APPROPRIATEZZA IN PATOLOGIA TIROIDEA:

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1 APPROPRIATEZZA IN PATOLOGIA TIROIDEA: medici di medicina generale e specialisti a confronto Sala Riunioni Ospedale San Martino di Belluno 30 settembre 1 ottobre 2011 PERCORSI DIAGNOSTICI E PRIORITARIZZAZIONI 1

2 LE PATOLOGIE TIROIDEE Le patologie tiroidee rappresentano le patologie endocrine più frequenti. L impatto delle tireopatie sulla popolazione generale è enorme. Circa il 50% dei soggetti apparentemente sani sono portatori di alterazioni micronodulari tiroidee, il 10% ha una qualche alterazione della funzione tiroidea, il 5% della popolazione generale è affetto da ipotiroidismo. Tale numero è in costante crescita, nei paesi industrializzati per la tiroidite autoimmune, mentre nei paesi in via di sviluppo ciò è dovuto alla carenza iodica. Le tireopatie possono coinvolgere la funzione e/o la struttura della ghiandola; le alterazioni morfologico-funzionali possono variamente combinarsi tra loro. Le alterazioni della funzione si distinguono in: - IPOTIROIDISMO - IPERTIROIDISMO Le alterazioni della struttura si distinguono in: - GOZZO DIFFUSO - GOZZO NODULARE - GOZZO MULTINODULARE 2

3 Diagnostica di laboratorio nella patologia tiroidea Il dosaggio del TSH (Thyroid stimulating hormone) con metodo sensibile o ultrasensibile è il più accurato e specifico indicatore degli effetti biologici degli ormoni tiroidei circolanti e quindi rileva nelle sue fasi più precoci una disfunzione tiroidea con sensibilità superiore a quella dei dosaggi degli ormoni tiroidei La FT4 (tiroxina libera), che, a differenza della T4 non risente delle variazioni delle proteine di trasporto degli ormoni tiroidei, misura la secrezione di T4 da parte della tiroide. La combinazione del dosaggio di TSH e FT4, inoltre, riduce la possibilità di errore diagnostico basato sull alterazione di un solo dato, specie nei casi di interferenze da farmaci e di malattie non tiroidee. Di conseguenza, la determinazione di FT4 e di TSH è in grado di rilevare iperfunzioni o ipofunzioni tiroidee nelle loro fasi più precoci. La determinazione della FT3 (triiodotironina libera) è un esame di secondo livello, indicato per: - completamento di una diagnosi di ipertiroidismo - per diagnosi di una forma di T3 tireotossicosi - per casi dubbi - per monitoraggio della terapia dell ipertiroidismo Gli anticorpi anti-tireoglobulina (AAT) e anticorpi anti -tireoperossidasi (ATPO), rappresentano la manifestazione di un autoimmunità tiroidea. Sono presenti nell 80% del morbo di Basedow e nel 90-95% della tiroidite di Hashimoto. Il loro dosaggio va prescritto in caso di TSH alterato ed in presenza di un quadro ecografico compatibile con tiroidite autoimmune, anche se il TSH è normale. Non è utile la loro monitorizzazione nel tempo. Gli anticorpi anti recettore del TSH (TRAb) vanno prescritti all'esordio nella diagnosi differenziale dell'ipertiroidismo ed in caso di gravidanza. Controversa è l'utilità della loro determinazione alla sospensione della terapia antitiroidea. La tireoglobulina (TG) è aumentata in tutte le condizioni di aumento di volume della tiroide, indipendentemente dalla loro causa. Non è pertanto indicato eseguire il dosaggio della Tg nell'inquadramento della patologia nodulare tiroidea. E' un esame di secondo livello; viene richiesta in casi selezionati da parte dello specialista endocrinologo. La calcitonina è il marcatore del carcinoma midollare della tiroide (CMT). Non esiste una posizione definitiva delle diverse società scientifiche sulla necessità di dosare la calcitonina nella patologia nodulare. Per le Linee guida AACE/AME il dosaggio della calcitonina dovrebbe essere eseguito in tutti i pazienti con storia familiare di carcinoma midollare tiroideo (CMT) o MEN2, non in altri casi. 3

4 IPOTIROIDISMO Le cause principali dell ipotiroidismo primitivo da deficit di ormoni tiroidei sono: tiroidite di Hashimoto, tiroidectomia, terapia con I 131, irradiazione del collo, farmaci (amiodarone, sali di litio, interferone), recente tiroidite (transitorio). Le cause principali di ipotiroidismo secondario (da deficit di TSH) sono: pregressi interventi chirurgici sull ipofisi, traumi, tumori, pregressa radioterapia, sella vuota, flogosi, danno vascolare da parto. Sintomi clinici: rallentamento psichico, depressione, demenza, astenia, pelle secca, sonnolenza, intolleranza al freddo, aumento ponderale, stipsi, voce roca, irregolarità mestruali, sterilità, rigidità, impaccio e dolore muscolare, bradicardia, ipercolesterolemia, difficoltà di concentrazione. In caso di sospetto ipotiroidismo richiedere TSH e FT4 Se TSH elevato e FT4 ridotto: ipotiroidismo conclamato. Richiedere dosaggio di AAT e ATPO, ecografia tiroidea e consulenza specialistica. Può essere iniziata la terapia sostitutiva con l-tiroxina, iniziando con 25 mcg/die, da somministrare al mattino, almeno 20 prima di colazione; nei soggetti anziani o cardiopatici iniziare con 12.5 mcg/die. Se TSH aumentato e FT4 normale: ipotiroidismo subclinico. Per la gestione vedi la sezione successiva. Se TSH basso o normale e FT4 basso: ipotiroidismo secondario. Richiedere consulenza specialistica. 4

5 IPOTIROIDISMO SUBCLINICO L ipotiroidismo subclinico è caratterizzato da aumentati valori di TSH e normali valori di FT3 e FT4. Le cause sono le stesse dell ipotiroidismo conclamato (post-tiroidite autoimmune, iatrogeno, etc). Storia naturale: 1) rischio del 5-8% annuo di evolvere verso l ipotiroidismo; 2) normalizzazione (ipertireotropinemia transitoria); 3) ipotiroidismo subclinico stabile per anni. Solitamente il valore di TSH oltre il quale si inizia la terapia sostitutiva con l-tiroxina è 10 mu/l, ma la terapia è raccomandata anche per valori inferiori, qualora si tratta di donne in gravidanza o che programmano una gravidanza, in pazienti con il gozzo o fortemente sintomatici. Raccomandazioni per il monitoraggio dell Ipotiroidismo subclinico: Dopo il primo riscontro di TSH elevato ed ormoni tiroidei nella norma, effettuare il dosaggio di TSH, FT4 e ATPO dopo 2-3 mesi - Se TSH nella norma non eseguire ulteriori controlli - Se l IPO subclinico è persistente: 1) eseguire ecografia tiroidea 2) la funzione tiroidea (TSH e FT4) dovrebbe essere valutata ogni 6 mesi per i primi 2 anni; dopo il 2 anno valutarla annualmente 3) i pazienti senza sintomi, gozzo e ATPO possono interrompere i controlli dopo 3 anni 4) dopo 3 anni la funzione tiroidea dovrebbe essere valutata nelle donne in gravidanza, in chi sviluppa sintomi di ipotiroidismo od in occasione di altri esami ematochimici 5

6 IPERTIROIDISMO Le cause principali dell ipertiroidsmo sono: morbo di Basedow, adenoma di Plummer, GMN tossico, tireotossicosi amiodarone indotta, tireotossicosi factizia, tumori rari (TSHoma, struma ovarii), fasi transitorie di tiroiditi post-partum, tiroiditi irali, interferenza da beta-hcg. Richiedere TSH, FT4 e FT3. Se TSH soppresso ed ormoni tiroidei nella norma: ipertiroidismo subclinico. Se TSH soppresso ed ormoni tiroidei aumentati: ipertiroidismo conclamato. Se TSH aumentato ed ormoni tiroidei aumentati: ipertiroidismo secondario od interferenze dovute all assunzione di alcuni prodotti. Sintomi clinici: agitazione, insonnia, calo ponderale, cardiopalmo, tremori fini alle estremità, intolleranza al caldo, alterazioni dell alvo di tipo diarroico, eventuale coinvolgimento oculare (rarità dell ammiccamento, retrazione palpebrale mono o bilaterale, proptosi del bulbo oculare- esoftalmo, iperemia congiuntivale, strabismo), dermografismo, mixedema pretibiale, aritmie, fibrillazione atriale NB. nell anziano possono essere presenti esclusivamente disturbi di tipo cardiologico. Le suddette patologie sono di competenza specialistica. E' importante fare un anamnesi accurata sull assunzione di farmaci o prodotti parafarmaceutici o cosmetici. Bisogna richiedere un'ecografia tiroidea. La richiesta della scintigrafia tiroidea è da riservare all endocrinologo. 6

7 SOSPETTA TIROIDITE ACUTA O SUBACUTA La presenza di dolore spiccato, spontaneo o provocato, di febbre e di altri segni di compromissione generale può orientare direttamente verso il sospetto di una tiroidite acuta / subacuta; la contemporanea comparsa di sintomi di tireotossicosi può suggerire una dismissione di ormoni tiroidei da lisi follicolare. In ogni caso è necessario eseguire una ecografia per documentare la caratteristica ipoecogenicità focale o diffusa, il prelievo per TSH e ormoni tiroidei per identificare l eventuale iniziale ipertiroidismo da aumentata liberazione di ormoni, e la determinazione di VES e PCR per la valutazione della componente flogistica. La scintigrafia risulta utile specialmente per una conferma diagnostica in casi dubbi, ad esempio nelle forme con dolorabilità modesta o fugace: il reperto tipico è bassa o assente captazione. 7

8 SOSPETTO GOZZO DIFFUSO O NODULARE (UNI O MULTI) In caso di aumento di volume del collo o di comparsa di una tumefazione nella regione anteriore del collo, richiedere un ecografia del collo (Linee Guida ATA 2009). Se aumento di volume della tiroide o riscontro di uno o più noduli tiroidei, richiedere dosaggio di TSH, FT4 e consulenza specialistica. 8

9 PATOLOGIE TIROIDEE IN GRAVIDANZA Durante la gravidanza la funzione tiroidea materna può modificarsi in risposta a: aumentate richieste di ormoni tiroidei e di iodio per la presenza del feto; effetto TSH-simile della beta HCG durante il primo trimestre di gravidanza; modifiche del sistema immunitario per cui pazienti con autoimmunità tiroidea positiva ed ipertiroidismo possono andare incontro a normalizzazione per aumento della tolleranza immunitaria, mentre pazienti con anticorpi positivi e funzione tiroidea precedentemente normale possono richiedere trattamento; inoltre la positività degli anticorpi anti tiroide può essere correlata con diminuita fertilità, aumento dell abortività e rischio aumentato di tiroidite post-partum. Le patologie tiroidee in gravidanza (ipotiroidismo, ipertiroidismo e gozzo nodulare o multinodulare) richiedono un trattamento specialistico endocrinologico. 9

10 DIAGNOSTICA STRUMENTALE NELLA PATOLOGIA TIROIDEA ECOGRAFIA TIROIDEA L ecografia tiroidea fornisce informazioni morfologiche molto precise. Non è un esame di screening da eseguire nella popolazione generale. INDICAZIONI ALL ESECUZIONE DELL ECOGRAFIA: - il rilievo di alterata funzionalità tiroidea (ipo o ipertiroidismo); - il riscontro di una massa palpabile nella regione anteriore del collo; - una sensazione di corpo estraneo in gola/disfagia/disfonia; - familiarità positiva per patologia tiroidea; - pazienti sottoposti ad irradiazione del collo. L ecografia tiroidea permette di : - misurare i diametri dei lobi tiroidei calcolandone il volume; - ottenere informazioni sulla struttura della ghiandola e valutare l eventuale presenza di tiroidite (parenchima ipoecogeno, disomogeneità diffusa, aspetto pseudonodulare); - studiare la vascolarizzazione ghiandolare mediante la tecnica doppler; - rilevare la presenza di noduli tiroidei; - valutare i linfonodi della regione del collo; I noduli tiroidei si riscontrano alla palpazione nel 3-7% della popolazione generale; con l ecografia tale numero aumenta dal 20 al 76%; inoltre dal 20 al 48% dei pazienti con un nodulo palpabile hanno altri noduli riscontrati ecograficamente. Informazioni ecografiche sui noduli: - l ecografia deve descrivere la posizione, la forma, le dimensioni, i margini, il contenuto, l ecogenicità, la vascolarizzazione del nodulo - descrivere i singoli noduli, valutando con attenzione le caratteristiche ecografiche di malignità (ipoecogenicità, margini irregolari, altezza maggiore della larghezza, microcalcificazioni, vascolarizzazione intranodulare caotica) (Linee Guida AACE/AME/ETA 2010) 10

11 ESAME CITOLOGICO (FNA) E un esame fondamentale per indagare la natura citologica del nodulo. L esame citologico rappresenta l esame chiave per ottenere informazioni sulla natura del nodulo ed ha una precisione molto elevata (sensibilità 95%). INIDICAZIONI ALL ESECUZIONE DELL FNA a) GOZZO NODULARE - nodulo solido con diametro > 10 mm; - nodulo di qualunque diametro se ha crescita extracapsulare o linfonodi metastatici; - nodulo di qualunque diametro in pazienti con: 1) irradiazione del collo durante l infanzia o adolescenza; 2) carcinoma papillifero tiroideo, carcinoma midollare o MEN 2 nei familiari di I grado; 3) pregressa tiroidectomia parziale per carcinoma tiroideo; 4) aumento della calcitonina; - nodulo di diametro < 10 mm con caratteristiche ecografiche associate a malignità (la coesistenza di 2 o più criteri ecografici sospetti aumenta notevolmente il rischio di carcinoma); - il nodulo scintigraficamente caldo non va sottoposto a FNA; - se nodulo misto (solido e liquido) eseguire FNA della componente solida ed analizzare il tessuto solido ed il liquido drenato. b) GOZZO MULTINODULARE - sulla base dei criteri sopradescritti, raramente è necessario eseguire FNA su più di due noduli; - non eseguire FNA nei noduli caldi; - in presenza di linfonodi sospetti eseguire FNA del linfonodo e del nodulo/i sospetti L esame citologico dà origine a referti classificabili in 5 categorie: - non diagnostico (TIR1): 10-15%; - patologia benigna (gozzo cistico, gozzo con flogosi, adenomatoso ) (TIR2): 60-70%; - proliferazione follicolare (TIR3): 20%; - sospetto di malignità (TIR4): 5%; - positivo per cellule maligne (TIR5): 5% Da TIR 3 a TIR 5 indicazione chirurgica per rischio di malignità, rispettivamente, del 20% se TIR3, del 60% se TIR4 e 100% se TIR5. 11

12 SCINTIGRAFIA TIROIDEA E un esame che fornisce informazioni funzionali, ed in misura minore, morfologiche; attualmente presenta una indicazione di esecuzione limitatamente ad alcuni casi. E considerato un esame di secondo livello; insieme ai dosaggi ormonali è utile nella diagnosi differenziale delle varie forme di ipertiroidismo. La curva di iodocaptazione serve a calcolare la dose di I 131 da somministrare a scopo terapeutico. Da richiedere da parte dello specialista endocrinologo. 12

13 PATOLOGIE TIROIDEE AMIODARONE-INDOTTE L amiodarone, potente antiaritmico, contiene nella sua molecola due atomi di iodio ed esercita un effetto unico sulla tiroide, sia per le proprietà intrinseche del farmaco che per l effetto iodio-indotto. L amiodarone può indurre ipotiroidismo ed ipertiroidismo. Controllare la funzione tiroidea e gli anticorpi anti tiroide prima dell inizio della terapia. Nei pazienti in terapia cronica con amiodarone controllare FT4 e TSH dopo 3 mesi dall inizio della terapia e successivamente ogni 6 mesi. Per il trattamento dell ipotiroidismo o ipertiroidismo amiodarone-indotto, richiedere consulenza endocrinologica. 13

14 INTERFERENZE FARMACOLOGICHE Le interferenze farmacologiche possono complicare notevolmente la diagnostica tiroidea. I farmaci possono indurre: anomalie interpretative dei risultati dei test diagnostici (con possibili conclusioni diagnostiche errate); reali quadri di disfunzione tiroidea (con possibili stati patologici secondari a famaci impiegati) Elenco di farmaci che interferiscono con la funzione tiroidea: idrossido di alluminio, amiodarone, carbonato di calcio, carbamazepina, diazepam, colestiramina, estroprogestinici, difenilidantoina, dopamina e dopamino-agonisti, eparine, interferone alfa, iodoformi, litio, metadone, metoclopramide, anti-dopaminergici, soia, sucralfato, TRIAC; inoltre farmaci quali ASA, FANS, furosemide, penicilline, interferiscono con la funzione tiroidea in fase acuta se utilizzati ad alte dosi. 14

15 ESENZIONI PER PATOLOGIE TIROIDEE Esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria per malattie croniche ed invalidanti (decreto 329/99 e succ.) 027 Ipotiroidismo congenito, ipotiroidismo acquisito (grave) 243 ipotiroidismo congenito 244 ipotiroidismo acquisito 035 Morbo di Basedow, altre forme di ipertiroidismo gozzo tossico diffuso gozzo tossico uninodulare gozzo tossico multinodulare gozzo tossico nodulare non specificato 056 Tiroidite di Hashimoto 15

16 Raccomandazioni per pazienti da sottoporre ad indagini con mezzo di contrasto iodato Possono essere sottoposti ad esami con mezzi di contrasto iodati: gli ipotiroidei gli ipertiroidei già in trattamento; i sospetti ipertiroidei purchè controllati nei tre mesi successivi per il rischio di tireotossicosi (indotta dalla iodio) 16

17 CRITERI DI PRIORITARIZZAZIONE URGENTE Codice U - in giornata tramite PS Di norma non esistono visite endocrinologiche urgenti perché la tireotossicosi o il mixedema o il gozzo con segni compressivi impongono il ricovero Qualora il MMG richieda comunque, per particolari motivate circostanze, una visita con codice U, il paziente transiterà per il PS dove saranno presi i provvedimenti del caso e l eventuale visita sarà effettuata dal CAD dalle ore 8.30 alle e dal MdG della UOA di Medicina Generale dalle ore alle BREVE Codice B - entro 10 giorni Ipertiroidismo franco Alterazioni della funzione tiroidea in gravidanza DIFFERITA Codice D - entro 30 giorni Ipotiroidismo conclamato Ipotiroidismo subclinico: In generale, il paziente con ipotiroidismo subclinico viene seguito dal MMG. La consulenza specialistica è appropriata: se il TSH è o diventa nel tempo >10 µu/ml; se si realizzano condizioni per le quali è da prendere in considerazione il trattamento sostitutivo con tiroxina, con particolare riferimento ai pazienti con storia di scompenso cardiaco o con sintomatologia ipotiroidea. ipertiroidismo subclinico: inquadramento iniziale dopo aver ripetuto il dosaggio del TSH dopo 1 mese e questo fosse ancora < 0.02 nodulo tiroideo sospetto per malignità PROGRAMMATA Codice P entro 180 giorni Tutto ciò che non rientra nei punti precedenti 17

18 BIBLIOGRAFIA AACE/AME/GUIDELINES for clinical practice for the Diagnosis and management of Thyroid nodules; Endocrine Practice Vol 16; suppl 1, 2010 Medullary Thyroid Cancer: management guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid; vol.19(6): , 2009 Variation in thyroid function in subclinical hypothyroidism: importance of clinical follow-up and therapy; review. European Journal of endocrinology, Treatment for primary hypothyroidism: current approaches and future possibilities. Review. Chakera AJ, et al. Drug Design, Development and Therapy 2012:6, 1-11 Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid vol. 21, Number 6, 2011 Revised American Thyroid Association Management Guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid; vol. 19 (11): , 2009 Pacini F et al. The European Thyroid Cancer taskforce. European consensus for the management of patient with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. European Journal of Endocrinology,154: , 2006 Bethesda class. for FNA Basaria S. and Cooper D. Amiodarone and the thyroid. Am J med; 118: , 2005 American College of Obstetrics and Gynecology ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 37. Obstet Gynaecol; 100: ,