IPOTIROIDISMO. Fisiopatologia

Transcript

1 IPOTIROIDISMO Sindrome clinica che deriva da una deficienza di ormoni tiroidei!! Primario (disfunzione tiroidea) Tiroidite cronica di Hashimoto Post-chirurgico Terapia con radioiodio Farmaci (amiodarone, litio, interferon alfa) Deficit iodico!! Secondario (difetto di TSH ipofisario)!! Terziario (difetto di TRH ipotalamico)!! Resistenza periferica agli ormoni tiroidei (mutazioni puntiformi gene del recettore TR) Fisiopatologia!! Nel feto : sviluppo cerebrale e maturazione scheletrica Ritardo mentale e nanismo!! Consumo di ossigeno e produzione di calore Ridotto metabolismo basale, intolleranza al freddo!! Risposta ventilatoria all'ipossia e ipercapnia ipoventilazion e!! Aumento motilità gastrointestinale stipsi!! Aumentato turnover osseo 1

2 Fisiopatologia!! Effetto inotropo e cronotropo positivo Bradicardia e ipocontrattilità!! Aumento del turnover proteico nel tessuto muscolare e aumentata velocità di contrazione muscolare Torpidità riflessi tendinei e ipocinesia!! Aumentata gluconeogenesi e glicogenolisi, aumentata clearance epatica LDL!! Altri effetti ormonali dislipidemia Menorragia, anovulazione CLINICA!! Neonati (cretinismo). Difficoltà respiratorie, ittero, cianosi, ritardo della maturazione ossea, difficoltà nella suzione 2

3 CLINICA!! Bambini : bassa statura, ritardo di crescita, ridotto profitto scolastico!! Adulti : astenia, intolleranza al freddo, aumento di peso, stipsi, iporeflessia, irregolarità mestruali, edema palpebrale, cute giallastra, anemia, crampi, debolezza muscolare, letargia, infertilità, difficoltà di concentrazione,depressione 3

4 DIAGNOSI!! Esami laboratoristici : TSH, FT3, FT4 Anticorpi anti-tg e TPO Ipotiroidismo TSH FT3, FT4 Ipotiroidismo subclinico TSH FT3, FT4 normali 4

5 Diagnosi Indagini di completamento diagnostico :!! Ricerca anticorpi anti cellule parietali gastriche -APCA-!! Ricerca anticorpi anti-transglutaminasi Diagnosi!! Ecografia : - dimensioni - struttura - noduli - (Scintigrafia) -Agoaspirato tiroideo 5

6 Terapia Levotiroxina (Eutirox) 1,6 microgr/kg/die A digiuno, 30 minuti prima della colazione -Follow-up laboratoristico a tre mesi e poi a 6 mesi -Follow-up ecografico Tiroidite cronica di hashimoto - Prima causa di ipotiroidismo nelle aree con sufficiente iodio - F : M = 8-9 : 1 - patogenesi : autoimmune Infiltrazione infocitaria Distruzione ghiandolare Fattori genetici Fattori ambientali - laboratorio : ipotiroidismo, anticorpi anti-tg e TPO - ecografia Evoluzione nodulare (90%) Evoluzione atrofica (10%) - terapia : Levotroxina (Eutirox) 6

7 IPERTIROIDISMO =eccesso di ormoni tiroidei circolanti con aumento della loro attività a livello degli organi bersaglio Ipertiroidismo! Tireotossicosi Eccesso di ormoni per aumentata sintesi Eccesso di ormoni in circolo (infiammazione o ingestione eccessiva) CAUSE!!Morbo di basedow-graves!!gozzo uninodulare tossico!!gozzo multinodulare tossico Normale o alta captazione!! Ipertiroidismo iodio-indotto!! Inappropriata secrezione di TSH!! Coriocarcinoma, tumore a cellule germinali!!tiroiditi!!cause esogene Bassa o assente captazione (tireotossicosi) 7

8 FISIOPATOLOGIA!! Consumo di ossigeno e produzione di calore!! Effetto inotropo e cronotropo positivo Aumentata sensibilità al calore Aumento frequenza cardiaca e contrattilità!! Aumentata motilità gastrointestinale Diarrea!! Aumentato turnover osseo Osteoporosi FISIOPATOLOGIA!! Aumento del turnover proteico e della velocità di contrazione del tessuto muscolare Iperreflessia, ipercinesia, tremori!! Aumentata gluconeogenesi e glicogenolisi Peggior controllo glicemico nei diabetici!! Altri effetti ormonali Alterazioni mestruali e anovulatorietà 8

9 !! Calo di peso!! Iperfagia CLINICA!! Tachicardia, ipertensione sistolica, aumentata gittata cardiaca!! Difficoltà di concentrazione, irritabilità, insonnia, labilità emotiva!! Diarrea!! Tremori, ipereccitabilità dei riflessi!! Osteoporosi!! Alterazioni mestruali, anovulatorietà!! Oftalmopatia MORBO DI BASEDOW-GRAVES!! Patogenesi autoimmunitaria ( fattori genetici e ambientali) Anticorpi anti-r-tsh TSH FT3 e FT4!! F:M=5:1, età anni!! Anticorpi anti-r-tsh : indicazione di severità e attività della malattia bassa possibilità di remissione a breve termine la negativizzazione è un fattore prognostico favorevole!! Ecografia : aumento di dimensioni e vascolarizzazione!! (Scintigrafia : aumento della captazione)!! Terapia : - metimazolo e propiltiouracile : inibizione perossidasi tiroidea con ridotta organificazione - perclorato di potassio: inibizione della captazione dello iodio - radioiodio - chirurgia 9

10 GOZZO UNINODULARE TOSSICO!! Espansione clonale di una singola cellula mutata!! Ipertiroidismo subclinico o conclamato!! Ecografia : nodulo!! Scintigrafia : area di ipercaptazione con captazione del restante parenchima inibita!! Terapia : - DEFINITIVA : Trattamento radiometabolico o chirurgia GOZZO MULTINODULARE TOSSICO!! Evoluzione gozzo non tossico!! Ecografia : dimensioni e numero dei noduli!! Scintigrafia : noduli freddi e caldi!! Agoaspirato!! Terapia : - DEFINITIVA : Trattamento radiometabolico e chirurgia - Tireostatici in anziani, controindicazioni all'intervento, gozzo di piccole dimensioni - Ipertiroidismo subclinico? 1 0

11 TIROIDITI Classificazione delle tiroiditi : - Acute -Subacute Sporadica Silente Post-partum Virale - Croniche Vengono comprese tra le tiroiditi alcune forme di distruzione tiroidea dovute a farmaci (Amiodarone) TIROIDITE SUBACUTA VIRALE!! Malattia infiammatoria che insorge in seguito ad un'infezione virale delle alte vie respiratorie!! Prodromo simil-influenzale, dolore al collo Fase tireotossica, fase ipotiroidea, fase di recupero!! Aumento degli indici di flogosi!! Scintigrafia : ridotta o assente captazione!! Decorso : guarigione nell'arco di settimane o mesi (10% ipotiroidismo permanente)!! Terapia : FANS e corticosteroidei 11

12 TIREOPATIA DA AMIODARONE -Il 37% della molecola è costituito da iodio -Lunga emivita (fino a 4 mesi) - Riduce l'attività della 5-deiodasi (diminuisce la trasformazione di T4 in T3) - Effetto citotossico sulla tiroide, sia diretto sia per per eccesso di iodio - Tireotossicosi (1%-23%), più frequente nelle aree a bassa disponibilità di iodio - Ipotiroidismo (1%-32%), più frequente nelle aree a normale apporto iodico TIREOTOSSICOSI da amiodarone Sia in una tiroide normale che in una tiroide con pre-esistente patologia TIPO 1 : eccessiva sintesi di ormoni tiroidei indotta dal carico di iodio (pregresse tireopatie, più maschi) TIPO 2 : processo tiroiditico distruttivo con rilascio in circolo degli ormoni tiroidei (tiroide apparentemente normale, più frequente) 1 2

13 DIAGNOSI - ecografia TIPO 1 : vascolarizzazione aumentata TIPO 2 : vascolarizzazione assente - scintigrafia TIPO 1 : normale o elevata captazione TIPO 2 : assente captazione TERAPIA TIPO 1 : - sospensione amiodarone - tireostatici TIPO 2: -glucocorticoidi Metimazolo riduce l'oragnificazione dello iodio Perclorato di potassio riduce l'ingresso di iodio Nella pratica clinica il trattamento prevede il contemporaneo utilizzo di metimazolo, perclorato di potassio e glucocrticoidi 1 3

14 IPOTIROIDISMO da Amiodarone - Sia in tiroidi normali che con patologia preesistente - Fattori di rischio: sesso femminile e anti- TPO -Eccesso di iodio induce un blocco della sintesi ormonale - Terapia : Levotiroxina ( non necessario sospendere amiodarone) GOZZO =aumento di volume della tiroide Dovuto ad una interazione tra fattori genetici e ambientali Ruolo predominante è la carenza iodica, ma esistono altri fattori gozzigeni (tioglucosidi e tiocianati) Fabbisogno (microgr/die) Età Raccomandato Massimo 0-7 anni anni Adulti Gravidanza

15 PATOGENESI Fattore gozzigeno (deficit iodico) Incremento del TSH induzione di altri meccanismi auto-regolatori della tiroide Incremento volumetrico. Si formano nuovi follicoli (e quindi nuovi noduli) in base al tipo di cellula progenitrice (eterogeneità funzionale) L'aumentato tasso replicativo induce la formazione di radicali liberi Danno del DNA Mutazioni Automonia del nodulo 1 5

16 Decorso Accrescimento lento e graduale della ghiandola Formazioni di noduli Sviluppo di noduli autonomamente funzionanti 1 6

17 DIAGNOSI!! Anamnesi (familiarità, provenienza da aree a carenza iodica, esposizione a radiazioni, assunzione di farmaci)!! Clinica (esame obiettivo)!! Sintomatologia compressiva Diagnostica strumentale Ecografia : dimensioni del gozzo dimensioni dei singoli noduli caratteristiche dei singoli noduli Identikit ecografico del nodulo sospetto -Aspetto ipoecogeno -Margini irregolari, indistinti, sfumati -Presenza di microcalcificazioni -Forma "taller than wide" Agoaspirato tiroideo -Vascolarizzazione ricca e caotica -Crescita extra-capsulare 1 7

18 TERAPIA!! Tiroidectomia totale!! Terapia Farmacologica? GRAZIE PER L'ATTENZIONE 1 8