DEFINIZIONE DI IPERTIROIDISMO

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1 DEFINIZIONE DI IPERTIROIDISMO Presenza di livelli elevati di ormoni tiroidei circolanti segni clinici o strumentali di eccesso di ormoni tiroidei a livello dei tessuti

2 Cause di ipertiroidismo nel bambino -Da eccessiva produzione di ormoni: malattia di Graves adenoma tossico s. di McCune-Albright

3 Cause di ipertiroidismo nel bambino -Da danno della ghiandola: tiroidite subacuta tiroidite cronica

4 Cause di ipertiroidismo nel bambino -Da ingestione esogena: tireotossicosi factitia

5 Malattia di Graves Con la tiroidite cronica e il mixedema idiopatico fa parte delle malattie autoimmuni della tiroide e condivide con esse le alterazioni immunologiche, istologiche e la predisposizione genetica

6 DEFINIZIONE L ipertiroidismo autoimmune (malattia di Graves-Flajani-Basedow) è una patologia organo-specifica, caratterizzata dalla presenza di auto-anticorpi stimolanti il recettore per il TSH

7 AUTO-ANTICORPI NELLA MALATTIA DI GRAVES Titoli elevati di TRAb Titoli elevati di anti-tpoab ( 80%) Titoli elevati di anti-tgab ( 50%) Anticorpi anti-nis (Iodide Symporter) Anticorpi che reagiscono contro componenti dei muscoli oculomotori e/o dei fibroblasti

8 PATOGENESI Alterazione della sorveglianza immunitaria Infiltrazione linfocitaria della tiroide Espressione di auto-antigeni Produzione di auto-anticorpi patogenetici contro il recettore per il TSH (TRAb)

9 I Thyroid receptor autoantibodies (TRAb) Stimolano l AMP ciclico e la sintesi degli ormoni tiroidei slegati dal controllo ipotalamo-ipofisario I dosaggi più utilizzati misurano il legame con il recettore e non l attività

10 SIGNIFICATO CLINICO DEI TRAb Diagnosi: positivita nel 75%-96% dei pz Indice di severita : : titoli piu alti si accompagnano a ipertiroidismo piu severo Prognosi: Titoli piu elevati e persistenza dei TRAb si associano a scarsa remissione e/o ricaduta

11 SUSCETTIBILITA E FATTORI DI RISCHIO Suscettibilita genetica (HLA B8 e DR3, CTLA4) Sesso femminile (estrogeni?) Stress Infezioni Iodio (Tg iodinata) Terapia con interferon Fumo di sigaretta (aumento esoftalmo) Danno radio-indotto

12 ISTOLOGIA Extreme thyroid hyperplasia in Graves' Disease, with tall cells, small follicles, scant and "scalloped" colloid. Figure kindly provided by Dr. Francis Straus

13 SEGNI E SINTOMI Segni e sintomi legati all ipertiroidismo variabili a secondo dell età di insorgenza Segni e sintomi specifici della malattia: - gozzo - oftalmopatia (nel 50% dei casi pediatrici): proptosi, retrazione palpebrale, iperemia congiuntivale, lacrimazione, dolore e diplopia - dermopatia (eccezionale nel bambino) Esiste la malattia di Graves in eutiroidismo!

14 EPIDEMIOLOGIA La malattia di Graves e rara in eta pediatrica L incidenza e di 8 casi/ individui, di eta tra 0 e 15 anni, con un picco tra anni Prevale nel sesso femminile (F:M 7:1)

15 PERCHE INTERESSA IL PEDIATRA? Per le diverse manifestazioni cliniche dipendenti dall età del bambino Perchè è una malattia con una forte aggregazione familiare Perche necessita di follow up

16 QUANDO E COME SI PRESENTA? Feto e neonato Bambino <3-4 anni Bambino >4 anni e adolescente

17 MALATTIA DI GRAVES FETALE E NEONATALE E dovuta al passaggio transplacentare di TRAb materni che stimolano la tiroide fetale Il rischio e legato alla presenza ed al titolo dei TRAb nella madre (1-2% dei neonati di madri affette) Prevalenza della M di Graves in gravidanza: 1-2:1000 Rischio aumentato nel II e III trimestre

18 MALATTIA DI GRAVES FETALE E NEONATALE Non esiste un cut-off dei TRAb che prevede la malattia nel feto e neonato Diagnosi precoce e buon controllo nella madre Dosaggio dei TRAb anche in madri già trattate con radioiodio o chirurgia Nelle madri in terapia con farmaci antitiroidei la sintomatologia può comparire fino a 6 settimane dopo la nascita Durata dell ipertiroidismo: 2-3 mesi

19 MALATTIA DI GRAVES FETALE E NEONATALE Tachicardia fetale Ritardo di crescita intrauterino Preeclampsia Idrope fetale non autoimmune Parto pretermine Morte intrauterina (15%)

20 MALATTIA DI GRAVES NEONATALE Insufficienza cardiaca congestizia Ipertensione polmonare, sistemica Epatosplenomegalia, ittero, trombocitopenia Diarrea, vomito, scarso accrescimento Gozzo (asfissia), esoftalmo, edema periorbitale Craniostenosi, microcefalia, dilatazione ventricoli cerebrali N.B. Mortalità 10-15%

21 MALATTIA DI GRAVES NEONATALE: terapia Farmaci antitiroidei Soluzione di Lugol forte (5% di Iodio e 10% di ioduro di potassio): 1-3 gtt al dì Propranololo (1-2 mg/kg/die) Soluzioni reidratanti Eventualmente digitale

22 MALATTIA DI GRAVES AD ESORDIO <36 MESI N. casi 15 F/M 7/6 Eta alla diagnosi m Eta esordio sintomi 6-36 m Gozzo 100% Tachicardia 100% Nervosismo 100% Esoftalmo 87% Segni et al, Thyroid 1999

23 MALATTIA DI GRAVES AD ESORDIO <36 MESI Disturbi gastrointestinali 53% Disturbi del linguaggio 40% Debolezza quadricipiti 33% Failure to thrive 27% Convulsioni 20% Craniostenosi 13%

24 MALATTIA DI GRAVES SEGNI E SINTOMI Aumento dell appetito con o senza perdita di peso Diarrea Intolleranza al caldo, eccessiva sudorazione Tachicardia, aumento PA Tremori fini Gozzo, esoftalmo

25 MALATTIA DI GRAVES SEGNI E SINTOMI Labilita emozionale, nervosismo Iperattivita, deficit dell attenzione Disturbi del sonno, incubi, enuresi Deterioramento del rendimento scolastico Debolezza muscolare

26 MALATTIA DI GRAVES:SEGNI E SINTOMI (da Lazar, JCEM 2000) Segni e sintomi Irritabilità Palpitazioni Intolleranza al caldo Perdita di peso e diarrea Gozzo Esoftalmo Tachicardia Altezza (SDS) Prepuberi 28% 14% 0% 86% 86% 57% 86% 2.6 Puberi 95% 86% 62% 50% 57% 43% 38% 0.15

27 DIAGNOSI FT3,, FT4 TSH TRAb, TPOAb, TgAb Ecotomografia della tiroide: 5. Ipoecogenicità diffusa 6. Ecostruttura disomogenea 7. vascolarizzazione

28 CHE COSA VUOL DIRE AGGREGAZIONE FAMILIARE? Un bambino con malattia di Graves segnala un maggiore rischio di malattie autoimmuni della tiroide A) nei fratelli: il 50% presenta Abs anti- tiroide (TPO, Tg) B) nella madre: Il 59% presenta Abs C) nel padre: il 54% presenta Abs Burek et al, Clin Immunol Immunopat, 1982

29 PERCHE NECESSITANO DI FOLLOW UP Per il monitoraggio e l evoluzione della malattia Per la comparsa di altre patologie autoimmuni Per l aumentato rischio (??) di carcinomi della tiroide e di linfomi

30 COME SI TRATTA? Opzioni terapeutiche in eta pediatrica: Farmaci Chirurgia Radioiodio

31 FARMACI (1) Tionamidi Meccanismo d azione: riducono la sintesi degli ormoni tiroidei A) Metimazolo: Emivita ore Dose: mg/kg/die B) Propiltiuracile: Emivita 4-6 ore Dose : 5-10 mg/kg/die

32 FARMACI (2) RISULTATI Remissioni a lungo termine nel 30-40% dei casi, spesso dopo diversi anni (7-8) di terapia Fattori predittivi: Eta (puberi vs prepuberi) Attivita della malattia (volume del gozzo, TRAb, BMI, esoftalmo, FT4 alla diagnosi)

33 FARMACI (3) EFFETTI COLLATERALI Aumento enzimi epatici 28% Leucopenia lieve 25% Rash cutaneo 9 % Granulocitopenia 4.5% Artrite 2.4% Nausea 2.4% Agranulocitosi 0.4% Epatite 0.4 % Perdita del gusto rara Ipotrombinemia rara Trombocitopenia rara Anemia aplastica rara Sindrome nefrosica rara Morte rara Rivkees et al. J Clin Endocrinol & Metab, 1998

34 CHIRURGIA (1) A) Tiroidectomia subtotale: Correzione dell ipertiroidismo nell 80% dei casi (adulti e bambini) Ipotiroidismo nel 60% dei casi Ricomparsa dell ipertiroidismo nel 10-15% dei casi B) Tiroidectomia totale: Ipotiroidismo nel 100% dei casi Ricomparsa dell ipertiroidismo nel 3% dei casi

35 CHIRURGIA(2) COMPLICANZE Dolore 100% Ipocalcemia transitoria (1-7 gg) 10% Cheloide 2.8% Ipoparatiroidismo permanente 2% Paralisi delle corde vocali 2% Raucedine transitoria 1% Tracheostomia transitoria 0.7% Emorragia/Ematoma 0.2% Morte 0.08% Rivkees et al. J Clin Endocrinol & Metab, 1998

36 RADIOIODIO (1) La distruzione delle cellule follicolari avviene per le radiazioni Dose I-131 dipende dalle dimensioni (in grammi) della tiroide e dalla captazione Somministrazione di I-131 per os Emivita I giorni Esposizione di altri organi alle radiazioni (stomaco, midollo osseo, fegato, gonadi)

37 RADIOIODIO (2) RISULTATI Bambini trattati con Ci/g di tessuto: 25-40% ipertiroidei a distanza di anni Bambini trattati con Ci/g di tessuto: 5-20 % ipertiroidei a distanza di anni Ipotiroidismo 60-90% Dimensioni della tiroide, titoli dei TRAb associati ad una minore risposta allo I-131

38 RADIOIODIO (3) COMPLICANZE Peggioramento dell oftalmopatia 3-5% Dolore transitorio alla tiroide 5% Nausea rara Crisi tireotossica rara Ipocalcemia transitoria rara Ipoparatiroidismo raro Rivkees et al. J Clin Endocrinol & Metab, 1998

39 Initial patient characteristics Total patients: 107 (M 27) Age (yr) 15 (range) Data collection times Follow-up Total In 1992 In 2001 Age (yr) SD No. of patients (Read CH J Clin Endocrinol Metab, 2004, 9: )

40 Dose and recurrence rate (Read CH J Clin Endocrinol Metab, 2004, 9: )

41 Incidence of hypothyroidism (Read CH J Clin Endocrinol Metab, 2004, 9: )

42 Results No deaths No congenital anomalies No thyroid cancer or leukemia (Read CH J Clin Endocrinol Metab, 2004, 9: )

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