Le ischemie d arto. Paolo Rigamonti. Milano - ITALY

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1 Le ischemie d arto Paolo Rigamonti Milano - ITALY

2 Le ischemie d arto ISCHEMIA ACUTA ARTI: ALI Improvvisa riduzione della perfusione degli arti che determina una potenziale minaccia per la vitalità dell arto stesso L esordio è normalmente fino a 2 settimane dall evento.

3 ALI (inter-society Consensus TASC II)

4 ALI Eziologia EMBOLICA Aritmia(FAc) Scompenso cardiaco Valvole cardiache artificiali Endocariditi Tumori endocardiaci Post Rivascolarizzazione. Cateteri endovascolari Trauma TROMBOTICA Aterosclerosi Trombosi di Bypass Graft/ Covered-Stent Aneurismi Poplitei Sheath/Closure Device

5 ALI L'eziologia e il timing di presentazione sono correlati con la severità dell'ischemia (Nogren L. et all 2007) PRESENTAZIONE PRECOCE (ORE) Embolismo Trauma Aneurismi periferici PRESENTAZIONE TARDIVA Trombosi

6 ALI DIAGNOSI CLINICA Esame clinico Indice caviglia/braccio Doppler Angio-TC- RM Angiografia ( Koelemay et al. Br..J.Surg 1996) (Kopp et al. Chirurg.2003) (Linee guida ICIR) (Linee guida SICVE)

7 ALI Valutazione Clinica Anamnesi Esame obiettivo LE 5 P DI PRATT Dolore (pain) Assenza polso (pulselessness) Colore e Temperatura (pallor) Parestesia Paralisi

8 Grado Categoria Classificazione Perdita sensorio Deficit motorio Prognosi I Vitale No No Non trattamento immediato IIa Rischio marginale No / minimo No Salvabile IIb Rischio immediato Più delle dita dei piedi Moderato Salvabile III irreversibile importante Paralisi Amputazione (ESC guidelines 2011-Rutherford et al.)

9 ALI Classificare il rischio L ischemia è reversibile se si protrae per un massimo di 68 ore e diviene irreversibile dopo 12 ore (Manojlovic et al. Med Pregl 2013) (Mutirangura et al. J Med Assoc Thai 2008) TIME IS BRAIN TIME IS LIMB!

10 TRATTIAMO!!!!

11 TRATTARE SI MA COSA? E IN CHE MODO?

12 Ischemia acuta di arto Vitale Arto a rischio Irreversibile eparina Amputazione Controllo e valutazione rischio Imaging Prendere una decisione

13 (ESC guidelines 2011) Trombolisi Trans-Catetere/Trombectomia Fattibile Non fattibile Sottostante lesione SI Rivasc. Endovasc. Fattibile Revasc. Open No Rivasc. Endovasc. Non Fattibile Terapia medica

14 ALI SEMPLIFICANDO UN PO I e IIA: ENDOVASCOLARE IIB:? ENDOVASCOLARE/ CHIRURGIA III: AMPUTAZIONE

15 Trattamento PRIMA DI TUTTO SE NON CONTROINDICATA Eparina sodica non frazionata e.v. a dosaggio terapeutico. 80U/Kg in bolo ev. 18U/kg/h (10 ml in 250 ml F a 3-4 gtt/min) aptt: 1,5-2,5 volte il valore basale, monitorato ogni 6 h

16 Trattamento CLASSE II B NECESSITÁ DI RIVASCOLARIZZARE SUBITO COSE DA PRENDERE IN CONSIDERAZIONE LOCALIZZAZIONE (LA SEDE DI TROMBOSI È FACILMENTE RAGGIUNGIBILE PER VIA ENDOVASCOLARE O CHIRURGICA?) TIPO LESIONE DURATA ISCHEMIA TROMBO O EMBOLO? RISCHI CORRELATI AL PAZIENTE IL PAZIENTE HA CONTROINDICAZIONI ALLA TROMBOLISI? Linee guida SICVE IL TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE È IN GRADO DI RIPRISTINARE L AFFLUSSO DI SANGUE NELLO STESSO TEMPO DELL INTERVENTO CHIRURGICO O IN UN TEMPO INFERIORE?

17 Trattamento CHIRURGIA

18 Trattamento ENDOVASCOLARE TERAPIA FARMACOLOGICA LOCOREGIONALE TERAPIA MECCANICA TERAPIA FARMOCOLOGICA E MECCANICA ASSOCIATE

19 TrombolisiFarmacologica INFUSIONE DIRETTA DI AGENTI TROMBOLITICI CATETERE MEDIATA Posizionare catetere a livello del trombo (Catetere dedicato da </= a 5 Fr ) Infusione Controllo angiografico Eventuale trattamento di lesioni sottostanti «Primary Stenting»

20 TrombolisiFarmacologica TEST DI PASSAGGIO Avanzare la guida attraverso il trombo Attenzione a non creare flap intimale Se positivo è indice prognostico favorevole e posiziono il catetere da trombolisi all interno del trombo Se negativo posizionare catetere in prossimità del trombo

21 TrombolisiFarmacologica FUNZIONA? Risultati clinici soddisfacenti ricanalizzazione dal 75 al 92% ( Mark A. et al NEJ med 2012) Pervietà vasale a 24 mesi 79% se trattata la lesione sottostante Vs 9.8% se non trattata (Sullivan KL et al Circulation 1991) Sanguinamenti maggiori nel 6-9 % e intracranici in meno del 3% (Van de Berg et al JVIR 2004)

22 TrombolisiFarmacologica TECNICHE DI INFUSIONE Intra arteriosa regionale (selettiva e non). Intra-trombotica «A Bolo» (iniziale bolo saturante intra trombo e poi retrazione del catetere) L infusione a bolo ad alto dosaggio seguita da infusione continua a basso dosaggio dovrebbe essere considerata come la tecnica meno impegnativa ed al tempo stesso fortemente efficace Graduale (inizialmente nella parte prossimale del trombo e via via più distalmente) Continua (tecnica standard) Graduata (prima inietto farmaco più massicciamente e poi riduco la dose nelle ore successive) Pulse-Spray Technique (iniezione vigorosa intra trombo) (LINEE GUIDA ICIR)

23 TrombolisiFarmacologica CONTROINDICAZIONI Assolute Sanguinamento in corso dopo tentativo fallimentare di emostasi o sanguinamento attivo non trattabile Emorragia intracranica Presenza o sviluppo di sindrome compartimentale Ischemia d arto grave, che a giudizio clinico richiede trattamento chirurgico immediato (Linee guida ICIR)

24 TrombolisiFarmacologica CONTROINDICAZIONI Relative Intervento chirurgico maggiore non vascolare o trauma negli ultimi 10 giorni Ipertensione non controllata: 180 mmhg di pressione arteriosa sistolica o 110 mmhg di diastolica Puntura di un vaso non comprimibile Tumore intracranico Chirurgia oculare recente Intervento di neurochirurgia negli ultimi 3 mesi Storia di reazione allergica grave o di ipersensibilità al mezzo di contrasto Trauma cranico negli ultimi 3 mesi Recente sanguinamento gastrointestinale (10 giorni) Evento ischemico cerebrovascolare (compreso attacco ischemico transitorio negli ultimi 2 mesi) Recente emorragia interna o emorragia non comprimibile. Insufficienza epatica, specialmente nei casi con coagulopatia Endocardite batterica Gravidanza o puerperio Retinopatia emorragica diabetica Aspettativa di vita 1 anno (Linee guida ICIR)

25 Agenti Trombolitici

26 Urochinasi SCHEMI DI INFUSIONE UI/h nelle prime due ore UI/h per due ore UI/h per il resto della procedura Dissoluzione completa trombo 70% Sanguinamento maggiore 11% UI/h nelle prime quattro ore UI/h per 48 ore con o senza bolo iniziale di UI Pervietà vasale 69-81% Sanguinamento maggiore % Regime a bassa Dose UI/h Successo: 65%-85% Tasso inferiore complicanze minori rispetto ad altri schemi

27 Urochinasi Durata trattamento fino a 72 ore con controlli angiografici ogni ore e clinici e laboratoristici frequenti.

28 ALI PAZIENTE DI 35 aa 07/03/2016 alle 16:07 RIFERISCE ALLE 14 INIEZIONE A LIVELLO INGUINALE DI UNA CP DI TAVOR DA 2,5 MG TRITURATA. AFFERMA INIEZIONE INTRA ARTERIOSA. DA ALLORA DOLORE RIFERITO SU TUTTO L'ARTO INFERIORE SX SOPRATTUTTO DALLA CAVIGLIA IN PERIFERIA.

29 ALI Visita Chirurgo Vascolare Il paziente e' molto sofferente. L'arto inferiore e' caldo fino alla tibio tarsica, il piede e' cianotico e ipotermico, polsi arteriosi assenti (controlateralmente tutti i polsi presenti). Si esegue ecocolordoppler che dimostra regoalre pervieta' dell'asse arterioso femoro popliteo tibiale con segnale trifascio fino alla tibiotarsica. A livello del piede non si apprezza nessuna arteria se non un'arcata plantare che non compensa. Alla luce del quadro clinico ed ecografico, e' indicata angiografia diagnostica ed eventuale trattamento fibrinoliticoo vasodilatante. Si informa il paziente e si acquisiscono i consensi per la procedura.

30 ALI Posizionato catetere da infusione tipo Unifuse e iniziata terapia con Urochinasi

31 ALI Tempo 0 Controllo dopo 12h Controllo dopo altre 6h

32 Ateplase rt-pa, t-pa attivatore tissutale del plasminogeno 1 flaconcino di polvere contiene: 20 mg di alteplase(corrispondenti a UI) o. 50 mg di alteplase (corrispondenti a UI) rispettivamente. Complicanze emorragiche sostanzialmente uguali ad altri trombolitici. (Cochrane 2010)

33 Alteplase SCHEMI DI INFUSIONE Schema basato sul peso: mg/kg/h Schema non basato sul peso: mg/h Dose massima 40 mg Trombolisi efficace % Sanguinamenti maggiori % Terapia aggiuntiva: dopo trattamento con Actilyse, la terapia con eparina deve essere iniziata (o ripresa) quando i valori dell apttsono inferiori al doppio del limite superiore normale. L'infusione deve essere regolata per mantenere l apttfra secondi (da 1,5 a 2,5 volte il valore di riferimento).

34 Alteplase NOSTRO SCHEMA SCHEMA MUTUATO DAL TRATTAMENTO DELL INFERTO MIOCARDICO Concentrazione 1mg/ml Infusione diretta di 15 ml in 2 min Controllo angiografico 50ml in pompa-siringa con infusione in 30 Controllo angiografico 35ml in pompa-siringa con infusione in 60

35 ALI TROMBOSI DI INNESTO FEMROPOPLITEO

36 Alteplase Controllo dopo Alteplase mostra dissoluzione del trombo con rivascolarizzazione dell innesto

37 Alteplase PTA con DEB dell anastomosi

38 TERAPIA MECCANICA TROMBO ASPIRAZIONE (PAT) Metodo semplice e rapido Può essere effettuato collegando una siringa da 60ml ad un catetere di grosso calibro 5-8 Fr a seconda del distretto Utilizzando sistemi dedicati SE ASSOCIATO ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA HA MIGLIORI RISULTATI Successo PAT 31% Successo PAT/trombolisi 90%

39 TERAPIA MECCANICA TROMBO ASPIRAZIONE (PAT) Sistema di aspirazione Penumbra Indigo

40 TROMBO ASPIRAZIONE (PAT) Paziente ricoverata in STROKE UNIT indata 24/07/2016 per ICTUS Ischemico PAZIENTE CON FIBRILLAZIONE ATRIALE 27/7/2016 lamenta dolore popliteo per cui esegue ecocolordoppler che documenta trombosi poplitea

41 TROMBO ASPIRAZIONE (PAT)

42 TROMBO ASPIRAZIONE (PAT)

43 TROMBO ASPIRAZIONE (PAT)

44 TERAPIA MECCANICA TROMBECTOMIA MECCANICA PERCUTANEA (PTD) 4 tipi (meccanici, idrodinamici/reolitici,misti e a ultrasuoni) Rotarex 95% successo tecnico embolizzazione distale 9% ( (StaneK et al VASA Non 2010) esistono indicazioni chiare per utilizzo PTDs per mancanza di trial clinici Utili se controindicata la trombolisi Angiojet successo tecnico dal 56%-95% Tasso di pervietà primaria dal 68% a 1 anno al 58% a 3 anni (linee guida ICIR)

45 TERAPIA POST PROCEDURALE Dovrebbe essere prescritta Eparina in fase post procedurale e poi sostituita con il Warfarin per 3-6 mesi. Se vi è una lesione causante il trombo trattata o no, si aggiunge terapia antiaggregante.

46 GRAZIE Ce ne sont pas des chaussures