia serve per un controllo sistemico, la radioterapia per un controllo locale). I vantaggi di una radioterapia intraoperatoria sono: una più accurata definizione del bersaglio una minore dose erogata ai tessuti circostanti un incremento di dose effettiva al tumore 2) NEOADIUVANTE: per far regredire lo stadio della neoplasia in previsione di una operazione: è rara 3) PALLIATIVA: serve a poco 2)MALATTIA IN STATO AVANZATO: 70% PZ - chemioterapia palliativa: chemioresistenza multifattoriale tre farmaci efficaci - terapia del dolore - la morte sopravviene per insufficienza epatica, che di solito porta al coma - chirurgia ed endoscopia: l uso di protesi endoscopiche in palliazione dell ittero è ottimale in pz con prognosi<6 mesi, la chirurgia è indicata per pz con possibilità di sopravvivenza maggiore. - Endoscopia: punti a favore: Breve degenza Bassa mortalità Basso costo *Ostruzione duodenale: terapia: - gastrodigiunostomia - protesi: diametro di 16mm e lunghezza di 56mm: è una valida alternativa alla chirurgia nelle stenosi antrali e duodenali: grazie ad essa l 80% dei pz riesce ad alimentarsi fino alla morte Commenti: Malattia in stadio avanzato: si potrebbe anche fare a meno della chemioterapia, perché non cambia molto la situazione e bene che vada presenta sempre dei disturbi transitori, vale molto di più una buona terapia del dolore. Il pz in stadio avanzato lo presenta vivamente, e poi cercare di togliere l ittero, perché essendo epatotosssico la morte alla fine avviene per insufficienza epatica che è un modo di concludere la npl non sofferente per il pz perché sopravviene il coma epatico, quindi si cerca di risolverlo se non nella fase terminale della patologia. 8

9 La palliazione endoscopica dell ittero attraverso il posizionamento di stent, quindi endoscopica o radiologica attraverso la PTC, è l approccio migliore perché è meno invasiva, non sottopone il pz a rischio chirurgico (perché anche una deviazione biliare in un pz neoplastico ha dei rischi) ed ha bassi costi. Attualmente anche l ostruzione del tratto digestivo alto, quindi l ostruzione duodenale per infiltrazione di tumori della testa del pancreas, può essere trattata con il posizionamento di protesi metalliche per via endoscopica: è meglio così che dover fare una gatroenteroanastomosi per ovviare all occlusione alta del tratto gastroduodenale. DOLORE: - diversi tipi: somatico viscerale neuropatico. Per infiltrazione del plesso celiaco misto - A) terapia farmacologia: 1 LIVELLO: FANS (paracetamolo, chetorolac) 2 LIVELLO: OPPIODI DEBOLI: tramadolo; codeina + paracetamolo 3 LIVELLO: OPPIODI FORTI: morfina (alla lunga altera lo stato di coscienza); metadone; fentonyl ALTRO: ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI (per il dolore neuropatico) e STEROIDI - B) terapia non farmacologia: 1) blocco per cutaneo del plesso celiaco: - successo nel % casi - diminuisce il consumo di oppiodi - diarrea ed ipotensione (perché i vasi dei visceri sono innervati) 2) splancnicectomia intraoperatoria (chimica o resettiva) o toracoscopica 3) radioterapia o chemioterapia (GEMCITAMINA) Commenti: La terapia del dolore è fatta di gradini e può avere degli effetti collaterali: - possibile inibizione della peristalsi quindi ileo paretico, da oppioidi in genere - stato di coscienza alterato, la vigilanza non è più normale - grande vasodilatazione splancnica perché i vasi dei visceri sono innervati: si ha un calo pressorio, come accade per il sonno postprandiale 9