La Riabilitazione Neuropsicologica dell Eminattenzione Spaziale

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1 1 La Riabilitazione Neuropsicologica dell Eminattenzione Spaziale Corso di Valutazione e Riabilitazione Neuropsicologica Anno accademico 2018/2019 Laurea Magistrale in Psicologia Clinica e della Salute Università G. d Annunzio_Chieti Dott.ssa Anna De Nigris Psicologa, Psicoterapeuta, Specialista in Neuropsicologia

2 2 Neglect o Eminegligenza spaziale o Negligenza Spaziale Unilaterale (NSU) o Eminattenzione (deficit dell attenzione selettiva spaziale)

3 In breve... 3 Lesione lobo parietale inf dx Ridotta tendenza a rispondere a stimoli provenienti dal lato controlaterale alla lesione cerebrale Ridotta tendenza ad esplorare lo spazio controlaterale No deficit visivo primario, no deficit motorio primario Anosognosia Varie dissociazioni (modalità sensoriali, spazi, percettivo vs immaginativo...) Varie interpretazioni teoriche

4 4 Neglect Spaziale Unilaterale Il paziente può presentare sintomi: deficitari caratterizati dall assenza di comportamenti richiesti (omissioni di stimoli controlesionali, ipocinesia direzionale ) produttivi caratterizzati dalla presenza di comportamenti non richiesti (perseverazioni, addizioni nella lettura, iperattenzione per gli stimoli ipsilesionali ) 4

5 5 Neglect Spaziale Unilaterale Frequenza: presente in oltre il 40% dei cerebrolesi destri presente nel 20% circa dei cerebrolesi sinistri (sintomi meno gravi) Eziologia: malattia cerebrovascolare neoplasia trauma cranico patologia degenerativa 5

6 6 Neglect Spaziale Unilaterale Fenomeni associati Recupero spontaneo (in alcuni casi alloestesia) ma anche disturbi cronici Spesso associato ad estinzione (visiva, tattile o entrambe), la quale però consegue in egual misura a lesioni destre e sinistre A volte elaborazione implicita (fino al livello semantico) degli stimoli negletti

7 7 Neglect Spaziale Unilaterale Manifestazioni cliniche Il paziente: devia testa e occhi verso lo spazio ipsilesionale omette di mangiare il cibo nella parte controlesionale del piatto compie errori controlesionali nella lettura di frasi e parole non si orienta nell ambiente omette dettagli controlesionali nel rievocare immagini mentali 7

8 8 Negligenza spaziale unilaterale personale Manifestazioni cliniche Emisomatoagnosia: la negligenza può riguardare anche la parte controlesionale del corpo Negligenza motoria: non utilizzo degli arti controlesionali, in assenza di paralisi Estinzione motoria: alla richiesta di muovere contemporaneamente entrambi gli arti (che singolarmente può muovere) il paziente non muove l arto controlesionale Talvolta associata a somatoparafrenia 8

9 9 Neglect Spaziale Unilaterale Dissociazioni neglect visivo vs. altre modalità sensoriali neglect visivo vs. immaginativo o rappresentazionale (Bisiach e Luzzatti, 1978: test della piazza del Duomo di Milano) neglect vicino (peripersonale) vs. lontano neglect peripersonale vs. personale neglect percettivo vs. motorio coordinate egocentriche vs. centrate sull oggetto

10 Neglect centrato sull oggetto 10

11 11 Perchè riabilitare il Negect? Molto frequente in pz con lesione emisferica dx Stabile nel tempo Gravi conseguenze comportamentali nella vita quotidiana Condiziona il recupero motorio Fattore prognostico negativo per l outcome

12 12 Negli ultimi 20 anni circa sono stati tentati diversi approcci per riabilitare il neglect. Alcuni si basano su esercizi volti a insegnare esplicitamente al paziente a orientarsi attivamente ed esplorare l emicampo negletto. In questo caso si parla di metodi visuoesplorativi. Altri approcci si basano su forme di stimolazione sensoriale e motoria, volte a indurre un indirizzamento implicito verso il lato negletto.

13 13 Metodi per il Trattamento del Neglect - TRAINING VISUO-ESPLORATIVI - ATTIVAZIONE DEL BRACCIO - ATTENZIONE SOSTENUTA/ALLERTA - STIMOLAZIONE DEI MUSCOLI DEL COLLO - EYE PATCHING-HEMIBLINDING - TENS - ADATTAMENTO PRISMATICO - STIMOLAZIONE OPTOCINETICA - STIMOLAZIONE CALORICA VESTIBOLARE - CUEING

14 14 ESPLORAZIONE VISIVA Migliora strategie e velocità di ricerca; usa compiti al tavolo e proiettori. Riduce omissioni. Facilità di uso. Poco trasferibile nel quotidiano ATTIVAZIONE del BRACCIO (stimolazione propriocettiva) Usa l arto controlesionale in quell emispazio. Attiverebbe circuiti attentivi nell emisfero ipsilesionale. Facile uso. Limitata dalla plegia.

15 15 ATTENZIONE SOSTENUTA/ALLERTA Usa l attenzione non lateralizzata con stimoli di allerta. Facile da realizzare e da trasferire. Dubbia stabilità nel tempo STIMOLAZIONE DEI MUSCOLI DEL COLLO Mediante rotazione tronco a sn e testa e collo al centro. Sposta lo spazio soggettivo (percezione della linea corporea mediosaggittale) verso l emispazio controlesionale. Facile uso anche quotidiano.

16 EYE PATCHING e HEMIBLINDING L eye-patching consiste nell occlusione, attraverso l uso di una benda, dell occhio destro o dell occhio sinistro del paziente, oppure dell occlusione di un intero emicampo visivo. Vi sono solo 3 studi a tal proposito con molti limiti che pertanto impediscono di trarre conclusioni definitive sull efficacia del trattamento e pertanto limitano il grado di raccomandazione al livello D. 16

17 HEMIBLINDING 17

18 HEMIBLINDING 18

19 19 STIMOLAZIONE OPTOCINETICA La stimolazione optocinetica (Opto-Kinetic Stimulation, OKS) consiste nella presentazione di uno stimolo visivo in movimento, di solito lo sfondo dello schermo, che evoca un riflesso oculare detto nistagmo. Il nistagmo è caratterizzato da un lento spostamento degli occhi nella direzione coerente a quella dello sfondo, cui fa seguito un rapido movimento oculare nella direzione opposta. La premessa alla base di questo tipo d intervento che i pazienti con neglect presentano un bias oculare in direzione ipsilesionale.

20 20 STIMOLAZIONE OPTOCINETICA La modalità più utilizzata per effettuare l OKS è stata mediante l uso del monitor del PC o un analoga proiezione su altro schermo, anche se sono presenti metodi diversi per riprodurre l effetto, sempre tenendo conto che l effetto dell OKS è prodotto in modo chiaro da stimoli nel campo visivo periferico, mentre uno stimolo centrale focale è di norma poco efficace.

21 21 STIMOLAZIONE OPTOCINETICA In conclusione, l OKS è una procedura di rapida somministrazione e non invasiva. Tuttavia, la tecnica attualmente non si può considerare efficace per la riabilitazione del neglect poichè uno studio con livello di evidenza 1 non ha mostrato effetti significativi, mentre i dati a favore provengono solo da studi di tipo 2 e si sono limitati a mostrare effetti a breve, non generalizzabili al recupero funzionale. Pertanto, il grado di raccomandazione attualmente è di tipo C.

22 22 ADATTAMENTO PRISMATICO Ricalibrazione sensori-motoria dopo l esposizione ai prismi che deviano il campo visivo di 10 verso destra. Facile da usare. Effetti di breve durata (forse utili più esposizioni)

23 ADATTAMENTO PRISMATICO 23 Durante il training riabilitativo mediante adattamento prismatico (AP) il paziente compie una serie di movimenti di puntamento manuale verso un target visivo, mentre indossa delle lenti prismatiche. I prismi inducono una deviazione del campo visivo verso destra, solitamente di gradi. Tale deviazione fa si che, inizialmente, il paziente non sia in grado di raggiuingere accuratamente il target visivo, ma compia un errore sistematico di puntamento verso destra. Durante il pointing il paziente vede la propria mano raggiungere una posizione errata rispetto a quella del target; di conseguenza, grazie a tale informazione (feedback visivo), dopo una serie di puntamenti errati, egli progressivamente riprogramma il proprio movimento, inducendo una deviazione verso sinistra al fine di correggere l errore, che al termine dell adattamento scompare. Dopo l adattamento, se il paziente compie dei movimenti di pointing verso il target visivo, senza indossare le lenti prismatiche e senza vedere il proprio braccio, egli mostra un errore sistematico verso sinistra, ereditato dalla correzione indotta durante l adattamento (after effect). Il processo di adattamento indurrebbe una correzione dei sistemi di coordinate spaziali verso la parte sinistra dello spazio

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25 25 ADATTAMENTO PRISMATICO L effetto di tale correzione visuo-motoria verso sinistra si generalizza anche all attenzione visuo-spaziale, ai movimenti oculari, alla percezione tattile e al controllo della postura, migliorando diversi sintomi dell eminegligenza spaziale sinistra. L AP ottiene un grado di raccomandazione di tipo B.

26 26 STIMOLAZIONE CALORICA VESTIBOLARE Consiste nell introduzione nel canale auricolare esterno di pochi centilitri di acqua; è stata applicata con modalità differenti nel canale auricolare ipsilesionale, controlesionale o bilateralmente. La tecnica è stata applicata più volte, dimostrando che la somministrazione di acqua tiepida nel canale auricolare di destra induce un miglioramento dell esplorazione verso l emicampo visivo controlaterale, evidente, per esempio, in compiti di cancellazione. L effetto della SCV è sui recettori labirintici dell apparato vestibolare e si traduce in un cambiamento transitorio della postura. In particolare, la SCV manipola il riflesso vestibolooculomotore che induce la stabilizzazione dei movimenti di sguardo durante i movimenti.

27 27 STIMOLAZIONE CALORICA VESTIBOLARE In conclusione, dal punto di vista sperimentale e di ricerca di base gli studi considerati mostrano l efficacia della SCV nel migliorare il neglect. Tuttavia non ci sono evidenze disponibili circa la rilevanza clinica dell approccio, per quanto concerne gli effetti a lungo termine e il reinserimento del paziente nel contesto ecologico. Il grado di raccomandazione è di tipo C.

28 28 TENS (stimolazione elettrica transcutanea) Stimolazione effettuata con un treno di onde elettriche, a basso voltaggio (microimpulsi), trasmesso attraverso la cute. Nella riabilitazione del neglect, solitamente si applica la TENS ai muscoli del collo e induce un adattamento sensoriale automatico nella direzione in cui è applicata la stimolazione.

29 TENS (stimolazione elettrica transcutanea) In media, la stimolazione dura da un minimo di 20 minuti a un massimo di 30 minuti Gli studi sono concordi nel descrivere un miglioramento nella prestazione ai compiti visuo-spaziali se la stimolazione è applicata al collo, nella zona posteriore sinistra, un peggioramento se viene applicata a destra. In conclusione, la TENS sembra indurre significativi miglioramenti dei deficit caratteristici del neglect. Non ci sono dati sulla durata degli effetti a lungo termine e resta anche da accertare se gli effetti positivi della TENS sinistra possano essere generalizzati ad attività quotidiane. Il grado di raccomandazione è di tipo B. 29

30 30 FEEDBACK La tecnica del feedback consiste nel fornire al paziente un informazione relativa alla mancata esplorazione dello spazio sinistro, mentre egli svolge un compito. Tale informazione può essere di natura propriocettiva oppure visiva.

31 31 FEEDBACK Nel caso di feedback propriocettivo, il paziente con neglect deve afferrare una sbarra di metallo nel punto centrale. Solitamente il paziente afferra la sbarra in un punto più a destra; se però viene chiesto al paziente di sollevare la sbarra dal punto in cui l ha impugnata, egli è in grado di rendersi conto del proprio errore, poichè la sbarra non può restare in equilibrio. Tale segnale di feedback propriocettivo può essere utilizzato per correggere l errore spaziale.

32 32 FEEDBACK La procedura basata sul feedback visivo è stata studiata da Tham e Tegn, i quali hanno chiesto a pazienti con neglect di svolgere un compito di posizionamento di oggetti in una matrice spaziale; i pazienti venivano filmati e immediatamente dopo il compito visionavano il filmato e vedevano i loro errori, anche grazie all aiuto di un terapista.

33 33 FEEDBACK In sintesi, le procedure d intervento basate sul feedback mostrano un effetto immediato sul compito svolto o sulla capacità esercitata, ma la generalizzazione dei benefici alle diverse componenti del neglect è molto dubbia. Inoltre, gli effetti a lungo termine dei benefici non sono stati valutati. Per tali ragioni, si assegna un grado di raccomandazione di tipo C.

34 Quale Trattamento del Neglect ha effetto? Cappa et al. 2003, 2005 Livello A (Efficacia stabilita): Training di Scanning Visivo, Training Visuo-Spazio-Motori Livello B (Efficacia Probabile): Training combinati (Scanning, Lettura, Copia, Descrizione); Vibrazione dei Muscoli del Collo; Prismi (effetti transitori); Att Sostenuta/Allerta, TENS Livello C (Possibilmente Efficace): Feedback; Att Sostenuta/Allerta; Stimolazione Calorica Vestibolare; Stimolazione Optocinetica; Livello D: EYE PATCHING-HEMIBLINDING Non Classificabili e Controversi: Cueing Visivo; Uso dei Computer, 34

35 Quale Trattamento del Neglect ha effetto? Cicerone et al. 2000, 2005 Livello 1 (Pratica Standard) Riabilitazione Visuospaziale (Training di Scanning Visuo-Spaziale, Procedure VisuoSpaziali Complesse (Lettura, Copia, Descrizione) Livello 2 (Linea Guida) Training di Scanning (trattamento intensivo e di durata lunga) Livello 3 (Pratica Opzionale) Attivazione del Braccio; Tecnologie Elettroniche per la Scansione Visiva Non Efficace/Non Raccomandato Training con il solo uso dei Computer 35

36 36 Descrizione della riabilitazione dell eminattenzione spaziale Pizzamiglio et al, 1990

37 Aspetti generali delle sedute di riabilitazione del neglect Obiettivi: Migliorare consapevolezza paziente Automatizzare l indirizzamento dell attenzione verso lo spazio negletto Apprendimento e generalizzazione di strategie di compenso 37 Requisiti di efficacia: Coinvolgimento famiglia ( psicoeducazione ) Vari tipi di sollecitazioni (verbali, uditive, visive, manuali) Varietà di materiale e attività Attenzione agli aspetti comportamentali

38 38 TRAINING DI SCANNING VISUO-SPAZIALE TRAINING DI LETTURA E COPIA TRAINING DI COPIA DI TRACCIATI SU MATRICI DI PUNTI TRAINING DI DESCRIZIONE DI FIGURE

39 39 TRAINING DI SCANNING VISUO-SPAZIALE ci sono evidenze del fatto che questo approccio comportamentale mirato all esplorazione volontaria della parte sinistra dello spazio può indurre un recupero spontaneo compenso ad un sistema automatico deficitario tramite un sistema attentivo spaziale volontario (endogeno) basato sul controllo frontale

40 TRAINING DI SCANNING VISUO-SPAZIALE 40

41 Matrice di posizioni possibili degli stimoli sullo schermo 41

42 Esempio di sequenza lineare 42

43 Esempio di sequenza random 43

44 44 LIVELLI di DIFFICOLTA delle SEQUENZE 1 ) a. Andamento orizzontale lineare Dx -> Sn b. Andamento Dx-Sn non lineare

45 45 2 ) Sequenze che iniziano dall estrema destra e procedono verso sinistra con due salti di una posizione orizzontale

46 3 ) Sequenze che iniziano dall estrema destra e procedono verso sinistra con due salti di due posizioni 46

47 47 4 ) Sequenze che procedono da destra verso sinistra con salti da tre a sei posizioni 5 ) Sequenze che iniziano dalla posizione estrema a sinistra con salti di una o due posizioni 6 ) Sequenze con presentazione random degli stimoli

48 48 TRAINING DI LETTURA E COPIA PARAMETRI VARIABILI DEL MATERIALE: 1- Numero delle parole 2- Numero delle righe 3- Grandezza delle lettere 4- Tipo di carattere di stampa 5- Posizione di inizio della frase 6- Tipo di parole iniziali 7- Presenza o meno di richiamo semantico nel ritorno a capo

49 LIVELLI DI DIFFICOLTA NEL TRAINING DI LETTURA E COPIA 1 ) Titoli (20-25 cm), sono composti da 3-8 parole, di cui la prima puo essere un sostantivo, un articolo, un avverbio ect. 49 Amici come prima I tifosi: Adesso basta evitiamo il fallimento!

50 50 Frasi di 5-6 parole, di cui la prima è solo un articolo Il vaso cadde sul pavimento

51 51 2 Titoli (35-40 cm), sono composti da 3-12 parole MILANO CONTRO VENEZIA La strana vigilia di due allenatori sul piede di partenza Frasi sempre di 5-6 parole, di cui la prima è un verbo, un pronome, un avverbio, una proposizione ect. Sulle piste c erano molti sciatori

52 3 Titoli (20-25 cm), sono composti da 3-12 parole disposte su due righe allineate a sinistra 52 LA CHIAVE DEL SUCCESSO

53 53 Frasi di circa 13 parole, di cui la prima è un articolo, disposte su due righe allineate a sinistra, con un forte richiamo semantico La sarta cuce il vestito per la sposa IL PRETE DICE LA MESSA TUTTE LE MATTINE ALLE NOVE

54 54 4 Titoli (35-45 cm), sono composti da 6-30 parole disposte su due righe allineate a sinistra Roma/area metropolitana Recintati da quattro anni Frasi con le stesse caratteristiche del 3 livello, ma non hanno richiamo semantico La donna delle pulizie pulisce il tappeto con l aspirapolvere

55 5 Titoli (35-45 cm), sono composti da 6-30 parole su due righe di cui la prima inizia dal centro e la seconda dal margine sinistro 55 Un modo efficace per affrontare il mal di testa

56 56 Frasi di 9-15 parole su due righe, allineate a sinistra, la prima è una preposizione, un avverbio o un verbo e può esserci o meno il richiamo sem. All alba i pescatori spingono in mare le barche per andare a pescare

57 6 Titoli sono uguali per dimen. e numero al 5, la prima riga è allineata a sinistra può non esserci richiamo semantico Quindici parcheggi in tre anni 57 Una domenica di sole e di caldo ma domani il cielo sarà coperto Frasi hanno le caratteristiche del livello precedente, ma la prima inizia dal centro e la seconda dal margine sinistro La cittadina di Alba, in Piemonte, è molto famosa per i suoi tartufi

58 7 Titoli (35-45 cm) di 6-30 parole disposte su tre righe allineate a sinistra 58 Pini, faggi e olmi possono rivelare il tesoro nascosto I risultati di una ricerca sull ultima generazione delle donne americane al vertice della carriera Comando, ma con dolcezza Come cresce il potere delle signore degli affari

59 59 Frasi disposte su tre righe allineate a sinistra, non necessariamente legate da richiamo semantico Il professore ha promesso ai su che li condurrà in gita a Firenze ricca di opere d arte

60 8 Titoli (35-45 cm) di 6-30 parole disposte su tre righe con o senza richiamo semantico, in cui può variare l allineamento (sinistra-centro- destra oppure sinistra- centro-sinistra) 60 Ciao, torna presto PRODOTTI DI BELLEZZA DA INDOSSARE CHE PAURA LA TELA DEL RAGNO

61 61 Frasi con le stesse caratteristiche del 7 livello, ma la prima riga parte dal centro In quella galleria erano esposte le opere dei più famosi pittori italiani

62 9 Titoli (40 cm) composti da 6-7 frasi disposte in modo casuale sul cartoncino Abbraccio fra radici comuni 62 Fermati all aeroporto da uomini armati Come fanno i marinai Perchè la crisi Torrone: la paternità è contesa Botta e risposta Giovanissimi C è un futuro su quella panchina E mio Una pratica e me lo tengo odiosa In primo piano

63 Frasi di 4-6 righe, con o senza richiamo semantico, con la prima riga che puo partire da sinistra o dal centro 63 L uomo era stanco e si vedeva che veniva da lontano, andava a Milano e da lì avrebbe proseguito il suo viaggio per Roma

64 64 10 Titoli (80 cm) composti da 1-9 frasi disposte in modo casuale sul cartoncino Brevi racconti di 6-11 righe su fogli formato A4

65 Un ortolano desiderava istruire i suoi figli sul modo di coltivare bene l orto e la vigna. Quando sentì che la morte si avvicinava, li chiamò attorno al suo letto e disse: - Figli miei quando sarò morto, cercate ciò che è nascosto nella vigna. I figli dell ortolano credettero che nella vigna fosse nascosto un tesoro, e, morto il padre, si misero a zappare dappertutto, dissodando ogni zolla. Non trovarono nessun tesoro. Ma avevano rivoltato la terra tanto bene che la vigna, quell anno, diede molta più uva del solito. Ed essi divennero ricchi. 65

66 Training di copia di tracciati su matrici di punti Si sollecita il paziente a spostare la sua esplorazione verso sinistra usando materiale non verbale. 66 Parametri variabili per graduare il livello di difficoltà degli esercizi: - numero dei punti ( ) - numero delle linee

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72 Ricerca e cancellazione di figure geometriche O lettere tra elementi distrattori 72 Parametri variabili per graduare il livello di difficoltà degli esercizi: Numero degli stimoli sul foglio Presenza di stimoli distrattori Dimensioni del foglio A2-A3

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77 Training di descrizione di figure 77 Parametri per graduare il livello di difficoltà: - Dimensione delle immagini - Numero degli elementi - Presenza di elementi di collegamento fra la parte destra e quella sinistra

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80 Dai diversi studi considerati si evince che il trattamento deve prevedere diversi tipi di attività, proposte per un periodo sufficientemente lungo (dalle 4 alle 8 settimane) e con frequenza giornaliera (5 sedute a settimana). L associazione del training visuo-esplorativo con altre metodiche di stimolazione sensoriale non sembra apportare ulteriori benefici significativi. Resta ancora da dimostrare in maniera sicura se e quanto i miglioramenti ottenuti mediante training visuo-esplorativi si generalizzino a capacità non direttamente addestrate durante il trattamento: la maggior parte dei test visuospaziali utilizzati per verificarne l efficacia consistono infatti in compiti molto simili a quelli utilizzati durante la riabilitazione. 80

81 81 Esercizi più ecologici Attività più funzionali per favorire consolidamento e generalizzazione delle strategie di compenso Gioco da tavolo (carte...) Risoluzione di giochi di tipo enigmistico Compilazione di moduli bancari o postali Ricerca di indirizzi su Tuttocittà Ricerca di numeri di telefono da elenco Utilizzo del computer