I disturbi specifici di apprendimento

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1 I disturbi specifici di apprendimento Deny Menghini Dipartimento di Neuroscienze UOC Neuropsichiatria Infantile

2 DISTURBI DI APPRENDIMENTO DEFINIZIONE DEL DSM IV (manuale statistico diagnostico) I disturbi di apprendimento sono diagnosticati quando i risultati in test standardizzati, somministrati individualmente, su lettura, espressione scritta e calcolo risultano significativamente al di sotto di quanto previsto in base all età, all istruzione e al livello di intelligenza. I problemi di apprendimento interferiscono in modo significativo con i risultati scolastici o con le attività di vita quotidiana che richiedono capacità di lettura, calcolo, o scrittura.

3 BORDERLINE COGNITIVO 70/85 MEDIA 100 DEV ST 15

4 Disabilità intellettiva LIEVE 70-50/55 MODERATO 50/55-35/40 SEVERO 35/40-20/25 PROFONDO < 20/25

5 QUANDO NON SI PUO PARLARE DI DSA SE C E DISABILITA INTELLETTIVA SE C E DANNO NEUROLOGICO SE C E DANNO SENSORIALE

6 IL DSA RIGUARDA PROBLEMI NELLA: LETTURA SCRITTURA CALCOLO

7 DSA DISLESSIA DIFFICOLTA SPECIFICHE NELLA LETTURA DISGRAFIA DIFFICOLTA NEL TRATTO GRAFICO DISORTOGRAFIA DIFFICOLTA SPECIFICHE ORTOGRAFICHE DISCALCULIA DIFFICOLTA NEL SISTEMA DEL CALCOLO

8 Disturbi di Apprendimento Disturbo della Lettura Disturbo del calcolo Disturbo dell espressione scritta Disturbo dell apprendimento NAS

9 PROFONDI CAMBIAMENTI! Passaggio da disturbi dell apprendimento a disturbo specifico dell apprendimento I deficit che compromettono l acquisizione degli apprendimenti unificati in una singola etichetta diagnostica

10 L utilizzo dei termini dislessia, discalculia e disturbo dell espressione scritta non è più raccomandato

11 PROFONDI CAMBIAMENTI! Compromette l acquisizione di una o più abilità di apprendimento = linguaggio orale, lettura, scrittura, matematica. Presente in individui con abilità di ragionamento nella norma Non più adottato il criterio di discrepanza (es QI vs lettura)

12 PROFONDI CAMBIAMENTI! CRITERIO A Presenza di pregresse e persistenti difficoltà nella carriera accademica (almeno per 6 mesi): - lettura scorretta o lenta - difficoltà di comprensione del testo - abilità di spelling ridotte - espressione scritta povera - difficoltà nei fatti aritmetici - difficoltà nel ragionamento matematico - calcoli aritmetici scorretti - evitamento di attività che richiedono lettura, scrittura, spelling, calcolo

13 CONFERMATI CRITERIO B Abilità accademiche valutate con test standardizzati al di sotto di quanto atteso per l età, intelligenza, sesso, appartenenza culturale Non dipende da Disabilità Intellettiva, Ritardo dello Sviluppo, Disordini Neurologici o Sensoriali CRITERIO C Deficit Funzionale

14 PROFONDI CAMBIAMENTI! Esempi: Lettura: accuratezza, velocità, comprensione Scrittura: accuratezza, grammatica, punteggiatura, grafia Calcolo: fatti aritmetici, calcoli, ragionamento matematico

15 CRITERI DI SEVERITA Livello 1: necessari ausili a scuola, a casa o a lavoro per superare le difficoltà di apprendimento presenti Livello 2: necessari un training intensivo e individualizzato a scuola + ausili a scuola, a casa o a lavoro per superare le difficoltà di apprendimento presenti Livello 3: necessari un training intensivo e individualizzato quasi esclusivo a scuola + senza ausili a scuola, a casa o a lavoro non sarà possibile superare le difficoltà di apprendimento presenti

16 QUANDO E POSSIBILE FARE UNA DIAGNOSI DISLESSIA DISORTOGRAFIA DISGRAFIA Gennaio 2 elementare DISCALCULIA Gennaio 3 elementare

17 DSA Alta comorbilità: Fra i DSA Con altri disturbi (ADHD, disprassie, disturbi psicopatologici) Può essere preceduto da un ritardo o disturbo di linguaggio in età prescolare In Italia è presente in circa il 5% della popolazione in età scolare

18 Spesso il deficit di apprendimento si associa a ADHD % variabile a seconda dei criteri di inclusione: dal 20% al 40% disturbo dell umore, come disturbi depressivi ansia da prestazione

19 Il non raggiungimento di un livello sufficiente di apprendimento viene considerato un fattore di stress che predispone a sintomi depressivi (Bandura et al., 1999)

20 Problemi scolastici in I elementare correlano con sintomi di ansia 6 anni dopo (Feng et al., 2005) Problemi scolastici ad 8 anni hanno un potere predittivo per la depressione anche in età adulta (Sourander et al., 2005)

21 Una metanalisi sui bambini con difficoltà di apprendimento (specifici e non) documenta (Mugnaini et al., 2009): difficoltà di integrazione sociale insicurezza riguardo alle abilità intellettive bassa autostima (non solo riguardo gli apprendimenti) alti livelli di ansia scolastica e sociale

22 Documentata, rispetto ai pari, anche una probabilità (Mugnaini et al., 2009) : 6 volte > di abbandono scolastico 3 volte > di pensieri e atti suicidali 2 volte > di disturbo dell umore 3 volte > di disturbo d ansia

23 In uno studio che ha escluso i bambini con ADHD (Donfrancesco et al., 2005): Presenti comunque > impulsività cognitiva rispetto ai bambini di controllo

24 Ricevere precocemente una diagnosi ed intervenire tempestivamente con una terapia Riduce il rischio di insorgenza degli aspetti psicopatologici associati

25 La Dislessia Evolutiva

26 COME SI VALUTA: con test che misurano il livello della lettura COSA SI MISURA: - la velocità - la correttezza - la comprensione CHE COSA COMPROMETTE: - l'apprendimento scolastico - le attività di vita quotidiana che richiedono la lettura

27 DSA Ha origini biologicogenetiche familiarità (65% dei casi) coppie di gemelli monozigoti elevata concordanza del disturbo di lettura (71%) rispetto a coppie eterozigote (49%) maggiormente frequente nei maschi (rapporto 3:1)

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29 PAROLE NON PAROLE > PAROLE

30 LA VALUTAZIONE DEL DSA AVVIENE CON: COLLOQUIO CON I GENITORI VISITA NEUROLOGICA SCALA DI INTELLIGENZA (Wisc-IV, Leiter-R, CPM) TEST STANDARDIZZATI

31 ANAMNESI

32 QUESITI DA RIVOLGERE AI GENITORI sviluppo linguistico: - prime parole ad 1 anno (circa 50 etichette verbali) - a 2 anni prime frasi A 3 ANNI (INGRESSO ALLA SCUOLA MATERNA) IL BAMBINO DOVREBBE ESPRIMERSI ADEGUATAMENTE

33 QUESITI DA RIVOLGERE AI GENITORI sviluppo motorio: - ad 1 anno circa primi passi - difficoltà grosso-motorie (ad es. giocare a palla, andare in bici, ecc.) - difficoltà fini-motorie (ad es. allacciarsi le scarpe, infilare perline, ecc.)

34 QUESITI DA RIVOLGERE AI GENITORI apprendimento: - difficoltà alla materna (ad es. nel disegno) - difficoltà nelle prime fasi di apprendimento della lettura e scrittura

35 QUESITI DA RIVOLGERE AI GENITORI - familiari (genitori, nonni, fratelli) con difficoltà di linguaggio o di apprendimento

36 QUESITI DA RIVOLGERE AI GENITORI - verificare comorbidità con disturbi dell attenzione e iperattività (alta probabilità)

37 Basi Cognitive e Neurobiologiche Deficit di natura fonologica Deficit di processamento visivo Deficit di attenzione visiva Deficit di processamento rapido Deficit di automatizzazione

38 Imparare a leggere richiede la costruzione di un sistema di mappe fra la stringa di lettere che compongono le parole scritte (ortografia) e le sequenze fonemiche che costituiscono le parole orali (fonologia)

39 I DSA, e la DE in particolare, sono descritti come un disturbo della codifica fonemica

40 Deficit di natura fonologica I bambini con DSA mostrano difficoltà nel collegare le rappresentazioni ortografiche a quelle fonologiche e nel generalizzare le conoscenze acquisite a parole nuove

41 Deficit di natura fonologica Altri aspetti del linguaggio, come le competenze lessicali e grammaticali, possono essere preservate (se non presente pregresso disturbo di linguaggio)

42 Deficit di natura fonologica Le difficoltà nella creazione di efficaci rappresentazioni fonologiche spiegherebbero anche le ridotte competenze in ambiti come la WM verbale, la ripetizione di non parole, il richiamo e la denominazione rapida di parole

43 Deficit di natura fonologica I bambini con DSA mostrano, in età prescolare, difficoltà nel denominare velocemente lettere, numeri, colori e oggetti, a testimonianza dei problemi nel costruire corrette rappresentazioni lessicali e fonologiche delle parole.

44 Deficit di natura fonologica Nei bambini con DSA si osservano, infine, deficit di consapevolezza fonologica (capacità di analizzare ed elaborare i suoni che compongono le parole) e, in particolare, ridotta è la capacità di manipolare i segmenti costitutivi del linguaggio, ovvero i fonemi e le sillabe.

45 Deficit di natura fonologica Ad es., può essere ridotta la capacità di generare ed identificare parole in rima; di scomporre la stringa verbale nei singoli fonemi che la compongono.

46 Deficit di natura fonologica Il 50% dei bambini con DSA ha nella propria storia un DSL; Predittività Indicazioni riabilitative DISTURBO DI LINGUAGGIO PREGRESSO

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48 Review sulle Caratteristiche e comorbidità di 3 disordini evolutivi di: speech language literacy

49 Language impairment (LI) Reading Disability (RD) Speech sound disorded (SSD) Developmental language disorder Compromesso sviluppo espressivo o recettivo del linguaggio Developmental dyslexia Difficoltà ad imparare a leggere accuratamente e fluentemente Phonological disorder Articulation disorder Omissioni di suoni nelle parole Gli errori di produzione possono compromettere l intellegibilità del linguaggio

50 Comorbidità Frequente SSD e LI sono compresenti soprattutto se il bambino è al di sotto dei 6 anni Solo chi ha sia SSD che LI è particolarmente a rischio per un problema di RD Chi ha solo SSD o LI potrebbe compensare le sue difficoltà linguistiche e non avere poi un problema di lettura Relazione fra LI e RD studiata e presente, mentre fra SSD e RD non studiata, comunque ridotta comorbidità

51 Comorbidità Conclusione: Il complesso pattern di comorbidità rende improbabile che tutti e tre i disordini siano pleiotropici = espressione di un unico gene

52 RD Associato a LI Ridotti vocabolario e morfosintassi Il vocabolario influenza la lettura di parole

53 RD L 80 % della varianza spiegata da: RSN + consapevolezza fonologica + abilità linguistica Non solo difficoltà nei task fonologici Problemi anche nella MBT verbale Difficoltà in tutti i task verbali dei test intellettivi Particolarmente relata al rapid serial naming (RSN) La difficoltà del RSN presente anche nell ADHD RSN non predice LI Predice RD ADHD

54 SSD Problemi nel programma motorio orale Sostituzione di fonemi Problemi fonologici: percezione linguistica, consapevolezza, memoria RSN non compromesso Sviluppo lettura normale

55 Comorbidità In sintesi: LI correla con RD LI + SSD correlano con RD SSD non altamente correlato a RD

56 Conclusioni il deficit fonologico è presente in LI, SSD e RD da solo non predittivo di RD chi ha LI e SSD ma non RSN non sviluppa RD La difficoltà esclusiva nel nonword repetition test non determina LI

57 L alterato processamento fonologico potrebbe dipendere da un alterato campionamento temporale del linguaggio. Le oscillazioni neuronali a bassa frequenza (teta freq 4-10 Hz e delta freq 1,5-4) permettono di percepire adeguatamente la frequenza delle parole e delle sillabe (fra i 4-6 Hz).

58 I dislessici mostrerebbero difficoltà ad analizzare tali frequenze a causa di difficoltà nella percezione del rise time

59 Le oscillazioni neuronali low-gamma (frequenze gamma Hz) permettono di percepire adeguatamente la frequenza fonemi. I dislessici mostrerebbero difficoltà ad analizzare i fonemi poiché evidenzierebbero oscillazioni neuronali troppo rapide che sovraccaricherebbero il sistema uditivo saturando il buffer uditivo e la WM.

60 Basi Cognitive e Neurobiologiche Deficit di natura fonologica Deficit di processamento visivo Deficit di attenzione visiva Deficit di processamento rapido Deficit di automatizzazione

61 Deficit di processamento visivo Difficoltà nell analisi visiva: studi sulla persistenza visiva. Quando uno stimolo visivo scompare, l immagine si mantiene generalmente per alcuni istanti ed è possibile misurare il tempo necessario per percepire due stimoli in successione come separati.

62 Deficit di processamento visivo I bambini con DE manifestano maggiori tempi di persistenza dello stimolo, e richiedono un tempo maggiore (di circa 100 msec.) per percepire due stimoli in maniera distinta.

63 Deficit di processamento visivo Le alterazioni visive osservate da Eden e coll. (1994) riguardano i movimenti oculari anche in compiti non di lettura. I bambini con DE non riescono a mantenere stabilmente il punto di fissazione e mostrano un anomala convergenza oculare (in particolare, verso il campo visivo destro).

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65 Deficit di processamento visivo Lovergroove e coll. (1993) hanno dimostrato, infine, come le persone dislessiche siano meno sensibili ad alcuni parametri visivi, quali il contrasto di luminosità.

66 Deficit di processamento visivo Tali deficit sarebbero altamente correlati con le difficoltà di lettura e attività mirate alla loro correzione, come aumentare la grandezza del carattere del testo o l uso di maggiore contrasto (sfondo/parole), migliorano le capacità di lettura.

67 Basi Cognitive e Neurobiologiche Deficit di natura fonologica Deficit di processamento visivo Deficit di attenzione visiva Deficit di processamento rapido Deficit di automatizzazione

68 Deficit di attenzione visiva Nei dislessici riscontrate ridotte capacità (valutate in termini di errori e velocità) nell isolare uno stimolo target (una lettera) all interno di uno sfondo confondente.

69 L attenzione spaziale visiva è eccessivamente distribuita nei dislessici (Geiger e Lettvin, 1999) Luce per cancellare gli stimoli B T T T T T Lettere stimoli Tempo Punto di fissazione

70 correct recognition [%] The form-resolving field (FRF) of English-native adults ordinary readers (OR) angular distance from center of gaze [degrees]

71 correct recognition [%] The form-resolving field (FRF) of English-native adults ordinary readers (OR) dyslexics dyslexics OR 15 angular distance from center of gaze [degrees]

72 When ordinary readers look at text The way we see is not determined by what we want to see but how we have learned to practice seeing. There are several strategies that we pick between depending on what we have learned to see, and we switch between them as the task changes. So for example, a hunter uses a wide field of vision to locate prey, a scribe uses a narrow field to write and a painter or architect uses a variable field to arrange an ensemble into a whole. Each discipline of seeing take practice. But suppose, like a dyslexic, you have a strategy inappropriate to reading.

73 When dyslexics look at text The way we see is not determined by what we want to see but how we have learned to practice seeing. There are several strategies that we pick between depending on what we have learned to see, and we switch between them as the task changes. So for example, a hunter uses a wide field of vision to locate prey, a scribe uses a narrow field to write and a painter or architect uses a variable field to arrange an ensemble into a whole. Each discipline of seeing take practice. But suppose, like a dyslexic, you have a strategy inappropriate to reading.

74 Deficit di attenzione visiva Ridotte abilità nella ricerca visiva e nel focalizzare stabilmente l attenzione su di uno stimolo visivo. I bambini dislessici sono più lenti nello spostare l attenzione verso stimoli visivi periferici.

75 Deficit di attenzione visiva Le difficoltà manifestate nell orientare automaticamente l attenzione inficerebbero la pianificazione dei movimenti oculari e le difficoltà di fissazione oculare avrebbero ripercussioni sulla decodifica del testo scritto.

76 The regimen of practice for learning a new perceptual strategy The practice comprises two parts: Novel, small-scale, hand-eye coordination tasks like painting, drawing, modeling, embroidery etc.. Reading with a window-mask.

77 The way we see is not determined by what we want to see but how we have learned to practice seeing. There are several strategies that we pick between depending on what we have learned to see, and we switch between them as the task changes. So for example, a hunter uses a wide field of vision to locate prey, a scribe uses a narrow field to write and a painter or architect uses a variable field to arrange an ensemble into a whole. Each discipline of seeing take practice. But suppose, like a dyslexic, you have a strategy inappropriate to reading. The way we see is not determined by what we want to see but how we have learned to practice seeing. There are several strategies that we pick between depending on what we have learned to see, and we switch between them as the task changes. So for example, a hunter uses a wide field of vision to locate prey, a scribe uses a narrow field to write and a painter or architect uses a variable field to arrange an ensemble into a whole. Each discipline of seeing take practice. But suppose, like a dyslexic, you have a strategy inappropriate to reading.

78 Reading with a window-mask The way we see is not determined by what we want to see but how we have learned to practice seeing. There are several strategies that we pick between depending on what we have learned to see, and we switch between them as the task changes. So for example, a hunter uses a wide field of vision to locate prey, a scribe uses a narrow field to write and a painter or architect uses a variable field to arrange an ensemble into a whole. Each discipline of seeing take practice. But suppose, like a dyslexic, you have a strategy inappropriate to reading. The way we see is not determined by what we want to see but how we have learned to practice seeing. There are several strategies that we pick between depending on what we have learned to see, and we switch between them as the task changes. So for example, a hunter uses a wide field of vision to locate prey, a scribe uses a narrow field to write and a painter or architect uses a variable field to arrange an ensemble into a whole. Each discipline of seeing take practice. But suppose, like a dyslexic, you have a strategy inappropriate to reading.

79 Reading with a window-mask The way we see is not determined by what we want to see but how we have learned to practice seeing. There are several strategies that we pick between depending on what we have learned to see, and we switch between them as the task changes. So for example, a hunter uses a wide field of vision to locate prey, a scribe uses a narrow field to write and a painter or architect uses a variable field to arrange an ensemble into a whole. Each discipline of seeing take practice. But suppose, like a dyslexic, you have a strategy inappropriate to reading. The way we see is not determined by what we want to see but how we have learned to practice seeing. There are several strategies that we pick between depending on what we have learned to see, and we switch between them as the task changes. So for example, a hunter uses a wide field of vision to locate prey, a scribe uses a narrow field to write and a painter or architect uses a variable field to arrange an ensemble into a whole. Each discipline of seeing take practice. But suppose, like a dyslexic, you have a strategy inappropriate to reading.

80 Reading with a window-mask The way we see is not determined by what we want to see but how we have learned to practice seeing. There are several strategies that we pick between depending on what we have learned to see, and we switch between them as the task changes. So for example, a hunter uses a wide field of vision to locate prey, a scribe uses a narrow field to write and a painter or architect uses a variable field to arrange an ensemble into a whole. Each discipline of seeing take practice. But suppose, like a dyslexic, you have a strategy inappropriate to reading. The way we see is not determined by what we want to see but how we have learned to practice seeing. There are several strategies that we pick between depending on what we have learned to see, and we switch between them as the task changes. So for example, a hunter uses a wide field of vision to locate prey, a scribe uses a narrow field to write and a painter or architect uses a variable field to arrange an ensemble into a whole. Each discipline of seeing take practice. But suppose, like a dyslexic, you have a strategy inappropriate to reading.

81 Basi Cognitive e Neurobiologiche Deficit di natura fonologica Deficit di processamento visivo Deficit di attenzione visiva Deficit di processamento rapido Deficit di automatizzazione

82 Deficit di processamento rapido I bambini con DE mostrano una difficoltà nel discriminare ed elaborare stimoli acustici brevi e presentati in rapida successione. Ad es., sono poco sensibili a cambiamenti rapidi di parametri acustici, quali l ampiezza e la frequenza della modulazione.

83 Deficit di processamento rapido La capacità di avvertire rapidi cambiamenti nel segnale acustico è necessaria per percepire il linguaggio. Una compromissione nel processamento rapido di informazioni acustiche può avere influenze negative sullo sviluppo del processo di analisi fonologica e, di conseguenza, sulle abilità di lettura.

84 Deficit di processamento rapido Ulteriori studi sostengono l ipotesi di un deficit generale nel processamento temporale, indipendentemente dalla modalità sensoriale presa in esame.

85 Deficit di processamento rapido Laasonen e coll. (2000; 2001), riscontrano una ridotta rapidità di elaborazione degli stimoli, simile a quella osservata per materiale visivo e acustico, anche per quanto riguarda stimoli tattili.

86 Deficit di processamento rapido Così Hari e Renvall (2001) teorizzano che negli individui con DE ci sia generale incapacità nello spostare rapidamente l attenzione (sluggish attentional shifting theory) da uno stimolo al successivo, a prescindere dalla modalità sensoriale in cui lo stimolo è presentato (uditivo, visivo, tattile).

87 Deficit di processamento rapido La lentezza nel processo di elaborazione dello stimolo e nel passaggio al successivo, sarebbe così il deficit comune alla base sia dell incapacità manifestata dai dislessici nella costruzione di una corretta rappresentazione fonologica dei suoni e sia dell adeguata esplorazione del testo scritto.

88 La visual dorsal pathway è responsabile dell analisi precoce della parola: è una sorta di meccanismo preattentitivo. E necessario un meccanismo attentivo che filtra la parola e permette l associazione dei grafemi con i fonemi. Nel dorsal stream (aree parietali posteriori) osservata attività di alte frequenze gamma durante l analisi visiva di parole, nell analisi sequenziale della parola.

89 Basi Cognitive e Neurobiologiche Deficit di natura fonologica Deficit di processamento visivo Deficit di attenzione visiva Deficit di processamento rapido Deficit di automatizzazione

90 Dyslexics Automatisation Deficit Hypothesis Secondo tale ipotesi i dislessici manifesterebbero un incapacità nell automatizzare abilità elementari di natura motoria e cognitiva (Fawcett e Nicolson, 1992).

91 Dyslexics Automatisation Deficit Hypothesis Durante l esecuzione di una attività viene inserito un distrattore (dual task). Si osservano, quindi, le modificazioni della prestazione in presenza del distrattore e se non vi è un alterazione della prestazione si ritiene che il soggetto abbia raggiunto un buon grado di automatizzazione del compito.

92 Dyslexics Automatisation Deficit Hypothesis Nicolson e Fawcett hanno esaminato un ampio numero di abilità motorie (es. grossomotorie: seguire un percorso restando con i piedi sulla linea prefissata; finomotorie: tapping) con distrattori classici quali il conteggio all indietro.

93 Dyslexics Automatisation Deficit Hypothesis I DE non hanno difficoltà nello svolgimento del semplice compito motorio ma mostrano deficit esecutivi in presenza del distrattore (contare all indietro). Il compito in esecuzione non è stato automatizzato e richiede un costante monitoraggio della performance.

94 Dyslexics Automatisation Deficit Hypothesis Le difficoltà di automatizzazione sarebbero presenti già in una fase precoce dello sviluppo e condizionerebbero processi successivi, quali l acquisizione di abilità articolatorie e di analisi acustica, abilità fondamentali per il corretto sviluppo delle capacità di processamento fonologico.

95 Dyslexics Automatisation Deficit Hypothesis Un deficit nell automatizzazione potrebbe essere all origine delle difficoltà manifestate dai DE nell acquisizione e nell esecuzione di nuove competenze, come può essere considerato il processo di apprendimento della letto-scrittura.

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97 Memoria Esplicita: richiamo intenzionale o riconoscimento di esperienze o informazioni Memoria Implicita: una facilitazione (cioè un miglioramento nella prestazione) in compiti percettivi, cognitivi e motori, senza un consapevole riferimento ad esperienze precedenti (Tulving e Schacter, 1990).

98 DE (N=18) Controlli (N=18) Età Cronologica (media e range) 10,5 8,0 15,8 10,2 8,2 14,7 QI

99 Serial Reaction Time

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104 Esperimento 1 Modalità Implicita 6 TRIAL da 75 stimoli I II III IV V VI Sequenza random Sequenza ordinata (RBVRB) Sequenza ordinata (RBVRB) Sequenza ordinata (RBVRB) Sequenza ordinata (RBVRB) Sequenza random

105 msec. Esperimento DE N Blocchi

106 Esperimento 2 Modalità Esplicita Fase di studio: il bambino apprende la sequenza ordinata RRBVB. 6 TRIAL da 75 stimoli I-III Sequenze ordinate (è informato) IV Sequenza random (si aspetta RRBVB) V Sequenza random (è informato) VI Sequenza ordinata (non è informato)

107 msec. Esperimento DE N Blocchi

108 I risultati presentati dimostrano un deficit di apprendimento procedurale nei bambini con DE da noi studiati. Il deficit riguarda la componente implicita, ma non la componente esplicita.

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110 PARTECIPANTI Età Cronologica Media (Range) DE > 1,5 d.s. (n=14) 11,7 (9,9-15,8) DE < 1,5 d.s. (n=14) 11,7 (9,9-14,5) Controlli (n=14) 11,8 (9,7-15,0)

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112 Mirror Drawing I giorno: 3 sessioni di 10 min. (le prime 2 consecutive, la 3 a mezz ora dalla 2) II giorno: 1 sessione di 10 min. Il punteggio: rapidità di esecuzione e correttezza

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115 DE SESSIONE CONTROLLO SESSIONE

116 C V B N

117 Esperimento 1 Modalità Implicita 6 TRIAL da 54 stimoli I II III IV V VI Sequenza random Sequenza ordinata (NBVBCBNVC) Sequenza ordinata Sequenza ordinata Sequenza ordinata Sequenza random

118 msec. Esperimento DE N Blocchi

119 Esperimento 2 Modalità Esplicita Fase di studio: il bambino apprende la sequenza ordinata VBCBVNBVC. 6 TRIAL da 54 stimoli I-III Sequenze ordinate (è informato) IV Sequenza random (si aspetta BCBVNBVC) V Sequenza random (è informato) VI Sequenza ordinata (non è informato)

120 msec. Esperimento DE N Blocchi

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122 DEFICIT DI APPRENDIMENTO IMPLICITO 14 adulti con DE (età media = 42.1, range 34-55; 10 femmmine e 4 maschi) 14 normolettori (età media = 37.2, range 28-47; 10 femmmine e 4 maschi)

123 Serial Reaction Time 7 Blocchi di 54 stimoli ciascuno ripetuta 6 volte{ - Random (R1) - Sequenza (S1) - Sequenza (S2) - Sequenza (S3) - Sequenza (S4) - Sequenza (S5) - Random (R2)

124 Monitor Mano sinistra Mano destra medio indice indice medio

125 Risultati Serial Reaction Time

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127 Risultati Attivazioni RMf

128 NEL CORSO DELL ESPERIMENTO NEI NORMOLETTORI NEI DE

129 DURANTE S1 e S2 DURANTE S4 e S5 NEI NORMOLETTORI NEI DE

130 STUDIO DI VBM

131 DD<NR Nei dislessici osservata una riduzione di volume della sostanza grigia nel lobulo posteriore superiore destro (A) e nell area supplementare motoria di destra (B).

132 L approccio neuropsicologico può consentire una corretta diagnosi patogenetica della DE e, quindi, percorsi abilitativi più adeguati alle necessità di ciascun bambino.

133 Tutti questi aspetti non sono, forse, così nettamente separati e la DE è il risultato di più condizioni patogenetiche.

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138 23 DE 22 C da 8 a 12 anni

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140 Conseguenze: Metodi di insegnamento. Gli errori da ritenersi "patologici" variano a seconda dello stadio raggiunto. Le difficoltà incontrate in uno stadio si ripercuotono su quelli successivi.

141 Studi fmri sulla lettura

142 Nei normolettori - il circuito dorsale predominerebbe all inizio e sarebbe associato col processo analitico di conversione fonema-grafema, ma anche con l associazione della parola al lessico e al significato - Il circuito ventrale, si svilupperebbe più lentamente e rappresenterebbe un sistema di lettura più globale della parola, che avrebbe un effetto sulla fluenza

143 Nei normolettori un circuito dorsale (temporo-parietale) predominerebbe inizialmente e sarebbe associato col processo analitico di conversione grafemafonema, ma anche con l associazione della parola al lessico e al significato un circuito ventrale (occipitotemporale) si svilupperebbe più lentamente e rappresenterebbe un sistema di lettura più globale della parola, che avrebbe un effetto sulla fluenza

144 Nei normolettori Circuito temporo parietale: - Bassa velocità di decodifica, basata sulla conversione grafema/fonema Alte risorse attentive

145 Nei normolettori Circuito ventrale: - È il punto di contatto fra il ventral stream e il lobo temporale medio e inferiore - Include la word form area, che processa velocemente la parola - Le richieste attentive sono ridotte

146 Nei normolettori Il circuito ventrale è strutturato in modo da processare informazioni ortografiche Per gli autori le informazioni sono strutturate percettivamente in termini linguistici, in altre parole il circuito è rilevante nel mappare la percezione visiva della parole in strutture fonologiche (Benson, 1994; Black & Behrmann, 1994;Geschwind, 1965).

147 Delezione sillaba iniziale/finale LUPO NEVE PACE CAPO NAVE BERE

148 F A S PROVA DI FLUIDITA VERBALE CON FACILITAZIONE FONEMICA: F.A.S. Consegna: l esaminatore si rivolge al bambino dicendo: Ora dovrai dirmi più veloce che puoi tutte le parole che ti vengono in mente che cominciano con la lettera che io ti dirò. Puoi dire tutte le parole che vuoi, per esempio, nomi, verbi, aggettivi. Non puoi dirmi i nomi propri, i numeri e tutte le parole simili a quelle che hai già detto. Facciamo un esempio: se la lettera fosse T, tu potresti dire topo, tavolo, tenero, tirare e così via, ma non potresti dire: Tiziana, tre, topino, tavolino ( perché hai già detto topo e tavolo). Hai capito? Facciamo ancora un esempio: dimmi tutte le parole che ti vengono in mente che cominciano con la lettera C. Intervenire con esempi fino a quando il bambino mostra di aver capito le istruzioni. Durata della prova: 1 minuto di tempo per ogni lettera. Tot. Tot. Tot.

149 CLASSE SECONDA (TERZA) NORME FINE II e FINE III ELEM 1) SINTESI FONEMICA 2) DELEZIONE DELLA SILLABA INIZIALE 3) RICOGNIZIONE DI RIME 4) SEGMENTAZIONE FONEMICA 5) FAS (NORME FINE IV e V ELEM) 6) DELEZIONE DELLA SILLABA FINALE 7) SPOONERISMO (NORME FINE IV e V ELEM)

150 TASCA VELA VASCA TELA

151 TEST DI SPOONERISMO Consegna: Ora ti leggerò 2 parole e tu dovrai invertire le lettere iniziali di ciascuna parola in modo da formarne altre nuove che abbiano significato. Esempio scritto: VASCA e TELA. Invertiamo la V di vasca e la T di tela e avremo 2 nuove parole: TASCA e VELA. Ora facciamo altri esempi. E possibile ripetere le parole 1 sola volta. Es: VASCA TELA Es: TORO CONO Es: PANE COLLO Es: RANA LAME 1. DUNA LENTE 2. BENDA TUONO 3. PALLINA GATTO 4. CANTO VENTO 5. VASO RUOTA 6. TORRE CORTA 7. SECCHIO VANDALI 8. TONDO MELA 9. VASTA PERO 10. PONTE FIUME 11. MARTELLO CODA 12. SARTA CANTO 13. CALORE MARTE 14. PACCO SERA 15. ZUCCA MOLLA RISPOSTE

152 TEST CMF Luigi Marotta, Claudia Ronchetti, Manuela Trasciani, Stefano Vicari Nuova edizione del 2008 il CD-ROM in allegato PUNTEGGI IN PERCENTILI FOGLIO DI CALCOLO

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154 In conclusione I risultati ottenuti mettono numerose differenze fra i bambini con DE, tanto da dover considerare ogni bambino come un caso singolo. Il loro deficit, inoltre, non può essere classificabile sulla base di prestazioni ridotte in un singolo aspetto neuropsicologico poiché è il risultato della sovrapposizione di più aspetti deficitari. Si avvalora, così, l ipotesi che la DE non sia determinata da un unico fattore neuropsicologico ma rappresenti il quadro finale di deficit multipli.

155 Studi fmri sulla dislessia

156 Studi fmri sulla dislessia

157 Studi fmri sulla dislessia La lettura esperta è collegata all integrità di due aree cerebrali dell emisfero sinistro posteriore: - un area dorsale (temporo-parietale) - un area ventrale (occipito-temporale)

158 Studi fmri sulla dislessia Entrambe i sistemi appaiono funzionalmente alterati nella dislessia. Per compensare le loro difficoltà i dislessici attiverebbero maggiormente gli emisferi frontali inferiori e le regioni degli emisferi posteriori di destra

159 Studi fmri sulla dislessia

160 Nei normolettori un circuito dorsale (temporo-parietale) predominerebbe inizialmente e sarebbe associato col processo analitico di conversione grafemafonema, ma anche con l associazione della parola al lessico e al significato un circuito ventrale (occipitotemporale) si svilupperebbe più lentamente e rappresenterebbe un sistema di lettura più globale della parola, che avrebbe un effetto sulla fluenza

161 Studi fmri sulla dislessia Nei dislessici i circuiti temporo-parietali funzionano in modo alterato (Flowers, Wood, & Naylor, 1991; Gross- Glenn et al., 1991; Horwitz, Rumsey, & Donohue, 1998; Pugh et al., 2000; Rumsey et al., 1992, 1997; Salmelin et al., 1996; Shaywitz et al., 1998) I siti collocati attorno all area di Broca, che hanno un ruolo nell articolazione della parola, nella lettura silente e nei processi fonologici, sembrano maggiormente attivi nei dislessici (Brunswick et al., 1999; Paulesu et al., 1996; Rumsey et al., 1997)

162 Studi fmri sulla dislessia Vi, è, quindi un ruolo compensatorio dei circuiti anteriori nella dislessia? Un tentativo di compensare il fallimento dell utilizzo del circuito di lettura posteriore? (Pugh et al.,2000; Shaywitz et al., 1998)

163 Recenti conferme Accesso sublessicale: ipoattivazione parietale inferiore e frontale inferiore di sn Accesso lessicale: ipoattivazione occipito-temporale ventrale di sn Compito di decisione lessicale su base fonologica: Suona come una parola esistente? Wimmer et al. 2011, Cortex

164 Studi fmri sulla dislessia

165 In conclusione: - le aree in cui si osserva una iperattività, riflettono solo le differenze nello sviluppo del processo di lettura - non sono peculiarità della dislessia - le regioni in cui, invece, si osserva ipoattività rappresentano il reale core della dislessia Tale conclusione è supportata anche dal dato morfometrico

166 Disabilità Intellettiva Nel DSM IV è definita come una condizione clinica eterogenea caratterizzata da: un funzionamento intellettivo generale significativamente al di sotto della media (criterio A) significative limitazioni nel funzionamento adattivo in due delle seguenti aree: comunicazione, cura personale, vita familiare, abilità sociali ed interpersonali, utilizzo delle risorse della comunità, autonomia, abilità accademiche, lavoro, divertimento, salute (criterio B) insorgenza prima dei 18 anni (criterio C)

167 Valutazione delle abilità cognitive Scale d intelligenza Funzionamento adattivo

168 Il criterio più importante nella diagnosi è tuttavia il Quoziente Intellettivo (QI). Il QI medio di un individuo con sviluppo tipico è 100 (DS 15). Un livello cognitivo è nella norma se il suo valore è compreso fra 85 e 115 cioè se si colloca fra la media e la prima DS. Un livello cognitivo compreso fra 70 e 85 (cioè fra la prima e la seconda DS) viene definito come borderline cognitivo o come livello cognitivo ai limiti della norma In presenza di un QI inferiore a 70 si parla di Disabilità Intellettiva

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170 Il Quoziente Intellettivo (QI) Età Mentale QI= X 100 Età Cronologica

171 Disabilità Intellettiva 4 gradi di gravità LIEVE 70-50/55 MODERATO 50/55-35/40 GRAVE 35/40-20/25 GRAVISSIMO < 20/25

172 La scelta degli strumenti di valutazione e l interpretazione dei risultati dovrebbe tener conto di fattori che possono limitare la prestazione (per es., il retroterra socioculturale del soggetto, la lingua madre, e gli handicap di comunicazione, motori, e sensoriali associati).

173 Valutazione Cognitiva SCALE D INTELLIGENZA WISC-III QIV: QIP: QIT: Leiter-R EM: QI: Matrici di Raven Percentile: QI:

174 MATRICI PROGRESSIVE CPM Belacchi e Cornoldi 2007, O.S. Firenze

175 MATRICI PROGRESSIVE CPM Belacchi e Cornoldi 2007, O.S. Firenze

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178 G. H. Roid e L. J. Miller 2002 trad it 1997 USA Dai 2 ai 20 anni QI breve Ragionamento Fluido

179 QI breve Figure Ground Form Completion Sequential Order Repeated Pattern Ragionamento Fluido Sequential Order Repeated Pattern

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182 Scale Wechsler WPPSI-III Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence 2 anni e 6 mesi ai 7 anni e 3 mesi WISC-III Wechsler Intelligence Scale for Children 6 anni e 0 mesi - 16 anni e 11 mesi WAIS-R Wechsler Adult Intelligence Scale anni anni

183 Cenni storici WISC pubblicata nel 1949 in Italia WISC-R pubblicata nel 1974 in Italia WISC-III pubblicata negli USA nel 1991 in Italia nel 2006 WISC IV, pubblicata negli USA nel 2003 in Italia nel 2012

184 Cenni storici WISC IV, pubblicata negli USA nel 2003 in Italia nel 2012 Scompare la distinzione fra QI Performance e QI Verbale - Elaborazione visiva - Intelligenza cristallizzata - Ragionamento fluido - Memoria a breve termine - Velocità di elaborazione

185 WISC IV Disegno con cubi Somiglianze Memoria di cifre Concetti per immagini Cifrario Vocabolario Riordinamento di lettere e numeri Ragionamento con matrici Comprensione Ricerca di simboli Obbligatori

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187 Effetto Flynn In molti Paesi, il QI delle scale Wechsler aumenta di.3 punti l anno QI QI QI QI QI - In 10 anni si ha un aumento di 3 punti; in 20 anni di 6 punti - Ogni anni bisogna aggiornare le norme

188 VANTAGGI Scale Wechsler: Wisc (dai 6 ai 17 anni) Ci consente di ottenere oltre ad un QIT un QIV ed un QIP e quindi di evidenziare eventuali asimmetrie e discrepanze nel profilo cognitivo LIMITI Nasce come scala per valutare lo sviluppo tipico e quindi fornisce valori di QI solo a partire da 49 Non ci consente di ottenere l EM A seconda della fascia di età si deve cambiare la versione

189 Quando è utile applicarla Con i disturbi di apprendimento specifici Con i bambini con danni cerebrali Tutte le volte che non si ha il sospetto di un ritardo mentale

190 Interpretazione del QIV Interpretazione del QIP Riguarda la capacità di apprendimento delle informazioni e delle abilità verbali e la loro applicazione per la soluzione di nuovi problemi Riguarda la capacità del soggetto di operare cognitivamente con immagini visive e di manipolarle con fluidità e flessibilità Rappresenta le acquisizioni cumulativamente ricavate dal soggetto dal sistema educativo e scolastico in cui è cresciuto Rappresenta l abilità di un soggetto nella modalità verbale di pensiero Sono componenti del fattore le capacità di: riconoscimento e richiamo visivo analisi e sintesi visuopercettiva coordinazione visuo-motoria Rappresenta l abilità di un soggetto nella modalità non verbale di pensiero

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192 10 sottoscale obbligatorie In ogni sottoscala il punteggio grezzo si converte in punteggio ponderato Il punteggio ponderato ha media 10 ± 3 La somma dei punteggi ponderati determina il QI

193 Dis Cub Ric Ogg Sto Fig Comp Fig Cifr Compr Somigl Rag Arit Vocab Inf WISC-R Daniele TOT: 96 QI VER: 87 QI PER: 108 ETA 12 ANNI E 1 MESE

194 Il problema adattivo una limitazione della possibilità di adattamento all ambiente cioè una difficoltà a rispondere alle esigenze che l ambiente normalmente impone in rapporto all età.

195 Il problema adattivo Il funzionamento adattivo può essere influenzato da vari fattori, che includono l istruzione, la motivazione, le caratteristiche di personalità, le prospettive sociali e professionali, e i disturbi mentali e le condizioni mediche generali che possono coesistere col Ritardo Mentale.

196 Il problema adattivo I problemi di adattamento sono più suscettibili di miglioramento con tentativi di riabilitazione di quanto non sia il QI cognitivo, che tende a rimanere un attributo più stabile.

197 Disabilità Intellettiva Diverse scale misurano il funzionamento o il comportamento adattivo (per es., le Scale Vineland per il Comportamento Adattivo, e la Scala per il Comportamento Adattivo dell Associazione Americana per il Ritardo Mentale). Queste scale generalmente forniscono un punteggio clinico limite che tiene conto delle prestazioni in diversi ambiti di capacità adattive.

198 VINELAND ADAPTIVE BEHAVIOR SCALES Intervista - Forma completa Lo standard per la valutazione delle abilità sociali nella vita di ogni giorno S.S. Sparrow, D.A. Balla e D.V. Cicchetti (1984)

199 VINELAND ADAPTIVE BEHAVIOR SCALES Intervista - Forma completa Lo standard per la valutazione delle abilità sociali nella vita di ogni giorno S.S. Sparrow, D.A. Balla e D.V. Cicchetti (1984) Edizione italiana G. Balboni e L. Pedrabissi Data pubblicazione 2003 Destinatari Pazienti affetti da disabilità cognitiva dai 6 ai 60 anni Somministrazione Dai 60 ai 90 minuti Campione 1127 soggetti con disabilità cognitiva dai 6 ai 60 anni Numero item 540 item

200 VINELAND ADAPTIVE BEHAVIOR SCALES Intervista - Forma completa Lo standard per la valutazione delle abilità sociali nella vita di ogni giorno S.S. Sparrow, D.A. Balla e D.V. Cicchetti (1984) è un questionario che indaga varie aree: Comunicazione funzionale (ricezione, espressione, scrittura) Abilità Quotidiane (personale, domestico, comunità) Socializzazione (relazioni interpersonali, gioco e tempo libero, regole sociali) Abilità motorie (grossolane, fini)

201 VINELAND ADAPTIVE BEHAVIOR SCALES Intervista - Forma completa Lo standard per la valutazione delle abilità sociali nella vita di ogni giorno S.S. Sparrow, D.A. Balla e D.V. Cicchetti (1984) Comunicazione Ricezione: ciò che il soggetto comprende; Espressione: ciò che il soggetto dice; Scrittura: ciò che il soggetto legge e scrive.

202 VINELAND ADAPTIVE BEHAVIOR SCALES Intervista - Forma completa Lo standard per la valutazione delle abilità sociali nella vita di ogni giorno S.S. Sparrow, D.A. Balla e D.V. Cicchetti (1984) Abilità quotidiane Personale: come il soggetto mangia, si veste e cura l igiene personale; Domestico: quali lavori domestici il soggetto compie; Comunità: come il soggetto usa tempo, denaro, telefono e proprie capacità lavorative.

203 VINELAND ADAPTIVE BEHAVIOR SCALES Intervista - Forma completa Lo standard per la valutazione delle abilità sociali nella vita di ogni giorno S.S. Sparrow, D.A. Balla e D.V. Cicchetti (1984) Socializzazione Relazioni interpersonali: come il soggetto interagisce con gli altri; Gioco e tempo libero: come il soggetto gioca e impiega il tempo libero; Regole sociali: come il soggetto manifesta senso di responsabilità e sensibilità verso gli altri.

204 VINELAND ADAPTIVE BEHAVIOR SCALES Intervista - Forma completa Lo standard per la valutazione delle abilità sociali nella vita di ogni giorno S.S. Sparrow, D.A. Balla e D.V. Cicchetti (1984) Abilità motorie Grossolane: come il soggetto usa braccia e gambe per il movimento e la coordinazione; Fini: come il soggetto usa mani e dita per manipolare oggetti.

205 VINELAND ADAPTIVE BEHAVIOR SCALES Intervista - Forma completa Lo standard per la valutazione delle abilità sociali nella vita di ogni giorno S.S. Sparrow, D.A. Balla e D.V. Cicchetti (1984) Le 4 scale, a loro volta sono suddivise in 11 subscale. Agli item attribuito un punteggio che indica se l individuo pratica l attività abitualmente, qualche volta o mai ; sono contemplate anche le risposte assenza di opportunità o non so.

206 VINELAND ADAPTIVE BEHAVIOR SCALES Intervista - Forma completa Lo standard per la valutazione delle abilità sociali nella vita di ogni giorno S.S. Sparrow, D.A. Balla e D.V. Cicchetti (1984) Attribuzione del punteggio dai pg grezzi si ottengono i pg normativi rispetto a diversi gruppi di standardizzazione: -soggetti normodotati (pg età equivalente) -soggetti con disabilità cognitiva (ad esempio: pg QI di deviazione delle scale e delle sottoscale).

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