Attention Deficit Hyperactivity Disorder

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1 Attention Deficit Hyperactivity Disorder ADHD Disturbo da deficit dell attenzione con iperattività/impulsività Dott.ssa Caterina Rosa Dott.ssa Elisa D Agati Neuropsichiatria Infantile Università di Roma Tor Vergata

2 ADHD Definizione Secondo i criteri del DSM-IV-TR (APA 2000), il Disturbo da deficit dell attenzione con iperattività e un disturbo dello sviluppo neuropsichico caratterizzato da due gruppi di sintomi o dimensioni psicopatologiche definibili come inattenzione e impulsività/iperattività. Possono essere distinti tre tipi di ADHD: 1) prevalentemente inattentivo, 2) prevalentemente iperattivo/impulsivo 3) combinato. Döpfner et al 2002

3 Sottotipi Inattention Impulsivity Hyperactivity Combined types

4 SINTOMI NUCLEARI Livello di iperattività-impulsività e/o inattenzione inadeguato rispetto allo stadio di sviluppo ad insorgenza prima dei 7 anni di età

5 SINTOMI NUCLEARI: Iperattività 1. Spesso giocherella con le mani e con i piedi e non sta fermo sulla sedia. 2. Spesso si alza dal suo posto in classe o in altre situazioni dove si dovrebbe rimanere seduti. 3. Spesso corre di qua e di là o si arrampica in modo esagerato in situazioni non consone (negli adolescenti e negli adulti, può limitarsi a sensazioni soggettive di irrequietezza). 4. Spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi ad attività di svago in modo tranquillo. 5. È spesso in movimento o agisce come se fosse attivato da un motorino. Mostra un costante schema di eccessiva attività motoria che, in sostanza, non cambia in funzione del contesto o delle esigenze della vita sociale.

6 SINTOMI NUCLEARI: Impulsività 1. Spesso risponde precipitosamente prima che la domanda venga completata. 2. Ha spesso difficoltà ad aspettare il proprio turno. (Spesso non riesce a stare in fila o ad aspettare il proprio turno nei giochi o in gruppo.) 3. Spesso interrompe o si intromette (per es. si intromette nella conversazione o nel gioco altrui). 4. Spesso parla in modo eccessivo (senza un atteggiamento adeguato ai condizionamenti sociali).

7 SINTOMI NUCLEARI: Inattenzione 1. Spesso non fa attenzione ai dettagli o fa errori di distrazione a scuola, nel lavoro o in altre attività. 2. Spesso ha difficoltà nel sostenere l attenzione in compiti assegnati o in attività ludiche. 3. Spesso non sembra ascoltare quando gli si rivolge direttamente.

8 SINTOMI NUCLEARI: Inattenzione 5. Spesso ha difficoltà a organizzare compiti e attività. 6. Spesso evita, o non gradisce (o è riluttante a iniziare) compiti che richiedono uno sforzo mentale sostenuto (come compiti in classe o a casa). 7. Spesso perde il necessario per compiti o attività (per es. giocattoli, compiti scolastici, matite, libri o strumenti vari). 8. È spesso e facilmente distratto da stimoli estranei. 9. È spesso svagato nelle attività quotidiane.

9 SINTOMI NUCLEARI Criteri diagnostici Secondo il DSM-IV-TR è necessario che almeno 6 dei 9 sintomi siano osservabili sia per il sottotipo inattentivo che per quello iperattivo/impulsivo (per il sottotipo combinato è necessaria la presenza di entrambi) I criteri ICD-10 (criteri di ricerca) sono meno rigorosi per quanto riguarda il numero dei sintomi richiesti, ma lo sono di più per il deficit funzionale/diffusione (pervasività)

10 CLASSIFICAZIONE DIAGNOSI SECONDO DSM-IV (ADHD) Inattenzione + Iperattività/impulsivita Solo inattenzione Solo iperattività/impulsività ADHD: tipo combinato ADHD: tipo prevalentemente inattentivo ADHD: tipo prevalentemente iperattivo/impulsivo DIAGNOSI SECONDO ICD-10 (HKD) Inattenzione + Iperattività + Impulsività + Disturbo della condotta Disturbo ipercinetico Disturbo ipercinetico della condotta

11 SINTOMI NUCLEARI Criteri diagnostici Durata i sintomi devono durare da almeno 6 mesi Età dell esordio alcuni sintomi devono essere comparsi prima dei 6-7 anni di età Pervasività un deficit funzionale dovuto a tali sintomi deve essere presente in almeno due diversi contesti (es. scuola, lavoro, casa)

12 Infatti i SINTOMI... devono essere più gravi di quelli rilevati in altri bambini della stessa età... devono essere più gravi di quelli rilevati in altri bambini dello stesso livello di sviluppo... devono essere presenti in diversi contesti (per es.: famiglia, scuola)... si modificano con l età e possono durare per tutta la vita... devono creare gravi problemi nella vita quotidiana

13 I bambini e i ragazzi con l ADHD possono avere anche molte caratteristiche positive: possono essere di larghe vedute possono essere entusiasti possono essere pieni di energia possono essere spiritosi Döpfner et al 2002

14 COMORBIDITÀ The MTA cooperative group (1999). The MTA cooperative group multimodal treatment study of children with ADHD. Arch Gen Psychiatry; 56: ADHD 14% Disturbo della condotta 11% Tic 34% Disturbi d ansia 40% Disturbo oppositivo-provocatorio (DOP) 4% Umore

15 DECORSO DEL DISTURBO Psicopatologia dello sviluppo NEONATI/ BAMBINI di 1-3 anni Variazioni del temperamento disturbi della regolazione limitato adattamento sociale in associazione con difficoltà nell'interazione genitore/bambino Possibili predittori precoci dell'adhd

16 DECORSO DEL DISTURBO Psicopatologia dello sviluppo (BAMBINI IN ETÀ PRESCOLARE 3-6 anni) Ridotta intensità e durata del gioco Irrequietezza motoria Problemi associati ed implicazioni Disturbi dello sviluppo Disturbo oppositivo-provocatorio Problemi di adattamento sociale NB: queste ultime caratteristiche possono essere predittrici più sensibili di DOP/DC piuttosto che di ADHD in età scolare

17 ADHD IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) Sintomi e problemi da comorbidità Bambini in età prescolare difficili da gestire Crisi di collera Disturbo oppositivo-provocatorio (DOP) Disturbi specifici dello sviluppo linguistico motorio Disturbi dell attaccamento Rapporto disturbato genitori-bambino Genitori esausti Ritardata acquisizione dei prerequisiti scolastici

18 ADHD IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) Problemi specifici nella diagnosi/ diagnosi differenziale La diagnosi è più difficile poiché alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili la richiesta di compiti attentivi è inferiore in età prescolare i sintomi possono essere mascherati da un comportamento oppositivo o da problemi di interazione genitori-bambino È particolarmente utile l osservazione comportamentale

19 ADHD IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) Problemi specifici nella diagnosi/ diagnosi differenziale Diagnosi differenziale Ritardo mentale/ disturbo dell apprendimento Autismo (spettro) Disturbo dell attaccamento Disturbi sensoriali (deficit visivo/uditivo) La differenziazione dalla vivacità tipica dell età può rivelarsi difficile

20 DECORSO DEL DISTURBO Psicopatologia dello sviluppo BAMBINI DI SCUOLA ELEMENTARE (6-12 anni) Distraibilità Irrequietezza Comportamento impulsivo e dirompente Problemi associati ed implicazioni Disturbi specifici di apprendimento Comportamento aggressivo Bassa autostima Ripetizione di classi Rifiuto da parte dei compagni/coetanei Rapporti familiari difficili

21 DECORSO DEL DISTURBO Psicopatologia dello sviluppo ADOLESCENTI (13-17 anni) Difficoltà nella pianificazione e organizzazione Inattenzione persistente Riduzione dell'irrequietezza motoria Problemi associati Comportamento aggressivo, antisociale e delinquenziale Abuso di alcool e droghe Problemi emotivi

22 ADHD IN ADOLESCENZA Modificazione dei sintomi e dei problemi da comorbidità Maggiore gravità di Sintomi/problemi da comorbidità Comportamento antisociale Specialmente in ADHD+DOP/ DC Conflitti genitori-adolescente Impatto di sintomi depressivi Problemi comportamentali e di apprendimento a scuola Condotte pericolose / ricerca di sensazioni Uso di sostanze

23 DECORSO DEL DISTURBO Psicopatologia dello sviluppo ADULTI (18 anni o più) Sintomi residui Problemi associati: Altri disturbi mentali Comportamento antisociale/ delinquenza Scarso successo nella carriera scolastica e professionale

24 DECORSO DEL DISTURBO Crescenti complicazioni Solo ADHD Comportamento distruttivo Disturbate relazioni familiari Bassa autostima Scarse attitudini sociali Problemi di apprendimento Disturbo oppositivo Disturbo dell'umore Comportamento provocatorio Comportamento antisociale Allontanamento dalla scuola Abuso di sostanze stupefacenti Disturbo di condotta Demotivazione Difficoltà di apprendimento Età

25 Diagnosi Differenziale Inattenzione e/o iperattività/ impulsività pervasive che portano a un deficit funzionale significativo? Sì Dovuto ad effetti farmacologici? No Dovuto ad altri disturbi fisici? No Esordio dopo i 7 anni? No Soddisfatti i criteri per autismo, sindrome di Rett o disturbo disintegrativo? No segue.. No Effettuare test per ADHD/ HKD in remissione parziale Sì Sì Sì Sì Presenza precoce dei sintomi cardine? No Sì Disturbo da farmaci Diagnosticare disturbo fisico Diagnosticare disturbo fisico/mentale Diagnosticare disturbo pervasivo dello sviluppo No disturbo ipercinetico

26 .Diagnosi Differenziale Ritardo mentale? No Soddisfatti i criteri per psicosi? No Sintomi spiegati meglio da adattamento, attaccamento, ansia borderline o depressione? No No Sì Soddisfatti i criteri per CD/ ODD? Sintomi ADHD/ HKD anormali per il livello intellettivo? Sì No La diagnosi differenziale del sottotipo inattentivo (ADD) richiede più tempo del sottotipo combinato Sì Sì No Diagnosticare ritardo mentale Diagnosticare il relativo disturbo Diagnosticare il relativo disturbo ICD-10: disturbo ipercinetico della condotta (F90.1); DSM-IV: aggiungere CD/ ODD come diagnosi ICD-10: Disturbo di attività e attenzione (F90.0) DSM-IV: Disturbo di attenzione con iperattività (Specificare il sottotipo)

27 VALUTAZIONE L ADHD è un disturbo eterogeneo con vari gradi di inattenzione, iperattività e impulsività L ADHD è spesso associato a disturbi quali DOP, DC, tic, disturbi d ansia e dislessia L ADHD richiede una valutazione estensiva del bambino in vari campi psichiatria infantile, neuropsicologia e pediatria per esaminare il profilo comportamentale, cognitivo, emotivo e di funzionamento sociale È essenziale considerare i vari aspetti della diagnosi differenziale La valutazione richiede competenza, pazienza e tempo

28 VALUTAZIONE La procedura di valutazione dovrebbe include anche la consultazione con gli insegnanti ed i professori, ma anche un modulo sul funzionamento familiare La valutazione dovrebbe portare a trattamenti necessariamente multimodali, comprendenti farmacologia, terapia comportamentale e terapia familiare Si possono rivelare necessarie ulteriori terapie per il disturbo di apprendimento o per difetti neuropsicologici La valutazione richiede competenza, pazienza e tempo

29 GLI INTERVENTI TERAPEUTICI TRATTAMENTO MULTIMODALE

30 Scopi e obiettivi del trattamento Ridurre i sintomi dell ADHD Ridurre i sintomi in comorbidità Ridurre il rischio di ulteriori complicazioni Educare il paziente e l ambiente nei confronti del disturbo Adattare l ambiente ai bisogni del paziente Migliorare le capacità di adattamento di paziente, genitori, insegnanti Cambiare l atteggiamento negativo Più attenzione che terapia

31 Settori problematici del trattamento Bambino Inattenzione Iperattività Impulsività Disturbi associati Deficit funzionale Famiglia Problemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionali Carico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitori Scuola Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolastico Rapporto negativo insegnante-studente Coetanei Relazioni interpersonali negative con i coetanei

32 Interventi Sul paziente Psicoeducazione Psicofarmacoterapia Terapia cognitivo-comportamentale Sui genitori Psicoeducazione Parent training Sulla scuola Psicoeducazione Interventi comportamentali

33 E TUTTI TIRANO LA STESSA CORDA