RIASSUNTO DELLA TESI

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1 PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI 3 Corso triennale di Formazione Specifica in Medicina Generale Triennio RIASSUNTO DELLA TESI DOTT.SSA NEKRASSOVA NATALIA DEPRESSIONE E FREQUENT ATTENDERS IN MEDICINA GENERALE RELATORE : MARIAPIA PERLOT

2 INDICE INTRODUZIONE 2 QUADRO TEORICO 2 OBIETTIVI 3 MATERIALI E METODI 3 RISULTATI 3 BIBLIOGRAFIA

3 1) INTRODUZIONE Frequentando alcuni ambulatori dei medici di medicina generale, ho notato che esiste un gruppo dei pazienti che contattano il medico più di altri. Mi sono chiesta qual è il motivo? Perché in questa categoria dei pazienti il numero dei contatti è cosi elevato da occupare quasi la metà del tempo che il medico dedica al lavoro? La condizione di frequent attandance non solo comporta il maggior carico di lavoro per il medico di famiglia, ma anche i costi per la sanità sono decisamente più elevati rispetto a una popolazione standard. L aspetto che mi interessava maggiormente analizzare era l eventuale esistenza di una correlazione tra i frequent attenders e una forma di depressione mascherata, e valutare la possibilità di identificare quanti tra i frequent attenders possano essere considerati come veramente depressi e quanti invece come semplici utilizzatori impropri della medicina generale. 2) QUADRO TEORICO Un paziente si considera frequent attender quando il numero dei contatti con il proprio medico di medicina generale ( sia visita presso ambulatorio, che contatti telefonici, fax, ecc) oscilla dai 6 ai 14 all anno. Il 10% dei pazienti più assidui frequentatori dell ambulatorio costituiscono il 30-50% di tutti i contatti del MMG ( 14) Questi pazienti sono affetti da malattie croniche, psicosomatiche, con livello socio-colturale basso, più frequentemente donne in età avanzata, spesso con problemi in ambito familiare o lavorativo. ( 8,16) Ansia, lieve depressione e somatizzazione sono molto comuni in medicina generale. Diversi studi hanno prospettato che questo potrebbe aumentare l eccesivo utilizzo del SSN, soprattutto se sono presenti altre malattie somatiche concomitanti. Si pensa che i pazienti affetti da ansia e depressione sono circa 30-40% di tutti i pazienti in medicina generale ( 6,24). La prevalenza della depressione nei frequent attenders si avvicina a 45%. Le linee guida sulla depressione NICE suggeriscono l uso di Whooley questions, rivolte ai pazienti con le malattie croniche o storia di depressione in anamnesi, da approfondire con il test più specifico ( PHQ9) per lo screening nel sospetto di una forma di depressione mascherata

4 3) Obiettivi La tesi è nata con lo scopo di indagare la presenza della depressione mascherata in un gruppo specifico dei pazienti cosiddetti frequent attenders. L obiettivo è verificare se l elevata richiesta di visite presso il medico di medicina generale possa essere collegata ad una forma di depressione affrontabile con mezzi terapeutici efficaci al fine di ridurre gli accessi impropri in ambulatorio ed arrecare un miglioramento della qualità della vita del paziente. 4) Materiali e metodi Per la mia ricerca ho scelto un medico di medicina generale con in carico 1560 assistiti 90 dei quali in terapia con gli antidepressivi, 746 maschi e 796 femmine. L analisi dei dati retrospettivi ha riguardato il periodo dal 1/01/2010 al 31/12/2010, prendendo in considerazione solo i pazienti con 12 o più contatti presso il medico di medicina generale (solo presenze in ambulatorio). I frequent attenders, sono complessivamente 120, 38 maschi e 82 femmine. Di questi 120 una parte ( 54) è già in terapia con antidepressivi. Ai restanti 66 è stato somministrato (telefonicamente o di persona) il test per la depressione PHQ 9. 5) RISULTATI Su 120 frequent attenders la metà ( 60 pazienti) soffre di una malattia cronica. 54 pazienti su 120 ( 45%) sono già in terapia con gli antidepressivi. Per quanto attiene la gravità del disturbo depressivo, di questi 54 pazienti ben 12 sono affetti da una forma di depressione maggiore e seguiti dal CSM ( secondo linee guida solo in questo gruppo è indicata la terapia antidepressiva). I restanti 66 frequent attenders (55%) sono stati sottoposti al test PHQ-9. Di questi 22 (16 femmine e 6 maschi) sono risultati positivi al test. In seguito 3 pazienti di questi sono stati messi in terapia con SSRI. Altri 44 frequent attenders con test PHQ 9 negativo, potrebbero essere gli utilizzatori impropri

5 In conclusione, più della metà ( 76 su 120) dei frequent attenders sono risultati affetti da una forma depressiva, ma solo 12 dovrebbero fare una terapia farmacologica come raccomandato dalle linee guida per la depressione maggiore. Per altri 64 si potrebbero proporre terapie non farmacologiche, ma l organizzazione del lavoro attuale dell attività del medico di medicina generale non sembra in grado di poter fornire risposte diverse dall approccio farmacologico, sia per il paziente affetto da sintomi depressivi lievi che per quello definibile come frequent attender. I rimanenti pazienti classificati come frequent attenders con test PHQ negativo ( 44 pazienti) possono essere considerati degli utilizzatori impropri dei servizi medici di cure primarie. Rimangono da approfondire con altre ricerche future le strategie per ridurre gli accessi di questi pazienti all ambulatorio del medico di medicina generale

6 Bibliografia 1) DEPRESSION THE TREATMENT AND MANAGEMENT OF DEPRESSION IN ADULTS National Clinical Practice Guideline 90 The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists, ) Br J Gen Pract May; 58(550): Successful GP intervention with frequent attenders in primary care: randomised controlled trial. ; El Palo Health Centre, Department of Preventive Medicine, University of Málaga, Spain. Bellón JA, et al 3) J Psychosom Res Feb;58(2): Somatized depression in primary care attenders. Health Institute, Spain Aragonès E, et al; Constantí Primary Care Centre, Catalan 4) Actas Esp Psiquiatr Nov-Dec;37(6): Sociodemographic and psychopathological features of frequent attenders in Primary Care. Robles R, et al ; Centro de Salud Son Picsà. Ib-Salut, Palma de Mallorca, Spain 5) Fam Pract Jun;10(2): Selections from current literature: psychiatric disorders in primary care.bowers PJ. Department of Family Medicine, State University of New York 6) Arch Fam Med Apr;9(4): Randomized trial of a depression management program in high utilizers of medical care.katzelnick DJ, et al.; Dean Foundation for Health, Research, and Education, Middleton, Wis., USA 7) Br J Gen Pract Nov;57(544): Primary care patients with mental health problems: outcome of a randomised clinical trial.schreuders B, et al,; EMGO Institute, Department of General Practice, VU University Medical Centre, Amsterdam, 8) Br J Gen Pract Feb;59(559):e Predictability of persistent frequent attendance: a historic 3-year cohort study.smits FT, et al; Network of General Practitioners of the Academic Medical Centre/University of Amsterdam, The Netherlands 9) Soc Sci Med Aug;59(4): Physical, mental and social factors associated with frequent attendance in Danish general practice. A populationbased cross-sectional study.vedsted P, et al; The Research Unit and Department of General Practice, University of Aarhus, Vennelyst, Boulevard 6, Aahus C 8000, Denmark. 10) Fam Pract Aug;23(4): Epub 2006 May 4.Is frequent attendance in primary care diseasespecific?foster A, et al; Primary Care Sciences Research Centre, Keele University, Keele, Staffs ST5 5BG, UK Scand J Prim Health Care Sep;22(3):180-6.Intervention among frequent attenders of the out-of-hours service: a stratified cluster randomized controlled trial.christensen MB, et al; Research Unit and Department of General Practice, University of Aarhus, DK-8000 Aarhus, Denmark. 11) J Psychosom Res Aug;47(2): Frequent consulters in general practice: a systematic review of studies of prevalence, associations and outcome. Gill D, Sharpe M. Department of Psychiatry, University of Edinburgh, UK 12) Psychother Psychosom. 2008;77(5): Epub 2008 Jul 4. Frequent attenders in primary care: impact of medical, psychiatric and psychosomatic diagnoses. Department of Neuroscience - TCR, University of Modena and Reggio Emilia, Modena, Italy Ferrari S, et al; --5--

7 13) Public Health Feb;119(2): Frequent attenders in general practice care: a literature review with special reference to methodological considerations. Vedsted P, Christensen MB. Vennelyst Boulevard 6, DK-8000 Aarhus C, Denmark. The Research Unit and Department of General Practice, University of Aarhus, 14) Scand J Prim Health Care Sep;19(3): Frequent attenders in general practice: quality of life, patient satisfaction, use of medical services and GP characteristics. Kersnik J, et al; Slovenia 15) Br J Gen Pract Feb;60(571): Frequent attendance in primary care: comparison and implications of different definitions. Luciano JV, et al; Sant Joan de Déu, Servicios de Salud Mental y Fundación Sant Joan de Déu, Red de Investigación en Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (RedIAPP), Barcelona 16) J Psychosom Res Mar;56(3):313-6.Do general practitioners believe that their older patients physical symptoms are somatized? Sheehan B, et al, Departmentof Psychiatry, Warwick Medical School, University of Warwick, Coventry CV4 7AL, UK 17) Scand J Prim Health Care Sep;21(3): Characteristics of frequent attenders in different age and sex groups in primary health care. Bergh H, et al; Research and Development Unit, Primary Health Care, County Council of Halland, Falkenberg, 19) Epidemiology of frequent attenders: a 3-year historic cohort study comparing attendance, morbidity and prescriptions of one-year and persistent frequent attenders BMC Public Health 2009 Smits et al 20) Harefuah Dec;142(12):815-9, 880, 879. [Screening for depression in primary care clinics in Israel--how wide is the gap?]. Frans ThM Kafman M, et al. Department of Family Medicine, Bruce Rappaport Faculty of Medicine, Technion and Clalit Health Services, Haifa and Western Galilee. 21) Fam Pract Aug;23(4): Epub 2006 May 4.Is frequent attendance in primary care disease- specific? Foster A, et al, 5BG, UK. Primary Care Sciences Research Centre, Keele University, Keele, Staffs ST5 22) Scand J Prim Health Care. 2008;26(2): Interventions on frequent attenders in primary care. A systematic literature review. Smits FT, et al 23) Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol Jan;31(1): Somatization in frequent attenders of general practice. Portegijs PJ, et al, Department of Psychiatry and Neuropsychology, University of Limburg, Maastricht, Netherlands 24) Int J Geriatr Psychiatry Aug;23(8): A randomised controlled trial of cognitive behaviour therapy vs treatment as usual in the treatment of mild to moderate late life depression. Laidlaw K, et al, University of Edinburgh, Section of Clinical and Health Psychology, Edinburgh, Scotland, UK 25) BMC Med Dec 7;5:36. Clinical effectiveness of usual care with or without antidepressant medication for primary care patients with minor or mild-major depression: a randomized equivalence trial. Hermens ML, et al, Department of General Practice, Institute for Research in Extramural Medicine, VU University Medical Center, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam, The Netherlands --6--

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