Caso clinico. Controllo ambulatoriale con sorpresa: cosa decidere?

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1 Caso clinico. Controllo ambulatoriale con sorpresa: cosa decidere? Dott. F. Placentino 06/04/2018 Unità Operativa Complessa di Cardiologia Policlinico di Modena Direttore Prof. G. Boriani Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

2 Caso clinico Pz uomo, 70 anni, 70 Kg, 170 cm, BMI 24 Fattori di rischio: - Ipertensione arteriosa ben controllata dalla tp - Diabete mellito tipo 2 in compenso glicemico Comorbidità: - Portatore di PM DDD da 3 anni per sick sinus syndrome con sincope - Non altre comorbidità di rilievo, non cardiopatia ischemica, mai documentata fibrillazione atriale - Esami ematochimici: emocromo, funzionalità renale ed epatica nella norma Terapia: - Ramipril 5 mg - Metformina 500 mg x3

3 Controllo ambulatoriale di routine Paziente asintomatico per angor o dispnea da sforzo o a riposo, non palpitazioni. Non più sincopi/presincopi da quando ha impiantato il PM. ECG: ritmo sinusale normofrequente, nella norma. Ecocardio: ventricolo sinistro di normali dimensioni e spessori, con cinetica globale e segmentaria conservate, FE 60%. Atri di normali dimensioni. Non alterazioni morfofunzionali di rilievo.

4 Interrogazione del device Parametri elettrici del catetere atriale e ventricolare nella norma. Atrio stimolato < 1% Ventricolo stimolato circa < 1% Si segnala la rilevazione di 6 episodi di elevata frequenza atriale della durata massima di 3:24 h nell ultimo anno (frequenza atriale media >400bpm). Tali episodi non sono stati avvertiti dal paziente.

5 Qual è la miglior definizione clinica di tale riscontro dall interrogazione del device? 1) FA parossistica 2) FA subclinica 3) FA silente o asintomatica 4) Episodi di AHRE 5) Attività ectopica sopraventricolare «eccessiva»

6 Definizioni Atrial high rate event (AHRE): atrial tachyarrhythmia episodes with rate >190 beats/min detected by cardiac implantable electronic devices. Subclinical atrial fibrillaton (AF): atrial high-rate episodes (>6 minutes and <24-hours) with lack of correlated symptoms in patients with cardiac implantable electronic devices, detected with continuous ECG monitoring (intracardiac) and without prior diagnosis (ECG or Holter monitoring) of AF. Silent (asymptomatic) AF: documented AF in the absence of any symptoms or prior diagnosis often presenting with a complication related to AF e.g. stroke, heart failure, etc. Excessive supraventricular ectopic activity (ESVEA): 30 premature supraventricular contractions (PSC) /hour (>_729 PCS /24 hours) or episode of PSC runs >_20 beats. Device-detected subclinical atrial tachyarrhythmias Consensus, Europace 2017 ESC Guidelines, Atrial Fibrillation, 2016

7 Cosa fare? 1) Holter ECG 24 h 2) Holter ECG 7 gg 3) Controllo elettrogrammi memorizzati nella memoria del dispositivo 4) Programmare un controllo PM a distanza

8 Il problema dei falsi positivi Analysis from ASSERT, Kaufman ES at al., Heart Rhythm 2012, 9(8): Per episodi al di sotto di 6 h è necessaria una revisione attenta da parte di un medico per l elevata percentuale di falsi positivi.

9 EGM

10 CHADS-VASc= 3 HAS-BLED= 1 Cosa aggiungere in terapia? 1) Aspirina 2) NAO 3) Coumadin 4) Niente

11 Management della FA Camm AJ et al., Europace 2010 Oct;12(10):

12 Management degli AHRE/SCAF ESC Guidelines, Atrial Fibrillation, 2016

13 C è unasoglia di duratadegli AHRE/SCAF che conferisca un elevato rischio di stroke e una che non lo conferisca? Device-detected subclinical atrial tachyarrhythmias Consensus, Europace 2017

14 Device-detected subclinical atrial tachyarrhythmias : EHRA consensus document Glotzer TV et al., Circulation 2003;107: Kaufman ES et al, Heart Rhythm 2012;9: Device-detectedsubclinical atrial tachyarrhythmias Consensus, Europace2017

15 Dopo 6 mesi il paziente torna per controllo del PM ECG: ritmo sinusale normofrequente, nella norma. Si segnala la rilevazione di ulteriori episodi di elevata frequenza atriale, il più lungo di 32 h (frequenza atriale media >400bpm). Paziente sempre asintomatico.

16 Ora anticoagulereste questo paziente? 1)Si 2)No 3)Non so

17 Risk of subsequent stroke or systemic embolism for SCAF >24h (adjusted HR 3.24, 95% CI , P=0.003). Risk of ischemic stroke or systemic embolism for SCAF between 6min and 24h not significantly different from patients without SCAF. Van GelderIC et al., EuropeanHeart Journal(2017)0,1 6

18 Rischio annuale di stroke nei pazienti con AHRE/SCAF in base al CHADS2? L occorrenza di AHRE/SCAF predispone ad eventi tromboembolici anche se con frequenza minore rispetto all FA clinica. Gage BF et al. JAMA. 2001;285: Healey JS et al. N EJM, 2012;366:120 9; Lau CP et al., Europace , ii40 ii46

19 Botto GL et al., J Cardiovasc Electrophysiol, 2009; 20,

21 Dopo ulteriori 6 mesi il paziente torna per controllo del PM: al monitor ECG

22 Ora anticoagulereste questo paziente? 1)Si 2)Ovvio 3)Certamente 4)Ma che domanda è?

23 Conclusioni delle Review sugli AHRE/SCAF Rahimi: gli AHRE/SCAF necessitano di evidenze più ASSERTive Freedman et al: la gestione degli AHRE/SCAF non dovrebbe essere la stessa dell FA clinica. C è necessità di ulteriori studi Uittenbogaart et al: non c è una chiara correlazione tra il burden di AHRE/SCAF e il rischio di stroke. C è necessità di ulteriori studi riguardo l anticoagulazione Mahajan et al: gli AHRE/SCAF sono associati a futura diagnosi di FA clinica. C è necessità di ulteriori studi riguardo l anticoagulazione Eur Heart J May 1;38(17): Nat Rev Cardiol Dec;14(12): Europace Dec 21 Eur Heart J Jan 10

24 Può l anticoagulazione ridurre il rischio di stroke in pts con AHRE/SCAF? ARTESiA (Apixaban for the Reduction of Thrombo- Embolism in Patients With Device-Detected Sub- Clinical Atrial Fibrillation): Apixaban Vs ASA NOAH AFNET-6 (Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial High Rate Episodes): Edoxaban Vs ASA or Placebo ARTESiA Trial NCT NOAH Trial NCT

25 ARTESiA Scientific Leaders STUDY LEADS ROLE EU NATIONAL LEADER(S) COUNTRY Jeff Healey Lead PI Christian Sticherling Austria, Switzerland Marco Alings Co-PI Georges Mairesse Belgium Renato Lopes Co-PI Josef Kautzner Czech Republic Stuart Connolly Chair of Steering Committee Jens Nielsen Philippe Mabo Denmark France NA NATIONAL LEADER(S) David Birnie, François Philippon Renato Lopes, Chris Granger COUNTRY Canada US Stefan Hohnloser Valentina Kutyifa Giuseppe Boriani Marco Alings Germany Hungary Italy Netherlands OTHER STEERING COMMITTEE COUNTRY Dan Atar Juan Benezet Norway Spain Brent Mitchell Canada Cecilia Linde Sweden Michael Gold, John Ip US John Camm, Jay Wright UK

26 ARTESiA Study Design Patients with: - SCAF 6 min to 24 hrs - Risk factors for stroke (age 75, previous stroke/ TIA/ SE or multiple risk factors) - No clinical AF/not on OAC, no contraindication Doubleblind, doubledummy design Apixaban Arm: 5mg or 2.5mg bid (+ placebo aspirin) CONSENT and RANDOMIZE Aspirin Arm: 81 mg OD (+ placebo apixaban) Follow-up Visits: 1 month and every 6 months ( avg 3 yrs follow up) 4000 patients from 250 hospitals in Canada, USA and Europe. Target is at least 1 patient per month at each site 1 Efficacy Outcomes: Stroke (including TIA with imaging), Systemic Embolism 1 Safety Outcome: Major Bleed

27 1. Device detected SCAF 6 min 24 hr Any atrial high rate episode > 175 beats/min 2. At least 55 yrs 3. Risk Factors for Stroke (any of the following): Previous stroke, TIA or SE At least 75 yrs yrs + at least 2 risk factors yrs + at least 3 risk factors Risk factors: Inclusion Criteria: - Hypertension - Female - Heart failure - Vascular disease - Diabetes (i.e. CAD, PAD or Aortic Plaque)

28 Exclusion Criteria Clinical atrial fibrillation documented by surface ECG (12 lead ECG, Telemetry, Holter) lasting 6 minutes with or without clinical symptoms Requirement for OAC (e.g. Mechanical valve prosthesis, recent DVT or PE) Contraindication to one of the study drugs Severe renal insufficiency (creatinine clearance < 25 ml/min) Serious bleeding in the last 6 months or at high risk of bleeding Need for contraindicated medications (e.g. dual antiplatelets, certain anticonvulsants or antibiotics) Pregnant or breastfeeding or WOCBP not on contraception Not suitable for follow-up (e.g. non-compliant or life expectancy < 2 yrs)

29 Study Intervention: Apixaban vs. Aspirin Apixaban / Apixabanplacebo 5 mg 200 tablets Apixaban 5mg or 2.5mg bid Apixaban / Apixabanplacebo 2.5 mg 200 tablets Aspirin 81mg OD Aspirin / Aspirinplacebo 81 mg 200 tablets Apixaban is approved for prevention of stroke and systemic embolism in patients with atrial fibrillation Both are approved therapies in the ARTESiA Population Aspirin is approved for secondary prevention of cerebrovascular and cardiovascular disease

30 Selecting the appropriate dose of apixaban/placebo Criteria for determining Dose: Most participants (about 9 of every 10 enrolled) q Age at least 80 years q Weight 60kg (132lb) or less q Serum Creatinine 133 µmol/l (1.5 mg/dl) Some participants (about 1 of every 10 enrolled) Apixaban / Apixabanplacebo 5 mg Apixaban / Apixabanplacebo 2.5 mg 200 tablets None or 1 of above 2 or 3 of above 200 tablets Also choose 2.5 mg dose if participant has ongoing need for inhibitor of both CYP3A4 and P-glycoprotein (e.g. ketoconazole, itraconazole, ritonavir or clarithromycin)

31 Primary Outcomes Primary Efficacy: Stroke (including TIA with DWI) (rapid onset of neuro symptoms with no other readily identifiable cause, confirmation of diagnosis e.g., specialist consult or imaging) Systemic Arterial Embolism (clinical signs and symptoms plus at least one objective measure) Primary Safety: ISTH Major Bleeding (fatal, symptomatic in critical area or organ, Hb drop 2 g/dl or transfusion 2 units blood) Central Adjudication by Neurologist Central Adjudication by Neurologist, Cardiologist or Thrombosis specialist Central Adjudication by Neurologist, Cardiologist or Thrombosis specialist

32 Secondary and Other Outcomes Secondary Outcomes: Ischemic Stroke Myocardial Infarction Vascular death Total death (vascular and non-vascular) Composite of stroke, MI, SE and total Death Composite of stroke, MI, SE, total death and major bleeding Other Study Outcomes: (common in this population) Clinical AF Hospitalization for Heart Failure Cardioversion or ablation for AF

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